四眼飛行員的一通懵逼操作，把把一架波音767飛進(jìn)了沼澤地 2019年2月23日，美國(guó)佛羅里達(dá)州邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)，一架隸屬于阿特拉斯航空公司的波音767-375ER（BCF）型貨機(jī)正在進(jìn)行起飛前的準(zhǔn)備工作，該機(jī)將要執(zhí)飛的是從邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)前往德克薩斯州休斯敦喬治·布什州際機(jī)場(chǎng)的5Y3591貨運(yùn)航班。

電腦模擬，正在邁阿密機(jī)場(chǎng)進(jìn)行起飛前準(zhǔn)備的阿特拉斯3591航班，JAE-White

N1217A號(hào)波音767-375ER（BCF）型貨機(jī)生前遺照 這架注冊(cè)編號(hào)為N1217A的波音767-375ER（BCF）型貨機(jī)的履歷可謂豐富至極，1992年初該機(jī)作為客機(jī)首飛成功后交付給加拿大國(guó)際航空公司運(yùn)營(yíng)，注冊(cè)號(hào)C-GCAW，但很快就被干租給中國(guó)南方航空公司運(yùn)營(yíng)，注冊(cè)編號(hào)改為B-2561——成為南航歷史上運(yùn)營(yíng)的首批寬體客機(jī)之一（當(dāng)時(shí)總共干租了6架，作為南航訂購(gòu)的波音777-200型客機(jī)交付前的過(guò)渡舉措）。

中國(guó)南方航空B-2561號(hào)機(jī) 在為中國(guó)南方航空效力4年后，該機(jī)從南航機(jī)隊(duì)退租，隨后被干租給智利航空公司運(yùn)營(yíng)，注冊(cè)編號(hào)改為CC-CRG并一直運(yùn)營(yíng)到2012年，因智利航空和巴西天馬航空合并成南美航空而將注冊(cè)編號(hào)改為L(zhǎng)V-BTE繼續(xù)運(yùn)營(yíng)（期間加裝了翼稍小翼）。 2014年，該機(jī)從南美航空退營(yíng)后被送往美國(guó)加利福尼亞州的客機(jī)墳場(chǎng)封存，2016年阿特拉斯航空公司買下了該機(jī)并送往波音公司在華盛頓州埃弗雷特的工廠改裝為全貨機(jī)，注冊(cè)編號(hào)改為N631GT。2017年4月30日該機(jī)完成貨機(jī)改裝后被干租給亞馬遜貨運(yùn)運(yùn)營(yíng)，注冊(cè)編號(hào)改為N1217A。至事發(fā)當(dāng)天該機(jī)機(jī)齡27年，總共飛行了96013小時(shí)，22316個(gè)起落周期。當(dāng)時(shí)安裝在這架飛機(jī)上的兩臺(tái)通用電氣CF-6-80型渦輪風(fēng)扇引擎的使用時(shí)間則更長(zhǎng)：至事發(fā)當(dāng)天左側(cè)一號(hào)引擎使用了109590小時(shí)，右側(cè)二號(hào)引擎使用了107570小時(shí)，它們和飛機(jī)一樣，都是老掉牙的老貨（當(dāng)時(shí)的貨機(jī)絕大部分都是這副德性）。

N1217A號(hào)波音767-375ER(BCF)型貨機(jī)二視圖 飛機(jī)的經(jīng)歷豐富，執(zhí)飛當(dāng)天航班的2名機(jī)組成員的履歷同樣“精彩”。 執(zhí)飛5Y3591貨運(yùn)航班的機(jī)長(zhǎng)為時(shí)年60歲、來(lái)自印第安納州的瑞克·布萊克利，他擁有高達(dá)11172小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)，其中4235小時(shí)是作為機(jī)長(zhǎng)獲得的，不過(guò)他大多數(shù)機(jī)長(zhǎng)生涯都是在巴西工業(yè)EMB-145型支線客機(jī)和波音757窄體客機(jī)上度過(guò)的，在波音767型飛機(jī)上只飛行了252小時(shí)。另外因?yàn)榻暎谒囊患?jí)飛行員醫(yī)療證明上明確標(biāo)注著“必須佩戴矯正眼鏡飛行”。該機(jī)長(zhǎng)于2015年入職阿特拉斯航空公司并被聘為波音767機(jī)長(zhǎng)，9月11日完成波音767機(jī)型基礎(chǔ)訓(xùn)練，9月27日完成地面訓(xùn)練，10月16日至30日接受波音767模擬機(jī)訓(xùn)練，在10月31日的考核中，他因未能通過(guò)失速科目而未能通過(guò)考核，11月1日的接受了補(bǔ)考培訓(xùn)并于11月2日通過(guò)了補(bǔ)考、但也因此只能暫且屈尊成為波音767飛機(jī)的副駕駛。隨后在2017年3月7日至2018年3月4日這段時(shí)間內(nèi)完成了3次波音767機(jī)型的模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)（復(fù)訓(xùn)重點(diǎn)是失速訓(xùn)練），最終在8月25成功升級(jí)為波音767的機(jī)長(zhǎng)。半個(gè)月前，也就是2019年2月9日他剛剛完成并通過(guò)了機(jī)長(zhǎng)復(fù)訓(xùn)。 執(zhí)飛5Y3591貨運(yùn)航班的副駕駛為時(shí)年44歲的康拉德·朱爾斯·拉斯卡，他擁有5073小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)，其中在波音767上飛行了520小時(shí)。準(zhǔn)駕機(jī)型為巴西工業(yè)EMB-120/145/170/190、波音757和波音767。他也是個(gè)“四眼兒”，同樣“必須佩戴矯正眼鏡飛行”。2017年9月22日，在成為波音767機(jī)型副駕駛考核中，拉斯卡的駕駛艙資源管理、錯(cuò)誤管理、非精密進(jìn)近、急轉(zhuǎn)彎和判斷力等方面的成績(jī)被考官打了差評(píng)，當(dāng)次考核名落孫山。當(dāng)2018年7月7日的第二次考核中，拉斯卡奇跡般地表現(xiàn)出了超常水平，幾乎在每一個(gè)考核項(xiàng)目都得到了考官“滿意”的評(píng)價(jià)，另前一年給他打差評(píng)的考官大跌眼鏡。 除了2名機(jī)組成員外，駕駛艙里還有1名搭順風(fēng)機(jī)的乘客——來(lái)自梅薩航空公司的機(jī)長(zhǎng)肖恩·阿楚萊塔。根據(jù)分工，當(dāng)天的飛行由拉斯卡副駕駛負(fù)責(zé)，布萊克利機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表和對(duì)地聯(lián)絡(luò)。 起飛準(zhǔn)備一切就緒后，機(jī)組關(guān)閉了貨艙門，機(jī)長(zhǎng)瑞克·布萊克利聯(lián)系邁阿密地面，申請(qǐng)推出。

邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)一角 瑞克·布萊克利機(jī)長(zhǎng)（以下簡(jiǎn)稱“機(jī)長(zhǎng)”）：“邁阿密地面，早上好，巨人（阿特拉斯的代號(hào)，就像廈門航空呼號(hào)‘白鷺’一樣）3591重型（‘重型’表示作為寬體機(jī)，波音767引發(fā)的尾流可能會(huì)影響到后續(xù)飛機(jī)，需要后續(xù)飛機(jī)注意保持安全距離），貨運(yùn)城W15B停機(jī)位，已準(zhǔn)備好推出?！? 邁阿密地面：“巨人3591重型，邁阿密地面收到了，有另一架767滑行經(jīng)過(guò)你那里，跟著它滑行，你們是亞馬遜航空嗎？” 機(jī)長(zhǎng)：“是的，我們是亞馬遜航空?！? 邁阿密地面：“收到，準(zhǔn)許推出，巨人3591重型?！? 機(jī)長(zhǎng)：“好的，我們可以推出了，巨人3591重型。” 隨即機(jī)長(zhǎng)啟動(dòng)了兩臺(tái)引擎，飛機(jī)在牽引車的幫助下被緩緩的推離停機(jī)位。 …… 11時(shí)27分，飛機(jī)完成推出，牽引車和飛機(jī)分離后離去，隨后飛機(jī)開始用自身動(dòng)力滑上滑行道—— 機(jī)長(zhǎng)：“巨人3591重型，準(zhǔn)備沿‘PAPA’滑行?！? 邁阿密地面：“巨人3591重型，滑行經(jīng)由ROMEO、YANKEE和TANGO至9號(hào)跑道等待?！? 機(jī)長(zhǎng)：“ROMEO、YANKEE和TANGO至9號(hào)跑道，呃——巨人3591重型?！? 邁阿密丟面：“巨人3591重型，聯(lián)系塔臺(tái)123.9，再見?！? 機(jī)長(zhǎng)：“聯(lián)系塔臺(tái)123.9，巨人3591重型，祝您愉快?！? …… 邁阿密塔臺(tái)：“巨人3591重型，進(jìn)入9號(hào)跑道并等待。” 機(jī)長(zhǎng)：“進(jìn)入并等待，9號(hào)跑道，巨人3591重型?！? 邁阿密塔臺(tái)：“巨人3591重型，航向090，9號(hào)跑道準(zhǔn)許起飛?！? 機(jī)長(zhǎng)：“航向090，9號(hào)跑道可以起飛，巨人3591重型?！? …… 當(dāng)?shù)貢r(shí)間11時(shí)32分，隨著兩臺(tái)引擎的巨大轟鳴，5Y3591航班在邁阿密國(guó)際機(jī)場(chǎng)9號(hào)跑道順利起飛—— …… 在順利的飛行了1小時(shí)4分鐘后，飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間12時(shí)36分與休斯敦進(jìn)近取得聯(lián)系，休斯敦進(jìn)近管制要求飛機(jī)將飛行高度從31000英尺的巡航高度下降至18000英尺的初始進(jìn)近高度。機(jī)組隨即開始為向休斯敦喬治·布什州際機(jī)場(chǎng)進(jìn)近做準(zhǔn)備。當(dāng)飛機(jī)降至18000英尺開始進(jìn)近時(shí)，休斯敦進(jìn)近將飛機(jī)的引導(dǎo)權(quán)交給休斯敦布什機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)。

休斯敦布什機(jī)場(chǎng)一角，拍攝：riggszhang 機(jī)長(zhǎng)：“休斯敦塔臺(tái)，下午好，巨人3591重型，17.8下降過(guò)航路點(diǎn)LINKK超收通波S?！? 休斯敦塔臺(tái)：“巨人3591重型，塔臺(tái)這邊即將交班，你現(xiàn)在可以直飛跑道26L?！? 機(jī)長(zhǎng)：“收到，巨人3591重型?！? （隨后飛機(jī)的引導(dǎo)權(quán)又被交還給休斯敦進(jìn)近） 休斯敦進(jìn)近：“巨人3591重型，航線上有一個(gè)小的——呃——抱歉——現(xiàn)在有點(diǎn)嚴(yán)重的降水區(qū)，現(xiàn)在正顯示越來(lái)越嚴(yán)重。就在——它看起來(lái)像是在往VANNN航路點(diǎn)向東移動(dòng)，所以一旦你接近時(shí)，你需要無(wú)線電導(dǎo)航繞過(guò)去，我們會(huì)去調(diào)整——現(xiàn)在下降高度至3000英尺后轉(zhuǎn)向西，避開降水區(qū)。” ……

布什機(jī)場(chǎng)塔臺(tái) 由于管制員要求飛機(jī)快速將飛行高度從18000英尺降至3000英尺，為了加快下降速率，操縱飛機(jī)的副駕駛拉斯卡放出了擾流板，并將手一直放在擾流板控制手柄上，準(zhǔn)備隨時(shí)調(diào)節(jié)擾流板角度。 7分鐘后，飛機(jī)降至7300英尺的高度——機(jī)長(zhǎng)聯(lián)系完成換班的休斯敦塔臺(tái)，詢問(wèn)現(xiàn)在是否可以轉(zhuǎn)向向西。 機(jī)長(zhǎng)：“巨人3591重型，我們要去西邊嗎？” 休斯敦塔臺(tái)：“呃——現(xiàn)在唯一的問(wèn)題是離場(chǎng)的飛機(jī)太多了，所以我們打算一路都引導(dǎo)你們?！? 機(jī)長(zhǎng)：“哦，好的。我們繼續(xù)向東飛，請(qǐng)繼續(xù)指引我們。” …… 幾分鐘后飛機(jī)經(jīng)過(guò)了降水區(qū)時(shí)遇到了一股云頂高達(dá)19500英尺的架云（一種沿著陣風(fēng)鋒形成的低空云陣，對(duì)飛行安全較有威脅），機(jī)身開始輕微搖晃—— 邁阿密塔臺(tái)：“巨人3591重型，你們現(xiàn)在面向26L跑道，這將是一個(gè)短距離的進(jìn)近，現(xiàn)在的天氣將會(huì)比剛才的天氣好些——” 機(jī)長(zhǎng)：“巨人3591重型收到?！? …… 12時(shí)38分，隨著飛機(jī)下降到了3000英尺的高度，副駕駛執(zhí)行了收回?cái)_流板的操作，但無(wú)意間激活了飛機(jī)的復(fù)飛模式。兩臺(tái)引擎立即做出反應(yīng)，自動(dòng)油門達(dá)到復(fù)飛推力的TOGA模式，導(dǎo)致飛機(jī)的空速驟增，機(jī)頭也開始上仰——

從副駕駛位置調(diào)整擾流板手柄很容易無(wú)意中觸發(fā)復(fù)飛模式 康拉德·朱爾斯·拉斯卡副駕駛（以下簡(jiǎn)稱“副駕駛”）：“我的速度！我的速度！我們正在失速，失速了！”說(shuō)著朱為民（勝安航空185航班機(jī)長(zhǎng)，著名的“朱為民推桿”的主角）上身似的拼命往前推桿——盡管飛機(jī)駕駛艙內(nèi)當(dāng)時(shí)根本沒有響起任何失速警報(bào)。 在副駕駛的一頓猛操作下，飛機(jī)瞬間機(jī)頭朝下，俯角即時(shí)達(dá)到6°而且還在繼續(xù)增大，下降率瞬間達(dá)到每分鐘6660英尺。 副駕駛：“萬(wàn)能的主啊，請(qǐng)寬恕我吧——” 機(jī)長(zhǎng)：“你在干什么？??！” 為了挽救飛機(jī)，機(jī)長(zhǎng)召喚出博南（法航447航班的副駕駛，著名的“博南拉桿”的主角）拼命拉桿，試圖奪回飛機(jī)的操縱權(quán)，但副駕駛此時(shí)如同魔怔一般拼命推桿，力氣太大，機(jī)長(zhǎng)無(wú)法奪過(guò)操縱權(quán)——奇怪的是，機(jī)長(zhǎng)雖然拼命和副駕駛爭(zhēng)奪飛機(jī)的操控權(quán)，但自始至終沒有開口要求副駕駛交出操控權(quán)——

電腦模擬，陷入俯沖的5Y3591航班，JAE-White 副駕駛：“啊——上帝原諒我——” 肖恩·阿楚萊塔：“拉高，快拉高啊——” 副駕駛：“我主，請(qǐng)掌控我的靈魂?！? …… 當(dāng)飛機(jī)俯沖著沖出架云云層，地面出現(xiàn)在機(jī)組人員面前，那是一片大沼澤—— 機(jī)長(zhǎng)：“見鬼！快拉快拉！” 副駕駛：“啊——啊——” 如夢(mèng)方醒的副駕駛停止了推桿（趕走了朱為民），改為拉桿（召喚博南），但此時(shí)已經(jīng)為時(shí)已晚。 “DUANG！” …… 當(dāng)?shù)貢r(shí)間12時(shí)39分，阿特拉斯航空5Y3591航班N1217A號(hào)波音767-375ER（BCF）型貨機(jī)以16.2°的俯沖角、434節(jié)的空速、每分鐘12850英尺的下降率一頭扎進(jìn)了位于德克薩斯州東南部三一灣的一片沼澤地中，巨大的沖擊力讓機(jī)身瞬間粉碎性解體、大部分的殘骸的碎片穿過(guò)了3英尺深的沼澤水體后扎進(jìn)了沼澤主體軟泥中，平均深度11英尺，機(jī)上3人無(wú)一生還。

阿特拉斯航空5Y3591航班墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)

以上四圖均為呈粉碎性解體的阿特拉斯3591航班殘骸 美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)派出的調(diào)查組于第二日抵達(dá)休斯敦，開始著手對(duì)這起慘烈的空難事故進(jìn)行調(diào)查。 通過(guò)分析鑒定收集飛機(jī)殘骸碎片、還原飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器和駕駛艙語(yǔ)音記錄器的數(shù)據(jù)以及詢問(wèn)目擊證人后，調(diào)查組認(rèn)為：這次事故是由于作為操縱飛行員的副駕駛在收回?cái)_流板時(shí)無(wú)意間觸發(fā)了飛機(jī)的復(fù)飛模式（在副駕駛這個(gè)位置上，收回?cái)_流板的動(dòng)作很容易無(wú)意中觸發(fā)復(fù)飛模式），飛機(jī)的突然加速并由于正處在云中飛行，使副駕駛出現(xiàn)空間定向錯(cuò)覺——感覺飛機(jī)在快速抬頭——認(rèn)為飛機(jī)進(jìn)入了失速狀態(tài)。副駕駛因此使勁兒向前頂桿，致使飛機(jī)極速俯沖。最終因無(wú)法改出而墜毀在休斯頓機(jī)場(chǎng)不遠(yuǎn)處的沼澤灣里。

被收集上來(lái)的阿特拉斯3591航班飛機(jī)碎片 調(diào)查組還指出，機(jī)長(zhǎng)作為監(jiān)控飛機(jī)的飛行員，當(dāng)時(shí)正忙于修改進(jìn)近方式和對(duì)地通話，沒有監(jiān)視儀表，這導(dǎo)致他發(fā)現(xiàn)異常時(shí)飛機(jī)已經(jīng)進(jìn)入極速下降中；另外，在接下來(lái)的修正干預(yù)中，機(jī)長(zhǎng)始終沒有表現(xiàn)出正向的交接操縱（以口令的方式要求副駕駛交出駕駛權(quán)），這使得副駕駛一直處于推桿中直到撞地（在撞地前曾經(jīng)做出將飛機(jī)拉起的操作，但那時(shí)候已經(jīng)來(lái)不及了）。

阿特拉斯3591航班的最后飛行軌跡 調(diào)查中，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)副駕駛康拉德·朱爾斯·拉斯卡在應(yīng)聘阿特拉斯航空公司波音767副駕駛職位時(shí)刻意隱瞞了自己曾經(jīng)多次檢查不通過(guò)的經(jīng)歷（比如他在梅薩航空公司工作時(shí)曾經(jīng)屢次通不過(guò)機(jī)長(zhǎng)升級(jí)考試，但這點(diǎn)卻并沒有反映在他的應(yīng)聘履歷中；同樣在他應(yīng)聘梅薩航空副駕駛時(shí)，同樣隱瞞了之前涵蓋多種機(jī)型的技術(shù)考核失敗的記錄），并指出阿特拉斯航空通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)審核飛行員背景記錄的招聘流程存在漏洞。這使得阿特拉斯航空沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該飛行員飛行天資和勝任力方面的缺陷（表現(xiàn)在康拉德·朱爾斯·拉斯卡身上就是不遇到復(fù)雜的時(shí)候表現(xiàn)非常出色穩(wěn)健，但一旦遇到復(fù)雜情況就立刻茫然無(wú)措，情緒崩潰，動(dòng)作走形）。 一名曾經(jīng)負(fù)責(zé)過(guò)康拉德·朱爾斯·拉斯卡技術(shù)考核的考官在作證時(shí)告訴調(diào)查組：“他（指康拉德·朱爾斯·拉斯卡）在沖動(dòng)時(shí)會(huì)做出很多不正確的反應(yīng)，雖然感官錯(cuò)覺會(huì)在很大程度上影響飛行員的操作動(dòng)作，但是他的反應(yīng)比別人都要過(guò)激，以至于不能準(zhǔn)確評(píng)估飛機(jī)所處的狀態(tài)并適當(dāng)做出反應(yīng)，在這方面他的表現(xiàn)可以用很差來(lái)形容?！? 但是很遺憾，基于招聘流程的漏洞，這份評(píng)語(yǔ)并沒有讓阿特拉斯航空公司的面試官看到，可以肯定的是，如果看到了這份評(píng)語(yǔ)，康拉德·朱爾斯·拉斯卡根本沒有機(jī)會(huì)駕駛波音767—— 實(shí)際上早在2017年的時(shí)候，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)就已經(jīng)要求美國(guó)聯(lián)邦航空局根據(jù)修改的飛行員記錄改進(jìn)完善每位飛行員的履歷數(shù)據(jù)庫(kù)，以評(píng)估每名飛行員是否存在能力上的重大問(wèn)題，但是直到阿特拉斯3591航班休斯敦空難發(fā)生時(shí)聯(lián)邦航空局卻始終沒有在這方面做出過(guò)任何實(shí)質(zhì)上的推進(jìn)努力。慘遭打臉美國(guó)聯(lián)邦航空局宣布從2020年8月開始著手優(yōu)化飛行員數(shù)據(jù)庫(kù)，確保每一次或者每一個(gè)在雇主那里培訓(xùn)和飛行記錄真實(shí)有效，不論飛行員當(dāng)時(shí)是否在職或者培訓(xùn)是否完成。 另外，波音公司也被要求重新制定右座副駕駛的擾流板控制流程，以避免出現(xiàn)副駕駛控制飛機(jī)時(shí)操作擾流板時(shí)無(wú)意觸碰到復(fù)飛開關(guān)的情況再度出現(xiàn)。