事故列車運(yùn)行監(jiān)控視頻

以下內(nèi)容摘自美國聯(lián)邦鐵路局調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2006年6月14日凌晨5:51左右,BNSF鐵路公司東行的M-RICBAR1-13次貨車(以下簡稱1號(hào)列車)運(yùn)行至MP 1024.5斯科特分局管內(nèi),加利福尼亞州馬德拉縣基斯米特境內(nèi)時(shí)與BNSF鐵路公司西行的U-SBDPKC1-11次貨車(以下簡稱2號(hào)列車)發(fā)生側(cè)面沖突.該地區(qū)旅客列車限速55mph,貨物列車限速40mph.列車調(diào)度由加州圣貝納迪諾的一名調(diào)度員控制

1號(hào)列車撞擊時(shí)的速度是22mph,而2號(hào)列車的速度是38mph.1號(hào)列車上的7臺(tái)機(jī)車(含無火回送)中有3臺(tái)和機(jī)后2輛罐車脫軌(其中1輛沒有說明裝載貨物名稱,另1輛為易燃液體)1輛布告有易燃?xì)怏w的罐車發(fā)生脫鉤但沒有脫軌,沒有泄漏,也沒有下達(dá)疏散命令.2號(hào)列車4臺(tái)機(jī)車全部脫軌,機(jī)后14輛裝載散裝水泥粉的漏斗車同時(shí)脫軌.列車的速度是通過本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控裝置下載的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證的

兩列車上的所有機(jī)組人員都受了傷但沒有生命危險(xiǎn),其中一人需要住院

事故損失為:機(jī)車車輛4932528美元;線路39.2萬美元,信號(hào)供電設(shè)備沒有損壞

事故發(fā)生時(shí)的天氣晴朗,溫度為52℉

事故發(fā)生經(jīng)過

事故列車信息

MRICBAR1-13次貨車

2006年6月13日,1名由機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長和1名制動(dòng)員組成的乘務(wù)員在美國太平洋時(shí)間晚上20:25在BNSF里士滿站出勤.這是他們的主終端,所有3名機(jī)組成員在報(bào)到工作前得到了超過法定的下班時(shí)間(此時(shí)已超勞運(yùn)行)

22:35列車從里士滿站準(zhǔn)點(diǎn)開車,列車由7臺(tái)機(jī)車(含無火回送)5輛載貨和5輛空車編組而成.本務(wù)機(jī)車C44-9W 4059,重聯(lián)機(jī)車SD50 5473+C44-9W 1065+SD40-2 8110+GP30 2437+SD40-2 7065+C44-9W 997到達(dá)加州匹茲堡站時(shí)加掛30輛重車和15輛空車并在凌晨1:50從匹茲堡站發(fā)車.列車編組55輛(35載貨20空)總重5286噸,計(jì)長112.9開往卡爾瓦.從匹茲堡站出發(fā)時(shí),1號(hào)列車被指定為“關(guān)鍵”列車.這意味著它將一直停留在干線軌道上,直到到達(dá)目的地卡爾瓦場(chǎng)(弗雷斯諾)據(jù)乘務(wù)員說,這次出乘在接近馬德拉縣附近的基斯米特側(cè)線前一直平安無事

基斯米特側(cè)線大約在馬德拉以西(地理上以北)6mile,默塞德以東(地理上以南)約30.7mile(本報(bào)告中使用的所有方向都是時(shí)間表方向)然而列車的地理方向是南北方向,而列車時(shí)刻表上的1號(hào)列車是東行的,在地理方向上卻是南行

在去基斯米特的途中,機(jī)車乘務(wù)員坐在司機(jī)室右側(cè)的控制臺(tái)上,其他機(jī)組人員坐在司機(jī)室左側(cè).調(diào)查顯示,計(jì)劃是1號(hào)列車在側(cè)線道岔以西的主線前停車,與西行的2號(hào)列車會(huì)合并允許2號(hào)列車進(jìn)入側(cè)線(側(cè)線全長9085ft)一旦安全,1號(hào)列車將向東駛向大約30.5mile外的卡爾瓦

USBDPKC1-11(2號(hào)列車)

2006年6月14日下午15:45,2號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長在加州卡爾瓦站執(zhí)乘,機(jī)班二人在報(bào)到前都收到了法定的退勤時(shí)間.他們奉命前往薩克拉門托的BNSF波爾克場(chǎng).2號(hào)列車于凌晨4:56從卡爾瓦站發(fā)車.該列車由4臺(tái)機(jī)車和30輛滿載散裝水泥粉的漏斗車組成,本務(wù)機(jī)車C44-9W 4479,重聯(lián)機(jī)車C44-9W 4715+NS C40-9W 8967+C44-9W 4576.總重4109噸,計(jì)長42.7;乘務(wù)員們稱從卡爾瓦出發(fā)的旅程平安無事.當(dāng)列車從馬德拉西行即將進(jìn)入基斯米特側(cè)線時(shí),機(jī)車乘務(wù)員坐在機(jī)車司機(jī)室右側(cè)的控制臺(tái)上,列車長坐在司機(jī)室的另一側(cè).在接近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),線路開始了一個(gè)向右的彎道,然后直線延伸到側(cè)線以東約1000ft.2號(hào)列車的指令是繼續(xù)西行并在側(cè)線道岔處進(jìn)入側(cè)線讓1號(hào)列車?yán)^續(xù)前進(jìn)

根據(jù)下載的機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù):1號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員在MP 1027.2處收到一個(gè)黃色閃燈和一個(gè)紅燈,表明他應(yīng)該“繼續(xù)準(zhǔn)備通過不超過40mph的下一個(gè)信號(hào)并準(zhǔn)備以規(guī)定速度進(jìn)入側(cè)線

對(duì)本務(wù)機(jī)車(BNSF 4059)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的分析表明:從MP 1028開始,1號(hào)列車在功率手柄2中的速度恒定為44mph.在基斯米特西側(cè)道岔處(MP 1026.3)1號(hào)列車收到一個(gè)黃燈而不是紅燈.表示“準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停止;時(shí)速超過30mph的列車車會(huì)立即減速至該速度"從西基斯米特道岔到9000ft外的東基斯米特道岔可以清楚地看到紅燈.現(xiàn)在功率手柄在1檔時(shí),列車運(yùn)行監(jiān)控裝置顯示列車以44mph的速度在撞擊地點(diǎn)前7716 ft的鐵路道口(MP 1026.4)鳴笛

警惕按鈕在撞擊前4059ft重置,此時(shí)列車速度為 43mph.功率手柄從1檔升到2檔.在撞擊地點(diǎn)前3413ft處機(jī)車暫時(shí)將功率手柄降至1檔并很快升至2檔;此時(shí)列車時(shí)速約為43mph.在撞擊前1059ft處,機(jī)車乘務(wù)員在沒有緩解單閥手柄的情況下將列車自閥手柄置于緊急制動(dòng)狀態(tài),這表明機(jī)車乘務(wù)員打算立即停車.1號(hào)列車的機(jī)組人員在撞擊前離開了機(jī)車司機(jī)室.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示撞擊速度為22mph.

對(duì)1號(hào)列車的道岔位置意識(shí)表(SPAF)的審查顯示,在MP 1029.8(東沙龍)后沒有調(diào)用或確認(rèn)任何信號(hào).撞擊導(dǎo)致1號(hào)列車的3臺(tái)機(jī)車和機(jī)后2輛貨車脫軌.另一輛車的中心車鉤被撞斷但沒有脫軌.損壞僅限于距離撞擊點(diǎn)不到600ft的區(qū)域

機(jī)組人員受傷報(bào)告如下:機(jī)車乘務(wù)員遭受瘀傷,擦傷和軟組織挫傷住院.列車長腳踝骨折和扭傷住院;制動(dòng)員身上有瘀傷和擦傷經(jīng)過檢查后出院.事故發(fā)生后一號(hào)列車的機(jī)組人員接受了采訪:機(jī)車乘務(wù)員說他現(xiàn)在恢復(fù)很好.

事故發(fā)生時(shí)他和列車長正在呼叫信號(hào).他說當(dāng)列車離開沙龍(MP 1031.1)時(shí)他們正在按機(jī)車信號(hào)與信號(hào)機(jī)指示運(yùn)行,當(dāng)他們到達(dá)基斯米特西端時(shí),信號(hào)變?yōu)辄S燈.所以他“繼續(xù)向東行駛”他同時(shí)瞭望基斯米特東端的信號(hào)機(jī).說它看起來是紅色的;他堅(jiān)持信號(hào)清晰否認(rèn)在值班時(shí)睡著了.列車長表示當(dāng)太陽升起時(shí),他很難看到通往基斯米特的進(jìn)路信號(hào).后來當(dāng)他們接近基斯梅特西端的黃燈時(shí)他以為他看到了信號(hào)波動(dòng)并問機(jī)車乘務(wù)員:“信號(hào)波動(dòng)了嗎?”機(jī)車乘務(wù)員回答說:“很清楚”當(dāng)他轉(zhuǎn)身戴上墨鏡時(shí),他轉(zhuǎn)身注意到他們正在接近基斯米特東端的一個(gè)紅燈.他問機(jī)車乘務(wù)員這件事沒有任何回應(yīng),然后他坐到可以清楚看到信號(hào)的地方?jīng)_機(jī)車乘務(wù)員大喊:“嘿,那是紅燈!”在他和機(jī)車乘務(wù)員間進(jìn)行了一些對(duì)話后列車長看到了2號(hào)列車的頭燈.他承認(rèn)他們是在基斯米特西端的“硬黃色”并認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員對(duì)東基斯米特的紅色信號(hào)反應(yīng)不夠快.制動(dòng)員說他不記得基斯米特西端的前一個(gè)信號(hào)指示是什么,他沒有調(diào)用該指示.他還表示在陽光下,工作人員無法確定基斯米特東端信號(hào)的顏色但看起來是紅色的.然后他想起有人說“那個(gè)信號(hào)是紅色的嗎?”然后列車長喊他快跑.在機(jī)車進(jìn)入緊急制動(dòng)后和撞擊前的某個(gè)時(shí)間點(diǎn),1號(hào)列車的所有三名機(jī)組人員都從機(jī)車上跳下并受傷.事故后記錄分析表明:1號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員下班時(shí)間超過81h,而列車長在報(bào)到值班前已經(jīng)下班超過48 h,制動(dòng)員下班了12.5h

USBDPKC1-11次貨車(2號(hào)列車)從卡爾瓦到基斯米特以正常速度運(yùn)行.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:2號(hào)列車在準(zhǔn)備進(jìn)入東基斯米特側(cè)線時(shí)開始減速至40mph.根據(jù)2號(hào)列車列車長的說法,當(dāng)2號(hào)列車在 東基斯米特道岔以東的彎道上運(yùn)行時(shí),可以看到1號(hào)列車.意識(shí)到他們跑得太快而無法安全跳車并在幾秒內(nèi)可以做出決定,他們希望本務(wù)機(jī)車能夠進(jìn)入并通過東道岔也許會(huì)受到一擊.根據(jù)本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:2號(hào)列車的撞擊速度為38mph.機(jī)車的撞擊點(diǎn)直接位于左前角,這表明它在被撞擊時(shí)已進(jìn)入側(cè)板約40ft.損壞僅限于距離撞擊點(diǎn)不到600ft的區(qū)域

機(jī)組人員受傷情況報(bào)告如下:機(jī)車乘務(wù)員骨盆骨折和內(nèi)傷住院;列車長遭受多處撕裂傷和挫傷可能腦震蕩住院

2號(hào)列車的列車長在碰撞后接受了簡短的采訪并表示他的列車在接近東基斯米特時(shí)接受了進(jìn)近介質(zhì)并進(jìn)行了分流進(jìn)近.他估計(jì)他們的速度為40 mph.他說當(dāng)他的列車通過彎道時(shí)他通過聯(lián)控聽到“求救信號(hào)”估計(jì)距離側(cè)線道岔2000ft.他說他的反應(yīng)是“那里"并對(duì)機(jī)車乘務(wù)員說“讓我們安然度過,我們沒有時(shí)間”當(dāng)被問及為什么他選擇不跳車時(shí)他回答說“沒有足夠的時(shí)間”他還表示事故發(fā)生后,1號(hào)列車的乘務(wù)員沒有試圖幫助他們2 號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員沒有接受采訪.對(duì)兩列列車的機(jī)組人員進(jìn)行了事故后 FRA測(cè)試.其中1號(hào)列車的列車長吸毒檢測(cè)呈陽性,有毒駕的嫌疑.所有其他乘務(wù)員的檢測(cè)結(jié)果均為陰性

原因分析

TrackFRA和加州公用事業(yè)委員會(huì)(CPUC)軌道檢查員對(duì)碰撞區(qū)域的軌道進(jìn)行了廣泛的分析:他們的發(fā)現(xiàn)表明不存在任何可能導(dǎo)致事故的條件.沿行進(jìn)方向的能見度不受植被的影響.因?yàn)閮蓚?cè)的路基高架和寬闊的路權(quán),軌道和接近零的高度提供了從Kismet西端到東端的信號(hào)的暢通無阻的視野.信號(hào)和列車控制BNSF,FRA和CPUC.信號(hào)人員進(jìn)行了事故后信號(hào)測(cè)試,沒有注意到任何例外,信號(hào)系統(tǒng)按預(yù)期運(yùn)行.請(qǐng)求并審查測(cè)試記錄和故障歷史記錄沒有缺陷條件會(huì)導(dǎo)致事故

BNSF于2006年6月21日上午進(jìn)行了一次事故重演,其清晰的條件與2006年6月14日上午遇到的情況幾乎相同:在場(chǎng)的人包括一名BNSF機(jī)車乘務(wù)員,一名工務(wù)段線路工工長,一名機(jī)車乘務(wù)員和鐵路職工工會(huì)代表.由于信號(hào)系統(tǒng)的操作對(duì)于確定事故的可能原因至關(guān)重要,因此FRA通過指派信號(hào)和列車控制,檢查員和操作實(shí)踐.檢查員乘坐重演測(cè)試機(jī)車C44-9W 1107來觀察和記錄列車運(yùn)行情況,從而強(qiáng)調(diào)了其重要性

相對(duì)于信號(hào)系統(tǒng)的重演細(xì)節(jié)描述如下:

美國太平洋夏令時(shí)凌晨5:34,BNSF 1107從沙龍的側(cè)線出發(fā),具有清晰的信號(hào)方面向東傳達(dá)了側(cè)線到干線的運(yùn)動(dòng).所有在場(chǎng)的人都能夠在前方MP 1027.2處看到閃爍的黃燈.同時(shí)在東沙龍(MP 1029.7)通過清晰的信號(hào)

美國太平洋夏令時(shí)間凌晨5:38,BNSF 1107 在接近MP?1027.2 的中間信號(hào)時(shí)達(dá)到了40mph的最高速度,該信號(hào)顯示了一個(gè)閃爍的黃燈和一個(gè)紅燈.該信號(hào)由 BNSF 1107在太平洋夏令時(shí)間上午 5:40獲取.通過此信號(hào)后在西基斯米特的黃燈所有在場(chǎng)人員都清晰可見

太平洋夏令時(shí)間凌晨5:42,BNSF 1107在西基斯米特顯示黃紅燈.同時(shí)在東基斯米特顯示紅燈的信號(hào)機(jī)對(duì)所有在場(chǎng)人員都很明顯.BNSF 1107于太平洋夏令時(shí)間凌晨5:45在東基斯米特的紅色信號(hào)機(jī)前停車.在重新制定的列車運(yùn)動(dòng)中,所有信號(hào)都清晰可見

太平洋夏令時(shí)間凌晨5:49,BNSF 1107?折返回沙龍進(jìn)行第二次重演.太陽在太平洋夏令時(shí)間凌晨5:53變得可見,它的位置與BNSF 1107的前端大約成90°相對(duì)于司機(jī)室內(nèi)的機(jī)車信號(hào)和外部信號(hào),它不在視線范圍內(nèi)

總之在這次測(cè)試中所有信號(hào)都清晰可見.每個(gè)信號(hào)在前一個(gè)信號(hào)之前或之前變得可見.此外在事故發(fā)生之日太平洋夏令時(shí)間凌晨5:51太陽將不會(huì)處于會(huì)導(dǎo)致信號(hào)指示傳輸出現(xiàn)問題的位置.車上的所有人都同意這些結(jié)論.為了確定黎明時(shí)分的太陽眩光是否會(huì)遮擋或阻礙一號(hào)列車機(jī)組人員的前視,美國海軍天文臺(tái)的天文應(yīng)用部門表示日出發(fā)生在太平洋夏令時(shí)間凌晨5:40.然而從地理上向東看地平線并垂直于行進(jìn)方向,太陽在遠(yuǎn)處的塞拉山脈后面.在 2006年6月14日出現(xiàn)在山脈上空的實(shí)際時(shí)間可能與此同時(shí)或之后事故發(fā)生時(shí)間為太平洋夏令時(shí)間凌晨5:51

海軍天文臺(tái)的記錄進(jìn)一步支持了這一點(diǎn),即 2006 年6月21日重新制定當(dāng)天的日出時(shí)間是太平洋夏令時(shí)間凌晨5:41并在重新制定期間進(jìn)行的觀察中,所有人都同意太陽在5:00可見.因此所有跡象都表明信號(hào)系統(tǒng)按預(yù)期運(yùn)行,信號(hào)的可見性沒有受到視線或日光的阻礙并沒有出現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的操作或機(jī)械問題.盡管1號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員聲明基斯米特西端的信號(hào)已清除,但沒有證據(jù)證實(shí)他的說法

軌道與線路情況

對(duì)過去30天內(nèi)進(jìn)行的軌道檢查的記錄審查顯示:沒有可能導(dǎo)致事故的重大軌道缺陷.動(dòng)力和設(shè)備 FRA動(dòng)力和設(shè)備人員審查了設(shè)備檢查記錄,發(fā)現(xiàn)兩列車上沒有任何可能導(dǎo)致事故的缺陷.有害物質(zhì)對(duì)1號(hào)列車隨附的有害物質(zhì)文件的審查未發(fā)現(xiàn)任何差異

這段單線非電氣化線路采用136-1B型無縫連續(xù)焊接鋼軌(CWR).道床,夾板,扣件等狀況良好.在靠近事故現(xiàn)場(chǎng)的地方唯一的干線是切線,幾乎是水平的.前方有4mile的視野沒有任何阻礙

事故結(jié)論

關(guān)于1號(hào)列車事故后對(duì)所有可用記錄,報(bào)告,檢查和數(shù)據(jù)的分析不包括導(dǎo)致事故的軌道,信號(hào)和列車控制以及動(dòng)力和設(shè)備.數(shù)據(jù)低估了黎明時(shí)分的陽光遮擋或阻礙行進(jìn)方向視覺的可能性.盡管有相反的聲明但沒有理由接受1號(hào)列車機(jī)組人員的說法,即他們的信號(hào)“清晰”或他們的視力受到日出的阻礙.至于2號(hào)列車對(duì)所有可用記錄,報(bào)告和數(shù)據(jù)的類似審查排除了機(jī)組人員的行為認(rèn)為他們促成了事故

東行列車的列車長使用可卡因可能是導(dǎo)致事故的原因.然而毒理學(xué)結(jié)果不允許得出關(guān)于可能的損害或何時(shí)服用藥物的結(jié)論.血液中僅含有無活性代謝物苯甲酰其通常與損傷無關(guān).損害或暴露于藥物的時(shí)間都不能從尿液結(jié)果中得出.FRA將可能的原因確定為1號(hào)列車未能遵守顯示停止指示的自動(dòng)閉塞聯(lián)鎖信號(hào)