問寒熱

同學(xué)們好，下面我們開始對問診的，問現(xiàn)在癥的部分進行講解。

現(xiàn)在癥，總共有10個內(nèi)容。我們首先來學(xué)習(xí)，第一個部分，就是問寒熱。

問寒熱的含義

問寒熱，是指問病人有無怕冷的感覺，或發(fā)熱的癥狀。

寒，是指怕冷的感覺。它主要有3種感覺。

第一種怕冷，叫惡寒。惡寒，是指病人自覺怕冷，多加衣被，或者是近火取暖，仍覺得寒冷不能夠緩解的。

第二種怕冷，稱為畏寒，是指病人身寒怕冷，但是加衣服，蓋被子或者是近火取暖，而寒冷能夠緩解的。

第三種怕冷，稱為惡風(fēng)。惡風(fēng)是指，病人主要怕風(fēng)吹，被風(fēng)吹就覺冷，避免風(fēng)吹，就不會覺得冷。

熱，是指發(fā)熱，就是俗稱發(fā)燒的癥狀。它主要有兩種表現(xiàn)。

第一種發(fā)熱，是體溫絕對的升高。人體正常體溫在36-37攝氏度，超過37度，甚至達38、39、40度則為發(fā)熱。

第二種發(fā)熱，就是病人自覺全身或者是局部發(fā)熱，但體溫是正常的。

寒熱產(chǎn)生的機理

寒熱的產(chǎn)生，它取決于兩種機理。

首先，寒熱取決于病邪性質(zhì)。比如：感受寒邪致病，通常主要以惡寒為主。而感受熱邪，通常發(fā)燒的癥狀會比較明顯。

其次，寒熱取決于陰陽的盛衰。我們曾經(jīng)講過，陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則寒，陰虛則熱的病變機理。

陽盛和陰盛，表現(xiàn)出來的是實熱、實寒證。而陽虛和陰虛，表現(xiàn)出來的是虛熱和虛寒證。

所以通過詢問的病人的怕冷和發(fā)熱的情況，可以辨別病邪的性質(zhì)和陰陽的盛衰。

問寒熱的方法

問寒熱，首先要詢問病人有無怕冷和發(fā)熱的癥狀。如有怕冷和發(fā)熱的癥狀，必須詢問怕冷和發(fā)熱是不是同時出現(xiàn)，還應(yīng)該注意詢問寒熱的新久，輕重程度、持續(xù)時間的長短，寒熱出現(xiàn)有沒有時間，或者部位特點，寒熱與體溫的關(guān)系，寒熱的消漲或緩解的條件，以及全身的兼癥等等。

臨床上，常見的寒熱癥狀有：惡寒發(fā)熱，但寒不熱，但熱不寒，或者是寒熱往來，4種類型。

寒熱的第一種類型是，惡寒發(fā)熱。

惡寒發(fā)熱。是指病人惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)的癥狀。這是表證的特征性癥狀。

表證，就是外邪侵犯肌表引起的病證。

這里的外邪主要是指以風(fēng)邪為主的外邪。風(fēng)邪為百病之長，風(fēng)可以夾著其他的外邪，比如寒邪和熱邪，侵犯人體體表。如果風(fēng)夾寒邪，稱為風(fēng)寒之邪。風(fēng)夾熱邪，稱為風(fēng)熱之邪。不夾寒不夾熱，僅僅只有風(fēng)邪，就稱為外感風(fēng)邪。

不論是風(fēng)寒之邪、風(fēng)熱之邪，還是單純的風(fēng)邪，只要侵犯人體的體表，衛(wèi)陽被遏，體表肌腠皮毛失去溫煦，而出現(xiàn)體表惡寒的癥狀。外邪侵犯人體體表，衛(wèi)陽郁閉，失于宣發(fā)，就會在體內(nèi)郁而發(fā)熱。

所以，只要有外感邪氣，不論是風(fēng)寒、風(fēng)熱還是風(fēng)邪，都會出現(xiàn)惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)的癥狀。

惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，見于表證。如何區(qū)別表證是由風(fēng)寒引起，還是風(fēng)熱引起，抑或是傷風(fēng)引起呢？

比如：

風(fēng)寒之邪，就是以寒邪為主的外邪。寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯和收引。當寒邪侵犯人體的肌表，遏制陽氣，使體表陽氣受損，肌表失去溫煦。所以體表怕冷的癥狀比較重。而體內(nèi)陽氣由于郁閉而發(fā)熱。但是，由于是寒邪郁閉的陽氣，使體內(nèi)的發(fā)熱癥狀不太重。

所以，當惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)，而體表惡寒怕冷的癥狀比較明顯，體內(nèi)發(fā)熱的癥狀不是很明顯的時候（即：惡寒重，而發(fā)熱輕），就可以判斷為外感風(fēng)寒之邪引起的表證。

下面我們再看看，風(fēng)熱之邪。

風(fēng)熱之邪，就是以熱邪為主的外邪。熱為陽邪，易耗氣傷津。當熱邪侵犯人體肌表，體表陽氣也會被遏制，從而表現(xiàn)出怕冷。但是，由于熱邪侵犯了體表，使毛孔肌腠打開，衛(wèi)陽雖被遏制，但是能夠從打開的毛孔發(fā)泄，所以體表怕冷的癥狀比較輕。而體內(nèi)陽氣，同樣也會郁閉而發(fā)熱。由于熱邪是陽熱之邪，所以熱邪能使體內(nèi)的發(fā)熱癥狀會比較明顯。

所以，當惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)，體內(nèi)發(fā)熱的癥狀比較明顯，而體表的惡寒怕冷的癥狀不是很明顯，（即：發(fā)熱重，而惡寒輕），就可以判斷為外感風(fēng)熱之邪引起的表證。

風(fēng)為陽邪，其性開泄。開泄，是指風(fēng)邪，能使皮膚毛孔打開。

當風(fēng)邪侵犯人體肌表，體表陽氣仍然會被遏制，而出現(xiàn)體表怕冷。但是由于風(fēng)性開泄，使腠理疏松，所以體表怕冷的癥狀會比較輕，僅僅只是惡風(fēng)，風(fēng)一吹就覺得冷。體內(nèi)的陽氣同樣也會郁閉，但是由于毛孔打開，所以體內(nèi)的陽氣郁閉也不是很重，因此體內(nèi)的發(fā)燒癥狀，也是比較輕的。

所以，當惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)，體表怕冷的癥狀比較輕，體內(nèi)發(fā)熱癥狀也比較輕（即發(fā)熱輕，而惡風(fēng)），就可以判斷為外感風(fēng)邪引起的表證。

惡寒和發(fā)熱同時出現(xiàn)，主要見于表證。

其中，

惡寒重而發(fā)熱輕，為外感風(fēng)寒之邪引起的，我們稱為風(fēng)寒表證。

發(fā)熱重而惡寒輕，是外感風(fēng)熱之邪引起的，我們稱為風(fēng)熱表證。

發(fā)熱輕而惡風(fēng)，是外感風(fēng)邪引起的，我們稱為傷風(fēng)表證。

寒熱的輕重，不僅與感邪的性質(zhì)有關(guān)，也與感邪的輕重和邪正盛衰相關(guān)。

感邪輕的，通常寒熱都比較輕。

感邪重的，通常寒熱都比較重。

惡寒發(fā)熱都很重，說明邪正俱盛。

惡寒發(fā)熱都比較輕，說明邪氣比較輕，正氣也虛衰了。

惡寒重而發(fā)熱輕，說明邪氣比較盛，正氣又衰竭了。

外感病初期的表證階段，有的病人雖只有惡寒的感覺，并不覺得發(fā)熱，但實際上體溫多有升高，隨著病情的發(fā)展，病人很快就會同時出現(xiàn)發(fā)熱的感覺，所以無論何種外邪的侵犯，比如：寒邪、熱邪或者風(fēng)邪，無論病人自己有沒有感覺到有發(fā)熱，但是惡寒為必有的癥狀。因此古人說，“有一份惡寒就有一份表證”。

我們可以這么理解。當我們開始覺得怕冷的時候，我們就已經(jīng)進入到表證的階段。因為表證，又多見于感冒病證。也就是說，當我們開始覺得怕冷，就可以說已經(jīng)進入到感冒的階段了。

另外，我們還要指出來，惡寒發(fā)熱是表證的特征性癥狀，但是某些里熱證也可以表現(xiàn)出寒熱并見。比如：腸癰、瘡瘍、瘟疫及邪毒內(nèi)陷等，常表現(xiàn)為自覺惡寒嚴重，甚至寒戰(zhàn)，而又有發(fā)熱，體溫升高的癥狀，這就是正氣和邪氣劇烈斗爭的反映。

但寒不熱

同學(xué)們好。下面我們繼續(xù)學(xué)習(xí)寒熱的第二種類型：但寒不熱。

但寒不熱，是指病人只感覺到寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀。這是里寒證的特征。

但寒不熱的怕冷，通常是因為感受寒邪，或因為陽氣不足，陰寒內(nèi)生所導(dǎo)致的。

根據(jù)發(fā)病的緩急或者病程的長短，臨床上通常把但寒不熱分成兩種類型。

第一種，就是新病惡寒。

新病惡寒，是指病人突然感覺怕冷，但是體溫不升高的癥狀。新病惡寒，常伴有四肢不溫，或者脘腹、肢體冷痛，或嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊等癥，主要見里實寒證。多因寒邪直中內(nèi)臟，導(dǎo)致了陽氣受到了遏制，肌體失去了溫煦而表現(xiàn)出來的惡寒，而體溫并不升高。

第二種，就是久病畏寒。

久病畏寒，是指病人經(jīng)常感覺到怕冷，四肢涼，但是得溫可緩的癥狀，久病畏寒，常常兼有面色晄白，舌淡胖嫩，脈弱等癥狀，主要是指的里虛寒證。多因為陽氣虛弱，形體失于溫煦所導(dǎo)致的。

因此，但寒不熱，主要見于里寒證。其中，新病惡寒，見于里實寒證；而久病畏寒，見于里虛寒證。

但熱不寒

同學(xué)們好！下面我們繼續(xù)學(xué)習(xí)寒熱的第三種類型：但熱不寒。

但熱不寒，它是指病人只發(fā)熱，不覺怕冷，或者反而怕熱的癥狀。這是屬于里熱證的特征。

根據(jù)發(fā)熱的輕重時間和特點，臨床上把但熱不寒，分成3種類型，壯熱、潮熱和微熱。

第一種，壯熱。

壯熱，是指，高熱（即高燒），體溫超過39度以上，持續(xù)不退，不惡寒只惡熱的癥狀。壯熱通常屬于里實熱證。

壯熱通常是由風(fēng)熱內(nèi)傳、或風(fēng)寒入里化熱，或熱邪直中所導(dǎo)致的。

因為感受熱邪，而熱邪損傷津液，所以高熱的同時，并伴有汗多，口渴，尿黃、便秘，脈洪大等癥狀。因此，里實熱證的典型癥狀，可概括，為大熱、大渴、大汗、和脈洪大，這四大癥。

但熱不寒的第二種類型，就是潮熱。

潮熱，是指發(fā)熱如潮汐之有定時，即按時發(fā)熱，或者按時熱更甚。潮熱，有3種表現(xiàn)。

第一種，日晡潮熱。

日晡，是指下午3點到5點。日晡潮熱，是指下午3點到5點鐘發(fā)熱明顯，或者熱勢更甚。

下午3點到5點鐘，是陽明胃腸經(jīng)，經(jīng)氣最盛的時候。如果胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，下午3點到5點鐘日晡時，胃腸經(jīng)經(jīng)氣最盛的時候，正邪斗爭劇烈，發(fā)熱也最明顯。

因此，日晡潮熱，主要是見于陽明腑實證。陽明腑實證，是指熱胃腸經(jīng)，會出現(xiàn)口渴，喜冷飲；大便秘不通，腹?jié)M硬痛拒按的癥狀。

第二種潮熱，即午后潮熱。

午后潮熱，就是中午到下午的時候，發(fā)熱比較明顯。午后潮熱的特點，就是身熱不揚。

身熱不揚，是指剛開始摸到皮膚的溫度，并不感覺熱，但是摸久了，感覺皮膚的溫度越來越熱。這是濕溫病特征性癥狀。

由于濕邪和溫?zé)嶂巴瑫r侵犯人體，除了溫?zé)嶂耙鸬陌l(fā)熱之外，濕邪困脾陽，還會表現(xiàn)：胸悶嘔惡，頭身困重，大便溏泄，舌苔黃膩的癥狀。

第三種潮熱，即夜間潮熱。

夜間潮熱，通常是在午后或者夜間，出現(xiàn)低熱。這種低熱是以骨蒸發(fā)熱，五心煩熱為主要表現(xiàn)的。

骨蒸發(fā)熱，是指有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的一種感覺。

五心煩熱，是指兩個手心，兩個腳心，還有一個心窩，這五心有發(fā)熱的感覺。

骨蒸發(fā)熱，五心煩熱，都是陰虛證特征性的癥狀。這是因為陰虛，不能制約亢陽，所表現(xiàn)出來的低熱癥狀。除了有骨蒸發(fā)熱，五心煩熱之外，全身還會表現(xiàn)出，舌紅少苔或者無苔脈細數(shù)，的典型的舌象和脈象表現(xiàn)。

以上是潮熱的三種表現(xiàn)：日晡潮熱，午后潮熱和夜間潮熱。

但熱不寒的第三種類型，是微熱。

微熱（即低燒），是指，發(fā)熱的熱勢不高，通常體溫不超過38度，或者病人自己感覺到發(fā)燒，但是體溫卻是正常。

微熱，在臨床上最常見到3種機理：陰虛、氣虛和肝氣郁結(jié)。

陰虛發(fā)熱，通常是長期表現(xiàn)出低熱，而全身可見有：兩顴發(fā)紅，五心煩熱，骨蒸發(fā)熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。這通常是由于，陰虛不制亢陽，所導(dǎo)致的微熱。

氣虛發(fā)熱，也會出現(xiàn)長期的低熱。但是，這種發(fā)熱會伴隨著全身疲乏、少氣、自汗、面色晄白、食少、短氣懶言、舌淡等氣虛的癥狀。這是由于脾氣虛，失于升發(fā)，脾陽下陷，郁而發(fā)熱引起的。這種氣虛發(fā)熱，其實在微熱中，并不太常見。

第三種就是肝郁發(fā)熱，又稱為氣郁發(fā)熱。這是肝氣郁結(jié)引起的發(fā)熱，這種發(fā)熱，通常隨著情緒的變化而變化：當情緒好的時候，就不發(fā)燒；但情緒郁悶，或煩躁的時候，就會有一種低熱的感覺。所以這種發(fā)熱，會伴有胸悶，急躁，易怒的肝氣郁結(jié)的癥狀。

以上是但熱不寒的三種類型：壯熱，潮熱和微熱。

寒熱往來

寒熱的第四種類型，就是寒熱往來。

寒熱往來的特點就是惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)。這是正邪相爭，互為進退的病理反應(yīng)，通常為半表半里證的特征。

臨床上常見，以下面兩種類型。

第一種，是寒熱往來，無定時。是指：病人自覺時冷時熱，一天內(nèi)多次發(fā)熱，沒有規(guī)律性的癥狀。通常見于少陽病，為半表半里證。因外感病邪進入半表半里的階段，既不在表，也不在里，正邪相爭，邪不盛正亦不強：正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒。所以，惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無定時。

寒熱往來第二種類型，就是，寒熱往來，有定時。是指，病人惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)，每天或者兩三天發(fā)作一次，發(fā)作有規(guī)律的癥狀。通常伴有劇烈的頭痛，口渴，多汗的癥狀。這種惡寒發(fā)熱有定時，通常見于瘧疾。主要是瘧邪，潛伏于半表半里的膜原的部位，入，與陰相爭，則寒。出，與陽相爭，則熱。所以惡寒和發(fā)熱，也會交替出現(xiàn)，休作有時。

此外，“寒熱往來"亦見于氣郁化火的證候中，臨床應(yīng)當結(jié)合病史及其他兼癥詳細辨識。

以上是寒熱的4種類型。 本節(jié)課就上到這里。

?各位同道，本人自學(xué)中醫(yī)并取得了行醫(yī)資格，其中走了很多彎路，這是暨南大學(xué)孫立老師講的課程，我認為這個課程非常優(yōu)秀，我整理制作，同道共修。??