反思抑郁癥的原因：抑郁癥能否遺傳？
重度抑郁概述
重癥抑郁癥是最常見的疾病之一，假如我們能夠消滅病毒，這可能是最常見的也是主要的醫(yī)療問題。每年約有7%的人受抑郁癥的影響，有約17%的人有終身抑郁風險(JAMA. 2003; 289: 3095)。大多數人是靠自己、家人或朋友的幫助對抗抑郁癥。
有些研究認為，抑郁癥是全球殘疾的主要原因，當然，還有很多研究并不贊同這一點。不過即使不是主要原因，也肯定是前兩三個原因之一。抑郁癥的女性發(fā)病率較高，這有可能是因為很容易忽視男性抑郁患者。而在貧困和壓力大的環(huán)境中，抑郁流行率似乎有所增加。
抑郁癥的原因尚不明確。由于其極為常見，通常被認為是一種異質性疾病，所以，這也意味著抑郁癥可能有多種病因。我們的研究小組在2013年發(fā)表的一篇文章，考慮了抑郁癥是否應該被認為是腦損傷的非特異性反應，而不是特定的疾病本身(Curr Psych Rep. 2013; 15:386)。這也是個有爭議的話題。
抑郁癥診斷標準
重癥抑郁癥的癥狀包括心情低落、快感缺失等，快感缺失可能在診斷方面更具體。還有的癥狀包括睡眠和食欲變化，精神運動行為的變化——激越或遲緩，疲勞、無價值感或過度內疚，受損的注意力以及自殺想法等。
普通人群也常見這些癥狀，比如心情低落或快感缺失，可能高達30%或更多(例如心情低落)，這些癥狀并不總是與抑郁癥相關。事實上，這些癥狀很容易診斷是否為抑郁癥。在DSM-5中，κ系數大約為0.6，>0.8更好，而0.1或0.2較弱(Am J Psychiatry. 2013; 170:59)。
然而，抑郁癥的綜合征可靠性很差，比如會發(fā)現患者至少存在5種癥狀，其中之一至少是情緒低落或快感缺失。其中κ系數可由最低的0.13至0.42，這表明，我們對這一癥狀的認識并非完全準確，這可能是抑郁癥的某些非特異性表現。
ICD-10也并不比DSM-5更好(Am J Psychiatry. 1994; 151:1340)。κ系數也可能由最低值0.09至0.40，這與DSM-5幾乎一致。從綜合征和癥狀星型結構來看，即使癥狀可以識別，不同臨床醫(yī)生之間的可靠性也不一致。
抑郁癥和合并癥
抑郁癥的第二個常見問題是它可能是所有醫(yī)學中最常見的共病癥狀。精神病學中最常見的合并癥：重度抑郁癥。見下表。
Curr Psychiatry Rep. 2013;15:386-402.
雙相I型障礙定義為躁狂發(fā)作，而90%患有這種病癥的人會經歷抑郁癥。Strakowski教授認為，抑郁癥僅僅是導致躁狂癥的潛在神經病理學的非特異性反應，這是一種更具預測性和特異性的綜合征。診斷也更加可靠。
在廣泛性焦慮癥(GAD)中，抑郁癥發(fā)生在近70%的人群中。超過半數的恐慌癥或精神分裂癥患者發(fā)展為抑郁癥。超過40%以上的酒精和藥物濫用也會發(fā)展成抑郁癥。如上表，抑郁癥在存在另一種精神疾病的情況下比在一般人群中更常見。再次表明導致其他精神病癥狀的潛在病理學可能是抑郁癥發(fā)作的潛在影響因素，所以抑郁癥代表對另一種腦部病理學的非特異性反應。
類似的，在其他類型的醫(yī)學中抑郁癥也非常常見。Strakowski教授認為影響大腦的任何病癥都會增加抑郁癥的可能性。這包括藥物和藥物的副作用。任何通過血腦屏障的藥物似乎都會增加重癥抑郁癥的風險。而這在處方藥物時通常沒有納入考慮范圍之內。如果降壓藥能夠引起抑郁癥，那對患者的健康風險可能高于輕度高血壓。
醫(yī)學中的抑郁癥合并癥
Curr Psychiatry Rep. 2013;15:386-402.
在阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化和偏頭痛中，抑郁癥發(fā)病率往往高達50%。而根據中風發(fā)作的腦部區(qū)域，中風的抑郁癥發(fā)病率可低至30%。比如在前額葉中風之后，抑郁癥的發(fā)生率非常高。即使對于那些不直接影響大腦的心血管疾病、腎病，癌癥和糖尿病也增加了抑郁癥的風險。其中機制可能是通過疾病的炎癥反應或其他的非特異性反應引起的。但是，這也支持了一種觀點，即抑郁癥通常是對另一種潛在的醫(yī)學病理學的非特異性大腦反應。
遺傳風險與抑郁癥
此外，事實證明，嚴重抑郁癥是我們最不可遺傳的精神病學癥狀。診斷的大多數主要病癥都是可遺傳的，例如雙相情感障礙的遺傳率約為85%。而酒精使用障礙這種一直被認為受行為控制的疾病，實際上有超過60%的遺傳風險。相比之下，嚴重抑郁癥的遺傳風險在31%至40%之間(Am J Psychiatry. 2000; 157:1552)。
在復發(fā)性重度抑郁癥患者中，這種遺傳風險增加。這些病例可能具有躁郁癥的經典特征，其中包括復發(fā)性情感障礙，但不包括躁狂癥。在這些患者中，遺傳因素接近70%，而一般抑郁患者的家族遺傳史只有30-40%。這些結果再次表明，環(huán)境因素對抑郁癥的影響比其他精神障礙要大。雙相障礙中，71%的躁狂癥患者的遺傳因素獨立于抑郁癥，再次表明抑郁癥可能是雙相I型障礙的次要組成部分(Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:497)。
最后，在患有其他精神障礙的患者家庭中，抑郁癥的發(fā)病率較高。雙相情感障礙、OCD、帕金森癥、偏頭痛、PTSD和人格障礙具有較高的抑郁癥發(fā)病率，高于原發(fā)性遺傳疾病的發(fā)病率。這也表明，各種類型的腦部病理學或腦病理學遺傳風險增加了非特異性抑郁障礙的風險。
抑郁癥的治療方案
重度抑郁癥響應于多種非特異性治療。SSRIs相對具體，但對于具體的患者，我們不知道SSRI、SNRI或安非他酮是否會對患者起效，安非他酮具有不同的機制。事實上，最有效的抗抑郁藥——電休克治療，是我們所擁有的最不具體的治療方法之一。這也再次表明，不同類型的抑郁癥可能響應于不同的干預機制。但不幸的是，我們還無法確定哪種干預最有效。
最近的一些新療法(如氯胺酮)為抑郁癥的治療提供了一個全新的視點。在神經病理學背景下，抑郁癥是異質性且是非特異性的疾病。事實上，抑郁癥中的安慰劑反應往往非常高。
對抑郁癥起效的心理治療也具有可變性。基于證據的認知行為治療或某些類型的人際關系治療通過不同的方式工作，并且效果因人而異。疾病狀態(tài)的非特異性和異質性也可能影響心理治療的療效。
對于抑郁癥的各種假說都有可能是正確的，比如單胺假說，GABA假說，炎癥假說以及HPA軸假說，因為這些可能是對各種潛在的腦部病理學的異質性和非特異性反應的組成部分。
抑郁癥的未來
例如，如果患者主要因壓力導致的抑郁，那么簡單提供藥物而不減輕壓力可能并不能起效。
對于存在的潛在主要癥狀，例如雙相情感障礙、OCD或酒精濫用，如果不能識別并治療這些主要癥狀，可能會讓抑郁的治療更加困難。事實上，對潛在癥狀的治療非常有必要，這可能是治療抑郁癥的必經之路。
對于服用他汀類降壓藥或其他能夠穿過血腦屏障的藥物，如果服藥會增加抑郁癥的風險，我們該不該考慮停藥?在評估抑郁癥時，還要綜合考慮其他條件的潛在聯系，并進行全面系統(tǒng)的治療實驗，認識到這種非特異性反應以及藥物副作用對于抑郁癥的治療非常重要。
Strakowski教授認為，存在一種遺傳抑郁癥狀，這更可能是復發(fā)性的疾病，雖然還沒有完全定義，也無法將其與一般的異質性抑郁綜合征進行區(qū)分，但隨著遺傳學、影像學和其他技術的進步，對該癥狀的認知可能會改變。
參考文獻
Rethinking the 'Cause' of Depression. Medscape - Jun 23, 2017.
內容轉載自：好心情——中國心理醫(yī)療和健康最大的綜合服務平臺(轉載請注明出處)
