一名患者突發(fā)失語(yǔ)癥，往往會(huì)懷疑是神經(jīng)方面的問(wèn)題。不過(guò)在愛(ài)思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)ClinicalKey中，期刊Journal of Clinical and Translational Endocrinology: Case Reports（臨床與轉(zhuǎn)化內(nèi)分泌學(xué)雜志：病例報(bào)告）刊載了一篇文獻(xiàn)，提醒醫(yī)生關(guān)注內(nèi)分泌方面的病因。

簡(jiǎn)要病史

患者中國(guó)男性，55歲，右利手，癥狀為言語(yǔ)困難和精神狀態(tài)改變?；颊卟荒芮‘?dāng)?shù)鼗卮饐?wèn)題、目光呆滯、牙關(guān)緊閉、上肢屈曲、出汗、尿失禁。病程中患者意識(shí)清楚，無(wú)肢體痙攣、凝視偏斜。

醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)癥狀的1小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，測(cè)毛細(xì)血糖為2.8 mmol/L。在1小時(shí)內(nèi)患者被送到醫(yī)院，到達(dá)醫(yī)院時(shí)的毛細(xì)血糖為5.8 mmol/L，靜脈注射葡萄糖后患者癥狀好轉(zhuǎn)，平滑肌痙攣和尿失禁立即消失。

但患者不能完全理解口語(yǔ)，用其母語(yǔ)給出口頭指令，也無(wú)法完成。有言語(yǔ)重復(fù)癥，對(duì)所有問(wèn)題都回答“能”。患者有運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性和命名性失語(yǔ)。患者可以回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題（“你叫什么名字？”），但不能回答復(fù)雜的問(wèn)題（“你為什么來(lái)醫(yī)院？”）?；颊吣苈?tīng)從簡(jiǎn)單命令，但不能準(zhǔn)確對(duì)物體命名。

患者無(wú)其它并發(fā)疾病，飲食模式無(wú)改變，藥物無(wú)改變，未飲酒，未應(yīng)用違禁藥物。既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

患者有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥，但無(wú)大血管及微血管并發(fā)癥，起初用藥史不詳。

體格檢查

上下肢運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，至少所有肌群可以抵抗重力。雙側(cè)足底反應(yīng)呈下降趨勢(shì)。患者瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏、雙側(cè)對(duì)稱，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)面部下垂、斜視、眼瞼下垂。心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腹部檢查正常。

輔助檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能和肝功能均在正常范圍內(nèi)。住院期間患者的毛細(xì)血糖趨勢(shì)如圖1所示。清晨皮質(zhì)醇濃度為539 nmol/L，血和尿中均無(wú)違禁藥物。腦部斷層掃描顯示陳舊性腔隙性腦梗死。腦部磁共振成像未見(jiàn)急性腦梗死、占位性病變、炎癥病變，腦部血管造影未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。

補(bǔ)充病史

后來(lái)發(fā)現(xiàn)患者已確診2型糖尿病15年，正在接受糖尿病?？漆t(yī)生的治療：口服格列本脲/二甲雙胍5mg/500mg 1片一天兩次，二甲雙胍1000mg一天兩次，恩格列凈10mg一天兩次，瑞格列奈2mg午餐前一次，西格列汀25mg一天一次。

患者的妻子說(shuō)，患者十年前曾因嚴(yán)重低血糖而住院，且經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀，但他沒(méi)有堅(jiān)持血糖自我監(jiān)測(cè)。因此，患者常備含糖飲料，以便提前糾正低血糖。

患者血糖控制一直不穩(wěn)定，糖化血紅蛋白大多在8%以上（63.9 mmol/mol），雖有幾次糖化血紅蛋白降到8%以下，但都是以頻繁的低血糖為代價(jià)的?；颊咦罱淮翁腔t蛋白是住院前兩個(gè)月做的，糖化血紅蛋白6.1%（43.2 mmol/mol）。

診斷?

神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)每天都對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果和疾病進(jìn)展，排除癲癇發(fā)作、短暫性缺血性發(fā)作及可逆性缺血性神經(jīng)缺陷。根據(jù)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖、毛細(xì)血糖為2.8 mmol/L、低血糖糾正后大部分神經(jīng)功能障礙迅速恢復(fù)、排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能，該患者診斷為神經(jīng)性低血糖繼發(fā)失語(yǔ)癥。內(nèi)分泌專家也認(rèn)同這一診斷。低血糖的原因是格列本脲和瑞格列奈。

治療?

給予患者輸注葡萄糖，并停用口服降血糖藥。在住院期間每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血糖，并建議患者自我監(jiān)測(cè)血糖。要求患者放松對(duì)糖尿病的控制，以便從未察覺(jué)到的低血糖中恢復(fù)過(guò)來(lái)。

結(jié)果?

24小時(shí)后患者仍有明顯的失語(yǔ)癥。48小時(shí)內(nèi)患者能說(shuō)出連貫的短語(yǔ)。72小時(shí)后患者溝通流利，僅有輕微的構(gòu)詞延遲。住院期間盡管糾正了低血糖，但患者的語(yǔ)言障礙依然存在。

討論

神經(jīng)性低血糖會(huì)在在糾正低血糖后的數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)期嚴(yán)重低血糖的患者也可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀恢復(fù)延遲或遺留神經(jīng)功能障礙。

神經(jīng)元損傷的機(jī)制包括興奮性毒性、氧化應(yīng)激、鋅釋放、多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1(PARP-1)激活和線粒體功能障礙。動(dòng)物研究表明，低血糖時(shí)大腦會(huì)使用其他底物替代葡萄糖作為能量基質(zhì)，導(dǎo)致大腦中谷氨酸和天門(mén)冬氨酸等興奮性氨基酸水平升高。谷氨酸受體持續(xù)激活導(dǎo)致水鈉潴留，從而導(dǎo)致水腫。神經(jīng)細(xì)胞鈣離子隨著鈉離子內(nèi)流，進(jìn)而干擾了細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳遞。谷氨酸激活NMDA受體會(huì)產(chǎn)生活性氧，損傷DNA，從而導(dǎo)致PARP-1激活和細(xì)胞凋亡。

神經(jīng)性低血糖所致的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的原因尚不清楚，推測(cè)可能與大腦皮層和海馬對(duì)低血糖的易損性有關(guān)。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重且持續(xù)的低血糖會(huì)導(dǎo)致大腦皮層神經(jīng)元死亡，而低血糖昏迷后海馬突觸功能障礙與認(rèn)知障礙有關(guān)。腦血管痙攣是低血糖時(shí)局灶性神經(jīng)病變的另一種機(jī)制。

我們推測(cè)低血糖導(dǎo)致神經(jīng)元毒性和一過(guò)性腦血管痙攣，導(dǎo)致低灌注，選擇性地發(fā)生在患者的左半球，影響了患者的額葉和頂葉的Broca’s區(qū)、Wernicke’s區(qū)及海馬體，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性和命名性失語(yǔ)以及記憶缺陷。長(zhǎng)期的血糖不足可能是繼發(fā)于長(zhǎng)效磺脲類藥物的反復(fù)低血糖，而反復(fù)的低血糖未被發(fā)現(xiàn)，住院第三天毛細(xì)血糖迅速下降證實(shí)了這一點(diǎn)。

總結(jié)

神經(jīng)性低血糖失語(yǔ)癥與偏癱相關(guān)，在低血糖糾正后數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀消失。以往沒(méi)有神經(jīng)性低血糖表現(xiàn)為遷延性孤立性失語(yǔ)癥的報(bào)道。此病例強(qiáng)調(diào)了低血糖是失語(yǔ)癥的一種罕見(jiàn)的鑒別診斷，也強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)性低血糖可以出現(xiàn)語(yǔ)言中樞受損，而不是只出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、神志不清、癲癇發(fā)作。

此外，盡管低血糖得到糾正，但神經(jīng)性低血糖癥的恢復(fù)可能會(huì)延遲，患者的失語(yǔ)癥持續(xù)時(shí)間從幾小時(shí)到幾天不等。此類病例仍然需與低血糖引起的神經(jīng)元損傷相鑒別。

此病例還強(qiáng)調(diào)了低血糖糾正后神經(jīng)性低血糖恢復(fù)異常緩慢。這種現(xiàn)象可能是由于長(zhǎng)效磺脲類藥物持續(xù)作用引起反復(fù)的低血糖所致，也可能是由于低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷恢復(fù)緩慢所致。該患者雖然低血糖得以糾正，但失語(yǔ)癥恢復(fù)遲緩，表明對(duì)于接受長(zhǎng)效胰島素促泌劑治療或神經(jīng)元易受低血糖損害的患者惠普爾三聯(lián)癥可能不適用。

這使得內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的關(guān)于評(píng)估和管理成人低血糖的建議受到質(zhì)疑，內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議只有在惠普爾三聯(lián)癥都符合時(shí)才能評(píng)估低血糖。惠普爾三聯(lián)癥包括：(1)癥狀和體征符合低血糖，(2)血糖濃度低，(3)血糖濃度升高后這些癥狀和體征消失。在起初低血糖糾正后，長(zhǎng)效磺脲類藥物或清除率降低可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的神經(jīng)低血糖癥，因此，即使在不滿足惠普爾三聯(lián)癥的情況下，服用胰島素促泌劑的患者也應(yīng)該懷疑低血糖的可能性。

本文作者：何茫然