作為HAZOP支持人或參與人應(yīng)該都有這樣的問(wèn)題：我們做的分析到底完全嗎？怎么判斷沒(méi)有遺漏？雖然HAZOP是一個(gè)業(yè)內(nèi)一致認(rèn)可的識(shí)別工藝危害的好方法，它值得稱贊的兩個(gè)特點(diǎn)1）分析的系統(tǒng)性如具體到P&ID圖上的每根管道和每個(gè)設(shè)備，采用引導(dǎo)詞結(jié)合工藝參數(shù)討論所有偏離；2）集眾智慧的腦筋激蕩包括了各個(gè)領(lǐng)域的專家SME，我們?cè)谄毡檫^(guò)于樂(lè)觀的感覺(jué)中還是留下了一些心結(jié)。我們就來(lái)探討一下這個(gè)遺漏的問(wèn)題。

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遺漏是個(gè)問(wèn)題嗎？如果工藝危害沒(méi)有被識(shí)別出來(lái)，那這個(gè)分析的結(jié)果就和我們的HAZOP根本目的背道而馳，那當(dāng)然是個(gè)問(wèn)題，而且伴隨未識(shí)別危害的風(fēng)險(xiǎn)大小體現(xiàn)了分析質(zhì)量缺陷的大小。如果說(shuō)遺漏的危害屬于“可操作性”(Operability)?危害，或者是一般職業(yè)危害，也許企業(yè)是可以容忍的（參見(jiàn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖），畢竟HAZOP主要是識(shí)別工藝安全危害。

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既然HAZOP的特點(diǎn)就是要避免分析的遺漏，那這個(gè)缺陷是怎樣發(fā)生的？以下我來(lái)和大家探討其中的4大系統(tǒng)原因，不涉及范圍交界面，節(jié)點(diǎn)劃分，引發(fā)事件描述，偏離和保護(hù)措施等的技術(shù)原因。

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1）工藝安全信息不完整或難以消化理解

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我們常說(shuō)“你沒(méi)有意識(shí)到你的不懂(You don’t know what you don’t know)“?表達(dá)了類似的情形。我們危害分析所依賴的工藝反應(yīng)機(jī)理，反應(yīng)熱力學(xué)數(shù)據(jù)缺失，可能導(dǎo)致失控危害未被識(shí)別，從而必要的保護(hù)措施設(shè)計(jì)未實(shí)現(xiàn)。物料相容性數(shù)據(jù)缺失，可能導(dǎo)致材質(zhì)選用危害未識(shí)別或物料意外混合，交叉污染帶來(lái)的安全問(wèn)題未被識(shí)別。物料的安全數(shù)據(jù)單（MSDS）信息不全，無(wú)數(shù)據(jù)并不代表無(wú)危害。如不同來(lái)源的MSDS或研究數(shù)據(jù)提出某個(gè)固體粉料的爆炸性質(zhì)不一致，我們是否傾向于采用樂(lè)觀的數(shù)據(jù)？一些關(guān)鍵信息隱藏在龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)中不被注意。另外成套設(shè)備（Vendor Package）的規(guī)格信息在HAZOP分析時(shí)尚未確定也會(huì)導(dǎo)致該P&ID虛線框內(nèi)范圍無(wú)法完整分析。

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2）分析會(huì)議的時(shí)間不足

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企業(yè)的任何商業(yè)活動(dòng)都帶有時(shí)間和資源成本，HAZOP會(huì)議涉及團(tuán)隊(duì)時(shí)間，因此資源的計(jì)劃不可避免。然而HAZOP會(huì)議時(shí)間的預(yù)算能準(zhǔn)確嗎？這里的不確定性因素包括工藝的復(fù)雜程度，P&ID圖紙量和密集程度，團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)分析方法的熟悉程度，團(tuán)隊(duì)成員的參與重視，支持人的經(jīng)驗(yàn)，使用的語(yǔ)言等等。過(guò)于樂(lè)觀的預(yù)算（不足）可能導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)和主持人出現(xiàn)時(shí)間壓力，這樣往往會(huì)在分析問(wèn)題提出后沒(méi)有給團(tuán)隊(duì)足夠的時(shí)間思考和討論。

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3）分析會(huì)議討論模式單調(diào)

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HAZOP是個(gè)系統(tǒng)性的方法，它的力爭(zhēng)完整的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)也存在著不可避免的障礙。連續(xù)2周以上的腦筋激蕩，翻來(lái)覆去的問(wèn)題，除了主持人以外，其他團(tuán)隊(duì)成員不感到乏味幾乎不可能。當(dāng)團(tuán)隊(duì)疲勞時(shí)積極的思維下降，一些引發(fā)危害的原因可能被忽略，或者危害的嚴(yán)重后果被低估，從而導(dǎo)致重要的工藝危害未被識(shí)別。

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4）分析團(tuán)隊(duì)的“樂(lè)觀”主義

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安全分析的基本原則是不樂(lè)觀估計(jì)危害，無(wú)論是發(fā)生的可能性還是嚴(yán)重度。HAZOP是個(gè)定性方法，危害的定級(jí)依賴團(tuán)隊(duì)的判斷，人們往往被過(guò)去的親身經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)而判斷，更甚于邏輯思維，典型的例子是“幾十年沒(méi)遇到即不可能”（亞里斯多德的黑天鵝觀點(diǎn)）。如果團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人或是某個(gè)比較強(qiáng)勢(shì)的成員堅(jiān)持過(guò)于“樂(lè)觀”的判斷，如果加上主持人不善于引導(dǎo)和堅(jiān)持原則，一些重大危害可能被低估。

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造成遺漏的其他因素，涉及范圍交界面不清，節(jié)點(diǎn)劃分不合理，引發(fā)事件描述不清，后果輕判，同類參照不當(dāng)，偏離類型不全，保護(hù)措施有效性誤判，設(shè)備故障類型不明等的技術(shù)原因?qū)⒘砦木C述。

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企業(yè)如何避免HAZOP分析的遺漏？

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總體來(lái)說(shuō)，提高相關(guān)人員的重視和理解分析方法是關(guān)鍵。重視是對(duì)安全事業(yè)的支持，理解和掌握方法是對(duì)資源的充分運(yùn)用。相關(guān)人員不僅僅是HAZOP分析團(tuán)隊(duì)，也包括項(xiàng)目經(jīng)理，工廠經(jīng)理和相關(guān)資源的管理者。

首先，針對(duì)工藝安全信息不完整的原因。企業(yè)在工藝開(kāi)發(fā)的階段應(yīng)充分重視安全信息的搜集，存在缺失和不一致的地方要進(jìn)一步研究，必要時(shí)進(jìn)行安全測(cè)試，如反應(yīng)絕熱測(cè)試，RC1, DSC，ARC等；物料的相容性測(cè)試（MixingCalorimetry），粉塵爆炸測(cè)試，等等。工藝開(kāi)發(fā)人員和工藝安全人員要能對(duì)結(jié)果解讀并存檔，傳遞到HAZOP會(huì)議供討論相關(guān)的引發(fā)原因和結(jié)果。如果信息過(guò)于龐大復(fù)雜，可以專門與HAZOP成員開(kāi)會(huì)溝通理解。當(dāng)我們進(jìn)行選址布局分析和人為因素分析時(shí)，項(xiàng)目可能還未達(dá)到詳細(xì)的布局和管道設(shè)計(jì)階段，可以建議在設(shè)計(jì)信息初步形成時(shí)再補(bǔ)充這個(gè)部分。同理適用于成套設(shè)備部分。

分析時(shí)間的預(yù)算要充分考慮各種影響因素，如工藝的復(fù)雜或行業(yè)、企業(yè)創(chuàng)新性，P&ID圖紙的復(fù)雜程度，團(tuán)隊(duì)成員專家的資源；甚至是多國(guó)團(tuán)隊(duì)的語(yǔ)言問(wèn)題，是否需要翻譯等等。保持15%的彈性有利于預(yù)算的編制。這里要特別指出在有限的會(huì)議時(shí)間里，要非常充分的討論是難于做到的；有時(shí)人在獨(dú)自思考時(shí)更有深度和細(xì)致。值得推薦的是團(tuán)隊(duì)成員可以充分利用準(zhǔn)備時(shí)間和會(huì)議的間隔。主持人對(duì)分析工藝要事先準(zhǔn)備節(jié)點(diǎn)劃分，確定工藝安全信息盡可能充足，提醒項(xiàng)目經(jīng)理或業(yè)主不充足的信息帶來(lái)的弊端。企業(yè)也應(yīng)鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員事先準(zhǔn)備可能的問(wèn)題，并有相關(guān)專家的后臺(tái)支持。主持人可以提醒團(tuán)隊(duì)在每個(gè)節(jié)點(diǎn)討論結(jié)束時(shí)簡(jiǎn)要總結(jié)，留一兩分鐘讓所有成員補(bǔ)充；提醒在會(huì)議的間歇時(shí)間，特別是夜晚休息時(shí)間有機(jī)會(huì)思考白天的討論，看看有無(wú)遺漏，也可以在第二天早上補(bǔ)充。作者注：事實(shí)上，主持人在分析會(huì)議期間每天的工作時(shí)間要遠(yuǎn)超過(guò)8小時(shí)。

團(tuán)隊(duì)的參與熱情，敬業(yè)無(wú)疑是克服HAZOP單調(diào)的重要保證。系統(tǒng)特性帶來(lái)的缺陷難于避免，我們能如何最大程度降低它的負(fù)面影響？企業(yè)和分析主持人要充分考慮過(guò)長(zhǎng)的會(huì)議時(shí)間帶來(lái)的負(fù)面影響，通常分析會(huì)議每天不超過(guò)8小時(shí)，一次連續(xù)HAZOP安排不超過(guò)2周。當(dāng)中間隔1到2周對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的休整，其他事物處理和開(kāi)展階段性建議項(xiàng)行動(dòng)準(zhǔn)備是必要的。另外，主持人也要考慮討論的重點(diǎn)原則，小危害小討論，大危害大討論以合理分配資源。一些無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)的，可以把問(wèn)題暫時(shí)放在“停車庫(kù)”(Parking Lot)，讓大家會(huì)后思考或咨詢內(nèi)部專家，再在合適的間隙討論達(dá)成一致意見(jiàn)。避免小危害大討論或過(guò)多地討論設(shè)計(jì)修改是主持人要做到的引導(dǎo)手段。

“樂(lè)觀”主義往往表現(xiàn)在會(huì)議中對(duì)所有的危害都不認(rèn)同，或是認(rèn)為不可能出錯(cuò)，或是不可能會(huì)有嚴(yán)重后果，或是對(duì)某個(gè)保護(hù)措施的有效性加以過(guò)度的可信度。這類人可能對(duì)HAZOP的方法不理解或抱有成見(jiàn)或是其他個(gè)人原因，并不是因?yàn)榕c工藝設(shè)計(jì)有直接的負(fù)責(zé)關(guān)系，一個(gè)支持HAZOP的工藝設(shè)計(jì)師是有責(zé)任感和自信的。這類人如果成為討論的主導(dǎo)者將是對(duì)HAZOP結(jié)果的嚴(yán)重?fù)p害。項(xiàng)目經(jīng)理或企業(yè)要有足夠的重視，在HAZOP會(huì)議之前確保每個(gè)成員已經(jīng)得到相應(yīng)的培訓(xùn)，能夠理解其必要性和認(rèn)同方法，不宜安排有抵觸情緒的成員參與會(huì)議。主持人在會(huì)議中頻繁發(fā)現(xiàn)此類狀況提醒無(wú)效后可以向項(xiàng)目經(jīng)理或企業(yè)匯報(bào)，及時(shí)避免有害情緒對(duì)分析會(huì)議的影響。這個(gè)原則因該在HAZOP會(huì)議前和項(xiàng)目經(jīng)理或企業(yè)能達(dá)成一致意見(jiàn)。所謂“保守”主義，并不會(huì)對(duì)項(xiàng)目或企業(yè)帶來(lái)傷害，團(tuán)隊(duì)不確定的重大危害可以通過(guò)進(jìn)一步的量化分析來(lái)確定，上面提到的暫時(shí)擱置于“停車庫(kù)”也是對(duì)保守意見(jiàn)的保留，每個(gè)成員包括主持人的保守意見(jiàn)必需得到后續(xù)的討論。企業(yè)也可以建立HAZOP標(biāo)準(zhǔn)，制定判定危害的規(guī)則，減少爭(zhēng)議。例如某公司的HAZOP技術(shù)指南要求主持人只提問(wèn)發(fā)生失誤頻率而不是問(wèn)是否可能發(fā)生。另外對(duì)于新技術(shù)，企業(yè)可以考慮聘請(qǐng)熟悉該技術(shù)的工藝或安全專家提供指導(dǎo)，搜集行業(yè)內(nèi)類似工藝的事故案例，以摒棄“沒(méi)遇到即認(rèn)為不可能”的悖論。

過(guò)于保守的情況不多見(jiàn)，通常這種觀念可以用可靠的工藝安全信息，描述清晰的風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，權(quán)威的HAZOP指南(如危害判斷標(biāo)準(zhǔn)，引發(fā)事件和保護(hù)層失效頻率概率標(biāo)準(zhǔn))和必要的量化分析來(lái)克服。

總之，HAZOP方法容易給人帶來(lái)過(guò)于自信分析徹底的假象。如上所述，遺漏是存在的客觀現(xiàn)實(shí)，把遺漏導(dǎo)致的事故統(tǒng)統(tǒng)歸罪于HAZOP主持人或團(tuán)隊(duì)的失職也是不公平的。但是要理解HAZOP不是唯一的工藝安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別手段，它也不是一次性的完美的行動(dòng)。它的報(bào)告是不斷完善的文檔，小危害的遺漏是可以容忍的，這些小漏洞可以通過(guò)其他方法彌補(bǔ)。這也是基于風(fēng)險(xiǎn)的工藝安全管理的理念。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于可操作性的危害導(dǎo)致工藝危害，在HAZOP后續(xù)行動(dòng)試車前安全檢查（PSSR）階段，可以通過(guò)3D模型和現(xiàn)場(chǎng)的檢查識(shí)別關(guān)鍵設(shè)備和閥門的操作問(wèn)題；一些與本質(zhì)安全相關(guān)的危害可以在HAZOP之前的HAZID識(shí)別，和安全距離相關(guān)的危害可在量化的后果分析（CA），量化的選址布局分析（FacilitySiting）及QRA進(jìn)一步識(shí)別；在定期HAZOP回顧（Revalidation）中改善補(bǔ)充。當(dāng)然，根據(jù)事故后的根本原因分析（RCA）對(duì)HAZOP報(bào)告的補(bǔ)充也是必要的。HAZOP也是迄今為止全世界的流程工業(yè)認(rèn)可的過(guò)程危害識(shí)別最好的方法之一。