閑話“醫(yī)院的‘三自一包’”

陳宣章

看病難、看病貴的最大原因是醫(yī)院的“三自一包”：自費(fèi)手術(shù)、自費(fèi)材料、自費(fèi)藥品、經(jīng)濟(jì)承包?？床‰y、看病貴的根源是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員把自身的利益放在革命人道主義之上。第一次醫(yī)改注重于財(cái)政卸“包袱”，醫(yī)院轉(zhuǎn)制就是因?yàn)樵瓉?lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度形成財(cái)政的極大壓力。再次醫(yī)改不但要考慮病人的利益，必須兼顧醫(yī)務(wù)人員的利益。如果只考慮病人的利益，醫(yī)務(wù)人員心理不平衡，就會(huì)造成醫(yī)療隊(duì)伍的瓦解，不利于社會(huì)。但是，醫(yī)患關(guān)系中，患者處于弱勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員把自身的利益放在革命人道主義之上，就必然造成目前的“看病難、看病貴”兩大癥結(jié)。

經(jīng)濟(jì)雙軌制被發(fā)明以后，惡果顯然?，F(xiàn)在，在醫(yī)療系統(tǒng)中是誰(shuí)發(fā)明了經(jīng)濟(jì)雙軌制？從第一次醫(yī)改以后，醫(yī)療費(fèi)和藥價(jià)越來(lái)越高，許多項(xiàng)目翻了百倍以上。過(guò)去公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度中，許多檢查、治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本，藥價(jià)也是低利潤(rùn)。醫(yī)改以后，不斷上調(diào)檢查、治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，尤其是新項(xiàng)目（例如：CT、核磁共振成像、纖維內(nèi)窺鏡檢查等等）；同時(shí)，藥價(jià)不斷翻新：尤其是新藥與進(jìn)口藥。許多確有成效的老藥停產(chǎn)、改名或者換劑型，藥價(jià)就升天了。藥品的成本與零售價(jià)之間差距之大令人吃驚。經(jīng)過(guò)多層次的中間環(huán)節(jié)加價(jià)，到達(dá)病人身上就變成了一種沉重的負(fù)擔(dān)。中間環(huán)節(jié)的利潤(rùn)分配，形成了藥品回扣。藥品回扣不但有現(xiàn)金，還有其他各種形式：禮品、旅游、消費(fèi)卡等等，反正能想到的渠道都想到了。藥品回扣把少部分人送進(jìn)了“鐵窗風(fēng)云”，但是，許多人還是發(fā)了橫財(cái)。

作藥品生意的成了巨富，連私營(yíng)藥店也利潤(rùn)豐厚。當(dāng)然，私營(yíng)藥店的盤剝對(duì)象大多數(shù)是外來(lái)人口無(wú)醫(yī)保者。隨著醫(yī)保范圍逐步擴(kuò)大，私營(yíng)藥店的利潤(rùn)越來(lái)越少，但是仍然是有利可圖。許多私營(yíng)藥店中，掛牌的“職業(yè)藥師”往往不用到位，只是在有關(guān)部門來(lái)“例行檢查”時(shí)應(yīng)付一下就行。這種“例行檢查”是提前告知的，所以，掛牌的“職業(yè)藥師”不用上班，就可以得到“掛牌費(fèi)”幾百元。這樣，一個(gè)“職業(yè)藥師”可以在多個(gè)私營(yíng)藥店“掛牌”。當(dāng)然，明文規(guī)定這是“不允許”的。但是，現(xiàn)在社會(huì)上明文規(guī)定“不允許”的事情，實(shí)際上存在極多。中國(guó)是個(gè)乒乓球王國(guó)，人人都是“打擦邊球”的高手。

現(xiàn)在，醫(yī)院有公立與私立兩種。私立醫(yī)院是為了滿足高收入群體的特殊需要，“姜太公釣魚愿者上鉤”。公立醫(yī)院有制度限制，但是阻止不住“打擦邊球”。而且，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)雙軌制給“打擦邊球”留有廣闊天地，他們可以大有作為。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

“自費(fèi)手術(shù)”：這里的“手術(shù)”包括各種檢查術(shù)。例如：纖維內(nèi)窺鏡檢查。以前的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡檢查十分痛苦。纖維內(nèi)窺鏡發(fā)明以后，尤其是插管直徑變細(xì)后，痛苦減少了許多，但還不是“無(wú)痛”的。醫(yī)務(wù)人員本來(lái)應(yīng)該“想病人所想，急病人所急”，極度減輕病人痛苦。現(xiàn)在有了“無(wú)痛”的纖維內(nèi)窺鏡檢查，但是“無(wú)痛”卻是自費(fèi)的。有的醫(yī)院還要附帶收取自費(fèi)藥價(jià)。這就是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)雙軌制的結(jié)果。有的醫(yī)務(wù)人員為了私利，故意在不接受“無(wú)痛”纖維內(nèi)窺鏡檢查的病人身上故意加大操作力度，造成病人不接受“無(wú)痛”會(huì)很痛苦的假象，使其他病人或者該病人以后再進(jìn)行纖維內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，選擇“無(wú)痛”。

“自費(fèi)材料”：現(xiàn)在醫(yī)院中，許多可多次使用的材料都不用了，而廣泛使用“一次性材料”，為什么呢？1。材料費(fèi)由病人負(fù)擔(dān)。2。省略了消毒再使用的各種工作環(huán)節(jié)與費(fèi)用，省事了。3。據(jù)說(shuō)是“為了防止重復(fù)感染”。除此之外，還有許多“自費(fèi)材料”。例如：傷口縫合可以用生物膠水代替，即減輕縫針的痛苦，又不需要拆線，還不留針眼（影響美觀）?？墒?，這是“自費(fèi)材料”。更為“厲害”的是：有些“自費(fèi)材料”的使用，不事前征求病人（或者家屬）意見(jiàn)，只是告訴其中有“自費(fèi)材料”。有的雖然征求病人（或者家屬）意見(jiàn)，“請(qǐng)”自主選擇材料，也是夸大“自費(fèi)材料”的優(yōu)點(diǎn)，貶低“非自費(fèi)材料”的功能。

“自費(fèi)藥品”：現(xiàn)在醫(yī)療使用的藥品有三類，醫(yī)保報(bào)銷類、部分自費(fèi)類與完全自費(fèi)類。也就是說(shuō)，藥品部分的經(jīng)濟(jì)雙軌制更加復(fù)雜?，F(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生中心，由于藥品“不加價(jià)”，所以他們的藥品經(jīng)?！叭必洝?，尤其是常用的醫(yī)保報(bào)銷類藥。相反，各級(jí)醫(yī)院使用完全自費(fèi)類藥品和部分自費(fèi)類藥品就司空見(jiàn)慣了。據(jù)說(shuō)，有一些價(jià)格非常昂貴的藥品因?yàn)椤靶Ч貏e好”又“數(shù)量有限”，病人雖然部分自費(fèi)也“供不應(yīng)求”。甚至它的包裝盒也值錢，有藥販子收購(gòu)。有的“自費(fèi)藥品”是強(qiáng)加于病人的；有的“自費(fèi)藥品”的使用也存在誤導(dǎo)。例如：纖維內(nèi)窺鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，口服甘露醇是醫(yī)保報(bào)銷類藥品，效果很好。但是有的醫(yī)院非用“@聚乙二醇電解質(zhì)散”（又名“和爽”，屬于完全自費(fèi)類藥品）不可。還有抗菌素應(yīng)用，許多疾病不需要用抗菌素，卻用了；本來(lái)許多有效的抗菌素品種，卻“淘汰”了；同類抗菌素有醫(yī)保報(bào)銷類藥品，也有“自費(fèi)藥品”，卻用“自費(fèi)藥品”；等到“自費(fèi)藥品”也歸入醫(yī)保報(bào)銷類藥品時(shí)，卻又用新的升級(jí)品種（“自費(fèi)藥品”）了。

現(xiàn)在，掛號(hào)費(fèi)中也分“醫(yī)保報(bào)銷”和“自費(fèi)”兩部分。醫(yī)務(wù)人員為了增加自身利益，就讓病人盡可能多次就診。明明一次可以解決的事情，叫病人多次就診，不但增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)院看病難（醫(yī)院門診大廳天天人山人海）。而且，醫(yī)生不得不減少對(duì)每個(gè)病人的診病時(shí)間，往往病人還沒(méi)有講完，處方已經(jīng)開好。這樣，不但降低醫(yī)療質(zhì)量，而且造成醫(yī)生為了應(yīng)付病人多，就用“開檢查單”或者“復(fù)診”打發(fā)病人。如此惡性循環(huán)下去，看病難就越來(lái)越嚴(yán)重。

醫(yī)院“承包”問(wèn)題，表面上看來(lái)已經(jīng)解決，其實(shí)毒根很深。私立醫(yī)院不說(shuō)，現(xiàn)在，各級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)最重視的問(wèn)題也不是服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量（革命人道主義的具體體現(xiàn)），而是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入，一切環(huán)繞這個(gè)“中心”。醫(yī)院內(nèi)部的科室“承包”問(wèn)題，也就是醫(yī)院對(duì)科室管理的經(jīng)濟(jì)政策，表面上看是醫(yī)院對(duì)科室管理的“工作量”管理，實(shí)際上是經(jīng)濟(jì)管理：科室人員的獎(jiǎng)金就是“提成”?？剖覂?nèi)部管理同樣如此。所以說(shuō)，實(shí)際上是“三級(jí)承包”。在這種制度下，“自費(fèi)手術(shù)、自費(fèi)材料、自費(fèi)藥品”必然成風(fēng)，而且越演越烈。

有人問(wèn)：“難道不能徹底鏟除醫(yī)療經(jīng)濟(jì)雙軌制嗎？”看來(lái)不可能?，F(xiàn)在社會(huì)上一直有人提出：徹底鏟除企業(yè)單位與事業(yè)單位的差別。但是，這種差別已經(jīng)被肯定下來(lái)?，F(xiàn)在社會(huì)上有人提出：要消除公務(wù)員與老百姓的差別。這就更加不可能了?，F(xiàn)在社會(huì)上一直有人提出“貧富差距”問(wèn)題，而實(shí)際上這種差距越來(lái)越大。

胡潤(rùn)百富董事長(zhǎng)兼首席研究員胡潤(rùn)3日在出席第四屆頂級(jí)品牌高峰論壇時(shí)稱：中國(guó)擁有世界最多的白手起家億萬(wàn)富豪，其中，億萬(wàn)美元富豪和億萬(wàn)人民幣富豪的規(guī)模分別為600位和7500位。這600位億萬(wàn)美元富豪中有半數(shù)為“隱形富豪”。此外，中國(guó)擁有億元人民幣資產(chǎn)的富豪達(dá)6萬(wàn)名，擁有千萬(wàn)人民幣身家的富豪更是多達(dá)96萬(wàn)名。所以，胡潤(rùn)稱：中國(guó)白手起家的億萬(wàn)富豪數(shù)量世界第一。

相反，中國(guó)有多少最低工資的農(nóng)民工？有多少生活在貧困線以下的低保家庭和農(nóng)村家庭？他們與那些億萬(wàn)富豪的差距簡(jiǎn)直就是天壤之別。到三亞高消費(fèi)的人，一頓飯就是幾千、上萬(wàn)。而上海市一個(gè)低保人口每月的低保費(fèi)僅500元。

現(xiàn)在，低保家庭的孩子很苦。雖然政府有各種優(yōu)惠政策，但是，社會(huì)上到處是“宰客”之刀。一個(gè)低保家庭的孩子去看病，普通感冒門診就是幾百、上千，住院更是幾千、上萬(wàn)。雖然有醫(yī)保、兒童基金等等，卻擋不住“自費(fèi)手術(shù)、自費(fèi)材料、自費(fèi)藥品”的狂轟濫炸。一個(gè)不大的手術(shù)，最后自費(fèi)部分就是幾千，也就是要不吃不喝半年到一年。

這種情況誰(shuí)去管一管呢？慈善基金會(huì)自己的內(nèi)幕就搞得七葷八素。媒體曝光后社會(huì)自發(fā)捐助，也不是根本辦法。希望醫(yī)保、兒童基金去關(guān)注？希望醫(yī)療行政部門去關(guān)注？上海市長(zhǎng)寧區(qū)提高醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療救助、醫(yī)療幫扶相結(jié)合，就醫(yī)、住院、救助“一站式”結(jié)算與服務(wù)的長(zhǎng)寧“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障。這是一個(gè)好辦法。但是，它僅僅局限于全部區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院。但愿這種辦法能夠推廣到全市所有公立醫(yī)院。

當(dāng)然，最根本的是要改變醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的錯(cuò)誤價(jià)值導(dǎo)向，讓“救死扶傷，實(shí)現(xiàn)革命人道主義”的光芒普照大地。

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