第十八章?記?? 錄
一、選擇題：
１、哪項不屬醫(yī)療文件記錄的意義：
A、溝通?B、評估病員?C、考核?D、準確
２、醫(yī)療文件記錄的原則哪項不妥：
A、及時、準備?B、完整、簡明?C、字跡清晰?D、調(diào)查研究
３、為使醫(yī)療文件記錄的準確哪項錯誤：
A、病員的基本資料必須正確無誤?B、記錄的內(nèi)容必須真實、明確?
C、記錄者必須是執(zhí)行者?? D、錯誤處用修正液更改
４、病員入院后多長時間內(nèi)必須完成護理評估：
A、10h ? B、20h ? C、24h ? D、30h
５、哪項除外屬于必須記錄和報告的內(nèi)容：
A、經(jīng)解釋后病員仍拒絕接受護理、治療其原因?
B、提供護理、治療后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征?
C、病員接受探視的情況?D、意外事件發(fā)生經(jīng)過
６、日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫的表格有：
A、體溫單?? B、醫(yī)囑單?C、病區(qū)報告?D、病程記錄
７、病區(qū)交班報告書寫時，首先應寫的內(nèi)容是：
A、新入院病員情況?B、病區(qū)內(nèi)重點護理病員情況?C、特殊治療后病員情況
D、離開病區(qū)的病員情況
８、當醫(yī)囑內(nèi)容不詳時護士應：
A、拒絕執(zhí)行?B、憑自己的經(jīng)驗執(zhí)行?C、詢問主治的醫(yī)生后執(zhí)行?D、詢問護士長后執(zhí)行
９、執(zhí)行醫(yī)囑下列哪項正確：
A、一般情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑?B、醫(yī)囑須隔日仔細核對一次?
C、需下一班執(zhí)行的，注明即可?D、醫(yī)囑須經(jīng)醫(yī)生簽字后方為有效
10、關于醫(yī)囑種類的解釋，下列哪項不對：
A、長期醫(yī)囑有效期在24h以上?　　　　B、臨時備用醫(yī)囑在24h以內(nèi)?
C、長期醫(yī)囑醫(yī)生注明停止時間后失效?D、長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效
11、屬于臨時醫(yī)囑的一項：
A、青霉素80萬u ,im, q6h ? B、慶大霉素8萬u,im,bid C、阿托品0.5 mg,iH,st D、一級護理
12、屬于長期備用醫(yī)囑的一項是：
A、度冷丁50mg,im,prn B、安痛定2ml,im,sos C、阿托品0.5mg,iH,st 　　?D、普食
13、正確執(zhí)行醫(yī)囑下列哪項除外：
A、臨時醫(yī)囑應在短時間內(nèi)執(zhí)行、一般只執(zhí)行一次B長期醫(yī)囑執(zhí)行后應在標記欄內(nèi)用紅鋼筆劃鉤C、凡醫(yī)囑超過三頁應重整，重整時應在原醫(yī)囑的最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以下的有效醫(yī)囑按原時間順序抄于線下?
D、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑轉抄時應注明具體執(zhí)行時間
14、下列哪項醫(yī)囑屬長期備用醫(yī)囑：
A、低鹽飲食?B、安眠酮0.2g，PO.SOS C、速尿5mg,im,st D、嗎啡25mg,im,prm
15、書寫病區(qū)報告時，對新入院病人哪項不需敘述：
A、主要癥狀?B、發(fā)病經(jīng)過?C、入院后處理?D、家屬的一般意見
16、處理停止醫(yī)囑時，治療單、大小藥卡注銷后，在停止時間欄內(nèi)：
A、劃藍鉤標記?B、劃紅鉤標記?C、用鉛筆劃鉤?D、用紅筆寫“取消”二字
17、為分娩病員重整醫(yī)囑時，錯誤的一項是：
A、在最后一項醫(yī)囑下，用紅筆劃一橫線?B、紅線上有空格則從左到右頂格劃一紅斜線?C、重整者簽上全名?D、將需繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原順序抄錄
18、護士將長期醫(yī)囑轉抄至執(zhí)行單上之后，用什么方法表示醫(yī)囑已執(zhí)行：
A、通知醫(yī)生此醫(yī)囑已執(zhí)行?B、通知護士去執(zhí)行醫(yī)囑?C、在醫(yī)囑本標記欄內(nèi)劃上紅鉤?
D、在執(zhí)行單上注明轉抄者的姓名
19、住院病案不包括：
A、護理記錄?B、檢查報告單?C、病區(qū)報告?D、體溫單
20、下列哪項不囑于醫(yī)囑的內(nèi)容：
A、隔離種類?B、護理級別?C、飲食種類?D、病人體位
21、關于住院病案的書寫，下列哪項不妥：
A、可用紅、藍鋼筆書寫，但應根據(jù)要求進行選用?B、不可涂改，但可認真地剪貼修補?
C、文字通暢，簡明扼要?D、記錄者應簽全名
22、住院病案首頁為：
A、醫(yī)囑單?B、入院記錄單?C、體溫單?D、入院通知書
23、出院病案首頁為：
A、入院記錄單?B、體溫單?C、出院通知?D、出院小結
24、特別護理記錄單適用于哪類病員：
A、即將出院的?B、危重病員?C、分娩后的?D、新入院的
25、出水量的記錄應包括：
A、尿量?B、飲水量?C、輸液量?D、鼻飼量
26、哪項除外是入水量：
A、引流量?B、輸入液量?C、飲水?D、飲食
27、交班報告一般由誰書寫：
A、護士長?B、值班護士?C、高年資護士?D、實習護士
28、醫(yī)療護理記錄不包括：
A、記錄及時，準確?B、描寫生動、形象?C、書寫真實、完整?D、醫(yī)學術語確切、簡明
29、醫(yī)囑一般：
A、每周核對1次?B、每小時核對1次?C、每天核對1次?D、每周核對3次
30、在體溫單40—42℃之間填寫哪項是錯的：
A、患病時間?B、入院時間?C、手術時間?D、出院、死亡時間
31、醫(yī)療文件書寫時不用鉛筆是因為：
A、看不清?B、易被涂改?C、顏色不好看?D、不方便
32、哪項除外用紅筆書寫：
A、“重整醫(yī)囑” B、“轉入醫(yī)囑” ? C、未用?D、執(zhí)行醫(yī)囑后護士簽名
33、哪項不是執(zhí)行醫(yī)囑時的注意事項：
A、特殊情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑?
Ｂ、凡已寫在醫(yī)囑本上的醫(yī)囑，不需執(zhí)行，由醫(yī)生在?該項醫(yī)囑上標記欄內(nèi)用藍筆寫“取消：?
C、需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班　　?D、長期備用醫(yī)囑應用前應查看前次用藥時間
34、關于病室報告的書寫，錯誤的一項是：
A、全面了解病人情況，作好記錄?B、早班用藍鋼筆寫?C、中班和夜班用紅鋼筆寫
D、新入院病員應用藍筆注明“新“
35、書寫護理記錄單，哪種病員是沒必要的：
A、低熱的病員?B、病重、手術、特殊治療的病員?C、需要嚴密觀察的病員D需要記錄出入量者
36、關于停止醫(yī)囑的處理，錯誤的一項是：
A、把相應的藥卡上的有關項目注銷?B、把相應的治療單上的有關項目注銷?
C、把相應的注射卡上的有關項目注銷?D、在醫(yī)囑單停止時間欄內(nèi)，用藍筆畫鉤標記
37、護理記錄單的記錄方法正確的是：
A、眉欄填寫夜間用藍筆?B、日間用紅筆書寫?
C、夜間用藍筆書寫?D、總結24h出入量后記錄于體溫單上
38、下列哪項不屬于手術后病員的交班內(nèi)容：
A、何種麻醉下施何種手術?B、術后清醒時間?C、傷口及血壓情況D、術前治療狀況
39、病案組成哪項除外：
A、護理病案?B、住院病案?C、門診病案?D、檢驗報告單
40、書寫交班報告要求哪項除外：
A、詳細描述病情?B、書寫內(nèi)容要全面、真實?C、字跡要清晰，不得涂改
D、日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫
41、有關醫(yī)囑正確的論述哪項除外：
A、護士在執(zhí)行中須檢查核對?　　B、是護士完成治療計劃核查的依據(jù)?
C、醫(yī)囑由護士撰寫?　　　　　　?D、醫(yī)囑單在填寫，執(zhí)行中必須嚴肅認真
42、整體護理表格的首頁是：
A、病員問題項目表?B、標準護理計劃表?C、入院病員護理評估表?D、標準教育表
二、名詞解釋：
1、?? ?長期醫(yī)囑：
2、?? ?臨時醫(yī)囑：
3、?? ?備用醫(yī)囑：
4、?? ?長期備用醫(yī)囑：
四、?? ?填空題：
1、?? ?護理記錄是護理人員對病人的----------------和---------------的原始文字記載，它是----------------工作的---------------部分之一。
2、?? ?記錄最主要的目的是便于---------------閱讀----------------的需要，了解病員的------------全貌，達到彼此-----------------的目的。
3、?? ?醫(yī)療文件記錄的原則-----------、------------、----------、--------------、-------------、為書寫各項護理記錄應遵循的基本原則。
4、?? ?記錄內(nèi)容必須--------------、--------------、以做為---------證明文件。
5、?? ?記錄內(nèi)容應為----------------，尤其是對病員的主訴和行為應-----------，不應主觀解釋和偏見資料。
6、?? ?記錄者必須是-----------------。
7、?? ?有書寫錯誤時，應在--------------劃-------------并在-------------簽名。
8、?? ?醫(yī)囑的種類分------------------、-----------------、---------------------。
9、?? ?臨時醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出后-------------分鐘內(nèi)完成。
10、?? ?長期醫(yī)囑有效期在----------------時間有效。
問答題：
1、?? ?醫(yī)療文件記錄的意義是什么？
2、?? ?怎樣才能保障記錄？
3、?? ?醫(yī)囑處理時應注意什么？
參考答案
一、
1D ? ?2D ? ?3D ? ?4C ? ?5C ? ?6C ? ?7D ? ?8C ? ?9D ? ?10B
11C ? ?12A ? ?13C ? ?14D ? ?15D ? ?16B ? ?17D ? ?18C ? ?19C ? ?20D
21B ? ?22C ? ?23A ? ?24B ? ?25A ? ?26A ? ?27B ? ?28B ? ?29C ? ?30A
31B ? ?32D ? ?33B ? ?34D ? ?35D ? ?36D ? ?37D ? ?38D ? ?39A ? ?40A
41C ? ?42C ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

二、名詞解釋：
1長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。
2臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立卻執(zhí)行（St），一般只執(zhí)行一次。
3臨時備用醫(yī)囑：為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，過期末執(zhí)行則失效的醫(yī)囑。
4長期備用醫(yī)囑：（prn）：指有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止日期后方失效，病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間的醫(yī)囑。
5重整醫(yī)囑：凡長期醫(yī)囑欄或臨時醫(yī)囑欄寫滿時，或醫(yī)囑超過三頁應重整。?
三、填空題：
１病情觀察?實施護理措施?臨床護理?重要組成２醫(yī)護人員?評估病員?治療護理?溝通
３及時?準確?完整?簡明扼要?字跡清晰　　?。凑鎸?明確?法律
５客觀事實?據(jù)實描述?　?。秷?zhí)行者　　?。峰e誤處?線刪除?上面
８長期醫(yī)囑?臨時醫(yī)囑?備用醫(yī)囑
９　10　　　　　　　　　　　１０　　24h以上
五、?? ? 問答題：
1、怎樣才能保障記錄：（一）及時：除非有指定時限，如入院護理評估要求于病人入院后24小時內(nèi)完成執(zhí)行任何治療，護理后應及時記錄，不得拖延或提早，更不能漏記（二）準確：1、病人的基本資料必須正確無誤2、記錄內(nèi)容必須真實、明確3、記錄內(nèi)容應為客觀事實，尤其對病人的主訴和行為應據(jù)實描述4、記錄者必須是執(zhí)行者5、記錄時間時，應為實際給予藥物、治療、護理的時間、而非事先排定的時間6、有書寫錯誤時，應在錯誤處劃線刪除并在上面簽名。（三）完整：1、眉欄、頁碼必須首先填寫2、各項護理記錄，應逐項填寫，避免遺漏3、記錄應連續(xù)、不留空白、以防添加4、下述情況必須記錄并報告：（1）經(jīng)解釋和勸導后，病員仍然拒絕接受的治療、護理、藥物及其原因（2）提供治療護理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征（3）合并癥先兆（4）情緒特別不穩(wěn)定（5）意外事件發(fā)生經(jīng)過（6）病人外出的時間、地點及返院時間（四）簡明扼要：書寫護理記錄時，應盡量簡潔、流暢、重點突出、使用醫(yī)學術語和公認的縮寫、避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭（五）字跡清晰：字體必須端正、清楚、不能濫用簡化字，除非有特殊要求，如白班、夜班執(zhí)行臨時醫(yī)囑均要求用紅筆簽執(zhí)行時間，一般白班用藍鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄，不能用鉛筆。
3、醫(yī)囑處理時應注意什么：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效，除非搶救、手術過程中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應及時補寫醫(yī)囑，（2）對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行，（3）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑、不得貼蓋，涂改、應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名，（4）醫(yī)囑應每一班小查對、每一周大查對一次并用紅鋼筆簽查對時間和查對者姓名（5）凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄本上注明。護理學基礎--->達標指南

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