泌尿系損傷

腎損傷：

分類：

輕度腎損傷：

淺表撕裂傷、小的包膜下血腫、腎挫傷；不產生腎以外的血腫，無尿液外滲，一般不需要手術治療；

重度腎損傷：

集尿系統(tǒng)裂傷、腎蒂損傷（腎動靜脈撕裂或離斷）、腎粉碎傷；

臨床表現：

血尿-多為肉眼血尿，嚴重程度與腎損傷程度不一致；

疼痛-傷側腎區(qū)或上腹部疼痛，血塊通過輸尿管可導致絞痛，尿液、血液滲入腹腔可導致全腹痛；

腹部腫塊和皮下淤斑-尿液、血液外滲積存于腎周圍形成腫塊；

發(fā)熱、休克；

輔助檢查：

CT-作為首選，腎明顯增大，強化延遲或不強化，可顯示腎裂傷的部位、尿外滲和血腫的范圍；

BUS-可發(fā)現腎內、腎包膜下、腎周血腫和尿路梗阻；

IVU-腎盂腎盞損傷時可見造影劑向腎實質內和腎周排泄，腎內血腫可見腎盂腎盞受壓；

動脈造影-IVU不顯影時可用腹主動脈造影；

治療：

保守治療：

抗生素預防感染、止血、鎮(zhèn)靜、止痛藥物；

絕對臥床2-4w，直到尿檢查正常后才能離床活動；

恢復后2-3月不能參加體力勞動，防止再次出血；

手術治療：

開放性腎損傷、難以控制的出血、腎粉碎傷、腎盂破裂、腎蒂傷、嚴重尿外滲、合并腹腔臟器受損時手術治療；

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輸尿管損傷：

病因：

外傷性損傷-多由于槍傷或刀器刺割傷所致，常伴有腹部大血管和腹部臟器損傷；

醫(yī)源性損傷-下腹部或盆腔手術誤扎輸尿管、內鏡檢查和治療時損傷、膀胱、前列腺、宮頸腫瘤放療損傷；

病理改變：

腹膜后尿液外滲或尿性腹膜炎，輸尿管結扎或狹窄可導致腎積水；

臨床表現：

尿瘺-急性尿瘺表現為傷口漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性尿瘺最常見的是輸尿管陰道瘺；

無尿-雙側輸尿管結扎、損傷、斷裂；

血尿

梗阻-腰痛、腎積水、腎功能損害；

輔助檢查：

BUS-可發(fā)現尿液外滲和腎積水；

IVU-可見腎積水和造影劑外漏；

靛胭脂-術中懷疑輸尿管損傷時靜注靛胭脂，可發(fā)現輸尿管有藍色液體滲出；

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膀胱損傷：

病理：

膀胱挫傷-僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未破，無尿外滲但有血尿；

膀胱切割傷-為穿孔但可導致大出血，形成血塊可導致尿潴流；

膀胱破裂-腹膜外型尿液和血液聚集于盆腔內、恥骨后間隙，如感染可發(fā)生盆腔炎及膿腫；腹膜內型尿液流入腹腔可導致腹膜炎；

臨床表現：

休克-骨盆骨折時劇痛、大出血，或尿液外滲感染致感染性休克；

排尿困難和血尿-如膀胱切割傷

疼痛-腹膜外前壁破裂導致恥骨上疼痛，后壁破裂導致直腸周圍疼痛，腹膜內膀胱破裂導致腹膜炎時下腹部劇痛；

氮質血癥-腹膜內型膀胱破裂時尿素被腹膜吸收；

尿瘺-可破潰至皮膚、直腸、陰道；

輔助檢查：

導尿-如導出300ml以上清亮尿液基本可排除膀胱破裂，如插管順利但無尿液導出或只有少量血尿則破裂可能性大。注入200-300ml生理鹽水再抽出，如果液體進出量差異大時提示破裂（外漏、腹腔內液體回流）；

膀胱造影-可見造影劑漏出膀胱之外或進入腹腔，有時血塊堵塞破口，此檢查為假陰性；

CT-增強可見造影劑外滲，可見膀胱周圍血腫；

治療：

保守治療：

插入尿管持續(xù)引流尿液，同時使用抗生素；

手術治療：

原則為尿流改道、引流外滲尿液、閉合膀胱缺損；

腹膜內型-清除腹腔內尿液，縫合腹膜并修復膀胱破口，作腹膜外膀胱造口；

腹膜外型-清除膀胱周圍尿液和血腫，縫合膀胱破口，膀胱造口；

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前尿道損傷：

病因：

前尿道損傷多于后尿道損傷，多發(fā)于球部，最常見原因為會陰騎跨傷，其次為會陰部受到直接打擊；

病理：

尿道挫傷-只有水腫、出血，愈合后無尿道狹窄；

尿道破裂-部分尿道全層斷裂，周圍血腫和尿液外滲，愈合后瘢痕性狹窄；

尿道斷裂-尿道完全斷裂，斷端退縮，血腫大時可有尿潴留；

尿道球部破裂-尿液進入會陰淺橫隙、陰莖、陰囊腫脹，嚴重時延伸到下腹部；

海綿體部破裂-陰莖筋膜完整時血腫局限于陰莖，陰莖筋膜破裂后滲尿范圍同上；

臨床表現：

出血-損傷后立即有鮮血自尿道后滴出；

尿外滲-

局部血腫和淤斑-

疼痛-局部疼痛和壓痛，并向陰莖頭和會陰部放射；

排尿困難-

輔助檢查：

逆行尿道造影-尿道挫傷無造影劑外溢，破裂時尿道顯影但有外溢，斷裂時后尿道不顯影，大量外溢；

治療：

尿道挫傷-止血、止痛、抗生素，必要時導尿一周；

尿道破裂-縫合尿道裂口，留置尿管2-3周；

尿道斷裂-會陰切口，尿道端端吻合，留置尿管2-3周；

尿外滲-外滲部位多處切開，留置多孔橡皮管皮下引流；

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后尿道損傷：

病因：

最多見于交通事故，90%以上合并骨盆骨折，外滲的尿液聚集在恥骨后隙和膀胱周圍；

臨床表現：

休克

尿道出血和血尿；

腹痛-下腹部疼痛，局部肌緊張，壓痛；

排尿困難；

尿液外滲-恥骨后隙和膀胱周圍；

輔助檢查：

肛檢-直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺向上移位，有漂浮感；

逆行尿道造影-

治療：

尿道會師復位術-借助牽引力使尿道復位對合，未直接吻合，狹窄的可能性大于尿道修補術；

二期處理-早期只作高位膀胱造口，3月后如出現尿道狹窄或閉鎖再行二期手術治療；切除瘢痕組織后行尿道端端吻合；