臨床流行病學常用方法目錄

一、觀察法
??? 1.描述性研究（參閱專欄：描述性研究）
??? 2.分析性研究
??? （1）病例對照研究（參閱專欄：分析性研究之病例對照研究（回顧性研究））
??? （2）隊列研究（本文）
二、實驗法（參閱專欄：實驗法）
??? 1.臨床試驗
??? 2.現(xiàn)場試驗
??? 3.社區(qū)試驗
三、理論法

分析性研究：對假設(shè)的病因進一步在選定的人群中尋找疾病發(fā)生的條件，驗證假設(shè)。有兩種方法：從疾病結(jié)果尋找病因（病例對照研究）、從可疑病因開始去觀察是否發(fā)生疾病結(jié)果（隊列研究）
本次介紹隊列研究。

1.定義：
1）隊列：具有共同暴露經(jīng)歷的一組人
（1）出生隊列：具有相同出生年代的一群人——可研究年齡與疾病的關(guān)系
（2）暴露隊列、非暴露隊列
（3）固定隊列（研究人群均在某一較短時間進入隊列，在隨訪過程不再加入新的觀察對象）、動態(tài)隊列（原有隊列成員可以推出，新的可以進入）
2）隊列研究：將人群按照是否暴露于某因素及其暴露程度分為不同組，追蹤觀察一段時間，比較不同組之間結(jié)局的差異，從而判斷：暴露因素于結(jié)局之間是否存在因果關(guān)系以及其關(guān)聯(lián)大小的方法
3）意義：
（1）闡明疾病病因；
（2）預(yù)測疾病發(fā)生；
（3）尋找有效干預(yù)措施。
4）別稱：前瞻性研究、隨訪研究（通過隨訪觀察收集資料）
5）相關(guān)概念：
（1）暴露：研究變量，為研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的狀態(tài)或特征。（可以是有益因素或有害因素）
（2）結(jié)局：由暴露引發(fā)的各種事件（長期效應(yīng)：發(fā)病、死亡/短期效應(yīng)：指標變化、亞健康狀態(tài)）
6）注意點：
（1）全部觀察者均要隨訪（中間可能存在失訪，計算失訪率）
（2）隨訪時間足夠長，使危險因素能表現(xiàn)的出來。

2.特點：
1）觀察性研究：沒有給予干預(yù)措施
2）設(shè)立對照
3）由因到果：與實驗性研究相同，與病例對照研究不同；
4）能驗證因果關(guān)聯(lián)

3.分類：
1）前瞻性隊列研究：
（1）隊列的確定：研究開始時
（2）需要隨訪
（3）研究的結(jié)局：需要隨訪觀察一段時間才能得到
（4）優(yōu)點：偏倚小；直接獲得暴露和結(jié)局資料；能獲得發(fā)病率
（5）局限性：需要的樣本量大，耗時耗力
（6）應(yīng)用條件：除一般條件外，疾病的發(fā)病率要高（高于千分之五）
2）回顧性隊列研究
（1）隊列的確定：根據(jù)研究對象在過去的暴露情況的歷史資料進行分組；
（2）隨訪：不需要
（3）結(jié)局的確定：從已掌握的歷史資料獲得
（4）優(yōu)點：收集資料比較容易；時間順序是由因到果
（5）局限性：資料收集時沒有受到研究者控制，未必符合要求；資料需要完整

3）混合型隊列研究：繼歷史性隊列后，在進行一段時間的前瞻研究
（1）隊列確定：根據(jù)過去某時刻的暴露情況分組
（2）需要隨訪
（3）結(jié)局：部分已經(jīng)出現(xiàn)
（4）應(yīng)用：歷史隊列人時不夠，繼續(xù)進行前瞻一段時間。

4.應(yīng)用：
1）檢驗病因假設(shè)：驗證吸煙與肺癌的關(guān)系；
2）評價預(yù)防效果：吸煙者戒煙后肺癌發(fā)病率下降；
3）預(yù)測疾病發(fā)展
4）新藥上市后監(jiān)測：暴露（新藥應(yīng)用）、結(jié)局（不良反應(yīng)）
5）描述疾病自然史：研究整個疾病從發(fā)病前到發(fā)病后的整個發(fā)展過程

5.選擇指征（符合什么條件才能使用隊列研究？）
1）發(fā)病率、死亡率≥千分之五
2）有足夠的觀察人群，該人群能被長期隨訪觀察
3）暴露因素明確、發(fā)病易檢測、人力物力足夠、檢驗假設(shè)明確

6.步驟：
1）確定研究因素：分組、暴露因素定義
（1）暴露因素：劑量水平、暴露時間長短、暴露是否連續(xù)
（2）確定方法：在病例對照研究、描述性研究的基礎(chǔ)上，將與疾病發(fā)生相關(guān)性比較大的因素作為暴露因素
（3）測量：定量、定性；訪談、實驗室檢查、查閱既往資料數(shù)據(jù)
2）確定研究結(jié)局：種類、如何檢測
（1）研究對象出現(xiàn)結(jié)局，便可停止觀察
（2）測量：采用統(tǒng)一標準（國內(nèi)或國際標準）
（3）內(nèi)容：終點結(jié)局（發(fā)病、死亡）、中間結(jié)局（指標）、疾病不同類型和不同臨床表現(xiàn)
（4）可以收集某一因素與多種結(jié)局的資料進行分析（吸煙分別與慢支、肺癌、冠心病的關(guān)系）
3）確定研究現(xiàn)場和人群：
（1）現(xiàn)場：有足夠的研究對象
（2）人群：沒有患要研究的這個疾病
①暴露組人群選擇：
【1】特殊暴露人群（職業(yè)人群）：有利于檢驗暴露與疾病的相關(guān)性（最好選擇歷史隊列研究）
【2】一般人群（社區(qū)人群）：暴露因素和疾病在人群中常見；目的是為了研究一般人群中發(fā)病情況；觀察環(huán)境因素與疾病的關(guān)系。
【3】有組織的人群團體：減少失訪偏倚
②對照人群選擇：除了不含有暴露因素外，其他影響發(fā)病或死亡的因素和人群特征都要與暴露人群相似。
【1】內(nèi)對照：在同一人群中，選擇沒有暴露或者暴露水平最低的最為對照（最好的對照方式）
【2】外對照（平行對照）：對于職業(yè)人群的對照選擇，從該人群外選擇（注意均衡性）
【3】總?cè)丝趯φ?/strong>：用整個地區(qū)的發(fā)病死亡資料與暴露者比較
【4】多重對照：兩種及以上對照方式，減少偏倚
③確定樣本量大小：
【1】暴露組和對照組樣本量最好相同
【2】計算出的樣本量再加10%為實際要抽取的樣本量（考慮失訪）
【3】樣本量大小影響因素：①非暴露人群發(fā)病率p0；②暴露人群與對照的發(fā)病率差d=p1-p0（d↑→樣本量↓）；③暴露于結(jié)局關(guān)聯(lián)強度RR（RR↑→樣本量↓）；④α↓→樣本量↑；⑤把握度1-β：β↓→樣本量↑
【4】計算：需要兩個組預(yù)期發(fā)病率
4）資料收集：暴露資料（檔案、實驗室測量等）、基本情況、解決資料（實驗室檢測）
5）隨訪：
（1）隨訪期：注意疾病誘導期（病因作用到疾病發(fā)生之間的時間）、潛伏期（疾病發(fā)生到臨床發(fā)現(xiàn)之間的時間）★暴露因素作用↑→隨訪時間↓
（2）隨訪間隔：1-2年隨訪一次/僅收集一次
（3）觀察終點：研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果（通常：發(fā)病、死亡）
（4）觀察終止時間：整個隨訪觀察工作截止的時間
（5）失訪：（其中一種形式）在觀察終點發(fā)生前死于其他疾病
（6）失訪的處理：進行補訪。
6）資料分析：統(tǒng)計學分析比較差異（率比RR，率差A(yù)R）
（1）繪制四格表：

暴露組發(fā)病率=a/(a+b)
非暴露組發(fā)病率=c/(c+d)
（2）率的計算：
①累計發(fā)病率：CI=（觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)）/（觀察開始時人口數(shù)）
【1】如：起始觀察1000人，隨訪三年，每年一次，三年共發(fā)病30人，則CI=30/1000=3%
【2】適用：觀察人口穩(wěn)定
②發(fā)病密度：ID=（觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)）/（觀察人時）
【1】適用：觀察人口不穩(wěn)定，觀察對象進入研究的時間先后不一，失訪較多
【2】計算：以人時為單位計算率（人年最常用）
【3】人時的計算：精確法（逐人逐天）、近似估計（年平均人口數(shù)）、壽命表法
③效應(yīng)估計：
【1】相對危險度RR（率比）：暴露組發(fā)病的危險是非暴露組的多少倍，RR↑→暴露與結(jié)局之間的相關(guān)性↑
RR=暴露組發(fā)病率/非暴露組發(fā)病率
【2】歸因危險度AR（率差）：暴露組發(fā)病率于非暴露組發(fā)病率之差

【3】歸因危險度百分比AR%（病因分值EF）：暴露人群歸因于暴露部分的發(fā)病占全部病因的百分比。
AR%=（暴露組率-非暴露組率）/暴露組率
如：計算吸煙與肺癌的AR%為90.7%，說明吸煙者中肺癌并不是100%由吸煙所致，由90.7%歸因于肺癌。
【4】標化死亡比SMR：SMR=研究人群中觀察發(fā)病數(shù)/標準人口預(yù)期發(fā)病數(shù)
意義：性別年齡構(gòu)成不同時要進行標化。
SMR=1→研究人群發(fā)病風險=標準人群
SMR>1→研究人群發(fā)病風險>標準人群
SMR<1→研究人群發(fā)病風險<標準人群
（3）劑量反應(yīng)關(guān)系：暴露與疾病間的共變關(guān)系
7）偏倚的控制：
（1）選擇偏倚
（2）失訪偏倚：研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚。控制方法（選擇便于隨訪的人群；制定隨訪計劃）
（3）信息偏倚
（4）混雜偏倚：控制方法（匹配；分層分析；標準化；多因素分析）
8）得出結(jié)論，給出解決措施

參考：臨床流行病學（第2版）-江蘇鳳凰科學技術(shù)出版社

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