以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2012年11月15日星期四,美國中部標(biāo)準(zhǔn)時間下午16:35左右在德克薩斯州米德蘭,一貨物列車與一輛游行花車在一個鐵路道口相撞.花車被撞后又與一旁的一輛小客車(副警長車)相撞.事故造成4人死亡12人受傷,副警長也受傷.列車2名乘務(wù)員,花車司機(jī)和其他9名花車乘客沒有受傷

本次調(diào)查主要關(guān)注以下安全問題:

司機(jī)的期望:花車司機(jī)在整個游行過程中都由執(zhí)法車輛護(hù)送.執(zhí)法人員封鎖了每個主要信號公路交叉口的交叉交通,直到鐵路道口.由于游行的路權(quán)似乎已經(jīng)確定而且車的兩邊都有執(zhí)法人員護(hù)送,花車司機(jī)把注意力從道路上轉(zhuǎn)移到乘客的福祉上.因?yàn)榛ㄜ囋阼F路道口前的道路上經(jīng)過了一個洼地.意識到交通信號的優(yōu)先使用:執(zhí)法護(hù)送人員不知道臨近西線大道的高速公路交通信號已被一輛駛近的列車搶先占用

游行計劃:自2009年以來“支持展示”一直沒有獲得游行許可證.支持游行委員會沒有一份書面的安全計劃,詳細(xì)說明游行將如何組織和執(zhí)行.UP鐵路公司也沒有被告知游行的日程和路線.根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB向聯(lián)邦政府提出建議

美國公路管理局,美國聯(lián)邦鐵路局,米德蘭市全國城市聯(lián)盟,全國縣協(xié)會,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)會,美國市長會議,國際城市/縣管理協(xié)會,國際節(jié)日和活動協(xié)會參與本次事故調(diào)查

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2012年11月15日,星期四中央標(biāo)準(zhǔn)時間下午16:02左右,一場由“軍事狩獵展示支持公司”主辦的游行在德克薩斯州米德蘭開始以表彰選定的一組退伍軍人.游行是一年一度的活動,參加者中通常有一支高中樂隊,汽車和摩托車俱樂部,消防和執(zhí)法車輛以及緊急醫(yī)療車輛.當(dāng)時的溫度是71℉.能見度為10mile,路面干燥.游行從米德蘭市中心開始,沿著西華爾街一直走到南加菲爾德街.游行隊伍隨后左轉(zhuǎn)沿著南加菲爾德街繼續(xù)向南前往米德蘭縣馬蹄競技場.在轉(zhuǎn)彎處高中樂隊離開了,摩托車俱樂部的車手取代了他們的位置,隊伍中只剩下摩托車.游行的速度從5mph增加到9mph整個游行路線長約3.1mile

參加游行的車輛中有一輛花車,由一名50歲的男司機(jī)駕駛,是用于運(yùn)送退伍軍人及其配偶的兩輛花車中的第二輛.花車的平板部分配有26把金屬框架的椅子,排成13排用尼龍吊帶固定.除了第一排的椅子外所有的椅子都被坐滿了,老兵坐在左側(cè)(司機(jī)側(cè))配偶坐在右側(cè).兩輛執(zhí)法車輛分別位于花車的兩側(cè)充當(dāng)護(hù)衛(wèi)隊

花車?yán)^續(xù)沿著南加菲爾德街行駛,到達(dá)西前大道的十字路口后減速到大約5mph.此時路口信號燈紅色的;然而執(zhí)法人員封鎖了西線大道的交通,允許花車暢通無阻地前進(jìn).西線大道交叉口南路沿約80ft是一處無人看守鐵路道口.當(dāng)牽引車接近道口時,道口警報系統(tǒng)啟動了,花車?yán)^續(xù)沿著鐵軌向前移動.護(hù)送車輛減速,在道口欄桿以北幾英尺處停了下來

大約與此同時,一列由4臺機(jī)車重聯(lián)牽引,編組84輛雙層集裝箱貨車的聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific railway)的貨物列車以62mph的速度從西部駛近南加菲爾德街道口.當(dāng)掛車的前部穿過道口時機(jī)車乘務(wù)員按響了喇叭,在警告無效后迅速采取緊急制動措施,但列車因停車不及撞上了掛車的右后部

碰撞導(dǎo)致掛車順時針旋轉(zhuǎn)122°,牽引車順時針旋轉(zhuǎn)28°.與此同時掛車撞上了一輛2008年的福特皇冠維多利亞(Ford)這輛車停在南加菲爾德街和西工業(yè)大道的北向交叉口上,是米德蘭縣副警長的車.事故造成掛車上4名乘客死亡,11名乘客受傷,副警長也受輕傷.列車上2名乘務(wù)員,花車司機(jī)和另外9名花車乘客沒有受傷

事故現(xiàn)場重建細(xì)節(jié)

美國國家運(yùn)輸安全委員會(NTSB)派遣了一個完整的調(diào)查小組前往事故現(xiàn)場并依靠多個來源來重建導(dǎo)致事故發(fā)生的事件.視頻來源包括列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng),米德蘭縣警長車輛上的一個儀表盤攝像頭(護(hù)送花車在右側(cè))以及打頭花車上的一個攝像頭.NTSB還使用了列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),車輛和道路上的物證以及目擊者采訪的信息

數(shù)據(jù)顯示,撞擊發(fā)生前大約1min列車通過了一個“清晰”的綠色信號,表明列車按照規(guī)定速度通過.與此同時花車正以9mph的速度向南沿西線大道路口行駛,兩側(cè)都有執(zhí)法車輛護(hù)送.當(dāng)掛車距離路口約67ft時,路口交通信號燈顯示為紅色.額外的執(zhí)法人員被部署在十字路口以阻止西線大道的交叉交通,就在花車開始以5mph的速度越過白色停車線時,接近的列車搶先在西前大道的交通信號前開了車.3押運(yùn)車輛也繼續(xù)穿過西線大道交叉路口,大約在撞擊前21s當(dāng)掛車的前部接近西線大道十字路口的南路沿時,鐵路道口警燈和警鈴啟動了.掛車距離鐵路道口停止線大約61-64ft,距離道口欄桿大約69-72ft

此時道口欄桿還沒有開始下降,花車和護(hù)送車輛繼續(xù)前進(jìn).在道口警報系統(tǒng)啟動后不久,花車左側(cè)護(hù)送車輛的司機(jī)注意到閃爍的燈光和和警鈴聲并通過米德蘭縣警長的無線電頻道反復(fù)呼喊"列車接近"在撞擊前13.5s,道口欄桿放下開始下降,直接掛到了掛車頂部

護(hù)送車輛減速停了下來,停在十字路口大門北面幾英尺的斜坡上.道口欄桿繼續(xù)下降直到它接觸到花車上的一根旗桿.大約在撞擊前8.9s掛車的前部在軌道上

花車的掛車部分的乘客開始疏散.大部分乘客在鐵路南側(cè)疏散;坐在花車后部的幾名乘客安全撤離到軌道的北側(cè)

大約在撞擊前7.8s車頭上的喇叭響起.此時花車的前部距離軌道有16ft遠(yuǎn).列車在撞擊點(diǎn)以西約709ft的地方.大約在撞擊前4.8s或在喇叭聲響起后3s列車進(jìn)入緊急制動狀態(tài).下午16:35列車撞擊花車尾部時仍在繼續(xù)制動.導(dǎo)致花車沿順時針方向旋轉(zhuǎn)122°.隨著浮車的旋轉(zhuǎn)它越過了公路的中間和東側(cè)路緣撞到了公路的指示牌和至少2名從花車上撤離的乘客.列車在緊急剎車大約78s和3547ft后完全停止或在撞上花車73s和3110ft后稍多一點(diǎn)

傷亡情況

4名遇難乘客要么是從花車左側(cè)疏散,要么是在疏散過程中被疾馳而來的列車撞死.尸檢表明死者是因接觸地面或旋轉(zhuǎn)平板造成的多處鈍器創(chuàng)傷所致.在那些嚴(yán)重受傷的人中,有1人被列車直接直接撞死,還有3人被花車的拖車部分擊中.輕傷主要發(fā)生在疏散或墜落時

11名受傷的平板車乘客和警長副手被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,一名乘客隨后被空運(yùn)到德克薩斯州盧伯克市的一家醫(yī)療中心.花車司機(jī)沒有受傷但也被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,列車機(jī)組人員沒有受傷

事故車輛損毀情況

花車的牽引車部分沒有在碰撞中損壞,然而掛車在整個結(jié)構(gòu)中遭受了廣泛的直接和間接破壞.損壞包括彎曲和分離的框架軌道和甲板軌道;一個撕裂和移位的端板,固定尾燈包括防抱死制動系統(tǒng)(ABS)故障指示燈;第五軸右側(cè)的外輪輞彎曲撕裂.掛車的后端向司機(jī)側(cè)變形,導(dǎo)致其掛車傾斜.在尾部大約有2ft.此外在與福特的碰撞中,掛車左側(cè)的第4和第5軸有輕微損傷

列車的損壞僅限于前導(dǎo)機(jī)車的右角,排障器,端板和右側(cè)登車梯臺階

福特汽車的右前1/4的面板,右后門,后1/4的面板和后備箱蓋均有損壞.右后視鏡在撞擊中壞掉了.右前排乘客的窗戶和后擋風(fēng)玻璃都碎了.右后輪損壞,輪胎也癟了.后排座椅的右后部分顯示變形的跡象,因?yàn)橛液笈懦丝烷T和c柱向內(nèi)移位。此外右后C柱內(nèi)部成型從車體分離

車輛信息

花車牽引車

花車的牽引車由一臺2006年的彼得比爾特(Peterbilt)重型半掛牽引車和一輛2005年的transraft D-Eagle (transraft D-Eagle)懸掛式平板掛車組成.掛車經(jīng)改造后安裝了座椅

貨物列車

這列貨物列車由4臺機(jī)車重聯(lián)牽引,編組84輛,總重5556噸,計長200.8,配置為多單元操作的DPU型車組.本務(wù)機(jī)車AC45CCTE 7877.前3臺機(jī)車在列車前部牽引,第4臺機(jī)車作為尾部補(bǔ)機(jī);全列為裝載雙層集裝箱的井式凹底運(yùn)輸車

原因分析

NTSB在調(diào)查德克薩斯州米德蘭道口碰撞事故時考慮了以下因素:(1)應(yīng)急響應(yīng)(2)車輛維修(3)機(jī)動運(yùn)輸和火車作業(yè)(4)鐵路基礎(chǔ)設(shè)施(5)花車驅(qū)動動作(6)公路設(shè)計和信號運(yùn)行(7)游行計劃

審查了對碰撞事故作出反應(yīng)的人員的時間線和行動后發(fā)現(xiàn):應(yīng)急人員迅速到達(dá)了現(xiàn)場,保護(hù)了該地區(qū)并對受害者進(jìn)行了治療和疏散.對花車,列車和福特車的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,維護(hù)問題或使用問題.這些問題都沒有導(dǎo)致碰撞或造成嚴(yán)重傷害.對史密斯工業(yè)公司(2006年彼得比爾特合并單元的所有者和運(yùn)營方)和聯(lián)合太平洋鐵路公司的操作實(shí)踐的調(diào)查顯示:沒有政策或程序問題導(dǎo)致了事故.此外該列車工程師被發(fā)現(xiàn)具有駕駛該列車的資格.這名機(jī)車乘務(wù)員和列車長在前幾天有充足的睡眠機(jī)會,沒有可能影響他們工作的生理問題在事故發(fā)生前只值勤了3h.NTSB認(rèn)為考慮到花車接近速度較慢以及列車緊急制動時對機(jī)組人員和鐵路設(shè)備的固有風(fēng)險,機(jī)車乘務(wù)員對鐵路道口發(fā)展情況的反應(yīng)是適當(dāng)?shù)?對加菲爾德南街道口附近的鐵路進(jìn)行后的檢查發(fā)現(xiàn):軌道或軌道結(jié)構(gòu)沒有任何問題.從列車交通控制信號系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)顯示,所有列車運(yùn)行的信號順序都是正確的.調(diào)度中心的數(shù)據(jù)日志顯示列車已被允許繼續(xù)前進(jìn),此外來自調(diào)度中心的信號數(shù)據(jù)日志和無線電通信顯示了事故前日常操作

因此NTSB的結(jié)論是:應(yīng)急響應(yīng),車輛維護(hù),機(jī)動運(yùn)輸車和列車運(yùn)行以及鐵路基礎(chǔ)設(shè)施都不是導(dǎo)致道口碰撞或造成人員傷亡的因素

在調(diào)查過程中NTSB確定了三個需要進(jìn)一步檢查的領(lǐng)域:(1)可能導(dǎo)致花車司機(jī)錯過或忽視道口警告信號的因素(2)公路交通信號系統(tǒng)與立交橋報警系統(tǒng)互聯(lián)互通;(3)游行計劃和許可過程.下一節(jié)提供了關(guān)于花車司機(jī)的背景信息然后詳細(xì)說明了可能導(dǎo)致他橫越鐵軌的情況,盡管鐵路道口警告系統(tǒng)已經(jīng)啟動

下一節(jié)介紹公路交通信號系統(tǒng)與鐵路道口警告系統(tǒng)的互連并探討就一列駛近的列車搶占正常的公路交通信號序列.是否向執(zhí)法人員和其他道路使用者提供足夠的資料,考察了“支持之秀”和米德蘭市在組織,批準(zhǔn)和開展游行方面所采取的步驟是否足以確保游行參與者的安全

驅(qū)動因素

工作經(jīng)歷和安全記錄

花車司機(jī)是一名50歲的男性.在碰撞發(fā)生時持有德克薩斯州A類商用駕照(CDL)該授權(quán)書于2012年2月簽發(fā),于明年1月到期

2017年它要求司機(jī)在駕駛時佩戴處方眼鏡.在接受調(diào)查人員的采訪時花車司機(jī)表示他“一直”戴著他的處方眼鏡

花車司機(jī)于2011年9月開始為史密斯工業(yè)公司工作.他的就業(yè)申請顯示:他有大約27個月的駕駛商用車輛的經(jīng)驗(yàn),如廂式貨車,罐車,全掛車和半掛車.此外他曾在美國陸軍擔(dān)任駕駛員審查員并在服役期間獲得了駕駛員和機(jī)械師徽章.該掛車司機(jī)總共約有4年駕駛商用車輛的經(jīng)驗(yàn).在接受采訪時花車司機(jī)告訴調(diào)查人員:他有“多年”駕駛彼得比爾特重型半掛牽引車的經(jīng)驗(yàn).他通常在他的常規(guī)路線上駕駛彼得比爾特,這次游行是他第一次駕駛花車的牽引車部分.他說在事故前他的牽引車和掛車都沒有遇到任何問題

駕駛記錄顯示:該花車司機(jī)曾在2007年7月和2011年7月在其個人車輛中發(fā)生過幾起撞車事故,但在這兩起事故中都沒有提到他.2006年4月他在駕駛一輛商用車時因超速被傳訊.在過去的兩年里花車司機(jī)完成了兩次路邊檢查,其中一次是在米德蘭事故發(fā)生后立即進(jìn)行的一級檢查.對花車司機(jī)2012年9月1日至11月15日的日志記錄進(jìn)行了審查發(fā)現(xiàn)他沒有違反服務(wù)時間規(guī)定

花車司機(jī)一般從周一工作到周五,每天工作10-11h.他的輪班通常從早上7點(diǎn)開始,花車司機(jī)的工資按小時計酬.他的職責(zé)包括裝卸貨物和幫助組裝交付的部件

事故發(fā)生前活動

NTSB通過對花車司機(jī)的采訪,他的手機(jī)記錄,他的日志記錄,視頻證據(jù)以及對花車司機(jī)的采訪收集到的信息.重建了花車司機(jī)在游行前幾天的活動,下表還總結(jié)了花車驅(qū)動程序活動

游行當(dāng)天花車司機(jī)在早上5:50到達(dá)史密斯工業(yè)碼頭對花車進(jìn)行了旅行前檢查并清洗了車輛.他把米德蘭市提供的椅子固定在掛車上,他于下午14:30左右到達(dá)游行集合區(qū),游行于下午16:02開始.在接受采訪時花車司機(jī)說,這是他第一次參加游行也是第一次參與支持游行.他說他沒有參加任何有關(guān)游行的會議,他從領(lǐng)班花車司機(jī)那里獲得了游行路線的信息

花車司機(jī)告訴調(diào)查人員,在轉(zhuǎn)入南加菲爾德街之前游行隊伍一直保持著緩慢的節(jié)奏.在左轉(zhuǎn)進(jìn)入南加菲爾德街一個街區(qū)后行進(jìn)樂隊離開了,取而代之的是一個摩托車俱樂部游行隊伍的速度加快,直到到達(dá)西線大道的十字路口.他說他通過無線電向花車主駕駛員表達(dá)了他對速度的擔(dān)憂但被告知速度總是在那個時候增加

西線大道交叉口的南端有一個斜坡,后面是一個通往鐵路的短斜坡.花車司機(jī)說雖然他曾開著自己的車過平交道口但他從來沒有開過這種游行車.為了盡量減少下沉對乘客造成的震動,花車司機(jī)用左邊的后視鏡監(jiān)控平板車的輪胎.因?yàn)樗麄冋谇謇硐鲁撂?然后他把目光轉(zhuǎn)移到右邊的鏡子上.他說他在鏡子里看到了閃爍的燈光但最初并沒有想到它們有什么意義,因?yàn)樗鼈儭爸皇情W爍的燈光,更多的閃爍的燈光”花車司機(jī)說他往線路下看時看到了列車但它似乎靜止不動.從他的鏡子里他看到道口的欄桿已經(jīng)下降了,擊中了掛車或掛在上面的一面旗幟.他說就在列車到達(dá)道口前他看到有人從掛車上跳下

當(dāng)被問及道口警鈴和機(jī)車?yán)嚷晻r,花車司機(jī)說安裝在前面花車上的喇叭聲在整個游行過程中都會響起.因此他不能肯定自己聽到的是牽引車上的喇叭聲還是機(jī)車上的喇叭聲.他說他不記得在路口聽到過警鈴,當(dāng)被問及游行期間是否有警察在場時花車司機(jī)說,他由兩輛執(zhí)法車輛護(hù)送,花車兩邊各一輛.他指出額外的執(zhí)法人員封鎖了游行路線沿線的路口.他說他認(rèn)為執(zhí)法部門在那里為他清理道路,他記不起在游行中經(jīng)過了多少個十字路口.他沒有特別記得在西前大道看到過紅綠燈,他說自己在游行期間從來沒有費(fèi)心去看紅綠燈因?yàn)槭致房诙急环怄i了

驅(qū)動預(yù)期

視頻證據(jù)顯示:花車司機(jī)繼續(xù)以恒定的速度接近道口,盡管啟動了道口警告系統(tǒng)但在調(diào)查花車司機(jī)行為的原因時NTSB考慮了以下信息:

事故發(fā)生前花車在游行路線上行駛了約34min,行程約2mile.在此期間執(zhí)法車輛不斷護(hù)送花車.其中一名護(hù)送人員拍攝的視頻顯示:在到達(dá)西前大道十字路口前花車經(jīng)過了6個有信號燈的十字路口.在這些路口中執(zhí)法部門控制了5個,當(dāng)花車獲準(zhǔn)不停車?yán)^續(xù)行駛時5個十字路口中有4個路口的交通信號燈是紅色的

執(zhí)法人員封鎖了西前大道十字路口允許花車通過紅色交通信號并繼續(xù)向道口靠近

根據(jù)《德州交通法典》第7篇(副標(biāo)題C,第544.004(a)條)規(guī)定:“車輛或有軌電車的操作員應(yīng)遵守本副標(biāo)題所規(guī)定的適用的官方交通控制裝置,除非該人員受到交通或警察的指示

花車駕駛員和護(hù)航員之間沒有固定的快速通信手段,例如專用無線電頻道

花車司機(jī)表示由于有執(zhí)法人員護(hù)送,他沒有注意或遵守游行路線上的交通信號.此外在他接近和通過道口時他說他沒有注意到或注意到主動的視覺和聽覺警告信號

花車司機(jī)的陳述強(qiáng)烈表明:他對危險的預(yù)期很低,因?yàn)楫?dāng)時的情況(游行)執(zhí)法人員護(hù)送的存在以及額外的執(zhí)法人員在有信號的十字路口阻塞交叉交通.執(zhí)法人員繼續(xù)在西前大道封鎖交叉交通并允許花車司機(jī)在接近高架道口時穿過南加菲德街的紅色交通信號,進(jìn)一步加強(qiáng)了對所有十字路口,包括高架道口的安全的期望.由于這些情況花車司機(jī)很可能認(rèn)為:他可以把注意力從路面轉(zhuǎn)移到鏡子上以確認(rèn)坐在平板上的乘客沒有被推擠,當(dāng)他在西前大道南端通過下沉通道時,花車司機(jī)說直到他看到右邊后視鏡里的燈光他才注意到道口警告系統(tǒng)的燈光.他將警告信號解釋為“只是更多的燈光”并將列車似乎靜止不動的存在解釋為,這也可以歸因于他對安全的預(yù)期

NTSB的結(jié)論是:參與游行和執(zhí)法控制游行路線造成了花車司機(jī)的一種期望,即繼續(xù)通過鐵路道口是安全的.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:花車司機(jī)在花車上軌道前并沒有看到道口警告系統(tǒng)的閃爍燈也沒有察覺到列車的存在,因?yàn)樗恢痹诳醋约旱膫?cè)視鏡以監(jiān)測花車上的乘客

道路能見度

2012年11月20日NTSB的調(diào)查人員從一輛樣車的駕駛室錄制了視頻以捕捉到花車司機(jī)從乘客側(cè)窗口看到的大致情況

當(dāng)太陽與碰撞時處于相同的方位角并且速度與花車接近時,駕駛模范車輛通過十字路口.雖然太陽的位置可能會對沿著鐵軌往西看的司機(jī)造成亮度和眩光問題但在事故發(fā)生后的采訪中花車司機(jī)表示:他在遠(yuǎn)處看到了列車.牽引車的左右兩側(cè)的窗戶和駕駛員側(cè)擋風(fēng)玻璃的頂部都被涂上了顏色,分別允許17%,18%和5%的光線通過.然而據(jù)花車司機(jī)說,右邊的窗戶已經(jīng)完全搖下.左邊的窗戶也搖下了6in.花車司機(jī)進(jìn)一步表示當(dāng)他在西線大道交叉口南端的路面上行駛時,他使用了左側(cè)的后視鏡來監(jiān)視輪胎.這些說法表明這種顏色并不影響他透過左側(cè)窗戶看東西的能力

NTSB的結(jié)論是:花車司機(jī)監(jiān)視周圍情況的能力并沒有受到強(qiáng)光或車輛有色玻璃的影響

游行時產(chǎn)生的噪音

游行的視頻和表演者和參與者的名單顯示:游行產(chǎn)生了相當(dāng)大的噪音.噪音的來源包括旁觀者,摩托車和牽引車發(fā)動機(jī),警笛和安裝在牽引車上的喇叭.雖然根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)無法確定在鐵路道口附近的確切噪音水平但游行產(chǎn)生的噪音水平和類型有可能掩蓋了道口警報系統(tǒng)發(fā)出的聲音或?qū)е禄ㄜ囁緳C(jī)將聽覺警告誤解為額外的游行噪音,也有可能是花車司機(jī)對安全的期望導(dǎo)致他忽視了聽覺警告

2007年米德蘭市在鐵路周圍設(shè)立了一個安靜區(qū),限制機(jī)車?yán)纫惶?4h的例行鳴響.通常情況下當(dāng)不是在安靜地帶時,時速62的火車會在到達(dá)立交橋前15s(1/4mile)啟動homo序列.機(jī)車的鳴笛順序應(yīng)該是在道口燈和鈴聲啟動后5s啟動的.考慮到游行周圍的環(huán)境噪音,整個游行過程中使用了花車的喇叭聲,花車司機(jī)表示他在接近道口時沒有聽到道口鈴聲,花車司機(jī)預(yù)期安全.喇叭聲不太可能被檢測到或者如果是這樣也不太可能被正確的解釋

NTSB的結(jié)論是,花車司機(jī)對安全的期望加上游行產(chǎn)生的噪音可能降低了他聽到或正確理解道口系統(tǒng)警告鈴聲和機(jī)車?yán)鹊哪芰?/p>

車載電子設(shè)備

花車司機(jī)說,牽引車?yán)镂ㄒ坏谋銛y式電子設(shè)備是他的個人移動電話.在碰撞發(fā)生前后他沒有使用它,從他的服務(wù)提供商那里獲得的記錄證實(shí)了這一說法.花車司機(jī)說,牽引車配備了一個市民波段(CB)收音機(jī),他在游行期間用它與花車領(lǐng)班司機(jī)溝通.他說他只能使用CB與主花車駕駛員溝通但不能與任何執(zhí)法人員溝通

NTSB的結(jié)論是,花車司機(jī)并沒有因?yàn)槭褂密噧?nèi)電子設(shè)備而分心

毒理學(xué)

根據(jù)安全條例,事故發(fā)生后依法對花車司機(jī)進(jìn)行了酒精和受控物質(zhì)測試.2012年11月15日晚20:11進(jìn)行酒精呼氣測試結(jié)果為陰性.晚上20:27還采集了尿樣,對5種濫用藥物的檢測結(jié)果為陰性.NTSB的結(jié)論是,沒有證據(jù)表明花車司機(jī)在酒精或?yàn)E用藥物的影響下駕駛

健康

花車司機(jī)最近的商業(yè)司機(jī)健康檢查是在2010年11月16日進(jìn)行的,記錄顯示他的聽力和矯正視力都在聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)49 CFR 391.43規(guī)定的可接受范圍內(nèi).據(jù)記錄這位花車司機(jī)的身高為69in.體重為198磅,對應(yīng)的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為29.2.為他做檢查的醫(yī)生為他提供了2年駕駛證.唯一的條件是他在駕駛時必須戴眼鏡.2012年11月16日也就是事故發(fā)生的第二天,花車司機(jī)的醫(yī)療證明過期了.NTSB無法找到治療過或正在治療花車司機(jī)的醫(yī)生

在接受采訪時花車司機(jī)表示,他沒有定期去看醫(yī)生.沒有發(fā)現(xiàn)處方藥物的記錄,事故后的醫(yī)院記錄也沒有顯示任何可能影響他駕駛機(jī)動車能力的情況.花車司機(jī)告訴調(diào)查人員他在游行當(dāng)天沒有出現(xiàn)任何健康問題,他進(jìn)一步表示在游行前的幾天和幾周內(nèi).他沒有經(jīng)歷過任何重大的生活變化或壓力

NTSB的結(jié)論是,沒有證據(jù)表明花車司機(jī)有壓力或健康,聽力或視覺狀況影響了他感知道口警告,感知列車或安全操作車輛的能力

睡眠習(xí)慣

花車司機(jī)表示他通常在工作日前的晚上21:30-10:00睡覺,早上5:15起床.在休息日的前一天晚上他通常在晚上23:00睡覺,早上7:00醒來.他說當(dāng)他醒來時他通常覺得休息得很好,他說他的睡眠質(zhì)量是良好或一般.他告訴調(diào)查人員他晚上入睡或早上醒來都沒有問題而且他不午睡,他通常會在夜里醒來一次但再次入睡并不困難.他說在必須在特定時間起床的日子里他會使用鬧鐘.根據(jù)他的日志和采訪,花車司機(jī)在游行前一晚大約睡了7h

前兩個晚上每晚7.75h的睡眠機(jī)會.碰撞發(fā)生時他已經(jīng)醒了大約11h

NTSB的結(jié)論是,根據(jù)有關(guān)花車司機(jī)的病史,睡眠機(jī)會,睡眠質(zhì)量,睡眠時間表和清醒時間的證據(jù)和陳述他在碰撞時不太可能處于疲勞狀態(tài)

道路情況

背景介紹

加菲爾德南街道口建于1956年.該道路在2006年進(jìn)行了改進(jìn),增加了一個中間路段并將道路重條帶化為一個五車道的橫截面.事故發(fā)生時位于道口旁的加菲南街南行車道的年平均每日交通量為8,784輛,而北行車道的平均每日交通量為7,448輛.限速35mph

加菲爾德南街配置

位于道口附近的加菲南街由五條車道組成,其中2條向北通行車道,2條向南通行車道和一條只允許左轉(zhuǎn)的車道.南北方向的車道由2.5ft寬的凸起混凝土中間分開,中間有3ft高的黃色圈點(diǎn).5車道橫截面的總寬度約為62.5ft,聯(lián)合太平洋鐵路公司的線路穿過米德蘭市境內(nèi)的單一主干道,北面是五車道的西前大道(West Front Avenue)南面是三車道的西工業(yè)大道(West Industrial Avenue)西前大道路口以南,加菲爾德南街為上坡

接近道口時為56‰的上坡,斜坡在道口處趨于平緩.在鐵路外有2ft的距離,南加菲爾德街向西工業(yè)大道為54‰的下坡,這道口兩側(cè)的斜坡并不嚴(yán)重,不會妨礙低凈空車輛在軌道上行駛.從西前大道南路沿線到最近的鐵路的距離約為80ft,西工業(yè)大道沿線到最近的鐵路距離約為67ft

加菲爾德南街標(biāo)志

下圖顯示碰撞發(fā)生時鐵路道口旁的標(biāo)志:加菲爾德南街的標(biāo)志是一個鐵路道口的路標(biāo),在通往鐵路道口的兩條道路上都有一個“禁止鳴笛”的標(biāo)志“禁止在鐵路線路上停車”的標(biāo)志就在鐵路的正前方,在道口附近的標(biāo)志包括位于兩條北行及兩條南行通行車道的行人路標(biāo)志

白色停車線位于距電動欄桿約8ft的兩個道口,左轉(zhuǎn)車道上有只允許左轉(zhuǎn)的標(biāo)志

加菲爾德南街道口

根據(jù)交通部的道口清單,加菲爾德南街的道口是一個公共道口,由聯(lián)合太平洋鐵路公司擁有和管理,標(biāo)識號796331L,里程為MP 554.65.該軌道的設(shè)計速度是79mph,最大限速70mph.平均每天有23趟列車通過這個道口,本次事故中的貨物列車是當(dāng)天第16趟穿越南加菲爾德街的列車也是上午8:00以后第8趟穿越南加菲爾德街的列車.根據(jù)美國聯(lián)邦鐵路局的安全分析辦公室的網(wǎng)站,在本次游行的事故前,自1979年以來這個鐵路道口已經(jīng)發(fā)生了10起事故共造成6人受傷.最近的一次發(fā)生在1997年,造成1人受傷。

該道口設(shè)有主動的道口報警系統(tǒng).南加菲爾德街南行的道口警告系統(tǒng)由兩對交替閃爍的12in警示燈,一個警鈴和一個玻璃纖維電動欄桿組成,全部安裝在一根位于道路西側(cè).距離最近的鐵路線路以北約12ft的不銹鋼桅桿上.兩盞警示燈分別安裝在桅桿兩側(cè),警告南行及北行車輛.南加菲爾德街北行的道口警告系統(tǒng)由安裝在道路東側(cè)的一根桅桿上的相同設(shè)備組成

紅白條紋的欄桿由一個驅(qū)動機(jī)構(gòu)組成并配有警示燈.這些反光條紋以16in的水平間隔,紅色和白色交替排列.三個直徑4in的紅燈安裝在門臂的頂部,當(dāng)被激活時最靠近尖端的警燈持續(xù)亮起,其他兩盞燈隨著閃光信號交替閃爍.當(dāng)降低到水平位置時欄桿從路緣延伸到每個方向的中間位置橫跨所有車道

列車與彩車相撞損壞了位于加菲爾德南街北行車道上的電動欄桿.欄桿從驅(qū)動裝置上被扯下來,在道口東南象限的草地上被發(fā)現(xiàn).事故后對南向車道的閘門臂進(jìn)行的測試發(fā)現(xiàn):在閃光裝置啟動后約6.8s欄桿開始下降,在閃光裝置被激活后不到15s欄桿就處于水平位置

位于道口西北象限的鐵路信號平房內(nèi)的一個微處理器裝置控制道口警報系統(tǒng)位于西線大道交叉口東北象限的獨(dú)立交通信號柜控制著西線大道和西工業(yè)大道交叉口的交通控制信號

根據(jù)美國聯(lián)邦法規(guī)第49號234.225號的要求,UP鐵路公司19號設(shè)計了鐵路道口的警告系統(tǒng):當(dāng)列車接近時為司機(jī)提供至少20s的警告時間

此外UP鐵路公司提供了5s的緩沖時間以考慮到由于道床和軌道條件的變化而導(dǎo)致的警報激活時間的波動以及接近列車速度的變化

記錄表明:2012年1月承包商通知UP鐵路公司在MP 553.66和555.85間的道口分配音頻的方式可能會導(dǎo)致列車探測時間出現(xiàn)額外波動南加菲德道口是潛在受影響的道口之一.UP鐵路公司批準(zhǔn)了消除這些里程碑之間潛在頻率問題的計劃;然而由于聯(lián)太公司的疏忽,這些計劃都沒有實(shí)施.對南加菲爾德立交橋報警系統(tǒng)的碰撞后測試顯示:其指定的音頻與相鄰立交橋的音頻足夠接近導(dǎo)致列車檢測時間輕微延遲.這種延遲消耗了大部分5s緩沖時間導(dǎo)致警告激活時間略高于20s,碰撞發(fā)生時在列車到達(dá)前約21道口警告信號就已被激活

從鐵路道口預(yù)警系統(tǒng)下載的數(shù)據(jù)顯示:從2012年10月12日到11月15日,南加菲爾德鐵路道口只有一次達(dá)到了聯(lián)邦政府的預(yù)警時間要求:那一次是在10月29日,該系統(tǒng)為一列駛來的列車提供了19s的預(yù)警時間.除此之外警告時間從21s到28s不等.2012年12月聯(lián)合太平洋鐵路公司改變了南加菲爾德道口和另外兩個平交道口使用的音頻頻率以消除所發(fā)現(xiàn)的頻率問題

NTSB的結(jié)論是,根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)的要求道口預(yù)警系統(tǒng)提供了20s的預(yù)警時間

下圖顯示在西前大道路口的道路通行綠燈區(qū)間下的典型交通信號圖按程序,在鐵路道口警告系統(tǒng)啟動前約10秒開始預(yù)先發(fā)出交通信號.根據(jù)在正常交通信號模式中何時檢測到列車,信號循環(huán)到軌道通行綠燈間隔時間可能長達(dá)5.8s

公路交通信號通常會在這個間隔時間內(nèi)繼續(xù)運(yùn)行25s,然后過渡到一個允許車流與列車通過不沖突的序列(稱為停留操作)一旦列車通過鐵路道口,警報系統(tǒng)將自動關(guān)閉.公路的交通信號恢復(fù)正常運(yùn)行

從公路交通信號控制器和米德蘭縣治安官車輛行車記錄儀獲得的信息表明.當(dāng)花車離停車線67ft時西前大道十字路口面向南加菲爾德街的高速公路交通信號已經(jīng)顯示為紅色.基于視頻證據(jù),從道口預(yù)警系統(tǒng)下載的日志中收集的數(shù)據(jù)和公路交通信號控制器重建了碰撞序列確定當(dāng)花車距離西線大道交叉口北路沿線約10-17ft時,公路交通信號轉(zhuǎn)變?yōu)樘崆皳屨?因?yàn)槌系墓方煌ㄐ盘枱粼陬A(yù)先搶占時顯示為紅色,所以它只是繼續(xù)顯示紅色而沒有向南加菲爾德街的司機(jī)發(fā)出明確的信號.表明公路交通信號燈是為響應(yīng)駛來的列車而轉(zhuǎn)換的

封鎖西前大道路口的執(zhí)法押運(yùn)車輛和執(zhí)法人員允許花車向鐵路道口前進(jìn),沒有意識到交通信號和正在接近的列車已經(jīng)提前搶占.直到道口警報系統(tǒng)啟動后,至少有一名護(hù)送人員才意識到危險——此時花車距離道口停止線不到9s如果能夠迅速識別信號是由于列車駛來而進(jìn)入搶占狀態(tài),執(zhí)法部門和游行參與者將有將近10s的額外預(yù)警時間然后道口的信號燈和警鈴才會啟動

由于在許多情況下執(zhí)法人員可能會繞過紅色高速公路交通信號——例如游行,葬禮和緊急響應(yīng)情況——因此當(dāng)?shù)缆方煌ㄐ盘柋获倎淼牧熊嚀屨紩r必須通知他們.在這種情況下如果沒有額外的線索,無法很容易地識別加菲爾德南街和西前大道交叉口的公路交通信號搶占狀態(tài)

NTSB的結(jié)論是:如果有視覺線索表明一輛正在駛來的列車在加菲爾德南街和西前大道的交叉路口先于正常的高速公路交通信號序列,就會有多達(dá)10s的額外時間來警告執(zhí)法人員和正在駛來的列車的花車司機(jī)

NTSB發(fā)現(xiàn)一些社區(qū)在道口附近的有信號的路口安裝了額外的燈或標(biāo)志以便在接近的列車搶占了交通信號時通知應(yīng)急人員和司機(jī).例如在安裝了緊急車輛搶占(EVP)系統(tǒng)的地方,接近的緊急車輛可以搶占正常的交通信號運(yùn)行.當(dāng)緊急車輛成功搶占高速公路交通信號時,緊急車輛前面的交通信號會變?yōu)榫G色,交通信號燈柱上會顯示穩(wěn)定的白色確認(rèn)燈

從另一個方向到達(dá)路口的急救車輛會看到一個紅色的信號燈伴隨著一個閃爍的白色確認(rèn)燈,表明交通信號已被搶占.如果安裝了EVP的路口位于鐵路附近,靠近的列車優(yōu)先于所有車輛.所有方向的交通均顯示紅色信號燈并伴有閃爍的白色確認(rèn)燈以通知駛近的緊急車輛

運(yùn)動激活的停車標(biāo)志也被用來通知司機(jī)列車即將駛來.這些標(biāo)志在激活時顯示固定的消息,在不激活時為空白

總之許多交通控制選項(xiàng),如確認(rèn)燈和運(yùn)動激活的空白標(biāo)志可以用來警告緊急響應(yīng)人員和司機(jī),一列正在接近的列車已經(jīng)搶占了交通信號.MUTCD只提到了移動激活的空白標(biāo)志并沒有描述確認(rèn)燈應(yīng)該在哪里使用,具體來說很難從手冊中辨別運(yùn)動激活的空白標(biāo)志在什么情況下適合在高速公路和鐵路道口附近

NTSB的結(jié)論是:確認(rèn)燈和運(yùn)動激活的停車標(biāo)志可以幫助執(zhí)法人員和緊急救援人員迅速確定駛來的列車是否搶占了高速公路交通信號并可能提前提醒執(zhí)法護(hù)送人員需要停止游行以避開駛來的列車

NTSB建議FHWA與聯(lián)邦鐵路局合作(1)在MUTCD中加入預(yù)先警告裝置的安裝指導(dǎo)，例如運(yùn)動激活的空白標(biāo)志,專門使用“列車”一詞來指示駛來的列車搶占高速公路交通信號(2)修改MUTCD以指示搶占確認(rèn)燈,盡管不打算向公眾提供指導(dǎo)但這有助于向執(zhí)法部門和應(yīng)急人員提供有關(guān)列車運(yùn)行情況的提前信息

顯示支持游行因素

背景

這次游行是由“支持之秀”主辦的為期四天的活動的一部分,該活動的目的是“通過為那些為國服役的受傷人員提供戶外活動的機(jī)會.來展示公眾對軍人的支持.游行通常在感恩節(jié)前一周舉行,有幾個社區(qū)組織自愿提供了他們的時間和設(shè)備.參加2012年游行的有25名老兵,他們的配偶,米德蘭警察局,米德蘭縣警長辦公室,米德蘭消防部門,米德蘭基督教學(xué)校樂隊,金星母親,國家榮譽(yù)協(xié)會,愛國者衛(wèi)隊騎手以及當(dāng)?shù)氐目茽柧S特和古董車俱樂部都參加了這次游行.史密斯工業(yè)公司(Smith Industries)捐贈了用于運(yùn)送退伍軍人及其配偶的組合單元,司機(jī)們也貢獻(xiàn)了他們的時間

“支持之秀”的創(chuàng)始人和一位負(fù)責(zé)交通執(zhí)法的前米德蘭市警察中尉共同構(gòu)思和組織了這次游行.這名退役的前中尉于2012年3月退役.2004年“表示支持”活動開始了.據(jù)他說當(dāng)時只有幾輛車,包括兩輛運(yùn)送老兵的豪華轎車.在其間的幾年里隨著社區(qū)參與的增加游行也越來越多,到2011年大約有100輛車和幾個小組參加了游行

自2004年以來游行路線已經(jīng)改變了2次.在最初的2年里,游行隊伍通過地下通道以避開鐵路軌道.游行組織者在2006年改變了游行路線以適應(yīng)越來越多的參與者并增加支持的展示在社區(qū)的曝光.這條經(jīng)過修改的游行路線從西華爾街的雙樹酒店向西走到南加菲爾德街,在南加菲爾德街向南轉(zhuǎn)到立交橋,在西工業(yè)大道向右轉(zhuǎn)兩個街區(qū)然后向左轉(zhuǎn)到棉花平地路,來到米德蘭縣的馬蹄競技場

2011年南加菲爾德街被拆除后,游行組織者采用了現(xiàn)在的游行路線延伸至馬蹄鐵競技場

鐵路通知

當(dāng)鐵路預(yù)先被通知有穿越鐵路道口或在鐵路道口附近舉行的事件時.鐵路部門可以采取措施如安排停止列車運(yùn)行,限制列車速度或提供旗手引導(dǎo).在相撞事故發(fā)生時米德蘭市沒有要求鐵路部門在游行計劃通過立交橋時通知,這位前中尉說他曾在2006年和2007年通知過鐵路,前兩年的游行穿過南加菲爾德街和西線大道的道口.2008年他不再通知鐵路部門而是選擇在道口部署警察以監(jiān)控列車活動,在這位中尉退休并由繼任者接替后2012年11月舉行了支持游行但沒有通知鐵路部門也沒有在十字路口派駐官員,專門監(jiān)視駛來的列車

盡管在游行期間沒有額外的警察在平交道口專門監(jiān)控火車交通可能是造成碰撞的原因之一,但研究表明人們通常低估了列車和其他大型物體接近的速度和距離.因此依賴列車監(jiān)視器可能不是檢測列車和估計其到達(dá)的有效方法(Cohn and Nguyen 2003;Cooper和Ragland 2008)在這個特殊的鐵路道口的列車監(jiān)視器本可以補(bǔ)充平交道口警報系統(tǒng)提供的警報但監(jiān)視器仍需要一種快速和可靠的通信方法來傳達(dá)任何即將發(fā)生的危險,因?yàn)椴受囁緳C(jī)可能正在執(zhí)行其他視覺要求高的任務(wù).此外除非在游行期間降低軌道速度或停止火車交通,否則迎面而來的火車的快速接近速度仍然會帶來危險.因此盡管列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)可能有利于通過道口的游行的安全但它們并不是通知鐵路的有效替代品

NTSB的調(diào)查人員從德克薩斯州的幾個城市獲得并評估了游行許可條例和程序這些文件中的大多數(shù)要求比米德蘭記錄的文件更詳盡.在接受調(diào)查人員的采訪時,斯坦頓警察局局長說:當(dāng)一個城市事件發(fā)生在鐵路道口附近時,他正式通知了鐵路部門.然而NTSB獲得的法令中沒有一項(xiàng)明確提到如果游行路線計劃穿越鐵路道口,應(yīng)及時通知鐵路部門

NTSB的結(jié)論是:除了完全避免鐵路道口之外,米德蘭市和支持展示區(qū)防止平交道口碰撞的最有效方法是在游行前通知鐵路部門.此外NTSB得出的結(jié)論是:缺乏針對游行和其他穿越道口活動相關(guān)風(fēng)險的法規(guī)或法律,對活動參與者和觀眾構(gòu)成了安全隱患

游行花車操作

NTSB對于游行車輛的設(shè)計并沒有全國通用的指導(dǎo)方針.然而NTSB還發(fā)現(xiàn)游行花車造成嚴(yán)重傷亡的事件很少發(fā)生,此外沒有證據(jù)表明傳統(tǒng)的車輛抗碰撞特性:如安全帶或碰撞區(qū)——對花車是有益的,因?yàn)樗鼈兺ǔ２粫孕枰獪p少碰撞的速度行駛.雖然在一些游行花車指南中有緊急出口的規(guī)定但它們是為封閉空間設(shè)計的

為了評估支持游行期間花車運(yùn)行的相對安全性,NTSB調(diào)查人員查閱了來自幾個城市,市政當(dāng)局和大學(xué)的公開文件以確定常見做法.如果安全要求包含在幾個文件中NTSB認(rèn)為這是一種常見做法.例如若干文件列舉了各種危險識別和通信手段,總的目標(biāo)是減少司機(jī)錯誤.總的來說參考的源文件解決了游行風(fēng)險的4個方面:

①火災(zāi)危險②游行活動中受傷的風(fēng)險③錯誤和司機(jī)可見性的風(fēng)險④花車操作人員缺乏規(guī)劃和指導(dǎo)的風(fēng)險

火災(zāi)和游行活動造成的受傷——比如人們接近花車或人們?nèi)犹枪疾皇沁@次碰撞的原因.然而與司機(jī)錯誤和能見度有關(guān)的常見做法以及對花車司機(jī)的規(guī)劃和指導(dǎo)不力都與調(diào)查有關(guān)

咨詢的消息來源透露了與駕駛員錯誤和駕駛員能見度有關(guān)的六種做法:(1)有暢通無阻的視野(2)為司機(jī)提供與乘客或其他游行參與者溝通的手段(3)讓觀察員陪同花車(4)為司機(jī)提供安全演練或檢查清單(5)為花車乘客提供緊急音響設(shè)備(6)限制花車的速度.這6種做法中只有一種(無障礙觀看)在支持游行中得到了滿足.如果乘客配備了與花車司機(jī)溝通的設(shè)備,他們可能就能向花車司機(jī)提醒道口警告系統(tǒng)的信號或迎面而來的列車.如果有觀察員被派去監(jiān)視花車前面和周圍的區(qū)域,他們也可以警告花車司機(jī)

錄像證據(jù)顯示:分配給2輛花車的四名執(zhí)法護(hù)送人員在執(zhí)行職責(zé)時不一致,三輛護(hù)送車通常保持在花車旁邊而前面花車右側(cè)的護(hù)送車經(jīng)常加速前進(jìn)且暫時阻止十字路口的交叉交通.護(hù)送司機(jī)不太可能成為檢舉員因?yàn)?(1)檢舉員通常步行專門看守花車,通常避免扮演次要角色這樣他們可以保持專注,對觀眾和游行參與者的潛在危險迅速做出反應(yīng)(2)押運(yùn)車輛缺乏向浮車駕駛員快速通報危險的手段(3)交通信號控制是一個完全獨(dú)立的功能

游行的背景噪聲和獨(dú)特的環(huán)境也必須考慮在內(nèi).在米德蘭事故中,這些因素降低了來自列車的典型警告的有效性,強(qiáng)化了專門的危險識別和警報方法的重要性.預(yù)先安排的報警方法將使浮球駕駛員能夠預(yù)期并更好地從背景噪聲中區(qū)分緊急信號.此外如果向司機(jī)提供鉆頭或一份關(guān)于道口的安全檢查表,他可能會更清楚地知道警察護(hù)送人員的預(yù)期作用和他們的職責(zé)范圍

城市,市政當(dāng)局和大學(xué)通常要求游行導(dǎo)演員在場并獲得路線計劃的批準(zhǔn).“支持游行”中有一個人扮演著類似游行指揮的角色;但是企劃委員會并沒有對閱兵式路線進(jìn)行審查

NTSB的結(jié)論是,遵循游行花車操作慣例的安全計劃本可以防止導(dǎo)致此次事故發(fā)生

游行和活動安全

NTSB調(diào)查了另外4起游行和特殊事件以確定是否存在不足.安全規(guī)劃的缺失導(dǎo)致了事故的發(fā)生。其中兩起事件涉及車輛襲擊行人,一起涉及兩車相撞還有一起涉及游行浮動乘客活動

2003年7月16日在加利福尼亞州的圣莫尼卡,一名86歲的老人喬治·韋勒駕駛一輛1992年的別克LeSabre撞上了一輛在人行橫道上為行人讓行而停車的小客車,事故發(fā)生后別克車?yán)^續(xù)穿過十字路口沖進(jìn)了一個農(nóng)貿(mào)市場,該市場位于一條被封鎖的街道上.車輛繼續(xù)沖撞行人和攤販,共造成10人死亡63人受傷

2013年5月18日在弗吉尼亞州的大馬士革,一名87歲的男子駕駛一輛1996年的凱迪拉克德維爾轎車參加第27屆年度阿巴拉契亞步道日節(jié)日游行.他的車失去控制撞向了游行的參與者,觀眾和其他車輛共造成2人重傷,約60人受輕傷.圣莫尼卡和大馬士革都采取了一些計劃和交通控制措施但兩場活動都沒有安全計劃

在圣塔莫尼卡,活動許可和規(guī)劃包括對市場商販的認(rèn)證過程,臨時交通計劃以及消防和警察部門對緊急車輛通行的審查.NTSB的調(diào)查得出的結(jié)論是:紐約市沒有遵守自己的內(nèi)部指導(dǎo)意見以及州和聯(lián)邦政府關(guān)于臨時道路封閉的指導(dǎo)意見.臨時道路封閉要求對位于臨時交通管制區(qū)內(nèi)的行人進(jìn)行更高級別的保護(hù)

在大馬士革的游行中不太清楚的是,為了防止司機(jī)突然失控而發(fā)生的事故可以采取什么措施.然而可以使用安全計劃來確定在最低要求之外可能需要額外降低風(fēng)險的事件的特殊情況——例如增加司機(jī)篩查,司機(jī)護(hù)送和特殊車輛規(guī)定.安全計劃不應(yīng)該強(qiáng)加武斷的規(guī)則而應(yīng)該幫助組織者考慮潛在的風(fēng)險和緩解策略

2013年7月4日在緬因州班戈市的一次游行中,一名29歲的消防員駕駛一輛1930年款的麥肯水泵消防車撞上了一輛由1名64歲男子駕駛的1941年款約翰迪爾農(nóng)場拖拉機(jī).當(dāng)車輛駛近路口時,一輛農(nóng)用拖拉機(jī)減速裝桶.從后面被消防車撞翻,導(dǎo)致拖拉機(jī)司機(jī)被消防車卷入輪下當(dāng)場軋死.當(dāng)?shù)貓?zhí)法部門調(diào)查發(fā)現(xiàn),消防車剎車故障的證據(jù)是由于制動液數(shù)量和質(zhì)量不足.制動在平地上運(yùn)轉(zhuǎn)良好但在較淺的下坡上就失效了,沒有找到消防車的維護(hù)文件.游行組織者將應(yīng)急車輛豁免于游行花車申請程序但游行組織者沒有也沒有要求他們有,安全計劃,路線計劃,車輛檢查程序或任何其他游行安全要求.游行車輛安全是游行指南或要求中通常包含的一項(xiàng)內(nèi)容

2013年7月4日,在俄克拉荷馬州埃德蒙市的自由節(jié)獨(dú)立日游行中,一輛由44歲男子駕駛的2013款豐田Tundra皮卡正拖著一輛18ft長的平板拖車(車上載著幾名兒童)游行即將結(jié)束當(dāng)車輛正在返回一個集合區(qū)時,目擊者稱當(dāng)皮卡車以低速接近一個十字路口時,看到孩子們突然從拖車上跳下.其中一個8歲的小男孩艾丹·霍普(Aidan Hooper)不是從拖車上跳下來就是自己從拖車上掉下來后被卷入輪下軋死了.總的來說自由節(jié)活動,特別是游行,包括各種安全規(guī)劃,花車檢查和花車安全要求.規(guī)定要求乘客在游行路線上始終待在花車上包括對兒童乘客的監(jiān)督規(guī)定并要求花車有支撐物或其他保障乘客安全的規(guī)定.乘客們可以坐在低矮的干草捆上但是花車沒有把手.在這次事故中安全計劃是存在的,但是沒有完全執(zhí)行.這次事件以及之前描述的緬因州班戈事件說明了發(fā)展一種強(qiáng)調(diào)明確溝通和遵守安全要求的安全文化的重要性

如果組織者制定,溝通和實(shí)施書面安全計劃解決風(fēng)險降低和應(yīng)急計劃問題,這4起事故本來是可以完全避免的.安全計劃的主題和范圍可能因活動的類型和規(guī)模而異但游行計劃的共同要素包括路線安全,安全區(qū)保護(hù),參與者控制,車輛乘員控制和車輛安全.許多組織都為他們的活動制定了安全計劃,有幾家在互聯(lián)網(wǎng)上公開了這些計劃但NTSB的調(diào)查顯示:許多其他組織仍然沒有制定安全計劃

NTSB的結(jié)論是:許多參與游行和特殊活動策劃的社區(qū)和組織未能制定和實(shí)施書面安全計劃

首先NTSB建議米德蘭市在其城市條例中包括一項(xiàng)要求,要求所有組織制定安全計劃.作為該市活動和游行審批程序的一部分至少包括以下要素:選擇路線,減少不可避免的危險,活動參與者之間的通信線路,通知鐵路或其他控制可能的危險的實(shí)體,制定操作和應(yīng)急程序并向車輛操作人員進(jìn)行安全簡報

其次NTSB建議全國城市聯(lián)盟,全國縣協(xié)會,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)會,美國市長會議和國際城市/縣管理協(xié)會鼓勵其成員要求作為游行和特殊活動審批過程的一部分.組織必須制定書面安全計劃,其中至少要解決以下要素:減少風(fēng)險和制定應(yīng)急計劃,為活動參與者和其他利益攸關(guān)方之間的溝通提供條件,為活動參與者和其他利益攸關(guān)方提供安全簡報;司機(jī)和車輛篩查;安全浮子操作;并通知鐵路或其他控制潛在危險的實(shí)體

NTSB建議國際城市/縣管理協(xié)會在國際節(jié)日和活動協(xié)會,國家城市聯(lián)盟和國家縣協(xié)會的協(xié)助下制定和傳播一份關(guān)鍵要素的清單供州和地方官員作為資源,為游行和其他特殊活動的安全規(guī)劃和運(yùn)行制定指導(dǎo)方針,標(biāo)準(zhǔn)操作程序或條例

調(diào)查結(jié)果

以下均不是導(dǎo)致本次事故的原因

1.應(yīng)急響應(yīng),車輛維護(hù),機(jī)動運(yùn)輸車和列車運(yùn)行以及鐵路基礎(chǔ)設(shè)施都不是導(dǎo)致鐵路道口碰撞或事故的因素

2.參加游行和對游行路線的執(zhí)法人員使花車司機(jī)認(rèn)為即繼續(xù)通過道口是安全的

3.因?yàn)榛ㄜ囁緳C(jī)一直在看所以直到花車上了軌道.他才看到道口警告系統(tǒng)的閃爍燈也沒有察覺到列車的存在.在他的側(cè)視鏡上監(jiān)視花車乘客的安全狀況

4.花車司機(jī)監(jiān)視周圍景色的能力并沒有受到陽光或他的車的有色窗戶的阻礙

5.花車司機(jī)對安全的期望加上游行產(chǎn)生的噪音很可能降低了司機(jī)聽到或正確理解道口系統(tǒng)警鈴和機(jī)車?yán)鹊哪芰?/p>

6.花車司機(jī)并沒有因?yàn)槭褂檬謾C(jī)而分心

7.沒有證據(jù)表明花車司機(jī)是在酒精或?yàn)E用藥物的影響下駕駛的

8.沒有證據(jù)表明花車司機(jī)有壓力或健康,聽覺或視覺狀況影響了他感知道口警告,感知列車或安全操作車輛的能力

9.根據(jù)有關(guān)花車司機(jī)的病史,睡眠機(jī)會,睡眠質(zhì)量,睡眠時間表和清醒時間的證據(jù)和陳述他在碰撞時不太可能處于疲勞狀態(tài)

10.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)的要求,道口預(yù)警系統(tǒng)提供了20s的預(yù)警時間

11.如果有視覺線索表明:正在駛來的列車在加菲爾德南街和西前大道的交叉路口搶占了正常的信號序列,就會有多達(dá)10s的額外時間來警告執(zhí)法人員和正在駛來的列車的花車司機(jī)

12.確認(rèn)燈和運(yùn)動激活的停車標(biāo)志可以幫助執(zhí)法人員和緊急救援人員快速判斷駛近的列車是否搶占了公路交通信號并可能提前提醒執(zhí)法護(hù)送人員需要停止游行以避開駛近的列車

13.米德蘭市沒有遵守和執(zhí)行自己的條例.從2009年到2012年允許“支持游行”在沒有得到許可的情況下舉行

14.除了完全避免鐵路道口外,米德蘭市和表示支持的軍事狩獵公司防止平交道口碰撞的最有效方法是在游行前通知鐵路部門

15.由于缺乏針對游行和其他穿越平交道口活動相關(guān)風(fēng)險的條例或法律,對活動參與者和觀眾構(gòu)成了安全隱患

16.軍事狩獵公司“示支持”的失敗;米德蘭警察局;

閱兵委員會的其他成員制定并實(shí)施了一份涵蓋閱兵各方面的書面安全計劃導(dǎo)致未能管理好游行路線沿線的安全隱患

17.一項(xiàng)遵循游行花車操作慣例的安全計劃本可以防止導(dǎo)致這次碰撞的情況發(fā)生

18.許多從事游行和特殊活動策劃的社區(qū)和組織未能制定和實(shí)施書面安全計劃

可能的原因

NTSB認(rèn)為,這次碰撞的可能原因是米德蘭市和游行組織者“軍事狩獵公司的支持”未能識別并降低游行通過高速公路和鐵路交叉道口的相關(guān)風(fēng)險.造成這次碰撞的另一個原因是牽引車司機(jī)對安全的期望,這是由執(zhí)法人員作為護(hù)送和交通管制人員的存在造成的.這讓他相信當(dāng)他在接近道口時他可以把注意力轉(zhuǎn)移到他的側(cè)視鏡上以監(jiān)測游行花車乘客的健康狀況

整改措施

根據(jù)對此次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦公路管理局:

與聯(lián)邦鐵路局合作:在《統(tǒng)一交通控制裝置手冊》(MUTCD)中納入安裝預(yù)警裝置的指導(dǎo)如運(yùn)動激活的停車標(biāo)志,該標(biāo)志專門使用“列車”一詞來指示駛來的列車搶占高速公路交通信號.修改《統(tǒng)一交通控制裝置手冊》以指示搶占確認(rèn)燈,盡管無意為公眾提供指導(dǎo),將有助于向執(zhí)法部門和應(yīng)急人員提供有關(guān)列車運(yùn)行情況的提前信息

致美國聯(lián)邦鐵路局:

與美國聯(lián)邦公路管理局合作(1)在《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊》(MUTCD)中納入安裝預(yù)警設(shè)備的指導(dǎo).例如運(yùn)動激活的停車標(biāo)志,該標(biāo)志專門使用“列車”一詞來指示駛來的列車搶占高速公路交通信號(2)修改《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊》以指示搶占確認(rèn)燈,盡管無意為公眾提供指導(dǎo)將有助于向執(zhí)法部門和應(yīng)急人員提供有關(guān)列車運(yùn)行情況的提前信息

致德克薩斯州米德蘭市政府:

在你的城市條例中包括一項(xiàng)要求,要求所有組織制定安全計劃作為城市活動和游行批準(zhǔn)過程的一部分.至少包括以下要素:路線選擇,減少不可避免的危險.活動參與者之間的通信線路,通知鐵路或其他控制可能的危險的實(shí)體,制定操作和應(yīng)急程序以及為車輛操作人員提供安全簡報

致全國城市聯(lián)盟,縣協(xié)會,鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)會,美國市長會議和國際城市/縣管理協(xié)會:

鼓勵成員要求,作為游行和特別活動批準(zhǔn)過程的一部分組織必須制定書面安全計劃.該計劃至少要解決以下要素:降低風(fēng)險和應(yīng)急策劃為活動參與者和其他利益相關(guān)方之間的溝通提供條件;為活動參與者和其他利益相關(guān)方提供安全簡報;司機(jī)和車輛檢查;安全浮子操作;通知鐵路或其他控制可能危險的實(shí)體

致國際城市/縣管理協(xié)會:

在國際節(jié)日和活動協(xié)會,全國城市聯(lián)盟和全國縣協(xié)會的協(xié)助下制定和傳播一份關(guān)鍵要素清單,供州和地方官員作為資源,為游行和其他特殊活動的安全規(guī)劃和運(yùn)行制定指導(dǎo)方針,標(biāo)準(zhǔn)操作程序或條例

致國際節(jié)日和活動協(xié)會,國家城市聯(lián)盟和國家縣協(xié)會:

協(xié)助國際城市/縣管理協(xié)會(International City/County Management Association)制定和傳播一份關(guān)鍵要素清單供州和地方官員作為資源,為游行和其他特殊活動的安全規(guī)劃和操作制定指導(dǎo)方針,標(biāo)準(zhǔn)操作程序或條例

事故調(diào)查人員

通過時間:2013年11月5日