醫(yī)學哲學若干問題

陳宣章

最近海醫(yī)六二群內(nèi)熱議的實際上都是醫(yī)學哲學問題。醫(yī)學表面上研究的是人體，實際上是研究人體與環(huán)境（包括人類社會）的關系。人體的新陳代謝就是人體與環(huán)境的互動。任何疾病都是人體新陳代謝平衡的失調(diào)。病因?qū)W也應包括人體內(nèi)部的許多因素，例如：人體內(nèi)部的微生物，人體內(nèi)部的代謝產(chǎn)物等等。病因作用于人體，與人體的免疫機制矛盾斗爭，產(chǎn)生病程及其結果。人們常說“醫(yī)學是經(jīng)驗科學”，其實不完全，醫(yī)學是經(jīng)驗的不斷總結并且上升到理論的科學。當然，理論永遠是不完全的，需要不斷地完全。臨床醫(yī)生研究醫(yī)學哲學，這是一個飛躍?？上?，網(wǎng)絡時代晚了一點。這個群內(nèi)熱議早20-30年，作用更大。

一.中醫(yī)與西醫(yī)。這是兩個完全不同的體系，中醫(yī)的五臟六腑與西醫(yī)的臟器是不同的概念?！爸形麽t(yī)結合”，各人理解不同。用西醫(yī)的理論去解釋中醫(yī)，常常會跑偏。但是有三點的大方向不會錯：1.用唯物辯證法去研究中醫(yī)與西醫(yī)。2.用最先進的方法論去研究中醫(yī)與西醫(yī)。3.研究任何問題，不能先有“觀念”，再去“證實”?！坝^念”就是經(jīng)驗的初步印象，“證實”必須抱著客觀唯物的態(tài)度，用數(shù)理統(tǒng)計進行如實的對比，得出真實的結論。切忌為了名利在研究中有意無意地做手腳。

傳統(tǒng)中醫(yī)的哲學基礎是陰陽五行學說，是原始的辯證法，思想基礎可能是玄學。傳統(tǒng)西醫(yī)的哲學基礎是機械唯物論，思維方法是形式邏輯。“中西醫(yī)結合”就要克服兩者的片面性。

人體與環(huán)境的互動有其客觀規(guī)律，醫(yī)者的思維應該盡可能符合其客觀規(guī)律。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

二.疾病與征候。中醫(yī)是辨證論治，同病異治、異病同治。西醫(yī)是診病論治，同病同治、異病異治（由同一細菌引起的不同部位炎癥，不屬于異病）。所以，有些人認為：中醫(yī)是整體觀念，西醫(yī)是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”。對這種觀點也要一分為二。

人體的內(nèi)環(huán)境經(jīng)過調(diào)理，使陳代謝平衡的失調(diào)得以糾正，有些病就能治愈。這里注重的是人體免疫機制。這是中醫(yī)的優(yōu)點。中醫(yī)不但可治慢性病，也可治療急性病。名醫(yī)蒲輔周治療急性小兒肺炎、乙型腦炎就是明證。用的是常用中藥，并沒有抗菌素、抗病毒藥。有些已經(jīng)被西醫(yī)宣判為不治之癥的病兒，竟然很快治愈。

西醫(yī)的抗菌素并沒有錯，當機體與致病菌斗爭時，及時打擊致病菌，使平衡趨向機體一面，疾病很快治愈。但是，亂用抗菌素的弊病也不允許忽視。抗菌素導致部分致病菌的抗藥性。這種后果并不局限于這個病人，還會波及全社會。另外，許多病毒有易變性和不可預知性，例如：流感病毒(主要是甲型流感病毒)。

三.個體與群體。

西醫(yī)強調(diào)“可重復性”，而中醫(yī)強調(diào)案例。許多被中醫(yī)治愈的案例，為什么沒有“可重復性”？用同樣方法沒有治愈另外一些病人，是因為兩組病人在中醫(yī)辨證論治上，屬于不同的類型。中醫(yī)的“玄”就在于醫(yī)生沒有真正掌握中醫(yī)辨證論治的方法，沒有辨對“證”，如何論對“治”？

中醫(yī)的理論，同一個病人，不同的醫(yī)生，說出不同的辨證，采用不同的論治，結果也就迥然不同。好像很玄乎，其實還是沒有正確掌握人體的內(nèi)在規(guī)律。這與西醫(yī)不同。

西醫(yī)用數(shù)理統(tǒng)計法，作出某藥對某病治療有效，也不是100%有效，有部分病人無效，結論只是95-99%可靠（P值小于0.05或0.01）?？墒菦]有一個中醫(yī)指責西醫(yī)不“可重復性”。這就是中醫(yī)與西醫(yī)思想方法的不同。

按照自然規(guī)律，某有效藥對某病的治療作用，在人群中是呈常態(tài)分布，是一種對稱的鐘形曲線，具有均數(shù)等于0，標準差等于1的特點。西醫(yī)對于“兩頭小”的例外只是解釋。但是對于病人，則不是這么看。例如：某手術有1%的可能失敗，對于這個失敗的病人，則是100%的倒霉。西醫(yī)用群體治療結果來對待每一個病人，一旦失敗，手術前簽字的“告知”就沒有任何作用。這也是西醫(yī)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的一個原因。

中醫(yī)有一句話：“治得了病，治不了命。”老中醫(yī)都沒有辦法，這就是命中注定。如果讓中醫(yī)專家檢查病案，查不出毛病，也就沒有醫(yī)療糾紛了。中醫(yī)的醫(yī)療規(guī)范比較簡單。西醫(yī)的醫(yī)療規(guī)范很復雜，醫(yī)療糾紛只看結果。再加上現(xiàn)今的醫(yī)療制度，把醫(yī)療變成了市場，既然病人出了錢，沒有治好病就成了醫(yī)療糾紛；而醫(yī)院方面，為了息事寧人，愿意賠償。

四.醫(yī)學是源于經(jīng)驗，醫(yī)學有局限性，是不斷發(fā)展的。按理，醫(yī)療系統(tǒng)對于每一個病人都是認真的，疑難病人有各級會診制度，出現(xiàn)“意外”情況是難免的。但是，社會制度不允許“意外”情況發(fā)生。當然也有特殊情況，例如：腦外科，醫(yī)療糾紛極少。權威專家，醫(yī)療糾紛極少。疑難病癥，醫(yī)療糾紛極少。

美國有個秘密的“醫(yī)學沙龍”，全部是權威專家。他們在會面時，就是交流自己在醫(yī)療實踐中的一些細節(jié)“失誤”（當然是事后認真分析時總結的），以求同行在今后工作中借鑒。這種事情一旦外傳，就會帶來麻煩，所以極其秘密。當然，這里沒有那種“同行是冤家”的惡習。不允許醫(yī)生犯錯誤，也是一種惡習。只要醫(yī)生不是粗疏作風，不是草菅人命，確實是因為客觀原因，不應該對醫(yī)生刻意苛求。把醫(yī)療事業(yè)搞成“高?！甭殬I(yè)，最倒霉的還是病人。

五.醫(yī)學模式問題。過去是生物醫(yī)學模式，人就是一個高等生物，醫(yī)學就是像研究一個動物一樣，研究其生老病死規(guī)律。年美國羅徹斯特大學精神病學、內(nèi)科學教授恩格爾提出“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。為理解疾病的決定因素，達到合理治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮病人、病人生活環(huán)境以及由社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。

病因?qū)W應該包括心理因素、社會因素，其中包括醫(yī)生對病人的作用和醫(yī)保制度。所以，單純討論醫(yī)生的自我保護是很片面的?，F(xiàn)在，醫(yī)院都有律師，是對付病人的。中國醫(yī)保制度是不完全的。醫(yī)患關系的現(xiàn)狀是畸形的。這些都可能成為病因。

六.基礎醫(yī)學研究的重要性。基礎醫(yī)學是臨床醫(yī)學的基礎，不學好基礎醫(yī)學，臨床很多就不知其所以然。也沒有科研潛力和臨床上升空間。國外非常注重基礎學科，諾貝爾醫(yī)學獎都是發(fā)給基礎學科研究的。但是，在拜金主義影響下，搞基礎醫(yī)學研究不如搞臨床醫(yī)學研究，搞臨床醫(yī)學研究不如搞新藥物研究?，F(xiàn)今，搞養(yǎng)生保健更加吃香。急功近利者太多。

七.醫(yī)學方法論的重要性。工人要提高效率，必須改進工具。醫(yī)療要提高效率，必須改進方法論。1987.1我任大連理論醫(yī)學研究所助理研究員。1989.5我任中國醫(yī)藥生物數(shù)學學會華東分會理事兼學術組副組長。1992.7我任中國工業(yè)數(shù)學應用數(shù)學學會（CSIAM）醫(yī)藥數(shù)學分會全國委員會委員。1995.3我任第四屆全國中青年醫(yī)學方法論學術討論會（福州）大會執(zhí)行主席。

新的醫(yī)學方法必須的前提是搞清楚研究問題的客觀情況。例如：絕大多數(shù)臨床病理學家認識到病理診斷常常有模糊性。問題就是，既然如此，為什么不用模糊數(shù)學處理呢？我在紡一醫(yī)院獲得的科技成果二等獎一項（1991年上海市科學技術成果公報），鑒定會上有個病理教授說：“如果***的模糊病理診斷行的話，要我們這些老頭子干什么吃的？”這里也有一個問題，絕大多數(shù)病理醫(yī)生不懂模糊數(shù)學。再如：中醫(yī)的許多寶貴經(jīng)驗隨著名醫(yī)的去世而失傳，有些人就用計算機模擬（計量醫(yī)學方法）收到很好效果，其中就有關幼波治療肝炎電子計算機診療程序臨床應用。

現(xiàn)在，藥學系必須高等數(shù)學過關，但是，醫(yī)學系就差得多。為什么呢？國外情況不然。數(shù)理醫(yī)藥學的成果斐然。

八.建議：醫(yī)學系應該把唯物辯證法的哲學課作為必修課。2018.4.8.

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