當患者發(fā)生急性胰腺炎時，胰液外溢至腰部、脅腹部皮下組織間隙而溶解皮下脂肪，毛細血管發(fā)生破裂出血，從而導致這些部位的皮膚呈青紫色瘀斑，稱為Grey-Turner征。當這一病理過程發(fā)生于臍周時，則稱為Cullen征。

Cullen征和Grey-Turner征是內科學和外科學教科書上急性胰腺炎章節(jié)都會提及的典型體征。然而，這兩種耳熟能詳的特殊皮下出血征象只見于急性胰腺炎嗎？以下我們先來看Chauhan S等發(fā)表于柳葉刀雜志的一則案例。

病例：

出現Cullen征和Grey-Turner征的男青年

這是一位患有酒精性肝硬化伴門脈高壓癥的34歲男性，患者因腹脹、腹痛2周就診[1]。查體可見臍周和脅腹部瘀斑，即Cullen征和Grey-Turner征陽性（圖1）。

圖1. 34歲男性的Cullen征和Grey-Turner征[1]

鑒于這兩種典型的征象，醫(yī)生初步考慮急性重癥壞死性胰腺炎。然而，后續(xù)實驗室檢查提示有貧血和輕度凝血功能障礙（INR 1.6），白細胞和血小板計數正常，且血清淀粉酶、脂肪酶和甲胎蛋白均正常。

此外，腹腔多象限穿刺可見血性積液，對后者進行進一步分析，結果提示白細胞計數0.15×109/L（中性粒細胞占60%），血清腹水白蛋白梯度1.4，ADA正常，革蘭氏染色、抗酸染色和細菌培養(yǎng)陰性，未發(fā)現惡性腫瘤細胞?？顾釛U菌PCR檢測、胸片、結核菌素試驗均正常。這些結果提示患者的腹水與感染、腫瘤無關。

此外，腹部超聲、MRI顯示肝腫大、門脈高壓伴腹水，但胰腺正常。胃鏡檢查顯示中度食管靜脈曲張。因此，醫(yī)生考慮患者的最終診斷為門脈高壓并發(fā)腹腔內靜脈曲張破裂導致的腹腔內出血，后者是造成Cullen征和Grey-Turner征的真正“元兇”。

Cullen征、Grey-Turner征與急性胰腺炎

據目前報道的Cullen征和Grey-Turner征病因中，急性胰腺炎最為常見，但僅見于大約1%的急性胰腺炎患者。具體而言，Cullen征、Grey-Turner征分別見于0.77%~1.17%、0.78%~1.17%的急性胰腺炎患者，同時出現兩者的比例約0.65%[2-4]。

當胰腺損傷釋放胰酶導致脂肪壞死和炎癥，由此所致胰周出血可通過一些解剖缺陷流向腹部兩側或臍周的皮下組織，從而分別形成Grey-Turner征和Cullen征。

圖2. 急性胰腺炎：Cullen征，CT顯示胰周出血[3]

Grey-Turner征和Cullen征對診斷急性胰腺炎的敏感度和特異度尚缺乏大型臨床試驗數據，但學者認為兩者與急性重癥壞死性胰腺炎和死亡風險升高有關，有報道稱出現這兩種體征的患者的死亡率為37%~60%[4-5]。

對于急性胰腺炎的患者，與男性相比，女性出現Grey-Turner征或Cullen征更為常見（1：3）。據報道，Grey-Turner征或Cullen征最常見于發(fā)病第3~4天[2,4]。根據紅細胞分解的不同階段，這種瘀斑的顏色因人而異，可能包括棕黑色、紫色、藍色、綠色、黃色、紅色、粉紅色。

圖3. 急性壞死性胰腺炎所致黃棕色Cullen征[5]

因此識別Grey-Turner征和Cullen征尤為重要，有利于早期通過影像學檢查明確診斷。

其他導致Grey-Turner征或Cullen征的疾病

從上述Grey-Turner征或Cullen征的機制中不難看出，兩者的本質是腹膜后出血或腹腔積血時血性液體經特定的解剖區(qū)域流向腹壁兩側或臍周。因此可以推測，Grey-Turner征或Cullen征并不只見于急性胰腺炎，實際上目前不乏其他疾病所致Grey-Turner征或Cullen征的報道[6-11]。

Bonani M等曾撰文報道一例Grey-Turner征或Cullen征的案例。82歲男性有高血壓和腹主動脈瘤血管內修復術后病史，此次因右上腹部和腰部疼痛、低血壓入院。實驗室檢查發(fā)現輕度貧血。腹部CT顯示腎囊腫破裂引起腎周血腫。入院后5天，患者出現Grey-Turner征或Cullen征[6]。

圖4.腎囊腫破裂伴腎周血腫相關Grey-Turner征或Cullen征[6]

Grey-Turner征或Cullen征可能與腹直肌鞘血腫、腹主動脈瘤破裂、其他原因所致腹膜后或腹腔內血腫[7-8]。

圖5.與腹主動脈瘤破裂、腹直肌鞘血腫有關的Grey-Turner征或Cullen征[7-8]

據目前已有的報道，Grey-Turner征或Cullen征亦可見于轉移性食管癌、甲狀腺癌、肝細胞癌、淋巴瘤、腹腔內轉移瘤出血，如下圖是NEJM報道的轉移性甲狀腺癌所致Cullen征。缺氧激活前藥（TH-302）還可能緩解轉移性黑色素瘤所致的Cullen征[4,9-10]。

圖6. 轉移性甲狀腺癌所致Cullen征（左）；缺氧激活前藥（TH-302）治療轉移性黑色素瘤前后Cullen征變化[9-10]

此外，Grey-Turner征或Cullen征還可能見于阿米巴肝膿腫破裂、膽總管破裂與膽汁性腹膜炎、特發(fā)性腎周出血、脾破裂（如繼發(fā)于傳染性單核細胞增多癥）、十二指腸潰瘍穿孔、異位妊娠破裂和血性腹水等[4,11]。

圖7. 阿米巴肝膿腫破裂相關Cullen征[11]

除了Grey-Turner征或Cullen征，其他腹腔內或腹膜后出血所致皮下出血體征還包括Fox征（大腿上部瘀斑，其上緣與腹股溝韌帶平行）和Bryant征（陰囊變藍）。

小結

綜上所述，盡管一直以來Grey-Turner征或Cullen征因急性出血壞死性胰腺炎為人所熟知，但兩者僅見于1%左右的胰腺炎患者，通常認為兩者與胰腺炎的嚴重程度和死亡風險升高有關。

然而值得注意的是，Grey-Turner征或Cullen征對診斷急性胰腺炎的敏感度和特異度可能低于預期，兩者亦見于腹腔轉移瘤、阿米巴肝膿腫破裂、膽總管破裂與膽汁性腹膜炎、腎周出血、脾破裂、十二指腸潰瘍穿孔、異位妊娠破裂和血性腹水等疾病。

因此，我們應認識到，Grey-Turner征或Cullen征的本質是腹膜后出血或腹腔積血的征象，這兩種皮下出血征的重要意義在于——早期通過腹部超聲、CT等影像學檢查明確診斷。