概述 吉蘭一巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrolTle，GBS)也稱急性炎性晚髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acute inflammatory denayel.inating polyneuropathy，AIDP)，屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為迅速進展而大多數(shù)可恢復(fù)的四肢對稱性弛緩性癱瘓，可累及顱神經(jīng)和呼吸肌。腦脊液常有蛋白一細胞分離現(xiàn)象，病前常有非特異性感染或預(yù)防接種史等。 流行病學(xué)資料 吉蘭--巴雷綜合征在全球的年發(fā)病率為0.60 ~4/10萬，男性為女性的1.50倍，各年齡階段均可發(fā)病。歐美發(fā)病率呈年齡增長性，< 30歲人群發(fā)病率< 1/1萬，>75歲人群年發(fā)病率高達4/10萬。目前我國尚缺乏系統(tǒng)性流行病學(xué)資料。 病因及發(fā)病機制 1.前驅(qū)感染 超過2/3的患者發(fā)病前4周內(nèi)有呼吸道或胃腸道感染癥狀。曾發(fā)現(xiàn)的前驅(qū)感染病原體包括空腸彎曲菌、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(CBV)、肺炎支原體(Mp)乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。近年來，國內(nèi)外均有文獻報道發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌感染在吉蘭--巴雷綜合征患者中占相當(dāng)比例，有空腸彎曲菌感染證據(jù)者為15% ~ 91%，特別是以腹瀉癥狀為前驅(qū)感染的患者，大多與AMAN亞型相關(guān)?？漳c彎曲菌為革蘭陰性桿菌，屬于彎曲菌屬，適宜在微氧環(huán)境中生長;與其他革蘭陰性致病菌相似，其菌體表面亦含有內(nèi)毒素，化學(xué)結(jié)構(gòu)為脂多糖或脂寡糖。與吉蘭--巴雷綜合征相關(guān)的數(shù)種空腸彎曲菌亞型所含糖脂成分與人類神經(jīng)細胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂具有相同的抗原決定簇，而神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)功能密切相關(guān)。據(jù)此推測，由于這種交叉抗原性，機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體極易攻擊自身的外周神經(jīng)而致病。血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，許多吉蘭--巴雷綜合征患者有較高滴度的抗空腸彎曲菌抗體及抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a、GD1b等自身抗體。我們也從吉蘭--巴雷綜合征患者的血清中分離出空腸彎曲菌并提取其脂多糖，注射給動物后可成功誘發(fā)其自身免疫攻擊，產(chǎn)生類似吉蘭--巴雷綜合征患者的外周神經(jīng)病變。 2.分子模擬 分子模擬(molecular mimicry)學(xué)說認為，外來致病因子由于具有與機體某組織結(jié)構(gòu)相同或相似的抗原決定簇，在刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體后，這種抗體既與外來抗原物質(zhì)結(jié)合又可發(fā)生錯誤識別，與體內(nèi)具有相同抗原決定簇的自身組織發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致自身組織發(fā)生免疫損傷。吉蘭--巴雷綜合征的發(fā)病機制可能即為上述情況發(fā)生在周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)從而產(chǎn)生針對周圍神經(jīng)纖維的免疫損害。 3.宿主因素 我們在臨床研究和實驗研究中均可觀察到，同一種空腸彎曲菌菌株感染宿主后(如出現(xiàn)腹瀉)并非所有宿主均產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。表明宿主對病原體入侵所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能存在個體差異性。目前，已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種疾病與人類白細胞抗原(HLA)多態(tài)性相關(guān)聯(lián)，其中大多數(shù)為自身免疫性疾病。吉蘭--巴雷綜合征發(fā)病與HLA分型的關(guān)系目前尚無明確定論，由于其在不同種族甚至不同地理區(qū)域分布不同，以及分型復(fù)雜等原因，研究結(jié)果亦存在較大差異。 4.不同亞型的發(fā)病機制 (1)AIDP的發(fā)病機制： AIDP一直被認為是類似于實驗性自身免疫性神經(jīng)炎(EAN)并由T細胞介導(dǎo)的免疫性疾病。目前認為，不同AIDP患者其免疫發(fā)病機制不完全相同。在AIDP病例中沒有確定的某個單一抗原，抗神經(jīng)節(jié)苷脂、抗基膜成分和蛋白質(zhì)均在AIDP病例的發(fā)病中占據(jù)一定的比例。在發(fā)達國家，有l(wèi)4% ~ 25%的AIDP患者血清中出現(xiàn)抗GM1抗體IgG型，該抗體與持續(xù)性運動功能損害和嚴重的臨床表現(xiàn)有關(guān)。蛋白抗原對某些AIDP患者的發(fā)病可能發(fā)揮重要作用。由狂犬病疫苗引起的AIDP和抗髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體與T細胞反應(yīng)有關(guān)。血清學(xué)研究表明，周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22可能與某些AIDP患者的發(fā)病有關(guān)。 (2)軸索性吉蘭巴雷綜合征的發(fā)病機制： 軸索性吉蘭--巴雷綜合征的發(fā)病機制比AIDP更容易理解。其關(guān)鍵特征為，由感染性生物體(如空腸彎曲菌)攜帶的神經(jīng)節(jié)苷脂樣抗原發(fā)起針對神經(jīng)節(jié)苷脂的自身免疫性攻擊。吉蘭--巴雷綜合征患者血清中的這些抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體大多為多克隆狀態(tài)，可與相關(guān)的神經(jīng)節(jié)苷脂發(fā)生廣泛性交叉反應(yīng)。 (3)Miller Fisher綜合征的發(fā)病機制： 大于85%的Miller Fisher綜合征患者的血清中可檢出GQ1b抗體，出現(xiàn)IgM、IgA和IgG抗GQ1b反應(yīng)。Miller Fisher綜合征患者血清中的特異性GQ1b抗體與特定的臨床特點有關(guān)，即抗GQ1b抗體幾乎總是與神經(jīng)節(jié)苷脂GT1a發(fā)生交叉反應(yīng)，約半數(shù)MillerFisher綜合征患者出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂反應(yīng)，如GD3、GD1b或GT1b。 病理 AIDP的病理表現(xiàn)類似于實驗性自身免疫性神經(jīng)炎，但目前T細胞介導(dǎo)的機制和作用尚不清楚。GBS軸索亞型：AMAN，AMSAN，發(fā)病機制是由于結(jié)合免疫復(fù)合物(補體和特異性抗體)巨噬細胞共同對軸 膜 行 以 免 疫 攻 擊，引 起 運 動 神 經(jīng) 軸 突 華 勒(wallerian)樣變性所致 。 臨床表現(xiàn) (一)一般情況 1.發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡，我國以兒童及青壯年較多。 2.發(fā)病季節(jié)四季散發(fā)，我國夏秋季多見。 3.發(fā)病地區(qū)農(nóng)村多見。 4.病前誘因病前1～4周常有感染史，如上呼吸道、胃腸道感染史、疫苗接種史、手術(shù)史等。 (二)發(fā)病形式 急性或亞急性起病，多數(shù)患者發(fā)病2～4周內(nèi)病情達到高峰。 (三)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 1.運動障礙①運動障礙范圍：四肢大致對稱性弛緩性無力，多自雙下肢開始，逐漸上升，或四肢同時無力，四肢遠端常較重?？刹败|干肌，嚴重患者可累及支配肋間肌及膈肌的神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸肌麻痹。②運動障礙形式：下運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力減低，腱反射減退或消失，病理反射陰性。早期肌萎縮常不明顯，嚴重患者可出現(xiàn)肌肉萎縮，一般以肢體遠端較明顯。 2.顱神經(jīng)障礙30%～53%的患者可有顱神經(jīng)麻痹。成人以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見，依次為咽喉肌麻痹、眼肌麻痹和舌肌麻痹;兒童以舌咽、迷走神經(jīng)麻痹常見。展、動眼、舌下、副及三叉神經(jīng)皆可受累。 3.感覺障礙約80%的患者有感覺障礙，可表現(xiàn)為：①主觀感覺異常，四肢麻木、肌肉疼痛和蟻走感等。②客觀感覺障礙，多表現(xiàn)為肢體遠端感覺異常，如手套、襪套樣感覺減退或過敏，可有肢體遠端深感覺減退。主觀感覺異常重于客觀檢查異常。 4.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙2/3的患者可有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能不全的癥狀，如心動過速、體位性低血壓或血壓增高、面部潮紅、全身發(fā)熱、腹部壓迫感、出汗異常。括約肌一般不受影響，因臥位和腹肌無力，偶可發(fā)生暫時性排尿困難甚至尿潴留。 (四)病程與預(yù)后 一般起病后癥狀迅速發(fā)展，約半數(shù)患者2周內(nèi)達高峰，可在2～3天內(nèi)使原來健康的人變得臥床不起，甚至需要人工輔助呼吸。通常在癥狀穩(wěn)定1～4周后開始恢復(fù)。GBS的危險性較高，在條件完備的醫(yī)院病死率為3%～5%，主要死亡原因是呼吸窘迫綜合征、輔助呼吸意外以及感染和心肺功能衰竭。 診斷要點 (一)臨床特點 1.病前1～4周有感染史，起病時無發(fā)熱。 2.急性或亞急性起病。 3.四肢大致對稱性弛緩性癱瘓，腱反射消失或減退。、 4.感覺功能多正常或輕度異常。 5.可伴有顱神經(jīng)損害、呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多正常。 (二)輔助檢查 1.腦脊液檢查典型的腦脊液改變是蛋白一細胞分離現(xiàn)象。半數(shù)患者蛋白在起病第l周內(nèi)可正常，第2周增高，第3周增高最明顯。蛋白增高程度不一，通常為1.0～5.0g/L。細胞數(shù)一般少于l0個/mm。偶爾可達到50個/mm3，以單核細胞為主。 2.電生理檢查早期肢體遠端的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，但此時F波的潛伏期已延長，隨著病情的發(fā)展多數(shù)患者的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，常超過60%～70%，波幅可正常。 3.心電圖部分患者可有竇性心動過速，T波低平甚至倒置。 4.其他檢查有條件可作血清或腦脊液中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、糞便培養(yǎng)空腸彎曲桿菌以及抗空腸彎曲桿菌、巨細胞病毒、E-B病毒等的抗體檢查。 (三)特殊類型GBS的臨床特點及診斷 1.急性運動性軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal netlropathy，AMAN)是GBS的一種亞型。特點為兒童多見、夏秋季多見、農(nóng)村多見，病前常有感染史。主要表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，也可累及顱神經(jīng)和呼吸肌，但多數(shù)患者無感覺異常。電生理檢查為運動誘發(fā)波幅明顯降低，F(xiàn)波潛伏期正?；蜉p度延長，而運動傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢。病因與空腸彎曲桿菌感染有關(guān)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和電生理學(xué)診斷。由于軸索損害，大部分患者恢復(fù)較慢。 2.Miller-Fisher綜合征簡稱Fistler綜合征，也是GBS的一種亞型。特點為眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)癥，可伴有面神經(jīng)麻痹，如伴有肢體肌力減低，也極輕微?？捎熊|干及肢體感覺異常。腦脊液有蛋白一細胞分離現(xiàn)象。臨床病程、電生理學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)均與GBS相同。 3.全自主神經(jīng)功能不全病前可有感染史，特點為急性或亞急性起病，四肢無汗，皮膚干燥，體位性低血壓，便秘，瞳孔不等大，瞳孔反射消失，唾液、淚液分泌障礙，陽痿，元張力性膀胱，心率固定等。腦脊液可有蛋白一細胞分離現(xiàn)象。本病預(yù)后良好，經(jīng)過一段時間治療后可完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。 4.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP) CIDP和GBS的臨床表現(xiàn)有很多相同之處，病程逐步進展超過8周。CIDP病前多有非特異性病毒感染，腦脊液也出現(xiàn)蛋白一細胞分離現(xiàn)象;發(fā)病緩慢，呈慢性進行性或復(fù)發(fā)發(fā)作病程，神經(jīng)干粗大和對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好是其特點。 (四)鑒別診斷 1.急性脊髓灰質(zhì)炎 也為急性肢體弛緩性癱瘓，但起病時常有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，癱瘓肢體多明顯不對稱，無感覺障礙，肌萎縮出現(xiàn)較早。患者常未服或未正規(guī)服用脊髓灰質(zhì)炎疫苗。腦脊液蛋白及細胞數(shù)均增多，肌電圖呈失神經(jīng)支配現(xiàn)象，而運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，或有波幅減低。 2.重癥肌無力全身型 可表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，但一般起病較慢，癥狀有波動，晨輕暮重，疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，腦脊液正常。重復(fù)電刺激波幅下降15%以上。乙酰膽堿受體抗體陽性。 3.低鉀型周期性癱瘓發(fā)作時肢體對稱性弛緩性癱瘓，既往有類似發(fā)作史，病前常有過飽、過勞、飲酒史。多無感覺障礙及顱神經(jīng)損害，腦脊液正常，發(fā)作時多有血鉀水平降低及心電圖呈低鉀樣改變，補鉀后癥狀迅速緩解。 4.急性脊髓炎高位脊髓炎可有四肢癱瘓，脊髓休克期肌張力呈弛緩性，有感覺障礙平面和大小便功能障礙。隨著時間的推移，病變水平以下肌張力逐漸增高，腱反射亢進，病理反射陽性，也可出現(xiàn)脊髓總體反射。腦脊液細胞數(shù)、蛋白正常或輕度增高。 5.其他疾病如肉毒中毒、白喉、卟啉癥、艾滋病、糖尿病、酒精中毒和基底動脈梗死等所致的肌肉癱瘓和周圍神經(jīng)病，以及外源性毒性物質(zhì)中毒特別是藥物如海洛因、化學(xué)物質(zhì)如正己烷、砷、鉈，以及長期腸道外營養(yǎng)患者的低磷血癥誘發(fā)的GBS樣綜合征等。 治療方案及原則 GBS的治療關(guān)鍵是強化護理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。 (一)一般治療 1、保持呼吸道通暢和維持呼吸功能 GBS的主要危險是呼吸肌麻痹，需要保持呼吸道通暢。當(dāng)有呼吸肌麻痹和吸氧困難時，應(yīng)盡早行氣管切開和人工輔助呼吸。呼吸肌麻痹的搶救是增加治愈率、減少病死率的關(guān)鍵。 2、鼻飼飲食 舌咽、迷走神經(jīng)麻痹患者因有延髓麻痹，宜及早應(yīng)用細的鼻飼管，以免食物誤人氣管而至窒息或肺部感染，如病情允許，進食時和進食后30分鐘宜取坐位或半坐位，喂食后用溫開水把鼻飼管沖洗干凈。 (二)免疫治療 1、血漿交換療法(PE) PE 能使癥狀較重的患者在 4w 內(nèi)恢復(fù)，使癥狀較輕的患者在 2w 內(nèi)恢復(fù)。因此建議 PE 在起病 4w 內(nèi)使用，最好能在起病 2w 內(nèi)使用。目前血漿置換沒有明確的最佳用量，在北美洲使用方法為 7～ 10d 內(nèi)以總量 200 ～ 250ml / kg 進行置換，在國內(nèi)，有專家認為每次交換血漿量按40m1/kg或1～1.5倍血漿容量計算，血容量恢復(fù)主要依靠5%人血白蛋白。輕度、中度和重度患者每周應(yīng)分別做2、4次和6次。主要禁忌證是嚴重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能異常。血漿置換的治療機制主要是清除患者血循環(huán)中的致病性自身抗體，2 次 PE即可顯著降低血漿中的免疫球蛋白包括神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平。 PE包括單重PE,雙重過濾PE ( double filtration plasma pheresis, DFPP )和免疫吸附PE ( immunoadsorption plasma pheresis, IAPP). DFPP和IAPP治療的指征、時機及次數(shù)同單重PE,且較單重PE具備更多優(yōu)點及副作用相對較少,故有逐漸取代目前國內(nèi)最常用的單重PE的趨勢。。但三種方法均需特殊設(shè)備,在某些患者尤其是兒童中很難建立適當(dāng)?shù)难芡ǖ?且費用昂貴,難以推廣應(yīng)用。此外,有研究表明,在嚴重或快速進展病例,早期使用PE可能縮短病程及減少輔助通氣的花費。 2、大劑量人體免疫球蛋白 1992 年 IVIg 開始應(yīng)用于 GBS，并發(fā)現(xiàn) IVIg 與 PE 治療具有同樣的療效。 IVIG治療GBS的機制有多種解釋: (1)通過IgG的Fc段封閉靶細胞Fc受體,阻斷抗原刺激和自身免疫反應(yīng); (2)通過IgG的Fab段結(jié)合抗原,防止產(chǎn)生自身抗體,或與免疫復(fù)合物中抗原結(jié)合,改變免疫復(fù)合物分子量,增加其可溶性,更易被巨噬細胞清除; (3)中和循環(huán)中的抗體,影響T、B細胞分化及成熟,抑制白細胞免疫反應(yīng)及炎性細胞因子的產(chǎn)生等。 目前臨床上使用IVIG的治療指證: (1)急性進展期未超過2周,且獨立行走不足5米的GBS患者; (2)使用PE后,病情仍繼續(xù)惡化者; (3)對已經(jīng)IVIG治療,病情繼續(xù)加重或GBS復(fù)發(fā)者,可重復(fù)一療程IVIG治療; (4)當(dāng)進展期持續(xù)4周以上,考慮為慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病可能性者。由于IVIG主要通過影響免疫系統(tǒng)起作用,故應(yīng)盡早治療,最好在發(fā)病2周內(nèi)。目前 IVIg 的建議用量為 0. 4g/kg 體重，連續(xù)使用 5d，兒童可以減少治療時間。禁忌證是免疫球蛋白過敏、高球蛋白血癥或先天性IgA缺乏患者。由于 IVIg 應(yīng)用較為簡便且具有和 PE 同樣的效果，因此現(xiàn)在 IVIg 已逐漸取代 PE 的治療。 臨床研究顯示 IVIg 與 PE 的聯(lián)合使用與單用的療效并無顯著差別，因此建議選擇單一方案治療。IVIG的副作用輕微, 常見輕微頭痛、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、肌痛、紅疹及短暫性肝功能異常等,經(jīng)減慢滴速或停藥即可消失。偶見嚴重副作用,如過敏反應(yīng)、溶血、腎功能衰竭、無菌性腦膜炎、休克等。另有研究比較了兩者的費用,PE治療約平均花費$6 204,而IVIG高于此水平,約$10 165。盡管IVIG價格昂貴,但較PE簡單易行,不需要復(fù)雜設(shè)備,且相對安全。因此已推薦為重型GBS患者的一線用藥,尤其對兒童及植物神經(jīng)功能紊亂的患者更有意義。 3、腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素規(guī)范的臨床試驗未能證實腎上腺皮質(zhì)激素治療GBS的療效，應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊治療GBS也沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)于安慰劑對照組。糖皮質(zhì)激素對GBS的治療作用及療效存在爭議。激素曾一度廣泛應(yīng)用 GBS 的治療。目前國外很多研究認為單用皮質(zhì)激素對 GBS 效果不佳，現(xiàn)在激素不再做為治療 GBS 的主要藥物。國內(nèi)研究認為皮質(zhì)激素的治療效果較 IVIg 差，但對 GBS 仍然是一個有效地治療選擇，且費用便宜，適合于不能耐受 IVIg 治療的患者。另有研究認為皮質(zhì)激素與 IVIg 的聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善 GBS 的預(yù)后。如王維治認為,在無條件應(yīng)用IVIG和PE的患者,可試用甲基潑尼松龍500mg/d,靜脈滴注,連用5d~7d;或地塞美松10mg/d,靜脈滴注,7d~10d為一療程。董強認為,急性期患者無腎上腺皮質(zhì)激素禁忌者可以應(yīng)用地塞美松10~15mg或甲基潑尼松龍500~1000mg靜脈滴注,每日1次連續(xù)5天后逐漸減量,以后改為口服強的松30~50mg,隔日服用。視病情逐漸減量,療程在1個月左右。然而,大劑量激素對本病的療效有待證實。 4、腦脊液過濾 腦脊液(CSF)過濾是一種新興的免疫治療方法,有研究發(fā)現(xiàn)CSF過濾能顯著縮短GBS患者的住院時間并減少后遺癥。CSF過濾是指抽取患者CSF后,通過CSF過濾器去除或減少CSF中的致病成分。其對GBS的治療機制不清。有研究發(fā)現(xiàn)GBS患者CSF中鈉通道阻滯因子QYNAD和γ干擾素(IFN-γ)誘導(dǎo)蛋白升高,故有學(xué)者認為其治療機制可能與去除或減少了GBS患者CSF中升高的上述炎癥介質(zhì)有關(guān)。有關(guān)CSF過濾的治療指證、最佳治療時機、每次過濾的量及次數(shù)的研究較少,有待進一步探索。對其副作用的研究還有待在進一步的實踐中發(fā)現(xiàn)和探索。 5其他免疫治療方法 IFN-β是細胞免疫的調(diào)節(jié)因子,能抑制抗原表達,抑制前炎癥因子如腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)巨噬細胞的功能,并通過調(diào)節(jié)細胞黏附分子的表達對炎癥細胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。IFN-β已成功用于GBS的動物模型———實驗性自身免疫性神經(jīng)炎及部分慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。 6、根據(jù) GBS 嚴重程度及表現(xiàn)選擇不同的治療方法 輕型 GBS 患者是指能夠獨立行走或者在有幫助的情況下能夠行走的患者，該類患者通過 IVIg 治療療效尚無大規(guī)模統(tǒng)計，法國的一項研究顯示輕型 GBS 患者應(yīng)用 PE 效果較好。 一般情況下，GBS 患者均選用 PE 或 IVIg 治療，然而仍存在一些 PE 或者 IVIg 治療后病情不見好轉(zhuǎn)且持續(xù)惡化的GBS 患者，其機制可能為免疫反應(yīng)非常嚴重且持久，導(dǎo)致軸突發(fā)生變性，目前的治療方案還不足以對抗這種嚴重的反應(yīng)。此類患者聯(lián)合使用 PE 及 IVIg 也無明顯效果。近期的一項研究發(fā)現(xiàn) IVIg 的再次使用能對該類患者起到一定的效果。關(guān)于持續(xù)惡化的 GBS 患者 IVIg 再次應(yīng)用的問題需要引起國際廣大關(guān)注，并明確其療效。 還有部分 GBS 患者應(yīng)用 IVIg 治療后病情穩(wěn)定或者稍有改善，但很快又惡化進展。其機制可能為機體內(nèi)免疫反應(yīng)較為持久導(dǎo)致神經(jīng)損傷，短暫的免疫治療不足以對抗此免疫反應(yīng)，而需要延長免疫治療的時間。對于該類患者，目前的治療方法為: 再次應(yīng)用 IVIg，癥狀通常會有改善。 7、治療時機 目前關(guān)于 PE 應(yīng)用時間已經(jīng)明確，即在起病 4w 內(nèi)使用，如果在起病 2w 內(nèi)使用則效果更加明顯。IVIg 在起病 2w 內(nèi)應(yīng)用效果比較明顯，但是起病 2w 后的應(yīng)用效果還有待研究。目前關(guān)于肢體無力快速進展的 GBS、僅累及呼吸肌而肢體無力不嚴重及由于吞咽困難或自主神經(jīng)功能障礙而進行重癥監(jiān)護的患者，其治療時機尚不明確，但建議立即進行 IVIg 治療。 (三)支持治療 GBS 的病死率可高達 5% ，約有 20% ～ 30% 的患者需要輔助通氣，因此 GBS 患者不僅需要及時進行免疫治療，綜合的支持療法也非重要。首先應(yīng)控制疾病進展、防治并發(fā)癥，主要包括以下幾點: ( 1) 檢測肺功能( 肺活量、呼吸頻率) ，做好輔助通氣準備; ( 2) 監(jiān)測自主神經(jīng)功能( 血壓、心率、脈搏、瞳孔、胃腸道功能等) ，防治自主神經(jīng)功能障礙; ( 3)監(jiān)測吞咽功能，防治因吞咽功能障礙合并的肺部感染; ( 4) 認識疼痛問題，給予相應(yīng)處理; ( 5) 防治深靜脈血栓、肺阻塞等;( 6) 防治褥瘡。其次需考慮康復(fù)理療: ( 1) 疾病早期即開始理療; ( 2) 疾病開始緩解即進行康復(fù)治療; ( 3) 嚴重疲勞的GBS 患者需考慮理療; ( 4) 精神、心理療法。 1、 呼吸肌無力 一旦患者出現(xiàn)呼吸肌無力，并逐漸出現(xiàn)意識障礙的時候，就需要考慮輔助通氣的可能。輔助通氣指征如下: 機械通氣標準是: 潮氣量 <150 ～250ml，肺活量< 8 ～ 10ml / kg，血氧飽和度 < 85% ，血氧分壓 < 8. 0kPa，二氧化碳分壓 > 6. 67kPa。急重癥患者需緊急氣管插管。另外在患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)考慮氣管切開: ( 1) 患者從起病到入院時間短于 1w; ( 2) 臥床情況下肘部不能抬至頭部高度; ( 3) 不能站立; ( 4) 咳嗽無力; ( 5) 轉(zhuǎn)氨酶升高; ( 6) 胸部平片發(fā)現(xiàn)肺不張。還有部分患者由于呼吸道分泌物排出無力影響呼吸及血氣交換需要進行輔助通氣 2、自主神經(jīng)功能障礙 大部分 GBS 患者會出現(xiàn)急性自主神經(jīng)功能障礙，通常為交感神經(jīng)過度興奮而副交感神經(jīng)功能受抑制。急性自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為心臟及血液動力學(xué)異常，如高血壓、體位性低血壓、心律失常等，嚴重威脅患者生命。因此心血管功能監(jiān)測應(yīng)長期進行，直至臨床癥狀緩解或輔助通氣結(jié)束。另外重癥患者還需進行血壓、心率監(jiān)測。約 1/3 的 GBS 患者會出現(xiàn)尿失禁，主要由骶副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)功能異常導(dǎo)致，需行導(dǎo)尿術(shù)。約 15%的患者可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、腹部疼痛、便秘、腸梗阻等。該類患者需行常規(guī)腹部檢查如腹部平片、腹部超聲等，必要時行鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。目前通過皮膚活檢可以檢測自主神經(jīng)纖維，并發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)自主神經(jīng)纖維密度與 GBS 患者臨床自主神經(jīng)功能障礙存在一定的相關(guān)性。 3、疼痛 部分 GBS 患者均有疼痛癥狀，且疼痛程度通常非常嚴重，但與 GBS 本身的嚴重程度無明顯相關(guān)。疼痛癥狀可能由皮膚內(nèi)細小神經(jīng)纖維或其他對疼痛敏感的神經(jīng)纖維受炎癥感染引起。新近報道加巴噴丁、卡馬西平可減輕疼痛癥狀，另外美西律、曲馬多及其他抗焦慮藥物也可用于控制疼痛程度。 4、 疲勞 約 60% ～ 80% 的患者可出現(xiàn)嚴重的疲勞現(xiàn)象。疲勞與疾病嚴重程度無明顯相關(guān)，但可持續(xù)存在數(shù)年。疲勞的機制目前尚不清楚。金剛烷胺對緩解疲勞沒有明顯效果。但研究發(fā)現(xiàn)理療及康復(fù)運動如蹬車等能有效緩解疲勞，因此建議 GBS 患者盡早行理療、康復(fù)運動，同時應(yīng)用精神心理療法緩解疲勞現(xiàn)象。 (四)輔助治療 可用ATP、輔酶A、B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。可應(yīng)用抗生素治療和預(yù)防感染。 (五)康復(fù)治療 應(yīng)保持癱瘓肢體于功能位，經(jīng)常被動活動，尤其防止足下垂。肌力開始恢復(fù)時應(yīng)及時主動和被動結(jié)合，活動宜早，在力所能及的情況下盡量活動?？膳浜厢樉?、按摩及理療。 1、康復(fù)訓(xùn)練: 肌力增強訓(xùn)練:由于本病病人對過勞性無力特別敏感，因此制定訓(xùn)練計劃時要予以考慮，應(yīng)按循序漸進的原則，訓(xùn)練時使肌肉有充分的休息時間。功能訓(xùn)練主要針對患者的殘存肌力從除重力位開始到抗重力位，最后到抗阻力運動，進行增強肌力訓(xùn)練閉，方法是徒手或利用器械。徒手進行抗阻力運動時，采用漸進抗阻力運動訓(xùn)練，所用的力量應(yīng)根據(jù)患者抵抗的程度而定，達到增強肌力的目的。所用的器械有沙袋、啞鈴、股四頭肌訓(xùn)練器等。訓(xùn)練強度:40min/d，每個動作每組20個，共做3組。訓(xùn)練原則：訓(xùn)練其所有殘存肌力。 2、ADL訓(xùn)練: 與肌力增強訓(xùn)練同時進行，指導(dǎo)病人進行日常生活運動訓(xùn)練，如進食、穿衣、用廁、行走、使用輪椅等，提高病人生活自理能力。從完全借助到半借助最后到完全獨立。 3針刺方法: 主穴取夾脊。上肢癱取Tl一12夾脊，配以肩貞或肩骼、曲池或手三里、外關(guān)、合谷等;下肢癱取Tl一2和Ll一5夾脊，配牌關(guān)、風(fēng)市、梁丘、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、太沖等。夾脊與體穴交替使用，得氣后接G6805一11型電針儀，選用連續(xù)波，30min/d，10次為l療程。若有腦神經(jīng)損傷，則以攢竹、陽白、下關(guān)、頰車、地倉等穴為主。 4、心理療法: 本病常急性起病，病情進展較迅速，且患者常有功能障礙，如四肢軟癱，生活常不能自理，甚至失聲而不能講話，患兒不能表達自身欲望和要求，因而患兒常感到悲觀、恐懼、緊張或表現(xiàn)為淡漠、不活潑。因此應(yīng)注意實施心理治療，應(yīng)多關(guān)心、安慰患兒，鼓勵病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，可采用心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除不良情緒，使之以輕松的心理配合治療，促進早日康復(fù)。 ★以上轉(zhuǎn)載自網(wǎng)絡(luò)，僅供學(xué)習(xí)參考。