藥品是一種特殊的商品，它關系到患者的生命安全 ，門診藥房是醫(yī)院藥劑科的重要組成部分，負責監(jiān)督和指導醫(yī)師和門診患者安全、有效 、合理地使用藥品。門診藥房的服務質(zhì)量對醫(yī)院整體的醫(yī)療服務質(zhì)量有著重要的影響 。

《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第二十八條中，寫明為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換 。但是在實際的門診藥房工作中，每天發(fā)放上千張?zhí)幏?，退藥的存在不可避免?/p>

六西格瑪（6σ)概念于1 9 8 6年由摩托羅拉公司的比爾?史密斯提出，此概念屬于品質(zhì)管理范疇。六西格瑪6σ?管理法是一種統(tǒng)計評估法，核心是追求零 缺陷生產(chǎn)，防范產(chǎn)品責任風險，降低成本，提高生產(chǎn)率和市場占有率，提 高 顧 客 滿 意 度 。

六西格瑪管理的流程包括（DMAIC）：定義、測量、分析 、改進與控制五個步驟 。通過 找出影響管理目標的真因作為關鍵點，然后進行優(yōu)化和改進，制定有效的控制措施，來達到管理目標的達成 。
一、該醫(yī)院導入六西格瑪管理的背景
收集我院門診藥房在 2017年 和 2018年每個月 各個窗口的退藥情況，內(nèi)容包括退藥的藥品品種、數(shù)量 、退藥原因 、是否成功退藥 、處理結果等 。其 中 ， 2 0 1 7年的數(shù)據(jù)為開展六西格瑪管理之前的，2 0 1 8年 為開展六西格瑪管理之后的。

二、六西格瑪管理解決問題的流程（醫(yī)院六西格瑪管理改善案例）

DM階段
定義：改進門診藥房退藥問題。
測量：確定門診藥房退藥存在的風險。
1、藥品的質(zhì)量方面
患者對藥品的儲存知識不足，有些藥品需要避光 ，冷藏 ，一旦患者退回 ，藥品的質(zhì) 量就難以保證 。 此外 ，有些不法分子用假藥 、劣藥來冒充 ，把假藥 、 劣藥混入門 診藥房 ，對藥品的安全性造成很的威脅。
2、藥品的批次和有效期管理方面
有部分藥品是患者使用一段時間后來退藥的，有些由于各種原因在家中存放了較長時間，患者來退藥的時候，同一批次藥品早就已經(jīng)沒有了，有時候還會存在藥品生產(chǎn)企業(yè)包裝更新等問題。批次不同也就意味著有效期也會不同，對有效期管理也存在很大問題；在藥品出現(xiàn)不良反應等問題時，需要查詢批次 ，會產(chǎn)生很大的問題。
3、?醫(yī)患關系方面的影響
退藥處理的流程復雜而且繁瑣，涉及的人員多，包括醫(yī)師、藥師、收費人員等。涉及門診、藥房、收費處等多個部門?；颊咴谕怂庍^程中，一旦遇到問題，容易產(chǎn)生不滿的情緒，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛，增加醫(yī)患矛盾。

分析?（A階段）
分析門診藥房退藥發(fā)生原因。發(fā)生退藥的原因主要有醫(yī)院方面的原因、患者方面的原因和其他原因三大類，見 圖 1。

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(1)?院方原因造成退藥的主要有以下幾點：
①醫(yī)師開錯藥：醫(yī)師存在重復開藥的現(xiàn)象；醫(yī)師在電腦開 具藥品時，于輸入法原因，輸入錯誤 ，開錯藥品；我院 門診有“一品雙規(guī)”的藥品存在，即同名規(guī)格不同醫(yī)師開藥時，藥品規(guī)格容易出現(xiàn)選擇錯誤 。
②?藥師發(fā)錯藥：藥師處方調(diào)劑發(fā)生的差錯。
③電腦系統(tǒng)原因。
(2)?患者原因造成的退藥主要有以下幾點：
①患者在拿到藥師發(fā)放的藥品時才發(fā)現(xiàn) ，醫(yī)師開具的藥品，患者家中有儲備，需要 退藥 。
②患者出于主觀意愿 ，不愿意使用該藥品，需要退藥 。
③患者在藥品發(fā)放時，會詢問藥品價格 ，由于經(jīng)濟原因，選擇退藥。
(3)?病情原因。
①患者在服用藥品一段時間后，覺得沒有效果，或者療效差，需要退藥。
②患者使用藥品一段時間后，病情發(fā)生變化 ，需要更換藥品等 。
③患者服用藥品后出現(xiàn)不良反應，需要退藥。
(4)?其他：
①有制造和銷售假藥的人，冒充病人，?以假藥來退藥，騙取真藥。
②?有患者拿過期藥品來退藥。

改進（I階段）?
1、降低退藥率為目的的改進措施
?①醫(yī)師開具處方方面：醫(yī)師開具處方遵循小劑量 、短療程、合理化用藥，提高患者用藥的依從性；醫(yī)師在診療過程中，盡量將患者的病情，治療方案及藥品的作用 、不良 反應等解釋清楚 ，如果藥品比較昂貴 ，需要提前向患者告知，減少退藥事件的發(fā)生。
②?藥師方面：對調(diào)配處方認真執(zhí)行“四查十對”，減少調(diào)配差錯；此外 ，做好患者用藥的指導工作 ，比如在給患者方法藥品時 ，同時打印如何服藥的提示及有特殊儲存要求的藥品的儲存方法 ；在門診開設專門的用藥指導科室，指導患者正確用藥 。
③?就診環(huán)境方面 ：在患者就診完成，醫(yī)師開具藥品時 ，給患者簡單講解藥品的用途和用法，詢問患者家里是否有儲備藥品 ，是否還需要配藥，減少發(fā)生退藥事件的概率 。
④醫(yī)院系統(tǒng)管理方面：醫(yī)師由于輸入法問題，會輸入錯誤的藥名（藥品名稱縮寫類似但是藥品相對應的診斷確大不相同），從而開具錯誤的藥品 ，造成患者需要退藥。對醫(yī)院系統(tǒng)進行升級，在相應的診斷下， 才能開具相應的藥品，診斷必須和藥品說明書對應， 減少了由于輸入法問題輸錯藥品名稱的可能性，減少了退藥事件發(fā)生的概率。
⑤?業(yè)務水平方面 ：醫(yī)師和藥師都應努力提高藥學方面的專業(yè)知識，如對新藥的適應癥、不良反應等方面積極掌握 ；在工作中 ， 醫(yī)師和藥師之間應該積極地、及時地進行溝通 ，減少由于藥品庫存問題及藥品相關問題等引起退藥事件的發(fā)生。
⑥?特殊人群用藥方面 ：我院是一家婦幼保健院 ，就診的兒童比較多，在兒童用藥方面 ，有些藥品并沒有適合兒童的藥品規(guī)格或合適的給藥途徑 , 造成依從性不好，幾天后患者病情變化，需要更換藥品，造成退藥的情況出現(xiàn)；國家應鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)針對兒童用藥的特點，生產(chǎn)合適劑型和包裝，滿足兒童用藥的需求。
2、針對退藥環(huán)節(jié)的改進措施
①退藥單的設計：退藥單應該包括患者的姓名，年齡，退藥的科室 ，所退藥品的名稱、規(guī)格和數(shù)量 ，退藥的原因，退藥的日期 ，申請退藥醫(yī)生的簽名 ，藥房退藥藥師的簽名。
②?退藥流程的設定 ：患者退藥首先需要經(jīng)開具處方的醫(yī)師同意，填寫退藥單 ，寫明所退藥品的名稱、規(guī)格和數(shù)量以及退藥原因 。在醫(yī)師簽字后，患者拿需要退藥的藥品去藥房，經(jīng)藥師核對藥品之后，可以退藥處理的藥品 ，退冋藥房 ，藥師在退藥單上簽字，同意，并在醫(yī)院門診藥房系統(tǒng)中處理退藥?；颊吣猛怂巻稳ナ召M處 ，進行退費處理 。
③?退藥核對工作：藥師收到患者的退藥，首先核對退藥單上的信息；其次 ，核對藥品 的外包裝是否完好 ，藥品外觀是否有變化，有特殊保存要求的藥品以及拆零藥品，出于藥品安全性的考慮，不予以退藥；核對藥品的批號是否與藥房已經(jīng)發(fā)放藥品的批號一 致 ， 防止不法分子用假藥、劣藥來混取真藥，危害藥品的安全性。
④退藥登記工作：建立退藥登記表，登記退藥日期，患者姓名，所退藥品名稱 、規(guī)格 、數(shù)量生產(chǎn) 廠家，藥品批號，藥品質(zhì)量情況，退藥處理方法 ，退藥人等。藥師收到退藥 要及時登記 ，防止錯漏事件的發(fā)生。
⑤退藥的處理工作：對退藥進行分情況處理； 如果由于患者出現(xiàn)嚴重不良反應退回的藥品，進行藥品不良反應登記，退回的藥品及藥房同批次藥品， 暫停發(fā)放，待進一步處理 ；在藥品發(fā)放過程中 ，患者發(fā)現(xiàn)家中有備藥，主觀意愿不愿意使用，由于經(jīng)濟原因等需要退藥，藥品沒有離開藥師視線范圍之內(nèi)的， 重新放回藥品貨架，可以再次發(fā)放；如果患者退回的 藥品是藥品發(fā)放后經(jīng)過一段時間的由于不能保證藥品質(zhì)量，退回 的藥 品 ，不再發(fā)放給患者使用 ，每月計人藥品損耗報表，對退固的藥品進行集中銷毀；一 切以藥品質(zhì)量為重。
⑥服務態(tài)度方面：醫(yī)師、藥師和收費處都是窗口單位，直接面向于患者，服務態(tài)度尤為重要；退藥環(huán)節(jié)復雜而且繁瑣，患者在處理退藥問題時，容易遇到問題，產(chǎn)生煩躁的情緒 。窗口單位服務態(tài)度不好就容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。以禮貌用語服務，態(tài)度耐心，遇上患者提出的問題耐心解釋，減少糾紛的產(chǎn)生 ，利于提高醫(yī)院的服務質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾。

控制（C階段）
我院門診藥房2017年和 2018年總處方量分別為 254 4 7 8張 和 258 2 4 6 張 。2 0 1 7年 和 2 0 1 8年門診藥房退藥率，如 表 1 所 示 。

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從 表 1 可以看出，運用六西格瑪管理法對現(xiàn)在門診藥房的退藥問題進行改進和完善后，退藥事件發(fā)生率由 8. 4 3 % 下 降 至 1 . 0 8 % ,下降幅度明顯，表明采取的改進措施有效。
三、該醫(yī)院導入六西格瑪管理后帶來的變化
在運用六西格瑪管理法對現(xiàn)在門診藥房的退藥問題進行改進和完善后，退藥事件發(fā)生率由 8. 4 3 % 下 降 至 1 . 0 8 % ，下降幅度明顯，表明采取的改進措施有效。全科室成員參與這個管理過程 ，增加了工作積極性和責任感。在今后的工作中 ，六西格瑪管理法可以持續(xù)應用。

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作者：張馳咨詢六西格瑪培訓

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