運(yùn)營(yíng)總監(jiān)：鮑安常LJ007

2022年3月21日整理

46歲的鄧某因反復(fù)步態(tài)不穩(wěn)半年到阜南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)就診，經(jīng)頭顱磁共振檢查，明確診斷為小腦腔隙性梗死，進(jìn)一步完善頭頸部CTA檢查，顯示左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈起始處重度狹窄。經(jīng)腦血管造影明確，行右側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后血流通暢，患者癥狀明顯減輕，再也沒(méi)有步態(tài)不穩(wěn)的情況。

（供圖：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 馬建民主治醫(yī)師）

顱內(nèi)外血管狹窄是缺血性腦血管病的主要原因，它既可直接造成腦缺血，又可繼發(fā)血栓形成造成腦缺血，還可因狹窄處的血栓或粥樣斑塊脫落阻塞腦血管造成腦缺血。所以明確腦血管狹窄的程度對(duì)下一步的治療具有指導(dǎo)意義。只有明確了血管病變的部位、性質(zhì)和狹窄程度才能針對(duì)發(fā)病的源頭進(jìn)行根本的治療。檢查的手段有多種，如血管超聲、TCD、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、全腦血管造影（DSA），各種檢查都有其不同的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，需綜合考慮。其中DSA是診斷腦血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（術(shù)者：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 李磊副主任醫(yī)師、馬建民主治醫(yī)師）

什么樣的血管狹窄需要行支架治療？

血管內(nèi)支架治療是目前公認(rèn)的治療動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦血管病的最有效的治療方法，病變血管要夠粗才適合放支架”。腦供血?jiǎng)用}包括為大腦前部供血的頸動(dòng)脈系統(tǒng)和為大腦后部供血的椎動(dòng)脈系統(tǒng)。從這些血管的起點(diǎn)（脖子以下）到顱內(nèi)，任何部位發(fā)生狹窄或堵塞，都可能造成腦梗死。由于目前可供選用的腦血管支架尺寸有限制，故直徑不足1.5毫米的血管不適合做支架置入術(shù)。一般認(rèn)為動(dòng)脈血管狹窄≥70％，不論有無(wú)癥狀，都需要行血管內(nèi)支架治療以消除狹窄，預(yù)防腦梗死的發(fā)作；血管狹窄＜70％，只要有該血管病變引起的癥狀，就應(yīng)該行血管內(nèi)支架治療，如果無(wú)癥狀，可以嚴(yán)密觀察；血管狹窄＜30％，有潰瘍性斑塊，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)及時(shí)行血管內(nèi)支架治療。

(圖：支架)

有部分斑塊性質(zhì)比較硬，我們稱之為鈣化斑塊，不適宜進(jìn)行支架置入治療，因?yàn)榘邏K太硬導(dǎo)致支架不能展開，這種情況下我們需要根據(jù)斑塊的位置有選擇的進(jìn)行內(nèi)膜剝脫術(shù)，常用于頸內(nèi)動(dòng)脈竇部的鈣化斑塊。

手術(shù)剝掉的斑塊

許玉偉 主任醫(yī)師、阜南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科副主任

血管內(nèi)支架防治腦梗死的原理是什么？

血管內(nèi)支架防治腦梗死的原理有以下三個(gè)方面：①由于血管狹窄導(dǎo)致腦組織供血量不足，使一部分腦細(xì)胞長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)，毗鄰死亡邊沿，一旦出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)或者意外的打擊而造成腦灌注血流的進(jìn)一步下降，這部分細(xì)胞就會(huì)發(fā)生壞死，而一旦血管狹窄消除，腦血流量增加，就可以挽救這部分腦細(xì)胞；②血管壁上的斑塊在不穩(wěn)定的時(shí)候會(huì)脫落，順著血液流到血管遠(yuǎn)端，從而造成遠(yuǎn)端血管的閉塞。支架置入術(shù)后，通過(guò)支架的壓迫作用，可以將不穩(wěn)定的斑塊壓住，阻止其脫落；③對(duì)于潰瘍性斑塊，由于血流在潰瘍內(nèi)形成渦流，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，極易形成血栓，通過(guò)支架的壓迫作用，使?jié)冃园邏K消失。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，腦梗死急性期不適合做支架置入術(shù)。如果是剛發(fā)生的腦梗死) ，最有效的治療方法是及時(shí)“打通”閉塞的血管，可以使用溶栓藥物治療，也可以機(jī)械開通(手術(shù)取栓)。此時(shí)，“放支架”并不是首選方法，只有取栓或擴(kuò)張的方法失敗后，才考慮“放支架”。如果腦梗死超過(guò)了溶栓或取栓的“時(shí)間窗”，則最好等病情穩(wěn)定后，再考慮對(duì)符合指征的病灶“放支架”。因?yàn)檫^(guò)早開通血管，恢復(fù)灌注的梗死區(qū)很可能會(huì)出現(xiàn)高灌注損傷，嚴(yán)重的會(huì)引起出血，反而增加風(fēng)險(xiǎn)。

李磊 副主任醫(yī)師，阜南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)副主任

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