眾所周知，急性心梗是中老年常見心腦血管疾病。急性心梗的機(jī)械并發(fā)癥包括室間隔穿孔（VSR）、乳頭肌斷裂或功能障礙、心室游離壁破裂（VFWR）、室壁瘤、動(dòng)態(tài)左心室流出道梗阻（LVOTO）和右心室衰竭。

其中，急性心肌梗死（Acute myocardial infarction,AMI）后室間隔穿孔（ventricular septal rupture,VSR）是致命性極高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其多發(fā)生在急性心梗后一周內(nèi)，由于急性心肌梗死的情況下突發(fā)心室水平的左向右分流，極易誘發(fā)心力衰竭、心源性休克，預(yù)后差。該并發(fā)癥的報(bào)道最早由Latham醫(yī)生于1847年發(fā)現(xiàn)。在溶栓時(shí)代之前，其發(fā)生率約為1％－2％,此后降至0.2%。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性心肌梗死引發(fā)室間隔穿孔第1天的死亡率可達(dá) 25%，2周時(shí)死亡率80%，第1個(gè)月時(shí)死亡率高達(dá)94%。經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，目前針對(duì)該病種較多采用外科手術(shù)或心臟封堵裝置來采取相應(yīng)治療。

常見的治療三種手段

目前，關(guān)于心肌梗死并發(fā)的室間隔穿孔常見的有三種治療手段：

1、外科手術(shù)治療急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的同時(shí)合并以下情況者，應(yīng)首選外科手術(shù)修補(bǔ)：例如并發(fā)室壁瘤；冠狀動(dòng)脈病變較重，適合外科搭橋；存在瓣膜病變、適合換瓣手術(shù)；病情特殊不能接受Ｘ線輻射；室間隔穿孔直徑較大，封堵傘難以覆蓋；穿孔位置不適宜進(jìn)行內(nèi)科封堵治療等情況。

2、內(nèi)科介入封堵治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔有以下情況首選內(nèi)科介入封堵：合并單支病變或支架置入術(shù)后晚發(fā)穿孔；年齡較高或拒絕接受外科手術(shù)；室間隔穿孔直徑：一般報(bào)道破裂孔直徑應(yīng)≤20mm；為外科手術(shù)做準(zhǔn)備或外科手術(shù)后殘余瘺。

3、內(nèi)科保守治療是基礎(chǔ)治療，無論介入治療還是外科手術(shù)修補(bǔ)治療，都是在內(nèi)科藥物治療、病情穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行，都離不開藥物治療。但藥物治療只能改善臨床癥狀，不能解決室間隔穿孔的血流動(dòng)力學(xué)問題。

但目前對(duì)于外科修補(bǔ)手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)在治療效果方面仍缺乏多中心、大樣本的臨床研究。綜上所述，AMI合并VSR行外科治療和經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療各具特點(diǎn)，目前指南僅僅建議：AMI合并VSR應(yīng)采用急診外科手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一意見。目前國內(nèi)外專家認(rèn)為急性期由患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定治療方案。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議首選外科手術(shù)，但是由于外科手術(shù)治療死亡率較高，通常是在藥物治療和機(jī)械裝置輔助下，如果患者病情相對(duì)穩(wěn)定，可觀察2～3周后進(jìn)行封堵。

封堵器的技術(shù)已趨于成熟 但選擇是關(guān)鍵

　　基于既往臨床研究，目前應(yīng)用于臨床的封堵器包括房間隔缺損封堵器（atrial-septal-defect occluder，ASDo)、肌部室間隔缺損封堵器（muscular-ventricular-septal occluder，mVSDo)和新近由Amplatzer封堵器改進(jìn)的專用心梗后室間隔穿孔封堵器（post-infarction mVSDo，PimVSDo)等。

　　所選封堵器的尺寸要顯著大于穿孔實(shí)際直徑。一般認(rèn)為，心肌梗死急性期行介入封堵治療，選擇封堵器的直徑應(yīng)該是穿孔直徑的2倍或至少超過10mm，以避免因室間隔穿孔周圍組織繼續(xù)壞死或瘢痕化引起殘余分流或分流增加以及由于封堵器移位造成栓塞等并發(fā)癥。心肌梗死慢性期行介入封堵治療，選擇封堵器的直徑應(yīng)高于穿孔直徑4～7mm。但何種封堵器是治療VSR的最佳選擇尚無定論。

隨著封堵裝置及內(nèi)外科介入治療技術(shù)的不斷成熟，封堵器在房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。國外圣猶達(dá)占據(jù)全球市場(chǎng)第一大份額，國內(nèi)擁有封堵產(chǎn)品注冊(cè)證的有先健科技、北京華醫(yī)圣杰科技、上海形狀記憶（樂普醫(yī)療子公司）三家，共占據(jù)了國內(nèi)市場(chǎng)的90%以上，我國心臟封堵器已經(jīng)實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，其中先健科技已經(jīng)成為全球第二大先心封堵器供應(yīng)商、金磚四國第一大供應(yīng)商。

同時(shí)，這一領(lǐng)域的市場(chǎng)體量或許較小，但仍有很多醫(yī)療器械企業(yè)積極投身于這一領(lǐng)域研究，希望能給更多患者帶來生的希望。據(jù)悉，經(jīng)皮縫合室間隔是一種相對(duì)較新的治療方法，可作為特定患者手術(shù)修補(bǔ)的替代治療方法或用于危重患者的急性穩(wěn)定。此外市面上還有一款三腔雙球囊導(dǎo)管技術(shù)針對(duì)急性期的過渡治療，留置體內(nèi)封堵，急性期后取出，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。這些創(chuàng)新技術(shù)雖然由于研究數(shù)據(jù)有限，還未能有較大突破，但新的方式與方向或許會(huì)讓這一小眾領(lǐng)域醫(yī)械產(chǎn)品有全新的發(fā)展。

文章來源：醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)
編輯：吳紅