閑話共享醫(yī)療九大關(guān)系

陳宣章

共享經(jīng)濟(jì)是新事物，指民眾公平、有償?shù)毓蚕硪磺猩鐣Y源，彼此以不同的方式付出和受益，共同享受經(jīng)濟(jì)紅利。共享經(jīng)濟(jì)在發(fā)展中會更多地以移動互聯(lián)網(wǎng)為媒介。目前，全球已有數(shù)萬家各類共享經(jīng)濟(jì)公司，在各行業(yè)影響著人們的生活和消費方式。例如：共享出行代表UBER，滴滴打車；共享空間代表Airbnb；面向全球的在線工作平臺Aawork；共享資金價值代表Prosper；共享銷售資源的小寶招商以及共享飲食的Eatwith等。2013年3月9日，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》封面文章第一次描述“共享經(jīng)濟(jì)”場景后，此模式已深深影響人們的觀念和生活。

見過共享單車發(fā)飆、共享電單車慎批、共享充電寶發(fā)展、首家共享汽車EZZY宣布進(jìn)入破產(chǎn)清算倒閉……一般人對共享經(jīng)濟(jì)了解并不深；而有些人則以為，除了共享老婆、共享毒品等等法律禁區(qū)，其他領(lǐng)域都可以共享。的確，“共享”像流感一樣迅速蔓延，快得讓所有人措手不及！但是，也要注意有人打著“共享”旗號行不義之舉，例如：“共享紅酒”就是非法集資騙局。專家觀點：一次性消費的商品無法共享。

醫(yī)院屬特殊專業(yè)，是最難改變的領(lǐng)域，現(xiàn)在也面臨變革。有人喊出：“醫(yī)院不改變，我們就改變醫(yī)院！”共享經(jīng)濟(jì)開始進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，將帶來顛覆性巨變。先是共享醫(yī)生：國家已同意醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)?，F(xiàn)今是共享醫(yī)院（Medical Mall）：一種由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拼”起來的醫(yī)院，并實行醫(yī)療資源共享模式。說好聽一點叫“健康醫(yī)療中心”，說白了就是“醫(yī)療商場”。其實，應(yīng)把共享醫(yī)生（實際是共享醫(yī)護(hù)人員）和共享醫(yī)院統(tǒng)稱為“共享醫(yī)療”。

共享醫(yī)療誰也沒有搞過，起先會 “一窩蜂”，以迅雷不及掩耳之勢推進(jìn)，以后再逐漸理順，出臺各種管理制度。當(dāng)然，懶政者和舊習(xí)慣勢力會拖后腿，但是，這場對傳統(tǒng)醫(yī)院模式的顛覆性改革總是要進(jìn)行的，也會逐漸完善的。仔細(xì)研究，共享醫(yī)療涉及九大關(guān)系。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

一.共享醫(yī)療與“病人”（實際應(yīng)包括亞健康者與健康者。下同）的關(guān)系。

醫(yī)院曾是不少百姓的噩夢之一。他們害怕進(jìn)醫(yī)院，不僅害怕軀體的病痛，更害怕昂貴的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)不起！人人盼望優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，可是，愿望與事實之間差距很大，尤其是對百姓。何為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費用和醫(yī)療時效。這四者矛盾對立統(tǒng)一，權(quán)重系數(shù)在不同情況是不同的。

1.服務(wù)態(tài)度：現(xiàn)在是社會心理生物醫(yī)學(xué)模式時代，服務(wù)態(tài)度對病人有很大影響。良好的服務(wù)不但能融合醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動患者的治病積極性，而且能直接改善疾病的預(yù)后。

有人說：“醫(yī)療不是萬能的。醫(yī)療不是服務(wù)，而是照護(hù)。”這種說法與貫穿黨章的宗旨“為人民服務(wù)”相悖。服務(wù)是以下奉上，而照護(hù)是以上臨下（這里所說的“上下”并不指人格）。有一句話說的是服務(wù)行業(yè)：“顧客是上帝?！边@就是以下奉上的服務(wù)。醫(yī)療是特殊的服務(wù)職業(yè)，有神圣的使命。難道有“為人民照護(hù)”一說？！早就有人指出：醫(yī)源性疾病和藥源性疾病比例不小。服務(wù)態(tài)度惡劣可導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，也可直接導(dǎo)致醫(yī)源性疾病。

2.醫(yī)療質(zhì)量：這是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。正因為醫(yī)療使命神圣，所以責(zé)任心差，作風(fēng)粗疏，技術(shù)低劣，會造成草菅人命的后果。醫(yī)療包括診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)。以前的職工醫(yī)院（此類醫(yī)院現(xiàn)已消失）還有“防?！比蝿?wù)。但是，預(yù)防保健還是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要職責(zé)。

醫(yī)療的核心是治療，但其前提是正確診斷?！段恼獔蟆?017.11.2.（總第3900期）第二版《讓醫(yī)生放心做手術(shù)吧》：“多年前，原廣東衛(wèi)生廳副廳長廖新波曾撰文表示：‘如果在門診看病，誤診率是50%；住院后，多位醫(yī)生會診討論，加上各項檢查，仍有30%的誤診率?！彼?，共享醫(yī)療的最初領(lǐng)域必然涉及基礎(chǔ)的檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像（X光成像、CT、MRI、超聲成像、正子掃描、腦電圖、腦磁圖、眼球追蹤、穿顱磁波刺激等）等。據(jù)相關(guān)人士推測，未來5-10年，共享醫(yī)療模式將在?？坪椭懈叨酸t(yī)療市場中占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.醫(yī)藥費用：醫(yī)療是救死扶傷，本不該經(jīng)濟(jì)效益至上，否則就有“趁火打劫”之嫌。如療效相同，何必用貴重藥、大處方？為何醫(yī)生會被藥商牽著鼻子走？為何有良好療效的藥停止生產(chǎn)？看病難、看病貴是多方面因素造成的，源頭還是把經(jīng)濟(jì)效益置于救死扶傷之上。

既然醫(yī)療成為“商場”，醫(yī)藥費用也是“病人”選擇醫(yī)療單位的因素之一。而醫(yī)療單位之間的競爭，也會考慮醫(yī)藥費用因素?！翱床≠F”的痼疾要靠共享醫(yī)療沖擊、消滅。

4.醫(yī)療時效：醫(yī)療效果應(yīng)該著重遠(yuǎn)期。例如：兩種治療方法，一種只有短期療效，另一種有長期療效，除了特殊狀況（急癥先緩解癥狀），一般應(yīng)該用有長期療效的方法。這種對癥治療與對因治療辯證關(guān)系的問題，普遍存在于醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益與疾病發(fā)生率、醫(yī)療時效是一對矛盾。拜金主義泛濫者經(jīng)濟(jì)效益至上，總希望病人越多越好，病程越長越好，醫(yī)藥費用越貴越好。但是，這與醫(yī)學(xué)的宗旨相悖，與醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德相悖。

另一種診療時效：縮短確診時間（包括出報告時間）和縮短治療前等候時間。許多病人因為延遲確診或者延遲治療，失去康復(fù)的機(jī)會。

共享醫(yī)療以人為本，就是用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)沖擊傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。

二.共享醫(yī)療與醫(yī)療屬性的關(guān)系。

白求恩到中國參加抗日前線野戰(zhàn)醫(yī)院工作，純粹是人道性醫(yī)療。建國后，基本醫(yī)療衛(wèi)生公益性（以下簡稱公益性）和醫(yī)務(wù)人員積極性（以下簡稱積極性）是公立醫(yī)院改革發(fā)展的兩個基本價值，也是根本方向。何為公益性？不把利潤最大化作為首要目標(biāo)，以社會公共利益為主要追求目標(biāo)?？v觀發(fā)展歷程，建國后公立醫(yī)院發(fā)展改革經(jīng)歷三階段：1.初始階段“公益性有余、積極性不足”；2.中間階段（改革開放初到20世紀(jì)末）“積極性有余、公益性淡化”，結(jié)果在解決看病難的同時又導(dǎo)致看病貴的問題。3.未來階段，公益性與積極性均衡發(fā)展，既要維護(hù)公益性，又要調(diào)動積極性。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，控制疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有兩個途徑：1.始端上控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給費用，即政府嚴(yán)格管制醫(yī)療服務(wù)價格，實現(xiàn)公益性；②終端上政府分?jǐn)傖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給費用，維護(hù)公益性。1950年第一次全國衛(wèi)生工作會議確定“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針，逐步建立公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度并實施到1978年。始端控制和終端分?jǐn)偧鎮(zhèn)?，群眾的疾病?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，公益性較高。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）指出：改革開放后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、需求、監(jiān)管三方改革有效緩解積極性淡化問題。但三方改革不徹底，引發(fā)兩個負(fù)面的政策結(jié)果：

1.積極性異化：在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，出于創(chuàng)收動機(jī)的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，嚴(yán)重偏離治療疾病和維護(hù)健康的根本目標(biāo)，導(dǎo)致人民群眾看病貴、看病難問題。可見，改革開放后積極性的調(diào)動過程其實偏離公益性軌道。

2.公益性淡化：⑴供給體制方面：為打破計劃經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場的格局，引入社會資本形成多元辦醫(yī)格局。但因改革不徹底（公辦和民辦醫(yī)院的不平等政策待遇），競爭不公平，仍是公立醫(yī)院壟斷的寡頭市場。因缺少公平競爭的“鯰魚效應(yīng)”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中沒有提高質(zhì)量和降低價格的外在壓力，嚴(yán)重影響公益性的實現(xiàn)。⑵籌資體制方面：隨著醫(yī)保體系改革，我國形成以自費為主、醫(yī)保為輔的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制。于是，醫(yī)患雙方成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接博弈主角。因醫(yī)患雙方地位不對等和信息不對稱，直接博弈必然導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為個人利益而產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的傾向，直接結(jié)果是醫(yī)療衛(wèi)生費用急劇上漲。因欠缺醫(yī)療費用分?jǐn)倷C(jī)制，這種急劇上漲全部由患者個人及其家庭承擔(dān)，結(jié)果產(chǎn)生因病致貧和因病返貧，嚴(yán)重削弱公益性。改革開放后，我國在維護(hù)公益性過程中，重視對醫(yī)療費用高度分擔(dān)，而忽視政府嚴(yán)格管制醫(yī)療服務(wù)價格。盡管醫(yī)保水平逐步提高，但群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未切實降低。其原因：供給體制上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和籌資體制上的醫(yī)保落后付費方式（按項目付費）。費用后付費極易激勵誘導(dǎo)需求，而病種付費方式、總額付費方式和人頭付費方式仍未全面推廣（這些費用預(yù)付可控制醫(yī)療費用）。⑶監(jiān)管體制（政府監(jiān)管和醫(yī)保監(jiān)管）方面的漏洞是公益性淡化的主要原因。改革開放前監(jiān)管特征“投入多、監(jiān)管嚴(yán)”；改革開放后變?yōu)椤巴度肷?、監(jiān)管松”。政府財政“投入少”必然誘發(fā)公立醫(yī)院營利傾向，而政府“監(jiān)管弱”促使?fàn)I利傾向變成營利性質(zhì)、動機(jī)和行為。這是“雪”。其次，政府對民辦醫(yī)院設(shè)置門檻和歧視政策則是“霜”?！把┥霞铀弊罱K導(dǎo)致公益性全面、深度淡化。

現(xiàn)在許多公辦和民辦醫(yī)院利用昂貴的“自費項目”（決定權(quán)在醫(yī)生，根本不征求患者意見）來創(chuàng)收，后果極為惡劣，其根源還是“政府嚴(yán)格管制醫(yī)療服務(wù)價格，實現(xiàn)公益性”方面的政策失誤。其中，也許還有政府工作人員的腐敗因素。

共享醫(yī)療屬于那種屬性呢？屬于“醫(yī)療商場”，共享醫(yī)院基本為私營機(jī)構(gòu)，其營利性暫時無法改變，也許會積極性更大而公益性更淡化。那怎么進(jìn)行“公益性與積極性均衡發(fā)展”呢？其途徑則是“公辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院的平等競爭”。所以，在目前公益性全面、深度淡化的情況下，要維護(hù)公益性，可能是長期而艱難的過程。何時私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多成為非營利性？這就要看共享醫(yī)療的沖擊作用和發(fā)展規(guī)模了。

三.共享醫(yī)療與公立醫(yī)院的關(guān)系。

現(xiàn)有公立醫(yī)院體制是長期的政府財政投入建立起來的，即使是改革開放后“投入少、監(jiān)管松”，其發(fā)展（包括房產(chǎn)、設(shè)備、人才等等）仍然很大很快。這也是“投入少、監(jiān)管松”的副產(chǎn)品。強大的公立醫(yī)院體制是共享醫(yī)療難以直接顛覆的,因為公立醫(yī)院：1.仍然有財政投入和政策優(yōu)惠（何時徹底取消？）。2.仍然有壟斷優(yōu)勢。3.業(yè)務(wù)整體優(yōu)勢尚無法取代。

改革開放后，已經(jīng)有許多私營醫(yī)院。但公辦和民辦醫(yī)院存在不平等的政策待遇。問題是：取消這種不平等競爭有較長的過程。從長遠(yuǎn)看，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的局面早晚會被打破。在經(jīng)濟(jì)全球化步伐不斷加快的今天, 市場競爭越來越激烈，民營醫(yī)院的競爭也日趨白熱化。共享醫(yī)療不是公立醫(yī)院的補充者。按“醫(yī)院不改變，我們就改變醫(yī)院”者們的意愿，共享醫(yī)療要全面取代公立醫(yī)院。這暫時是不可能的，就像共享車無法取代公交車、地鐵一樣。但在“平等競爭”面前，公立醫(yī)院必然會發(fā)生根本變化：1.剝離許多不必要的部門、科室。2.降低醫(yī)療費用，維護(hù)公益性。3.努力提高業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。4.改善服務(wù)態(tài)度。

四.共享醫(yī)療與私立醫(yī)院的關(guān)系。

共享醫(yī)療與私立醫(yī)院都是引入社會資本，但在形式上并不相同。隨著“平等競爭”，共享醫(yī)療與私立醫(yī)院也會分化:部分共享醫(yī)療與私立醫(yī)院和公立醫(yī)院一樣變成非營利性。這就是我國新時期醫(yī)療改革的必然趨勢，即“公益性與積極性均衡發(fā)展”。

先看一看國外醫(yī)院的情況：1.美國：公立醫(yī)院僅占15%；非營利性私立醫(yī)院占69%；營利性私立醫(yī)院占16%。大多數(shù)規(guī)模最大、設(shè)施最好、醫(yī)療水平最高的醫(yī)院都屬于非營利性私立醫(yī)院。2.德國：約2200家醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院約1900家。綜合醫(yī)院中，公立醫(yī)院不足40%，私立非營利性醫(yī)院占40%，私立營利性醫(yī)院20%多一點。3.日本：9000多家醫(yī)院中，公立醫(yī)院僅1800多家。一般診所超過9.8萬家，牙科診所近6.8萬家，幾乎都是私立。4.澳大利亞：公民享受基本的免費醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分：⑴私人診所，診治一般病癥；⑵私人?？圃\所，如牙科、眼科診所等；⑶762所公立醫(yī)院和552所私立醫(yī)院，主要診治住院病人。其中，公立醫(yī)院提供70%以上服務(wù)。

過去，日本也曾出現(xiàn)患者全部集中到大型公立醫(yī)院的“看病難”現(xiàn)象。1994年，推出《醫(yī)療法》修正案，旨在將患者從大型醫(yī)院向小型診所分流?！坝胁∠热ピ\所”已成日本人的共識。如患者沒有診所醫(yī)生出具的介紹信，直接到大醫(yī)院就診，就要繳納一定費用，甚至被院方拒絕。于是，徹底改變了大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

目前我國，公立醫(yī)院是“公益性全面、深度淡化”；私立醫(yī)院或診所基本上是營利性；企業(yè)的保健站雖然沒有贏利要求，但對職工的醫(yī)療、保健和職業(yè)病防治都以企業(yè)的利潤最大化為前提，這種“公益性”是片面的。這就是發(fā)展中國家與發(fā)達(dá)國家的差距。共享醫(yī)療是促使公立醫(yī)院和大多數(shù)私立醫(yī)院“轉(zhuǎn)變”成非營利性的手段，但是，“公益性與積極性均衡發(fā)展”并沒有確定何時完成這種“轉(zhuǎn)變”。

五.共享醫(yī)療與國家醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)上級衛(wèi)計委批準(zhǔn)，并受同級衛(wèi)計委指導(dǎo)和事中、事后監(jiān)管。

申請設(shè)計任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，均不予批準(zhǔn)：1.不符合當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》；2.設(shè)置人不符合規(guī)定的條件；3.不能提供滿足投資總額的資信證明；4.投資總額不能滿足各項預(yù)算開支；5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址不合理；6.污水、污物、糞便處理方案不合理；7.省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立后，除了管辦分開、政事分開和醫(yī)藥分開外，醫(yī)管局還對其進(jìn)行服務(wù)效果、服務(wù)路徑、管理安全、患者滿意度等的管理考核。這與公立醫(yī)院和私立醫(yī)院相同。

上世紀(jì)90年代以來，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院管理也都面臨兩大難題：1.人口老齡化的負(fù)面影響：慢性病人增多、住院日數(shù)延長、醫(yī)療費用急劇增長。2.醫(yī)療保險制度改革：要求醫(yī)院降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)水平、降低住院天數(shù)。其對策：1.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大家庭醫(yī)療的功能并制定相應(yīng)收費標(biāo)準(zhǔn)。2.注重醫(yī)療水平和專業(yè)化程度的提高。3.加強質(zhì)量責(zé)任制,避免醫(yī)療和責(zé)任事故。4.組織管理。西方國家多采取分權(quán)型經(jīng)營管理體制。重大事情多數(shù)由法定代表（董事會）集體討論決定。5.醫(yī)院設(shè)立管理委員會,有兩個執(zhí)行委員會: (1)醫(yī)療委員會下設(shè)諸如內(nèi)科、外科、急診委員會、藥事委員會、感染控制委員會、質(zhì)量控制委員會、醫(yī)療資格委員會等。(2)行駛執(zhí)行委員會下設(shè)諸如空間委員會、采購委員會等。醫(yī)院各方面的問題一般不是先由院務(wù)會討論,而是必須先向相關(guān)委員會反映,由各委員會接受、處理、討論、提出建議上報院務(wù)會審議通過。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院改革的最終方向。不管是樹立“以病患體驗為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)水平，還是積極進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，都是在加強醫(yī)院管理的精神文化層面建設(shè)，醫(yī)院會建立執(zhí)行力更高效、更科學(xué)、監(jiān)督力度更大的管理體制。

五.共享醫(yī)療與醫(yī)保制度的關(guān)系。

1998年，我國政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度。它實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)?；鹪瓌t上實行地市級統(tǒng)籌；覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)保費的義務(wù)。目前，個人繳費為本人工資的2%，用人單位繳費為工資總額的6%左右。單位繳費一部分用于統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，我國政府加強對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工選擇。為配合基本醫(yī)保制度改革，國家同時推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機(jī)制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

在基本醫(yī)保之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

在“公辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院的平等競爭”初期，醫(yī)療質(zhì)量高低和能否與醫(yī)?；饞煦^常常是競爭的兩個重要籌碼。公辦醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)的寡頭市場也是這兩個籌碼起的作用。共享醫(yī)療沖擊公辦醫(yī)院的前提就是取消“公辦和民辦醫(yī)院的不平等政策待遇”。

共享醫(yī)療的發(fā)展趨向，是各方面（包括百姓）主要關(guān)注的重點。也許有人以服務(wù)態(tài)度好、醫(yī)療質(zhì)量高來為收費昂貴辯護(hù)，但是絕大多數(shù)百姓需要的不是貴族醫(yī)院。

這里，醫(yī)保付費方式的改變非常關(guān)鍵。目前的按項目付費、費用后付費以及門診、住院個人承擔(dān)的規(guī)定，造成了一種奇怪的現(xiàn)象：門診、住院達(dá)到一定額度后的費用，全部由醫(yī)保基金承擔(dān)。于是，公立醫(yī)院、和醫(yī)?；饞煦^的私立醫(yī)院就肆意搞大醫(yī)療費用。一個住院病人一入院，立即進(jìn)行大量的檢驗項目（其中不必要者極多），多達(dá)二、三千元。有人戲說：“醫(yī)?；鹗翘粕狻Ｕl都想咬一口?！?/p>

如果全面推廣病種付費方式、總額付費方式和人頭付費方式，這些費用預(yù)付可控制醫(yī)療費用，對于抑制醫(yī)院營利傾向很有用，對于減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很有用。但是，真正維護(hù)公益性，還是要實行公民享受基本的免費醫(yī)療服務(wù)。

六.共享醫(yī)療與醫(yī)護(hù)人員（包括醫(yī)療部門的其它人員）的關(guān)系。

維護(hù)公益性和調(diào)動積極性，是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)，是必須著力解決好的兩大根本問題，也是公立醫(yī)院改革的兩個關(guān)鍵點。醫(yī)療是一種崇高事業(yè)，又是一種社會職能行業(yè)。所以，公立醫(yī)院公益性和積極性均衡化發(fā)展道路是曲折的，措施是對醫(yī)藥衛(wèi)生體制“鐵三角結(jié)構(gòu)”進(jìn)行再造：供給體制變革、籌資體制重構(gòu)、監(jiān)管體制再造。主要是政府監(jiān)管體制變革下的三醫(yī)聯(lián)動：供給體制改革以充分調(diào)動積極性（效率），籌資體制改革以維護(hù)公益性（公平），監(jiān)管體制改革以實現(xiàn)公益性和積極性均衡的根本路徑（公平和效率均衡）。但供給體制改革的殘缺性決定其無法充分調(diào)動積極性，籌資體制改革碎片化決定其無法完全維護(hù)公益性，監(jiān)管體制改革形式化決定其無法實現(xiàn)公益性和積極性的均衡。世界衛(wèi)生組織將中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性倒數(shù)第四位的排序。

這種狀況下，共享醫(yī)院本身是利益驅(qū)動；共享醫(yī)療與入駐的診所、醫(yī)護(hù)人員之間，也是利益驅(qū)動。在共享平臺上，除必要的行政、后勤人員和護(hù)士團(tuán)隊，醫(yī)生幾乎全員流動，相對公立醫(yī)院的封閉系統(tǒng)而言，共享醫(yī)院里醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，他們不受雇于醫(yī)院。據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，執(zhí)業(yè)醫(yī)師選擇一個執(zhí)業(yè)地點作主要執(zhí)業(yè)地點，通過申請就可在省內(nèi)進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)。兩個以上執(zhí)業(yè)地點，也許會發(fā)生利益沖突。共享醫(yī)護(hù)人員以技術(shù)入駐，共享醫(yī)院以品牌提高吸引力。還有，醫(yī)療需要團(tuán)隊精神，內(nèi)部的協(xié)調(diào)也非常重要，必須經(jīng)常處于動態(tài)平衡。

建設(shè)一家共享醫(yī)院，不需再為重點科室和主任打造發(fā)愁，只要把基礎(chǔ)的檢驗、病理、超聲、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技科室及藥房、手術(shù)室等建好，引進(jìn)一批診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就可拼建一家豪華的醫(yī)院。這樣，資金問題就比較容易解決，必然引起熱潮。

七.共享醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)的關(guān)系。

共享醫(yī)療除了節(jié)省成本、升人氣提、改善診療質(zhì)量，還因為有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐，方便了患者。1.可以手機(jī)定位到自己家周圍最適合自己病情的醫(yī)院和醫(yī)療商場，根據(jù)距離遠(yuǎn)近、醫(yī)院、診所、醫(yī)生的口碑分值進(jìn)行選擇。2.患者可體驗一站式醫(yī)療服務(wù)。3.看病可按病種付費。4.實行“先診療后付費”。5.免除了排隊付費環(huán)節(jié)。6.實行第三方支付。7.醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和水平也將接受病人的評價。這樣，亂收費、亂診斷、嚇病人、賣假藥的現(xiàn)象將煙消云散！病人滿意率必將升高。

八.共享醫(yī)療與高端醫(yī)療的關(guān)系。

醫(yī)學(xué)發(fā)展分基礎(chǔ)與臨床。臨床醫(yī)學(xué)主要分診斷和治療兩方面。醫(yī)院的診療質(zhì)量，除了完善的醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，就是發(fā)展高端診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)手段，尤其是診斷、治療。一種高端診斷、治療方法出世后及時運用于臨床，于社會、患者、醫(yī)院、職工四贏。

例如：核磁共振成像術(shù)(MR)，是繼CT后醫(yī)學(xué)影像學(xué)的又一重大進(jìn)步，提供的信息量大于其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)的許多成像術(shù)，對疾病診斷有很大潛在優(yōu)越性。它可直接作橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，不會產(chǎn)生CT檢測中的偽影；不需注射造影劑；無電離輻射，對機(jī)體無不良影響。MR對檢測腦內(nèi)血腫、腦外血腫、腦腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形、腦缺血、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓空洞癥和脊髓積水等顱腦常見疾病非常有效，同時對腰椎椎間盤后突、原發(fā)性肝癌等疾病的診斷也很有效。MR也存在不足之處。它的空間分辨率不及CT，帶有心臟起搏器者或有某些金屬異物部位不能作MR，另外價格比較昂貴。

又如：細(xì)胞治療作為目前最前沿的腫瘤治療手段，其產(chǎn)業(yè)化迅猛提速。我國《細(xì)胞制品研究與評價技術(shù)指導(dǎo)原則》正式文件有望今年底出臺。細(xì)胞治療包括免疫細(xì)胞治療和干細(xì)胞治療兩大類。免疫細(xì)胞治療，是向腫瘤患者輸入具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，直接殺傷腫瘤或激發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而達(dá)到治療效果的生物療法。干細(xì)胞是具有增殖和分化潛能的細(xì)胞，具有自我更新復(fù)制的能力，能產(chǎn)生高度分化的功能細(xì)胞?，F(xiàn)在最成功的是利用干細(xì)胞治療血液系統(tǒng)的疾病。

每一種新技術(shù)的臨床應(yīng)用，離不開人才、設(shè)備、政策。共享醫(yī)院應(yīng)該是高端醫(yī)療最合適、最方便的承載體，有利于迅速有效地應(yīng)用于臨床,讓廣大民眾共享。

九.共享醫(yī)療與醫(yī)療大格局的關(guān)系。

共享經(jīng)濟(jì)的五個要素是：閑置資源、使用權(quán)、連接、信息、流動性。共享經(jīng)濟(jì)關(guān)鍵在于如何實現(xiàn)最優(yōu)匹配，要解決技術(shù)和制度問題?！肮蚕硇浴钡陌l(fā)展應(yīng)該城鄉(xiāng)共享、代代“共享”。 這要求發(fā)展必須是可持續(xù)的，要求經(jīng)濟(jì)的增長是穩(wěn)定長期的?！肮蚕硇浴痹诎l(fā)展觀念上行革命性的轉(zhuǎn)變，要求進(jìn)行制度性變革以進(jìn)一步解放生產(chǎn)力，推動經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展。

1.首先針對導(dǎo)致過度投資的資源配置非市場化的制度性原因進(jìn)行改革。

以前的醫(yī)院受小農(nóng)經(jīng)濟(jì)影響，“麻雀雖小五臟俱全”，“獨立存在可不求人”。結(jié)果每個醫(yī)院都面面俱到設(shè)置科室、配置設(shè)備、培訓(xùn)人員并進(jìn)行各種管理。例如：醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)時，規(guī)定：二級醫(yī)院都要有病理科，而且對人員配置、切片質(zhì)量、診斷水平、科室管理都有標(biāo)準(zhǔn)。

西雅圖（Seattle）是美國太平洋西北區(qū)最大城市，商業(yè)文化和高科技的中心。城市人口326.35萬，大西雅圖地區(qū)人口391.97萬。西雅圖地區(qū)是美國西北太平洋沿岸的醫(yī)療保健中心，具有領(lǐng)先的醫(yī)療組織，其中包括瑞典醫(yī)療中心、華盛頓大學(xué)醫(yī)院及附屬醫(yī)學(xué)院、港景醫(yī)療中心、大眾健康合作醫(yī)院、弗吉利亞梅森醫(yī)療中心、西北醫(yī)院、溪谷總醫(yī)院、兒童醫(yī)院和哈其森癌癥研究中心（擁有世界上最大的癌癥控制和預(yù)防研究項目）。西雅圖醫(yī)療研究學(xué)者在過去五年中榮獲了三個諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

據(jù)哈其森癌癥研究中心羅斯教授（曾經(jīng)與上海紡織局三個醫(yī)院合作進(jìn)行婦女乳腺自查科研者）說，西雅圖各醫(yī)院都沒有病理科，統(tǒng)統(tǒng)由癌癥研究中心承擔(dān)。其優(yōu)點：⑴設(shè)備集中，利用率高。 ⑵人員集中，診斷水平高，也不容易產(chǎn)生診斷分歧（否則造成醫(yī)療糾紛）。 ⑶資料集中，有利于科研。⑷有利于人才培養(yǎng)。⑸工作效率高。⑹有利于管理。

又如：上世紀(jì)90年代《醫(yī)學(xué)和哲學(xué)》專家撰文指出：“北京CT的數(shù)量超過全美國，而檢查陽性率卻是世界最低?！爆F(xiàn)在，上海許多二級醫(yī)院也配置CT，為什么？為什么不能搞醫(yī)學(xué)影像學(xué)中心、癌癥研究中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、醫(yī)學(xué)設(shè)備維護(hù)中心等等共享經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)？

2.政府職能的轉(zhuǎn)移是市場化配置資源的重要體制因素。支持經(jīng)濟(jì)增長的主要資源是資金、土地和勞動力。政府應(yīng)該促進(jìn)市場化配置資源機(jī)制的完善，提升投資的有效性，實現(xiàn)“降低投入保持增長”的制度性貢獻(xiàn)。

其實，醫(yī)院的許多科室并不必要，完全可以“社會化”，例如：基建科、總務(wù)科、財務(wù)科、設(shè)備科、職工食堂、病人食堂、小賣部，甚至中西藥房等等，都可以剝離出去由社會承擔(dān)。醫(yī)院只需環(huán)繞診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)。高端醫(yī)療決定其適用人群較少，沒有必要在每個醫(yī)院重復(fù)投入，而共享醫(yī)療是最好的承擔(dān)角色。

3.“共享性”要求對消費增長平緩的收入分配的方式和社會保障體制作相應(yīng)的完善。收入分配有兩個層次：第一次收入分配是工資，第二次收入分配是轉(zhuǎn)移支付。據(jù)“邊際收入傾向理論”，低收入群體的工資收入改善對消費增長的作用比較明顯。減少支出也是增加收入。所以針對低收入群體的收入分配制度，包括低收入群體在內(nèi)的社會保障體制的完善，應(yīng)該對促進(jìn)消費增長有非常實質(zhì)性的作用。

共享醫(yī)療的目的是使最廣大的群體降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧和因病返貧。

4.“共享性”發(fā)展要求保護(hù)環(huán)境使經(jīng)濟(jì)增長更具可持續(xù)性。其實，自然生態(tài)環(huán)境應(yīng)該包括社會疾病狀態(tài)。雖然不是所有疾病都具備傳染性，但是，社會普遍的健康水平下降，也會影響經(jīng)濟(jì)增長的可持續(xù)性。當(dāng)然，傳染原也是環(huán)境惡劣的一種因素。傳染病流行對經(jīng)濟(jì)增長的負(fù)面影響不可低估。共享醫(yī)療的發(fā)展必然會對人和自然的和諧帶來經(jīng)濟(jì)的和諧。

5.科技創(chuàng)新、技術(shù)進(jìn)步，包括技術(shù)效率的提升是保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長的最主要的因素。

生產(chǎn)力的基本要素是生產(chǎn)資料、勞動對象和勞動者。在生產(chǎn)力系統(tǒng)中，科學(xué)技術(shù)已經(jīng)成為推動生產(chǎn)力發(fā)展的關(guān)鍵性要素和主導(dǎo)性的要素。馬克思明確指出：機(jī)器生產(chǎn)的發(fā)展要求自覺地應(yīng)用自然科學(xué)，“生產(chǎn)力中也包括科學(xué)”，“勞動生產(chǎn)力是隨著科學(xué)和技術(shù)的不斷進(jìn)步而不斷發(fā)展的。”在新形勢下充分認(rèn)識科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。

醫(yī)學(xué)科研及其臨床應(yīng)用直接改善社會人的平均健康水平。共享醫(yī)療的發(fā)展必定會對新時期帶來長期的“低投入持續(xù)增長”的經(jīng)濟(jì)成長。2017.11.11.

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