坎坷人生

——正方形性格和真實(shí)八十一難

陳宣章

四十八、實(shí)習(xí)

從搞四大起，我們年級(jí)學(xué)員有三種情況：1。少部分去長(zhǎng)征醫(yī)院抓革命促生產(chǎn)，又參加醫(yī)院的斗批改，又實(shí)習(xí)，一舉兩得。還有的同學(xué)趁此機(jī)會(huì)連對(duì)象也敲定了。2。在學(xué)校停課鬧革命。這是大部分，其中有些同學(xué)奉命去北京批斗邱會(huì)作。3。游蕩在校外。起先是大串聯(lián)，在全國(guó)游蕩。他們乘機(jī)探親訪友、游山玩水，白吃白喝四處閑逛，尤其是非上海籍的學(xué)員。1967年2月3日、3月19日中共中央兩次發(fā)出通知停止全國(guó)大串聯(lián)，各地接待站陸續(xù)撤銷(xiāo)，串聯(lián)逐漸減少以至結(jié)束，但其余波一直延續(xù)到了1968年。

所以，我們?nèi)メt(yī)院實(shí)習(xí)的同學(xué)不少。我與十幾名同學(xué)被分配到上海市第四人民醫(yī)院。短短的幾個(gè)月實(shí)習(xí)，至今我認(rèn)為：這是我一生中感覺(jué)最好的醫(yī)院。我們的實(shí)習(xí)有外科、內(nèi)科和婦產(chǎn)科，三科輪轉(zhuǎn)。我先被分在內(nèi)科。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

內(nèi)科醫(yī)生對(duì)我們都非常好，不但在每天查房時(shí)認(rèn)真教學(xué)，還每周辦專(zhuān)題講座。我有四個(gè)本子：1。實(shí)習(xí)心得本：我在每天查房時(shí)認(rèn)真聽(tīng)，重要的就速記在袖珍本子上，有空就整理成文記在這個(gè)實(shí)習(xí)心得本上。2。專(zhuān)題講座聽(tīng)課本：我認(rèn)真紀(jì)錄，還在課后向老醫(yī)生提問(wèn)請(qǐng)教，記在此本上。3。疑難病例本：紀(jì)錄疑難病例的一步步檢查到最后確診的過(guò)程、老醫(yī)生的診斷思路和自己的心得。4。讀書(shū)札記：圍繞自己的疑問(wèn)，有空就在醫(yī)院圖書(shū)室查雜志，并作札記。

內(nèi)科瑞主任是我們最崇拜的老醫(yī)生。他學(xué)術(shù)精深，風(fēng)趣幽默，平易近人。除了八小時(shí)上班，我們?cè)谕砩铣３Ｈゼ痹\室跟他值班。有一次，他檢查一個(gè)病人后診斷為“亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核”，結(jié)果X光片的診斷竟證實(shí)此診斷。我們十分驚奇。他說(shuō)：“病人肺部聽(tīng)診時(shí)，雜音從上向下越來(lái)越輕，左右對(duì)稱(chēng)。如果是細(xì)菌性炎癥，應(yīng)該下部嚴(yán)重。這就是兩者的鑒別診斷。”我們佩服得五體投地。我才知道：雖然學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)理論，但是在具體病人身上的鑒別診斷主要靠經(jīng)驗(yàn)。鑒別診斷的思路非常重要。

先進(jìn)國(guó)家對(duì)病人的診斷是網(wǎng)狀思維：病人一入院就是全套檢查（費(fèi)用昂貴，但由醫(yī)保支付），只要醫(yī)院有的，所有項(xiàng)目都做。這樣，診斷思維就如漁網(wǎng)打漁，很少漏診。我們的診斷思維是折線思維，曲折前進(jìn)，從病史起不斷獲取診斷資料，不斷鑒別，雖然較慢，但是省錢(qián)。這也是對(duì)醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技術(shù)和思維方法的考驗(yàn)。

醫(yī)院設(shè)備越好，醫(yī)生越輕視基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技術(shù)和思維方法?，F(xiàn)在的醫(yī)生，聽(tīng)診器只是樣子，“視、觸、叩、聽(tīng)”基礎(chǔ)技術(shù)越來(lái)越荒廢。心肺聽(tīng)診、肝脾觸診等等已經(jīng)被全套化驗(yàn)、心電圖、B超、CT、核磁共振等取代。當(dāng)醫(yī)生看來(lái)越來(lái)越容易，而看病難、看病貴、醫(yī)德下降卻成了社會(huì)普遍反映的大問(wèn)題。更重要的是：醫(yī)生的思維方法越來(lái)越簡(jiǎn)單，越來(lái)越機(jī)械。醫(yī)生只相信機(jī)器的檢查報(bào)告，不相信自己的第一手資料。1981年我自己生病，兩次被誤診，其原因都是這個(gè)。

醫(yī)院呈寶塔形分布，先進(jìn)設(shè)備和尖端人才集中在少數(shù)城市的少數(shù)醫(yī)院。廣大地區(qū)的病人因?yàn)獒t(yī)療資源不足向少數(shù)城市集中。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)不愿去基層，更不愿去農(nóng)村。在醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)會(huì)了開(kāi)全套化驗(yàn)單、高級(jí)檢查單，農(nóng)村衛(wèi)生院沒(méi)有，怎么當(dāng)醫(yī)生？而我后來(lái)長(zhǎng)期在農(nóng)村巡回醫(yī)療，確實(shí)鍛煉了自己的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技術(shù)和思維方法。我還發(fā)表過(guò)思維科學(xué)的論文，其根源得益于第四人民醫(yī)院的實(shí)習(xí)。

現(xiàn)在，由于業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)（其動(dòng)因是收入競(jìng)爭(zhēng)），技術(shù)保守、相互拆臺(tái)、拉幫結(jié)派等等不良醫(yī)風(fēng)也有所抬頭。因?yàn)榇参痪o張、拜金主義、醫(yī)療資源不均衡，加劇了索要紅包、亂“斬”病人、拖延治療等等惡劣作風(fēng)。而我一直保持了第四人民醫(yī)院的優(yōu)良作風(fēng)。

在短短幾個(gè)月的實(shí)習(xí)中，我的確獲益匪淺，終身難忘。

四十九、辯證法

在實(shí)習(xí)中，我最重要的收獲是懂得了醫(yī)學(xué)中充滿了辯證法。

有一天午飯后，瑞主任在辦公室用蘸水筆當(dāng)牙簽剔牙。我說(shuō)：“主任，筆尖多臟呀！”瑞主任笑笑，說(shuō)：“墨水是無(wú)菌的。其實(shí)，人的嘴是最臟的。顯微鏡下可以看到，口腔中有500多種細(xì)菌。即使是非常注意口腔衛(wèi)生的人，口腔中的細(xì)菌也有500億個(gè)；多數(shù)人口腔中有2000億個(gè)細(xì)菌；不注意口腔清潔者的人，口腔中的細(xì)菌有1萬(wàn)億個(gè)?！?/p>

護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：“瑞主任自從工作以來(lái)，從來(lái)沒(méi)有請(qǐng)過(guò)假。他說(shuō)，越是有潔癖的人，毛病越多。你看我們醫(yī)院的郭醫(yī)生，現(xiàn)在食堂里碗、盆上的紅色三角形就是他的杰作。碗、盆總是用手拿的。他說(shuō)，手是有菌的，碗、盆上作紅色三角形就是手拿的地方，是污染區(qū)。其它部位都是清潔區(qū)。醫(yī)院為了接受他的意見(jiàn)，特地到搪瓷廠定制碗、盆。郭醫(yī)生洗腳從來(lái)不用毛巾擦干，而是晾干?？墒枪t(yī)生一身病，而瑞主任從不生病?！?/p>

瑞主任說(shuō)：“假如一個(gè)人生活在無(wú)菌的環(huán)境中，他就沒(méi)有免疫力。少量、經(jīng)常接觸細(xì)菌，人就產(chǎn)生抵抗力，增強(qiáng)了免疫功能?！彼v得太好了，活的辯證法！所以，我就增加了一個(gè)本子：《醫(yī)學(xué)辯證法心得》，不斷記錄這方面的心得體會(huì)。

例如：人體發(fā)燒，醫(yī)生常常用退燒藥或退燒針。其實(shí)，發(fā)燒是人體免疫反應(yīng)，體溫升高有利于殺滅細(xì)菌、病毒。退燒藥或退燒針會(huì)使病人大汗淋漓，加重病人脫水；不久體溫反跳又升高，這樣不利于治療，常常會(huì)延長(zhǎng)病程，造成病情反復(fù)。只有在病人精神不佳、體溫超過(guò)39。5℃、孩子有高燒抽搐前科等等情況，又有足量消炎藥的前提下，才用退燒藥控制體溫，而且體溫不應(yīng)驟然下降，應(yīng)控制在38。0-38。5℃，等待機(jī)體自身調(diào)控作用自然降至正常。

又例如：人體咳嗽，醫(yī)生常常用止咳藥。其實(shí)，咳嗽是人體防御反應(yīng)，呼吸道的痰液必須咳出清除。痰液不咳出，不僅堵塞呼吸道，影響呼吸通暢，而且一旦下行引起肺炎。對(duì)于不同類(lèi)型的咳嗽，治療方法不同，并非所有咳嗽均需鎮(zhèn)咳。輕度咳嗽有利于排痰，一般不需要用鎮(zhèn)咳藥。濫用止咳藥，可使痰液阻塞在呼吸道內(nèi)，痰內(nèi)大量的病原體得以繁殖，致使感染遲遲不能得到控制。干咳者或痰液黏稠者，可用祛痰藥、痰液稀釋藥，有利于痰液咳出。嚴(yán)重咳嗽，尤其是激烈無(wú)痰的咳嗽影響休息與睡眠者，應(yīng)在對(duì)病因治療的同時(shí)，加用鎮(zhèn)咳藥。

再例如：人體腹瀉，醫(yī)生常常用止瀉藥。一些止瀉藥廣告說(shuō)：“腹瀉就用***，一用就靈?！逼鋵?shí)，腹瀉也是人體防御反應(yīng)。當(dāng)腸道受到異常刺激時(shí)，腸壁神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生腹瀉，使腸道內(nèi)容物迅速排出。腹瀉是體內(nèi)排除毒素的一種方式。發(fā)生腹瀉時(shí)，除了查明原因?qū)σ蛑委煟饕茄a(bǔ)充足夠水分和必須的電解質(zhì)，防止脫水和機(jī)體電解質(zhì)紊亂，尤其是老人和兒童。其次是保護(hù)腸道粘膜修復(fù)，可以喝大米稀飯，不要吃不易消化的食品。如果是細(xì)菌性、病毒性腸道炎癥要用消炎藥，尤其是菌痢。如果只用止瀉藥，大量毒素停留在腸道，就會(huì)吸收入血發(fā)生高燒、意識(shí)障礙、抽搐等等中毒性菌痢癥狀。若不及時(shí)治療，病情繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)休克、昏迷，也可引起彌漫性血管內(nèi)凝血而致全身皮膚和各臟器出血壞死，預(yù)后較差。

瑞主任等老醫(yī)生具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，又結(jié)合實(shí)際病例毫無(wú)保留地傳授知識(shí)，我們幾個(gè)內(nèi)科實(shí)習(xí)的同學(xué)都不愿意轉(zhuǎn)到其他科輪轉(zhuǎn)。婦產(chǎn)科的同學(xué)就并入內(nèi)科實(shí)習(xí)組，而外科實(shí)習(xí)組正好發(fā)生醫(yī)療事故，無(wú)法離開(kāi)，就繼續(xù)實(shí)習(xí)。所以，我得以繼續(xù)在內(nèi)科實(shí)習(xí)，直到畢業(yè)分配。

實(shí)習(xí)是從理論向實(shí)踐轉(zhuǎn)變的重要轉(zhuǎn)折，理論再好，考分再高，到具體臨床工作中就有“無(wú)從著手”的感覺(jué)。瑞主任等老醫(yī)生領(lǐng)我們?nèi)腴T(mén)，并使我們學(xué)會(huì)了臨床思維的大致規(guī)律，這就為今后逐漸積累臨床經(jīng)驗(yàn)打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。這段經(jīng)歷使我終身難忘。

（待續(xù)）

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