醫(yī)學(xué)研究中的悖論

陳宣章

醫(yī)學(xué)研究的核心是機(jī)理，不但要提出“是什么”，而且要解釋“為什么？”但是，論證是件十分困難的事情，其中常常出現(xiàn)悖論。醫(yī)學(xué)論文中除了剽竊、抄襲、作假等，還有這個悖論問題。在“學(xué)位晉升”或“拜金主義”影響下,悖論也有上升趨勢。

悖論本身是一門科學(xué)。何為悖論？悖論也叫“逆論”或“反論”。它包括一切與人的直覺和日常經(jīng)驗相矛盾的數(shù)學(xué)結(jié)論，主要有三種形式：1.佯謬：一種論斷看起來好像肯定錯了，實際上是對的。2.似是而非：一種論斷看起來好像肯定是對的，實際上是錯的。3.自相矛盾：一系列推理看起來好像無懈可擊，可是卻導(dǎo)致邏輯上自相矛盾。[1]

最早的悖論是公元前6世紀(jì)希臘克里特島人埃匹門尼德（Epimenides）提出的“說謊者悖論”：“所有的克里特島人都說謊?！边@被載入《新約全書》的《提多書》，因而在西方社會和學(xué)術(shù)界很有影響。當(dāng)今社會，悖論似乎成為某種思維魔方，老少咸宜，激發(fā)理智興趣，構(gòu)成智力挑戰(zhàn)，養(yǎng)成思考習(xí)慣，鍛煉系統(tǒng)智慧，孕育創(chuàng)新理論。

我國最早研究悖論的是墨翟（約前468年？—前376？）?！赌?jīng)》：“以言為盡悖，悖，說在其言?！保ā督?jīng)下》）“之人之言可，是不悖，則是有可也；之人之言不可，以當(dāng)，必不當(dāng)。”（《經(jīng)說下》）其次是莊周（約前369—前286），提出“吊詭”一說，是悖論的代名詞。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

悖論屬于領(lǐng)域廣闊、定義嚴(yán)格的數(shù)學(xué)分支的一個組成部分，這一分支以“趣味數(shù)學(xué)”知名于世。悖論歷來引起大數(shù)學(xué)家的青睞，許多重要數(shù)學(xué)定理有悖論的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)。[1]

醫(yī)學(xué)研究中的悖論，大多屬于論證方法學(xué)的錯誤。

一.腫瘤診斷名詞方面的悖論：

人體細(xì)胞是人體的結(jié)構(gòu)和功能單位，約有40-60萬億個，分為體細(xì)胞（除成熟紅細(xì)胞、血小板外，都有23對染色體）和生殖細(xì)胞（染色體數(shù)是體細(xì)胞的一半）兩類。

體細(xì)胞壽命有顯著差異。根據(jù)體細(xì)胞的增殖能力、分化程度、生存時間作動態(tài)分類：

1.更新組織細(xì)胞：執(zhí)行某種功能的特化細(xì)胞，經(jīng)一定時間后衰老死亡，由新細(xì)胞分化成熟補(bǔ)充，如：上皮細(xì)胞、血細(xì)胞。構(gòu)成更新組織的細(xì)胞可分為3類：⑴干細(xì)胞：能進(jìn)行增殖又能進(jìn)入分化過程。⑵過渡細(xì)胞：來自干細(xì)胞，能伴隨細(xì)胞分裂趨向成熟的中間細(xì)胞。⑶成熟細(xì)胞：不再分裂，經(jīng)過一段時間后衰老和死亡。

2.穩(wěn)定組織細(xì)胞：分化程度較高的組織細(xì)胞，功能專一，正常時無明顯衰老現(xiàn)象，細(xì)胞分裂少見；但某些細(xì)胞破壞喪失時，其余細(xì)胞也能分裂，補(bǔ)充失去的細(xì)胞，如肝、腎細(xì)胞。

3.恒久組織細(xì)胞：高度分化的細(xì)胞，個體一生中沒有細(xì)胞更替，破壞或喪失后不能由這類細(xì)胞分裂來補(bǔ)充。如：神經(jīng)細(xì)胞、骨骼細(xì)胞和心肌細(xì)胞。

4.可耗盡組織細(xì)胞，如：卵巢實質(zhì)細(xì)胞一生中逐漸消耗，不能得到補(bǔ)充，最后消耗殆盡。

人體中，每分鐘有1億個細(xì)胞死亡。細(xì)胞代數(shù)學(xué)說（亦稱細(xì)胞分裂次數(shù)學(xué)說）認(rèn)為，人體細(xì)胞相當(dāng)于每2.4年更新一代。經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，人體細(xì)胞在培養(yǎng)條件下平均可培養(yǎng)50代，每一代相當(dāng)于2.4年，稱為弗列克系數(shù)。人體細(xì)胞類型約有200余種。[2]

腫瘤細(xì)胞在很多生物學(xué)特性上不同于正常細(xì)胞，也有別于修復(fù)性增生的細(xì)胞，具有明顯的去分化現(xiàn)象。惡性腫瘤細(xì)胞異常分化的特點：⑴低分化：形態(tài)上的幼稚性，失去正常排列極性和細(xì)胞功能異常；⑵去分化或反分化：表型返回到原始的胚胎細(xì)胞表型；⑶趨異性分化：分化程度和分化方向的差異性，例如：髓母細(xì)胞瘤可見神經(jīng)元分化和各種膠質(zhì)細(xì)胞分化成分，甚至出現(xiàn)肌細(xì)胞成分。這反映了腫瘤細(xì)胞有基因組的全息性和幼稚瘤細(xì)胞的多潛能分化能力。

惡性腫瘤分為癌瘤（來源于上皮）和肉瘤（來源于間葉組織，包括結(jié)締組織和肌肉），一般根據(jù)組織來源命名；少數(shù)腫瘤不按此原則命名,如：有些來源于幼稚組織和神經(jīng)組織的惡性腫瘤稱為母細(xì)胞瘤（神經(jīng)母細(xì)胞瘤,髓母細(xì)胞瘤,腎母細(xì)胞瘤等），但少數(shù)情況為良性,如：肌母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤。有些惡性腫瘤因成分復(fù)雜或沿襲習(xí)慣,名稱前加“惡性”，如：惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。有些腫瘤冠以人名,如：尤文氏瘤、何杰金淋巴瘤等。有些按腫瘤細(xì)胞形態(tài)命名,如：骨巨細(xì)胞瘤、肺燕麥細(xì)胞癌等。

因此，腫瘤診斷名詞方面的悖論很多，例如：

1.**瘤不一定良性, 例如: 卵巢克魯根勃氏瘤。**母細(xì)胞瘤不一定惡性（見上述）。**氏病可以是癌，如：派杰氏病又稱濕疹樣癌；鮑文氏病是常見的原位皮膚鱗狀細(xì)胞癌。

2.骨母細(xì)胞瘤很特殊，以往命名較混亂，如：良性成骨細(xì)胞瘤、巨大骨樣骨瘤、良性骨母細(xì)胞瘤等。現(xiàn)統(tǒng)一命名骨母細(xì)胞瘤，組織學(xué)上無惡性形態(tài)，卻常有侵襲性，甚至出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或惡變。為避免誤解，不宜冠以“良性”，而歸入原發(fā)性、有惡性傾向的腫瘤。

3.骨巨細(xì)胞瘤：早期將其定位低度惡性；后定位中間性（良惡性之間）；現(xiàn)為骨原發(fā)性良性侵襲性腫瘤（3期）。這可看出骨巨細(xì)胞瘤生物學(xué)行為復(fù)雜，多變。

4.平滑肌腫瘤良、惡難辨，主要是有時組織形態(tài)良性，而生物學(xué)行為惡性。我曾遇到一例十二指腸壺腹平滑肌腫瘤，形態(tài)學(xué)分化成熟，但是肝門淋巴結(jié)皮質(zhì)竇有轉(zhuǎn)移灶（平滑肌肉瘤除局部浸潤?quán)徑M織和器官外，主要轉(zhuǎn)移途徑是血行播散）。

5.癌肉瘤：任何類型的癌和肉瘤按任何比例復(fù)合，最多見于子宮，亦見于鼻咽、乳腺、支氣管、膀胱及食道。癌通常為腺性（子宮內(nèi)膜樣，漿液性或透明細(xì)胞型），偶爾是鱗狀或未分化癌。肉瘤成分同源性（未分化肉瘤、平滑肌肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或異源性（惡性軟骨或橫紋肌母細(xì)胞，罕見骨肉瘤、脂肪肉瘤等）。如果癌或肉瘤中，一種很少，可能漏診。高級別子宮肉瘤，尤其是出現(xiàn)異源性成分時，應(yīng)廣泛取材。已有報告子宮癌肉瘤伴卵黃囊瘤成分，血漿甲胎蛋白升高。偶爾腫瘤有橫紋肌樣表現(xiàn)或惡性神經(jīng)外胚瘤成分。罕見的中腎源性子宮癌肉瘤也有報告。其他罕見組織學(xué)特征包括黑色素性及神經(jīng)內(nèi)分泌分化。臨床、免疫組化、超微結(jié)構(gòu)及分子學(xué)研究都支持它是化生性癌，絕大多數(shù)的肉瘤保留一些上皮特征，表明其單克隆性，是子宮內(nèi)膜癌的亞型。但按習(xí)慣仍將它歸為“混合型”腫瘤，被稱為惡性米勒管混合瘤、惡性中胚葉混合瘤。[2][3]

原發(fā)性肺癌肉瘤與肺母細(xì)胞瘤（WHO國際腫瘤疾病分類命名為癌肉瘤，胚胎型肺母細(xì)胞瘤）少見：兩者皆有上皮和間質(zhì)兩種成分，微觀、超微結(jié)構(gòu)均相似。癌以鱗癌最多見，亦可為腺癌、肺泡癌和大細(xì)胞癌，或幾種成分混合。肉瘤以纖維肉瘤最多見，亦可為橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤。罕見報告小細(xì)胞癌混合軟骨肉瘤。免疫組化及電鏡證實，肉瘤實際上是肉瘤樣癌。肺母細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)相似于胚胎期2-3個月假腺期肺組織，瘤細(xì)胞向不同類型上皮、間葉分化，關(guān)系密切，互相移行，上皮成分主要為腺管樣結(jié)構(gòu)，而癌肉瘤通常明顯分化為鱗狀上皮，其間葉成分較少而惡性程度高。[4]

6.非驢非馬的腫瘤病理診斷名詞：成骨性黑色素瘤；actin陽性的梭形細(xì)胞淋巴瘤；伴有內(nèi)分泌分化與黑色素細(xì)胞分化的肝母細(xì)胞瘤等。同種腫瘤良惡交界是非良馬非劣馬的中介；不同種瘤細(xì)胞分化是非驢非馬的中介?？梢灶A(yù)測：雙重性、三重性腫瘤將越來越多地被發(fā)現(xiàn)。還會有多重性腫瘤的發(fā)現(xiàn)。腫瘤病理診斷名詞以分化方向命名，正面臨一場危機(jī)。

二.臨床治療方面的悖論：

1.以毒攻毒：中醫(yī)學(xué)名詞，指用含有毒性的藥物治療毒瘡等疾病。出處：元?周密《云煙過眼錄》：“骨咄犀，乃蛇角也。其性至毒，而能解毒，蓋以毒攻毒也?！?/p>

中醫(yī)歷來有“以毒攻毒”之說，某些毒性較大的藥物有顯著治療作用。故用適量有毒藥物治療惡瘡腫毒、疥癬、瘰疬、癭瘤、癥瘕、癌腫等病情較重、頑固難愈的疾病。

邪毒瘀結(jié)壅盛是腫瘤共同病理特征。抗腫瘤中藥中有一類藥性峻猛、毒性劇烈（蝎子、蜈蚣、蟾蜍等）藥物。歷代醫(yī)家及民間流傳治癌藥方大多屬此類。故民間稱為“以毒攻毒”。

中醫(yī)史上，早就有“免疫”思想，即“以毒攻毒”治病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：治病要用“毒藥”，藥沒有“毒”性就治不了病。最早把這種思想付諸于實踐，并最早從事免疫學(xué)研究的先驅(qū)，竟是醉心于煉丹的道教徒葛洪。《神農(nóng)本草經(jīng)》更詳細(xì)地闡釋毒藥療疾的原理。明朝隆慶年間（公元1567-1572年）誕生的天花“痘接種法”是里程碑，開創(chuàng)人類預(yù)防接種、抗菌素研制和現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)展的先河。（也有學(xué)者認(rèn)為，唐朝已有人痘接種。）

近代醫(yī)學(xué)證明，人被狂犬咬傷后，大量狂犬病毒侵入人體，親和神經(jīng)組織，導(dǎo)致狂犬病發(fā)作。法國生物學(xué)家巴斯德從狂犬腦中分離出狂犬病毒，加以培養(yǎng)，制成病毒疫苗，來防治狂犬病。方法與葛洪相似，但晚于葛洪1000多年。

唐?柳宗元《捕蛇者說》記載永州毒蛇治療多種疾?。骸芭D之以為餌，可以已大風(fēng)、攣踠、瘺疬，去死肌，殺三蟲。”唐?張鷟《朝野僉載》記載毒蛇治麻風(fēng)?。骸瓣兾魃炭h有人患麻風(fēng)病，被家人所逼，搬到山里筑茅屋而離群獨居。有烏蛇墜酒罌中，病人不知，飲酒漸瘥，罌底見蛇骨，方知其由也?！?/p>

如今，“以毒攻毒”療法已受世界醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注，并被廣泛運(yùn)用于一些毒病、大病、危病、急病、重病、難病、頑固性疾病的治療，顯示出明顯療效與可貴價值。

2017.8.10.《重慶晨報》楊新宇《男子誤喝甲醇中毒 醫(yī)生處方：喝高度真酒解毒》：重慶石柱人傅國林，52歲（酒量1斤），在黃水農(nóng)家樂誤喝3兩假酒甲醇中毒，生命垂危。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部醫(yī)生采用透析治療，清除血液中的甲醇；同時，讓傅國林一邊透析，一邊喝60度真酒解毒，并配合藥物治療?？紤]到透析會帶走乙醇（真酒）中的解毒成分，透析時，醫(yī)生讓傅國林每小時喝35ml白酒；平時每小時喝15-20ml白酒。搶救 6天，喝了兩斤高度酒，血液中甲醇含量從487mg/L降到4.6mg/L，可以出院了。

醫(yī)生解釋：甲醇本身無毒，但與脫氫酶代謝產(chǎn)物甲醛和甲酸。甲醛對人體神經(jīng)系統(tǒng)、視神經(jīng)產(chǎn)生傷害，嚴(yán)重者會失明或死亡。甲酸導(dǎo)致代謝性中毒。乙醇（真酒）對脫氫酶作用能力更強(qiáng)（代謝產(chǎn)物乙醛和乙酸），和血液中的甲醇產(chǎn)生競爭，結(jié)果阻止甲醇和脫氫酶作用，而血液中甲醇不斷通過透析清除，達(dá)到解毒目的。

三.統(tǒng)計學(xué)方面的悖論：醫(yī)學(xué)研究常用統(tǒng)計學(xué)，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)陷阱重重，千萬不要上當(dāng)。

1.平均數(shù)：表示一組數(shù)據(jù)集中趨勢的量數(shù)，有算術(shù)平均值、幾何平均值、均方根平均值、調(diào)和平均值、加權(quán)平均值等,計算公式不同。

⑴心動周期中，動脈血壓上升最高值為收縮壓，下降最低值為舒張壓。兩者之差叫脈壓：或脈搏壓，正常值約為40 mmHg；大于60mmHg稱脈壓增大，小于20 mmHg稱脈壓減小。

如肱動脈收縮壓126mmHg，舒張壓71mmHg，請問：平均動脈壓是多少？有人說98.5mmHg。平均動脈壓是整個心動周期中每一瞬間動脈壓的總平均值，不是收縮壓、舒張壓的中位值。因左心室舒張期長于收縮期，平均動脈壓一般約等于舒張壓加1/3脈壓，此例為89.3mmHg。

⑵醫(yī)學(xué)上有許多“正常值”。由于存在變異，各種數(shù)據(jù)不僅因人而異，而且同一個人還會隨機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的改變而改變，因而需要確定其波動范圍，即正常值范圍。其實，同一指標(biāo)在群體中總是呈正態(tài)分布，“正常值”只表示95%正常人處于該范圍內(nèi)。

中國人平均正常血壓參考值表（1998年）中最后一行：61-65歲，男148/86，女145/83?？墒?，臨床上還是把他們診斷為高血壓病人。

⑶如果統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差懸殊，平均數(shù)常常會扭曲事情真相，而“眾數(shù)”（統(tǒng)計數(shù)據(jù)中最常出現(xiàn)的數(shù)）才真正反映事情真相。因此，選擇何種數(shù)值要根據(jù)實際情況而定。

2.因果性：統(tǒng)計得某疾病各個年齡段的發(fā)病例數(shù)，41-50歲者最多，是不是該年齡段發(fā)病率最高呢？不！因為社會上各個年齡段的人口基數(shù)不同。所以，該疾病與年齡不一定相關(guān)。同理，統(tǒng)計得某疾病在各血型的分布，也不能輕易下結(jié)論該疾病與血型相關(guān)。

即使統(tǒng)計分析認(rèn)為兩者密切相關(guān)，也不能輕易下結(jié)論是因果關(guān)系。例如：PM2.5水平與肺癌發(fā)病率、死亡率呈正相關(guān)。研究顯示：PM2.5每升高10μg/m3，肺癌死亡率上升8-37%。但因研究方法和地區(qū)不同，數(shù)據(jù)相差較大。據(jù)統(tǒng)計南非的呼吸道腫瘤（含肺癌）中，5.1%因空氣污染造成。而歐美發(fā)達(dá)國家中，80%男性肺癌與吸煙相關(guān)。但是，此統(tǒng)計分析是否說明PM2.5或吸煙與肺癌是因果關(guān)系呢？這是病因?qū)W研究經(jīng)常遇到的問題。

數(shù)學(xué)家證明：統(tǒng)計學(xué)論述在聯(lián)系到因果關(guān)系時很容易造成誤解。并且認(rèn)為：現(xiàn)代廣告，尤其是很多電視廣告正是以這種統(tǒng)計誤解為其根基。[6]

另外，醫(yī)學(xué)上的許多規(guī)律有時會有例外。如：O型血父親也會有AB型血的子女。[7]

3.數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的顯著性檢驗，是針對我們對總體所做的假設(shè)做檢驗，其原理是“小概率事件實際不可能性原理”來接受或否定假設(shè)。抽樣實驗會產(chǎn)生抽樣誤差，不能僅憑實驗資料的兩個結(jié)果（平均數(shù)或率）的不同就作出結(jié)論，而要進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，鑒別出兩者差異是抽樣誤差引起的，還是由特定的實驗處理引起的。

有趣的是，數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的X2有時會出問題。協(xié)作組用某藥治某病，甲藥物組900例，有效603例，（占67%），無效297例（占33%）；對照組1400例，有效863例，（占61.6%），無效537例（占38.4%）。統(tǒng)計處理X2=6.802，P＜0.01。乙藥物組1100例，有效502例，（占45.6%），無效598例（占54.4%）；對照組700例，有效276例，（占39.4%），無效424例（占60.6%）。統(tǒng)計處理X2=6.717，P＜0.01。兩組都十分高興。

兩組數(shù)據(jù)一合并，藥物組2000例，有效1105例，有效率55.25%；對照組2100例，有效1139例，有效率54.2%。統(tǒng)計處理X2=0.423，P＞0.5。這個悖論說明：要設(shè)計一種實驗，使其統(tǒng)計分析總是可信，是十分困難的。[8]

4.統(tǒng)計學(xué)“錯綜的群體”悖論。隨機(jī)事件以各種形式“成群”出現(xiàn)是熟識現(xiàn)象，已有很多統(tǒng)計學(xué)上稱為“成群理論”的書。我們在醫(yī)學(xué)中也常見：某一時期連續(xù)一批甲狀腺癌，另一時期連續(xù)一批胃癌。有些是純屬偶然原因，有些則是非偶然因素造成的集群。俗話說“禍不單行”，也是“成群效應(yīng)”的現(xiàn)象。正如亞里士多德說的：不可能的事也是極可能的事。

5.阿羅悖論。數(shù)學(xué)常識：A＞B，B＞C，那么A＞C。統(tǒng)計學(xué)上不然。如：研究人員比較三株癌細(xì)胞培養(yǎng)的易難，有2/3人說A難于B，有2/3人說B難于C，那么A一定難于C嗎？竟然有2/3人說C難于A。實際評定：1/3ABC 1/3BCA 1/3CAB（難者在前）。這種非傳遞關(guān)系就是驚人的阿羅悖論。此外，評定易難是主觀感覺，沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論不可靠。

有些難以理解之事，其實在社會上很常見。例如：女排A隊贏了B隊，B隊贏了C隊，可是C隊卻贏了A隊。

6.亨普爾悖論：說明歸納推理法違反直覺。這是科學(xué)中普遍性見解確證或支持的難題，又叫確證悖論。首先要明白三個概念：證明、確證和否證。證明分理論證明和經(jīng)驗證明。理論證明的重要條件是：所利用的普遍性見解必須正確。但普遍性見解的正確性不能靠理論證明，而靠經(jīng)驗證明。一個普遍性結(jié)論如果其中包括的所有特殊情況都被人們正確無誤地一一觀察到，那么它得到了經(jīng)驗證明。普遍性結(jié)論包括的特殊情況無窮多，所以經(jīng)驗證明往往是不可能的。相反，如果觀察到的情況不像預(yù)見的那樣，則這個普遍性見解被否證。

以“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤皆發(fā)生于兒童”見解為例。每發(fā)現(xiàn)一例兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，就支持該見解，但證據(jù)不充分；如發(fā)現(xiàn)成千上百例，證據(jù)就比較充分。如發(fā)現(xiàn)一例成人視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可推翻上述見解（否證）。許多人認(rèn)為：“非兒童沒有發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”可以作為上述見解的反證。假如此反證正確，我們可找到無數(shù)沒有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的成人。但是，實際上已有成人視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤個案報告，只是罕見而已?？梢?，這種反證不足取。

確證在科學(xué)中非常重要，是科學(xué)哲學(xué)家十分重視的問題。半個世紀(jì)以來，圍繞亨普爾悖論已發(fā)表大量論文，提出各種的見解，但迄今卻沒有出現(xiàn)一個公認(rèn)的解決方案。[8]

7.概率論的“理由不充足原理”：“如果我們沒有充足原理說明某事的真?zhèn)?，我們就選對等的概率來定每一事物的真實性?！苯?jīng)濟(jì)學(xué)家約翰?凱恩斯《概率論》把它更名為“中立原理”。它在科學(xué)、倫理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)等多種領(lǐng)域中的應(yīng)用歷史悠久。一個硬幣落地，國徽面和字面出現(xiàn)概率各為1/2。

但是，“中立原理”常常出現(xiàn)悖論。例如：法國天文學(xué)家、大數(shù)學(xué)家拉普拉斯曾用“中立原理”給出一個古怪的關(guān)于太陽會升起的概率方程。他聲稱這個概率是(d+1)/(d+2)，其中d是過去太陽升起的天數(shù)，并計算出太陽在第二天升起的概率是1/。

四.上皮化生方面的悖論：

化生指一種已分化組織轉(zhuǎn)化為另一種相似性質(zhì)的分化組織的過程。并非由已分化細(xì)胞直接轉(zhuǎn)化為另一種細(xì)胞，而是具有分裂能力的未分化細(xì)胞向另一方向分化，一般只能轉(zhuǎn)化為性質(zhì)相似的細(xì)胞。上皮化生多見于：1.氣管、支氣管粘膜的鱗狀化生。2.胃粘膜的腸上皮化生。

有人認(rèn)為：化生可以逆轉(zhuǎn)。有何證據(jù)？許多論文報告某藥治療胃粘膜的腸上皮化生，還有治療前后的病理對比。但是他們的論證方法有誤：

1.我未見其中有一篇論文是隨機(jī)分組的雙盲法研究，都是同一人治療前后的對比。

2.對于同一課題的治療病例，是不是全部報告？如果以治療前后的病理對比“有效”來選擇，刪除無效病例，就是造假。

3.化生的腸上皮（被覆上皮和腺體）已分化成熟，沒有分化能力。只有胃粘膜的未分化細(xì)胞才有這種能力。胃粘膜的腸上皮化生常是點狀、灶狀、片狀。治療前胃鏡鉗取的粘膜有腸上皮化生，但已鉗掉了；治療后鉗取的粘膜不可能就是上次鉗取的部位，怎么能證明治療后逆轉(zhuǎn)？胃鏡鉗取的粘膜極小，怎么能代表整個胃粘膜？治療前后的病理對比只能說明：治療前鉗取部位有腸上皮化生，而治療后鉗取部位腸上皮化生較輕或無，沒有可比性。

如果這種逆轉(zhuǎn)論證允許的話，從人群中拉出一個男人槍斃火化掉。再叫大家喝水，從人群中拉出一個女人，說“喝水可使男人變女人”。這不荒謬嗎？

五.血壓血流方面的悖論：

1.診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)＞140/90mmHg。對于高血壓病人是不是非要降壓到這個正常值范圍？用藥指南說：⑴65歲以上者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受者可進(jìn)一步降低，但必須根據(jù)個體實際情況。⑵不是血壓越低越好，特定人群血壓不應(yīng)降至過低（<120/70mmHg）：如年齡80歲左右、體弱多病合并較重的肝腎功能不全者；嚴(yán)重頸動脈/顱內(nèi)動脈狹窄合并腦缺血者；腦梗后伴嚴(yán)重雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能不全者等。⑶晚期病人血壓可控制適當(dāng)高一些（收縮壓140-150mmHg）。⑷伴腎病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者，治療應(yīng)個體化，一般控制在＜130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)病人能耐受度慢慢地把血壓降低。⑸腦卒中后的高血壓患者，目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。⑹舒張壓＜60mmHg的冠心病患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測下逐步實現(xiàn)收縮壓的達(dá)標(biāo)，以免造成冠脈的灌注不足。

血壓升高與發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等一樣，也是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，對人體有利也有害。血壓一直有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，血壓升高是防止腦供血不足的反應(yīng)。

2.除各種影響血壓的因素，正常人每天的生理波動范圍：收縮壓為20-30mmHg，舒張壓為10-20mmHg。無降壓藥影響下，睡眠能導(dǎo)致血壓下降20%左右(女性更明顯)。血壓生理波動有三種類型：雙峰型（大多數(shù)）、近似雙峰型（少數(shù)）和單峰型（極少數(shù)）。血壓最高點為9-10及16-20點鐘；最低點為1-3點鐘。監(jiān)控高血壓應(yīng)該以血壓波動的高峰值為準(zhǔn)。

3.電子血壓計的優(yōu)點是結(jié)構(gòu)輕巧，易于攜帶使用，便于自我測量，適用于家庭保健，尤其是出差和旅游時使用。但許多人認(rèn)為：電子血壓計不如袖帶汞柱血壓計人工測正確。

其實，傳統(tǒng)測血壓常有兩個誤區(qū)：⑴舒張壓應(yīng)以聲音突然減弱而模糊不清為準(zhǔn)，而不是聲音消失。否則就偏低。⑵高血壓者常有“聽診間隙”（無音期）。汞柱一開始上升不夠高就無音，可能處于無音期（如果汞柱繼續(xù)上升，會出現(xiàn)聲音），這樣測得收縮壓就偏低。

4.動脈脈搏所反映的壓力變化以波浪形式沿著動脈管壁向末梢傳播。它的速度與血流速度哪個快？有人說“一樣快”。錯了，動脈脈搏快，達(dá)到6-9米/秒；年齡越大，動脈壁逐漸硬化，傳播速度也越快。冠狀循環(huán)路徑是體循環(huán)中最短的，血液回流到右心也要幾秒鐘。

5.一提起阻力血管，人們馬上想到小動脈。但是，毛細(xì)血管后的小靜脈，其舒縮直接影響著毛細(xì)血管壓，亦稱為阻力血管。

6.瑪利氏律：血壓過高時心率往往減慢，血壓降低時則心率加快。但在病理狀況下并非如此。交感神經(jīng)活躍與高血壓是因果關(guān)系，又可使心率加快；心率加快，血流加速，血壓增高，引起血管內(nèi)膜受損與動脈硬化；心率加快、心收縮力加強(qiáng)，容易引起心臟左室肥厚；血壓高也會造成心功能損害，使心率加快。高血壓伴心率加快者，以舒張壓增高較明顯。

7.血流中，血球與血漿流速一樣嗎？有些人認(rèn)為一樣。錯了！血流中，血球比較集中在中心軸，血漿在血管邊緣部，越近中心則流速越快。這在小動脈中最明顯。

8.冠狀動脈口徑狹窄為原來的1/3時，血流動能如何變化？答：口徑狹窄，血液流不過去，動能減少。錯了！流體力學(xué)指出：此例口徑使截面積減少為原來的1/9，流速是原來的1/9。血流動能與流速平方成正比，是原來的81倍。令人吃驚！

9.中心動脈壓與周圍動脈壓關(guān)系。動脈壓是循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的測定項目,一般所說的動脈壓即主動脈壓,它決定心臟后負(fù)荷的大小。臨床以袖帶汞柱血壓計測肱動脈壓代表主動脈壓, 其實兩者并不完全一致。心導(dǎo)管測量法被稱為血壓檢查的金標(biāo)準(zhǔn)：升主動脈、胸主動脈到股動脈的收縮壓逐漸升高，原因是動脈脈搏波的反折，造成疊加；升主動脈收縮壓明顯高于袖帶法測肱動脈壓，高血壓者更為明顯。[9]因此，傳統(tǒng)方法測血壓結(jié)果需要修正。

六.時間邏輯方面的悖論：

世界的四維性：三維空間加一維時間。普里戈金指出：時間以單一方向流動著，從過去向未來。我們不可能操縱時間，不可能到過去中去遨游。[10]然而，悖論出現(xiàn)了。

某人去旅游，飛機(jī)失事，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。其妻接到死亡通知，大發(fā)雷霆：“他4月2日出門，怎么會4月1日死亡？”同事議論紛紛：“醫(yī)院怎么能在愚人節(jié)開這種玩笑？”其實沒有錯，時間確實倒流了：飛機(jī)向東越過“國際日期變更線”，當(dāng)?shù)卮_實是4月1日。因此，理論上的時間與鐘表上的時間是兩回事。

那么，時間能不能放大、縮小、停止、延長呢？你可以看看愛因斯坦相對論。相對論誕生后，曾有一個令人極感興趣的疑難問題“雙生子佯繆”，就與醫(yī)學(xué)有關(guān)。

七.誤診誤治方面的悖論：

醫(yī)療基于正確診斷，沒有正確診斷的治療是無的放矢。但是，正確診斷有難度?？陀^原因：疾病規(guī)律復(fù)雜多變、個體特異、條件限制、罕見病、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平所限尚未認(rèn)識、時間倉促、疾病早期尚未顯露、病人方面的誤導(dǎo)或耽誤、社會因素的影響等等。主觀原因：工作責(zé)任心差、粗疏作風(fēng)、醫(yī)生的診斷心理和思維方法不正確、經(jīng)驗不足等等。[11]

在臨床日常工作時,經(jīng)常用“誤診”一詞,但未見其嚴(yán)格的定義。在具體醫(yī)療糾紛中，常常“公說公有理婆說婆有理”。即使是被稱為臨床醫(yī)學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理診斷，診斷差異（空間差異、時間差異、人間差異）也經(jīng)常發(fā)生。[12]原因是病理診斷本身的固有矛盾。

1.病理形態(tài)學(xué)在不斷發(fā)展, 人的的認(rèn)識也在不斷發(fā)展,不能絕對地、僵死地看問題。病理診斷差異客觀存在,不能采取不承認(rèn)的態(tài)度,但也不能走向另一極端:虛無主義。

例如：結(jié)節(jié)性筋膜炎生長迅速，病變主要為纖維母細(xì)胞增生，有輕度異形性，胞核較肥胖，有的核仁清楚，大多數(shù)可見核分裂象，少數(shù)見到病理性核分裂象，可與周圍筋膜、肌束吻合，并常伸展到皮下組織。以往曾經(jīng)診斷為“筋膜肉瘤”；后來改為“假肉瘤性筋膜炎”。現(xiàn)在認(rèn)識到是一種非腫瘤性無菌性炎性，定名“結(jié)節(jié)性筋膜炎”。

2.病理形態(tài)模糊性與病理診斷經(jīng)典性：正常組織與炎癥，瘤樣增生與腫瘤，同一儲備細(xì)胞起源之不同類型腫瘤之間，同一類型腫瘤良惡性之間及級、型、期的區(qū)分都無絕對界限。每一事物內(nèi)部對立面通過中介直接聯(lián)系；不同事物之間通過中介間接聯(lián)系。發(fā)展鏈和關(guān)系鏈形成整個世界的有規(guī)律聯(lián)系。任何群體空間分布的子集之間，任何發(fā)展鏈上相鄰兩環(huán)節(jié)之間，都呈中介過渡。這就是病理診斷差異（空間差、時間差、人間差）發(fā)生的客觀基礎(chǔ)。[13]

但是，臨床醫(yī)師與病人對病理診斷的要求是經(jīng)典性的“非此即彼”。這種潛在矛盾存在，病理診斷差異常常引起醫(yī)療糾紛。

3.病理方法局限性與診斷要求高難性：新技術(shù)是把雙刃劍，雖然可為30%病例提供新的結(jié)論性信息，但因錯誤理解和盲目自信，也導(dǎo)致6-9%病例得出假陽性或假陰性診斷。與人們期望相反，近30年臨床診斷錯誤率并未隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步而下降。[14]

新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使一部分臨床醫(yī)師輕視病史和體檢，盲目依賴檢驗結(jié)果。許多研究得出一致結(jié)論：即使臨床醫(yī)生對診斷確信無疑，仍然有5-40%病例的診斷是錯誤的。[15]

正由于病理診斷的重要性，臨床醫(yī)師與病人對病理診斷提出高難要求，甚至苛刻到不管石蠟切片還是冰凍切片都必須100%絕對正確的地步。但是，與之對立的是病理方法的局限性：⑴提供的標(biāo)本有相當(dāng)一部分不符合送檢常規(guī)。⑵病理取材的局限性。⑶切片操作的古老性，質(zhì)量受限。⑷大多數(shù)顯微鏡分辨率差。⑸新技術(shù)開展與質(zhì)量受限。

4.工作條件局限性與質(zhì)量考核嚴(yán)肅性：⑴醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)時，病理科作為非必要或非重要科室，人員缺編甚至沒有。⑵工作量大、設(shè)備差、要求高，卻經(jīng)濟(jì)效益最低。⑶病理申請單合格率低，容易誤導(dǎo)；甚至有的張冠李戴。⑷有的臨床醫(yī)師主觀武斷，沒有病理診斷也敢作根治術(shù)或手術(shù)中抗癌。⑸有的臨床診斷被病理診斷否定后，竟敢出假報告。

5.教育條件局限性和知識要求深廣性：絕大多數(shù)病理醫(yī)師靠進(jìn)修上崗（甚至沒有大學(xué)本科畢業(yè)），在職教育靠自學(xué)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，對病理醫(yī)師知識要求越來越高。相反，編制有限、繁重工作、精神壓力、條件低劣、效益菲薄嚴(yán)重影響工作積極性。

所以，防止誤診誤治（尤其是病理誤診）是一項艱難的系統(tǒng)工程，不可等閑視之。我們要認(rèn)真研究醫(yī)生的診斷心理和診斷思維的規(guī)律，更要學(xué)習(xí)唯物辯證法。[16] [17]

八.醫(yī)學(xué)發(fā)展方面的悖論：

1.醫(yī)學(xué)的初衷是提高個體及整個人類群體的健康水平。但隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步發(fā)展，各種年齡段的疾病死亡率下降；不育癥者可通過試管嬰兒等輔助生殖手段生出孩子。胎兒性別可以預(yù)測（“不準(zhǔn)預(yù)測”是另一回事）……于是導(dǎo)致人類群體中病人比例越來越高；整體健康水平卻在下降；人類財富越來越多地被用于疾病治療。資料表明：一個人的醫(yī)療費用平均一半花在死亡前的一年中（而其中的一半又花在臨終前一周維持生命）；醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費和使用不當(dāng)由此可窺一斑。醫(yī)學(xué)進(jìn)步與醫(yī)學(xué)初衷正好相反，這就是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的悖論之一。

2.中醫(yī)學(xué)發(fā)展“三大悖論”：“中醫(yī)教育未入門；中醫(yī)科研未上路；中醫(yī)院被西醫(yī)化。”

最佳治療法應(yīng)簡單又有效。實際上，醫(yī)療體系發(fā)展過程中，簡單有效被拋棄。既然簡單，誰都可掌握，沒必要找醫(yī)生；醫(yī)生則把精力用在其他高門檻治療方法。門檻低，進(jìn)入者就多、就雜，使有效的方法打折扣，甚至出現(xiàn)負(fù)作用，良莠不齊難以分辯，優(yōu)秀的也會被埋沒。因此，簡單或看似簡單的治療法會被舍棄，醫(yī)療體系會設(shè)定一個較高的門檻。

理論完善，實踐退縮。醫(yī)療實踐初始目的明確：尋找簡單、有效的治療法。但案例少，不易找規(guī)律。實踐的積累，醫(yī)生開始對案例整理與解釋。理論框架建立后，理論指導(dǎo)實踐，進(jìn)入快速發(fā)展階段。理論被充實后，開始約束實踐，而實踐的突破也變得越來越困難。極少數(shù)人有條件、有興趣嘗試新的突破，大部分人只重復(fù)前人實踐，并因診斷治療手段相對完善，基本能應(yīng)付各種情況，就不再關(guān)注基本理論層面的東西，所謂只知其然，不知其所以然。

長時間戰(zhàn)亂與傳承中自然損耗，人們對原始醫(yī)學(xué)中基本概念與基本原理開始模糊，重要特征是對醫(yī)學(xué)名詞探究與爭論，但醫(yī)書卻越寫越長，文學(xué)性越來越強(qiáng)，形式上越來越完美，于是出現(xiàn)經(jīng)典書籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，理論開始阻擋有效的新實踐。醫(yī)學(xué)上形成的主流觀點，卻搞不清楚最基本的東西；所謂的名醫(yī)，卻又其實難符，于是出現(xiàn)主流的錯誤評估體系。

現(xiàn)已無人能系統(tǒng)使用原始中醫(yī)的簡單有效治療法，現(xiàn)代人已脫離原生態(tài)的生活環(huán)境。民間中醫(yī)許多人淪為江湖騙子；學(xué)院派中醫(yī)基本西醫(yī)化，大多用中藥作裝飾性輔助調(diào)理。

3.相對于西醫(yī)，中醫(yī)的缺陷較多，主要集中在對危重病情的處理，但仍不能制止患者的選擇。因中西醫(yī)均不是完美的技術(shù)，各有長短、優(yōu)勢和力不能及，否則中醫(yī)早已消失。

許多人認(rèn)為：“西醫(yī)治急病，中醫(yī)治慢病?！边@是因中醫(yī)治急病方面的經(jīng)驗面臨失傳引起的?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家蒲輔周（1888-1975）長期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作，精于內(nèi)、婦、兒科，擅長治療熱病。在幾次傳染病流行時，蒲老辨證論治，獨辟蹊徑，救治大量危重病人，為豐富、發(fā)展中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)作出寶貴貢獻(xiàn)。蒲老尤其擅長治療小兒肺炎、乙型腦炎等的急癥、重癥，許多被西醫(yī)專家宣布為“不治之癥”的患者被蒲老用簡單地中藥方救活。

我們認(rèn)為：這些寶貴經(jīng)驗應(yīng)該用先進(jìn)的科學(xué)加以總結(jié)，不能還用陰陽五行學(xué)說去解釋。中國醫(yī)藥生物數(shù)學(xué)學(xué)會成立后，1988年《數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志》創(chuàng)刊。1989年陳宣章任中國醫(yī)藥生物數(shù)學(xué)學(xué)會華東分會理事兼學(xué)術(shù)組副組長。因此，1989年董桂英撰寫論文《蒲輔周治療小兒肺炎的計算中藥學(xué)研究》。該論文當(dāng)時承蒙上海中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)更名為上海中醫(yī)藥大學(xué)）中藥學(xué)教研室副主任孫文忠副教授、數(shù)學(xué)教研室主任賀銀華副教授審閱。董桂英的論文發(fā)表于《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1990；10（11）:686。

4.中醫(yī)藥是中國對世界的重大貢獻(xiàn)，但究竟如何“中西結(jié)合”，誰也說不清。中西醫(yī)的不同與不同文化及背景有關(guān)，但實質(zhì)卻是不同方法學(xué)的結(jié)果。同樣因方法學(xué)原因，在相互兼容、覆蓋或結(jié)合之前，不可能相互獨立或不借助科學(xué)方法及工具來彌補(bǔ)其相互技術(shù)缺陷。

差異性研究是科學(xué)發(fā)展的動力，但相互研究主體、模板或自然規(guī)律卻是同一的。中西醫(yī)均經(jīng)歷理論、實踐、再理論、再實踐的過程，均以同樣模板或自然規(guī)律反饋作為其論述及評價的依據(jù)。因形成不同技術(shù)、資源及其能力，而完全是一種相互彌補(bǔ)、借鑒與聯(lián)合的關(guān)系。否則會陷入相互的邏輯悖論，相互否定。

5.中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展充滿悖論課題的破解。缺少經(jīng)費支持、缺少人才支持、缺少政策支持……但更缺少理論與輿論支持！我們不能奢望加大公共衛(wèi)生（或社區(qū)衛(wèi)生）的投入，就能解決看病貴、看病難問題。這事實上是個悖論課題。同樣道理，中國衛(wèi)生事業(yè)人為地營造出許多充滿悖論的議題，如：社區(qū)醫(yī)療替代醫(yī)院醫(yī)療，平價病區(qū)替代看病貴，舉證倒置和醫(yī)療保護(hù)問題，醫(yī)院管理不能涉及經(jīng)營問題等等。凡此種種，人為地設(shè)置了許多讓衛(wèi)生決策者走不出的誤區(qū)，在悖論議題中迷茫，從而導(dǎo)致中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的曲折。

醫(yī)學(xué)研究中的悖論還出現(xiàn)在許多方面，如：醫(yī)學(xué)方法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)[16]、醫(yī)學(xué)思維學(xué)[17]、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[18]、醫(yī)學(xué)邏輯學(xué)[19]……等等。悖論產(chǎn)生的根源是形式邏輯。形式邏輯與辯證邏輯的關(guān)系就像初等數(shù)學(xué)與高等數(shù)學(xué)的關(guān)系。初等數(shù)學(xué)的許多定理，在高等數(shù)學(xué)中就出了問題。例如：初等數(shù)學(xué)中，0不能做除數(shù)，而微積分的基礎(chǔ)就是0做除數(shù)。平面幾何中，三角形內(nèi)角之和等于180°；但在非歐幾何中，三角形內(nèi)角和大于或小于180°（若面曲率為正，三角形內(nèi)角和大于180，如球面；面曲率為負(fù)，則小于180，如馬鞍面）。再舉一簡單例子：許多人不理解，0.9999……怎么能等于1？證明：設(shè)x=0.9999……,則10x=9.999……；10x-x=9.999……-0.9999……=9；∵9x=9∴x=1（還有更加簡單的證明法，留給你思考）。許多人認(rèn)為：整體大于部分。但在高等數(shù)學(xué)中，整體可等于部分，例如：偶數(shù)與自然數(shù)一樣多。

總而言之，我們必須認(rèn)真學(xué)習(xí)辯證唯物主義，學(xué)會辯證思維；否則，就難免悖論的困擾。

參考文獻(xiàn)

[1]《科學(xué)美國人》編輯部.從驚訝到思考——數(shù)學(xué)悖論奇景.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1982：前言

[2]楊欣.細(xì)胞死亡的方式.百科知識，2014；（4）：15

[3]紀(jì)小龍，劉愛軍.癌肉瘤的現(xiàn)代觀念及常見部位“癌肉瘤”的病理診斷.診斷病理學(xué)雜志，1995；2（1）：47

[4]丁華野，廖松林.癌肉瘤和肉瘤樣癌. 診斷病理學(xué)雜志，1999；6（1）：56

[5]張則勛，李志仁.肺母細(xì)胞瘤31例綜合分析.中國實用內(nèi)科雜志，1996；16：229-230

[6]陳宣章.醫(yī)學(xué)中的悖論.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1986；（3）:55

[7]史明真，劉大元. O型血的父親也會有AB型血的子女.科學(xué)畫報，1984；（10）:42

[8]陳宣章.病理研究論證中的悖論.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，1996；3（1）:14

[9]王亞麗等.中心動脈壓與周圍動脈壓的關(guān)系研究。陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004；33（4）：603

[10]伊?普里戈金，伊?斯唐熱.從混沌到有序.上海：上海譯文出版社，1987:332

[11]陳宣章.談?wù)`診的定義與分類。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1984；（11）:23

[12]陳宣章.影響病理診斷正確性的三個因素.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1987；（8）:42

[13]陳宣章.病理診斷的固有矛盾及解決對策。臨床誤診誤治，1998；11（4）:202

[14]Mcphee SJ.The autopsy antidote to misdiagnosis.Medicine,1996；75（1）:41

[15]Mcphee SJ.Bottles K.Autopsy:Moribund art or vital science?Am J Med；1985；78:107

[16]陳宣章.病理醫(yī)生的診斷思維.醫(yī)學(xué)思維與方法，第六輯：41

[17]陳宣章.病理形態(tài)學(xué)診斷的個體思維規(guī)律.思維科學(xué)通訊，1990；（5）:25

[18]陳宣章.市場經(jīng)濟(jì)與醫(yī)院機(jī)制轉(zhuǎn)換的醫(yī)學(xué)倫理難題.上海醫(yī)學(xué),1994；（特刊）：22

[19]陳宣章.醫(yī)學(xué)論文中常見的邏輯錯誤.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志,1995；2（1）:33

2017.10.18.

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