閑話“看病難、看病貴”

陳宣章

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)關(guān)注民生的問題，涉及到每一個(gè)人。第一次醫(yī)改實(shí)行的醫(yī)院“機(jī)制轉(zhuǎn)變”造成了目前的狀況。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，提出2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)，全面推開城市公立醫(yī)院改革。各地的醫(yī)改試點(diǎn)究竟如何，眾說(shuō)紛紜?！豆⑨t(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》正式對(duì)外發(fā)布后，我國(guó)共選出16個(gè)城市作為國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，全方位推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革。但是對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，只希望解決“看病難、看病貴”的問題，尤其是老人與兒童，體弱多病，沒有自身強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。對(duì)于公立醫(yī)院改革的目的，全社會(huì)還沒有一個(gè)高度的共識(shí)，只是就事論事地從各個(gè)方面、不同層次爭(zhēng)論不休。

公立醫(yī)院的辦院方針究竟是什么？救死扶傷，實(shí)行革命人道主義。現(xiàn)代理念中的醫(yī)院，應(yīng)該是集“預(yù)防、治療、康復(fù)養(yǎng)老”為一體的健康管理中心，保障人民健康?！邦A(yù)防、治療、康復(fù)養(yǎng)老”中，首位是“治療”?，F(xiàn)在，“看病難、看病貴”，老百姓有病在身、痛苦不堪也難以解決，還談什么！

為什么看病難？醫(yī)療許可權(quán)力的市場(chǎng)化，導(dǎo)致了醫(yī)療腐敗的直接后果。醫(yī)療腐敗不僅破壞了幾千年積累起來(lái)的醫(yī)療道德和醫(yī)患關(guān)系，還威脅到當(dāng)代每一個(gè)人的身體健康和生命安全。全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)務(wù)院參事任玉嶺說(shuō)：“由于醫(yī)療腐敗之風(fēng)越刮越烈，造成很多人十分害怕進(jìn)醫(yī)院求醫(yī)治病。”因?yàn)?，進(jìn)醫(yī)院治病不僅僅是費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，還有生命的危險(xiǎn)。

一個(gè)醫(yī)生為了自己的利益，怎么會(huì)認(rèn)真看病治??？一個(gè)醫(yī)生如果為了最大程度獲取自己的利益，就會(huì)希望社會(huì)上疾病眾生、猖獗泛濫，就會(huì)希望病人病程延長(zhǎng)、遷延不愈。有個(gè)醫(yī)生惡狠狠地對(duì)病人說(shuō)：“現(xiàn)在痛急了，想起找醫(yī)生了?！蹦挠幸稽c(diǎn)同情心？有的醫(yī)生為了牟利，胡亂診斷，給予“治療”。許多醫(yī)院，動(dòng)不動(dòng)就是CT、核磁共振成像。早就有報(bào)道：北京市的CT儀器數(shù)量超過(guò)全美國(guó)。中國(guó)的CT診斷陽(yáng)性率極低，除了醫(yī)生為了“自身保護(hù)”，主要就是為了“自身牟利”。許多醫(yī)院在獎(jiǎng)金制度上有規(guī)定：醫(yī)生開檢查單有分成?！搬t(yī)院或診所與醫(yī)藥騙子共同合作，一致對(duì)付上門的病人”不僅僅表現(xiàn)在“藥品回扣”上。這些“醫(yī)院或診所”常常是私人醫(yī)院、公立醫(yī)院的“承包”科室、公立醫(yī)院的“外包”診所。醫(yī)療腐敗并不始自溫州，它是全國(guó)性的，其根源則是醫(yī)院成為一種贏利機(jī)構(gòu)。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

公立醫(yī)院詳細(xì)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家規(guī)定，但是有許多“尾巴”，例如：內(nèi)窺鏡“無(wú)痛”麻醉要自費(fèi)，而醫(yī)院、內(nèi)窺鏡室與麻醉科分成；有些自費(fèi)藥品、自費(fèi)器械、昂貴的進(jìn)口器械等等都有“名堂”。醫(yī)院的“專家門診”、“專家會(huì)診”也是以贏利為目的。掛著“副高”以上的醫(yī)生，有的“專家”是“政策還債晉升”的，有的是醫(yī)院“高聘”（沒有資格證書），有的干脆是中級(jí)醫(yī)生，“專家門診”和“專家會(huì)診”費(fèi)由醫(yī)院與專家分成。本來(lái)，“專家門診”、“專家會(huì)診”是針對(duì)疑難病為民服務(wù)，結(jié)果主要是為了贏利。我國(guó)的職稱制度本身就是問題，職稱=資歷+外文+關(guān)系，還有編制，現(xiàn)在又加上“海歸”。職稱與實(shí)際才能不平行。

衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的關(guān)系，決定了醫(yī)療糾紛中衛(wèi)生行政部門的偏向。還有的衛(wèi)生行政部門搞什么公立醫(yī)院“醫(yī)療器械、藥品、辦公用品、基建材料等等”采購(gòu)一體化，把所屬醫(yī)院的采購(gòu)大權(quán)全部收入自己囊中。醫(yī)政管理部門視醫(yī)療許可權(quán)力為部門私有；藥監(jiān)稽查部門以罰款為目的；媒體為賺取廣告費(fèi)而為醫(yī)療腐敗說(shuō)好話、打掩護(hù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)師、護(hù)理員、檢驗(yàn)員、配藥室、財(cái)會(huì)劃價(jià)，直至行政管理，再加上醫(yī)政、藥監(jiān)、媒體聯(lián)合起來(lái)對(duì)付患者，老百姓其苦難言。

看病難還有一個(gè)醫(yī)療資源配備問題。現(xiàn)在醫(yī)院集中于城市，尤其是大城市。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)都想到大醫(yī)院。病人擁擠在大、中城市，不但是掛號(hào)難、就診難、就診時(shí)間短，病人及其家屬還有住宿、吃飯、交通等等問題，苦不堪言。現(xiàn)在的醫(yī)生診斷主要依賴儀器設(shè)備，現(xiàn)在的醫(yī)生治療注重自己的收益，不用說(shuō)服務(wù)態(tài)度，說(shuō)話、處置都有種種理由，反正患者不知情、不懂醫(yī)。一件小事，病人要跑幾次。還有醫(yī)院作息制度，許多時(shí)間病人只能等待。掛號(hào)排隊(duì)、就診排隊(duì)、取藥排隊(duì)、住院更要排隊(duì)。一個(gè)癌癥病人預(yù)約住院手術(shù)要幾個(gè)月；住院后要術(shù)前準(zhǔn)備、要手術(shù)室排隊(duì)。往往手術(shù)中癌細(xì)胞已經(jīng)廣泛擴(kuò)散，失去切除機(jī)會(huì)。

看病貴除了藥價(jià)昂貴、“系統(tǒng)”檢查昂貴、各種費(fèi)用名目繁多，還要忍受索要紅包和變相索要紅包。為了診斷治療不被“搗糨糊”，病人忍痛“出血”。這真是“趁火打劫”。

藥價(jià)昂貴源于“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”。 核心利益的觸動(dòng)和體制弊端的變革無(wú)不以“藥改”為中心。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)形成了一個(gè)寄生在藥物流通產(chǎn)業(yè)鏈上的既得利益群體。醫(yī)療服務(wù)和藥物供給的結(jié)構(gòu)不合理，適宜技術(shù)、適宜藥物供給不足，過(guò)度用藥、不合理用藥非常嚴(yán)重。藥品出廠價(jià)到零售價(jià)之間有許多中間環(huán)節(jié)，造成了是因?yàn)槌鰪S價(jià)和零售價(jià)的巨大差異。病人深受其害。

公立醫(yī)院改革中，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制涉及多方利益，是難中之難。濫用藥（尤其是抗菌素）、大處方、小病大治等等都是看病貴的因素。其關(guān)鍵在于醫(yī)院管理。因此必須在管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等方面實(shí)行綜合改革。成都市醫(yī)管局將財(cái)務(wù)自主、機(jī)構(gòu)設(shè)置、班子組閣、職工聘用、設(shè)備購(gòu)買等屬于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)全部交給醫(yī)院和院長(zhǎng)。這并不是好辦法。醫(yī)院和院長(zhǎng)權(quán)力過(guò)大，患者更加倒霉?，F(xiàn)在許多私立醫(yī)院，聘用醫(yī)務(wù)人員都用“承包制”，而且是單一的經(jīng)濟(jì)承包。受聘醫(yī)務(wù)人員的工資、獎(jiǎng)金都是他們完成經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后的分成。公立醫(yī)院“私營(yíng)化”只會(huì)加重看病難、看病貴。

公立醫(yī)院改革的目的是基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性和便利性。服務(wù)對(duì)象是廣大老百姓，不是少數(shù)權(quán)貴和富豪。2011年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億；政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到70%左右；弱勢(shì)人群將優(yōu)先得到大病救助。有些地方實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生中心藥品“零差價(jià)”，這本質(zhì)上是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)供應(yīng)模式，實(shí)踐中擺脫不了被扭曲而失敗的命運(yùn)。實(shí)際上，由于“零差價(jià)”，社區(qū)衛(wèi)生中心就限制進(jìn)藥。北京市在5家醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”。所謂“醫(yī)藥分開”，無(wú)非兩種模式：醫(yī)藥分開結(jié)賬；醫(yī)院沒有藥房。醫(yī)院沒有藥房不利于醫(yī)療，也不利于醫(yī)院管理。醫(yī)藥分開結(jié)賬實(shí)際上是虛的，醫(yī)藥不可能各立門戶。院長(zhǎng)、法人只有一個(gè)，怎么平衡？

所謂“安徽模式”是以基本藥物制度為核心?；舅幬镏贫扔烧l(shuí)來(lái)制定？全國(guó)一致，還是各地自定？其中的利益還是關(guān)鍵所在。上海把藥品招標(biāo)劃轉(zhuǎn)給醫(yī)保，仍算不上支付方買藥，因?yàn)獒t(yī)保還做不到給醫(yī)院藥，只能是給醫(yī)院錢。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間如何制約？江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保改革試點(diǎn)是付費(fèi)方式改革，同時(shí)如何加強(qiáng)監(jiān)管。各地醫(yī)保改革側(cè)重一個(gè)環(huán)節(jié)，把他們加起來(lái)，仍然解決不了“壟斷的公立醫(yī)院賺取全民醫(yī)保所帶來(lái)的利益”的結(jié)果。

醫(yī)保改革最困難的事情就是：如何兼顧病人和醫(yī)務(wù)人員的利益，同時(shí)又要提高醫(yī)療質(zhì)量管理、方便就醫(yī)、降低醫(yī)藥費(fèi)用。

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