與以往的模型特別是線性模型相比,24Model的特點(diǎn)匯總在這
參考文獻(xiàn):事故致因"2-4"模型的內(nèi)涵解析及第6版的研究,見(jiàn):中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào),2022年第一期。pp12-19.
24Mdel是一個(gè)通用管理(實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的各個(gè)過(guò)程)模型,適合于煤礦、冶金、建筑、旅游等等所有行業(yè)的各類(lèi)組織。適合于管理組織的成功事件、失敗事件;也適合于管理組織的QHSSEE(質(zhì)量、健康、安全、安保、環(huán)境、應(yīng)急)等所有安全與非安全業(yè)務(wù)。
當(dāng)24Model中的事件等于嚴(yán)格定義的事故時(shí),它就轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)事故致因模型。這個(gè)事故致因模型和以往的模型相比,具有很多特點(diǎn)。事故致因模型的實(shí)質(zhì)是對(duì)事故發(fā)生過(guò)程的一種認(rèn)識(shí)或思維方式,不同的人的認(rèn)識(shí)不同,事故致因模型也就不一樣。但一個(gè)組織中,各個(gè)組織成員的認(rèn)識(shí)越是一致,就越利于工作。認(rèn)識(shí)的一致程度,與模型科學(xué)性和對(duì)模型的理解有關(guān)。
24Model作為事故致因模型時(shí),其特點(diǎn)是:
限定在組織內(nèi)研究事故原因。事故和其各個(gè)原因,都是組織內(nèi)。外部原因視為組織內(nèi)部應(yīng)對(duì)不足,不足分為四個(gè)方面即事故的四種原因。
在以往線性模型(Heinrich,Bird,Reason,Stewart等)的基礎(chǔ)上,在事故案例分析實(shí)踐的基礎(chǔ)上,給出可24Model的格局即框架結(jié)構(gòu)。即事故-直接原因-間接原因、根本原因、根源原因。
具體化每個(gè)事故原因的定義。具體化了事故(特定的組織、起止時(shí)刻、損害量、事件,事故的四要素),直接原因、間接原因、根本原因、根源原因的定義。
具體化的方法是“科學(xué)+規(guī)定”,盡可能依賴(lài)ISO及其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。如管理體系,定義事故的過(guò)程中用到的事件、損害、組織或系統(tǒng)的定義,都來(lái)自ISO/OBP.具體化的定義只在24Model環(huán)境下適用,不追求普遍適用。
直接原因:(1)含人和物的動(dòng)作與狀態(tài)。(2)三種動(dòng)作即違章、不違章但引發(fā)過(guò)事故、不違章沒(méi)引發(fā)過(guò)事故但組織評(píng)估為危險(xiǎn)的動(dòng)作。還可繼續(xù)細(xì)分為指揮、操作和行動(dòng)。(3)全員的動(dòng)作即管理層、一線等任和崗位人員的動(dòng)作。(4)與事故相關(guān)的和不直接相關(guān)的。
間接原因:即能力。含五種。知識(shí)又分四種。知識(shí)又可一定程度決定其他四種。定義了意識(shí)、習(xí)慣。心理和生理的未定義。
管理體系原因:方針、組織結(jié)構(gòu)、程序。
文化原因:也給了該模型下的具體定義。
上述事故致因模型,只是表達(dá)了原因和事故間、原因與原因間宏觀的、粗略的影響關(guān)系,而且假設(shè)各個(gè)原因是一個(gè)靜態(tài)不變的狀態(tài)值。要表達(dá)事故各個(gè)原因狀態(tài)值的變化過(guò)程及各個(gè)原因間的具體影響關(guān)系,還需要將事故的各個(gè)原因放在一個(gè)相互作用的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中。于是就產(chǎn)生了24Model的動(dòng)態(tài)版。
動(dòng)態(tài)版是非線性的,他表達(dá)了各個(gè)事故原因間的動(dòng)態(tài)的、具體的作用關(guān)系。它具有整體性、動(dòng)態(tài)性、層次性和涌現(xiàn)性。你能說(shuō)它不是系統(tǒng)性的嗎?
從動(dòng)態(tài)模型上,我們能夠看到各個(gè)原因間的具體作用關(guān)系,更能看清事故是怎么發(fā)生的。同時(shí)也能理解,事故發(fā)生過(guò)程實(shí)際是一個(gè)行為演化的結(jié)果,由此也得到了事故行為原因的分類(lèi)。
給出了行為原因的定義:因素的作過(guò)程。行為原因與因素原因的關(guān)系:因素是行為的載體,行為是因素的作用過(guò)程。組織行為:組織因素發(fā)出的。個(gè)體行為:個(gè)體因素發(fā)出的。
行為分類(lèi)系統(tǒng):行為=組織行為+個(gè)體行為=(指導(dǎo)行為+運(yùn)行行為)+(習(xí)慣性行為+一次性行為)=(指導(dǎo)行為+運(yùn)行行為)+(習(xí)慣性行為+動(dòng)作)
改善不安全行為的方法是改變其宿主因素。
上述內(nèi)容,我認(rèn)為都是以前的事故致因模型沒(méi)有說(shuō)的,在24Model上說(shuō)了。這還不構(gòu)成24Model的特點(diǎn)嗎?!
