以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2009年12月29日上午11:22左右,BNSF鐵路公司的一名調(diào)車員正在明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯市北站III場西側(cè)的專用線上推進(jìn)作業(yè),這名調(diào)車員當(dāng)時正扒在車列上,列車突發(fā)脫軌并將他壓在一幢建筑物的墻上,造成調(diào)車員當(dāng)場死亡

事故發(fā)生時調(diào)車員正在遙控操作1臺機車和5輛貨車.他在離機車最遠(yuǎn)的有軌電車前端的北側(cè),用一個操作控制單元連接到他身前戴的背帶上(在腰部上方遠(yuǎn)程操作機芯)事故發(fā)生時天氣晴朗,溫度約為17℉,鐵路上和周圍都有積雪和冰

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2009年12月29日早上7:30,調(diào)車組開始出勤.包括1名工長和一名調(diào)車員.早上7:40乘務(wù)員們在信號樓開會,聽取關(guān)于安全和工作任務(wù)的每日簡報.在得到工作指令后這兩個人就使用的方法和動作達(dá)成了一致,他們之前在一起工作過.在穿上個人防護(hù)裝備和冬季服裝后他們被送到貨場東端的機車上.到達(dá)后機組人員登上機車并對其遙控單元進(jìn)行了超時和傾斜測試,以驗證每個單元的單獨遙控功能是否正常運行.在成功測試遙控設(shè)備后機組人員開始在格羅夫車場的專用線進(jìn)行調(diào)車作業(yè)

機組人員將機車駛出了貨車,穿過主要軌道前往格羅夫車場,在換班期間為工業(yè)服務(wù).在這些動作中,調(diào)車員和工長輪流遠(yuǎn)程控制機車.機組人員使用的技術(shù)被稱為“俯仰和接住”這意味著機組人員交換對機車的控制.其中一人可以將機車控制權(quán)扔給另一名機組人員,后者通過兩名員工間的無線電命令“抓住”控制權(quán).一次只能有一名員工控制機車的運動

列車上的工作人員換了2條軌道,然后沿著梅兄弟的軌道轉(zhuǎn)到了地鐵哈德伍德.調(diào)車員當(dāng)時控制著所有的動作.據(jù)當(dāng)時在機車上的工長說,在進(jìn)入哈德伍德地鐵軌道前,調(diào)車員停止了運動并解開了車尾

然后調(diào)車員將機車和5輛貨車推過專用線軌道發(fā)來吧重新定位道岔.然后倒進(jìn)硬木專用線.工長在機車司機室里換了身,看到了2輛他們打算拉往地鐵硬木公司3和4道的貨車.工長希望調(diào)車員在連接車列前在保持1輛貨車長度前安全停車,以檢查是否有錯位的車鉤

在移動過程中,工長不在機車內(nèi)部觀察調(diào)車員的位置但他可以看到車輛的移動.當(dāng)移動接近裝卸區(qū)域時,工長看到車輛搖晃著朝大樓移動.工長看到軌道向前移動了大約半個車廂的長度然后停了下來.工長試圖通過無線電聯(lián)系調(diào)車員但沒有成功.當(dāng)時工長向調(diào)度員發(fā)送了緊急無線電信號并離開了機車,試圖找到調(diào)車員

當(dāng)工長走近參與轉(zhuǎn)換運動的軌道車時,他意識到領(lǐng)頭的棚車把調(diào)車員夾在了墻上.工長說調(diào)車員沒有回應(yīng)他的聲音,他再次用無線電向車場長請求緊急援助并撥打了911報警電話.接到報警后當(dāng)?shù)鼐脚c急救人員趕赴現(xiàn)場;經(jīng)確認(rèn)該調(diào)車員已經(jīng)死亡

現(xiàn)場調(diào)查

NTSB調(diào)查人員確定:事故不是機械或設(shè)備故障造成的.經(jīng)查閱該名調(diào)車員的工作經(jīng)歷及與他的配偶面談后,認(rèn)為他在意外發(fā)生當(dāng)日執(zhí)勤前已獲得足夠的休息時間.她說,他沒有患有睡眠呼吸暫?；蛉魏纹渌赡芊恋K他在夜間獲得充分休息的慢性疾病

操作方面

事故發(fā)生后工長在接受采訪時表示:在維修地鐵硬木時讓一名工作人員在車列的北側(cè)(離大樓最近)的棚車上調(diào)車.經(jīng)過“禁止通行”的標(biāo)志是正常做法.當(dāng)工長被問及更多細(xì)節(jié)時他解釋說:“……在這一點上(標(biāo)識的位置)從建筑墻壁到線路大約8-10ft.當(dāng)你再往里走我相信距離至少還有4ft”此外,工長解釋說“……你騎在那邊,這樣你就能看見上面的門了”

工長還提到在遠(yuǎn)離建筑物的一側(cè)(調(diào)車車列南側(cè))調(diào)車很不舒服,因為車列傾向于那一側(cè).他解釋說當(dāng)機車由遙控單元控制時,調(diào)車員必須用一只手操作另一只手抓住調(diào)車車列的登車梯.如果車輛傾斜,它會使車輛變得更加困難和“不舒服”.工長解釋說,在夏季的幾個月里軌道南側(cè)遠(yuǎn)離建筑物的人行道上經(jīng)常長滿雜草和灌木叢.他還表示該建筑的排水系統(tǒng)很差,導(dǎo)致下雨時建筑對面的區(qū)域積水

工長解釋說,在大多數(shù)情況下當(dāng)軌道旁邊有冰雪時,就像事故發(fā)生那天一樣工作人員通常會乘坐車列.事故照片以及對軌道檢查員和工長的采訪顯示:在事故發(fā)生當(dāng)天,地鐵硬木軌道完全被冰雪覆蓋.從車列一側(cè)的位置上,調(diào)車員無法觀察到.因此由于積雪,列車工作人員無法清楚地觀察軌道的狀況

天氣情況

事故發(fā)生時天氣晴朗,氣溫約為17℉,事故發(fā)生前一個月的大部分時間都在下雪.事故發(fā)生4天前的12月25日溫度高于冰點,脫軌現(xiàn)場融化的雪堆積了冰.事故現(xiàn)場附近的地面覆蓋著9in厚的積雪.工長說建筑物上的積雪積了大約3ft深.BNSF的一名軌道檢查員說,在脫軌后不久他觀察到大約4in的冰雪積聚在軌道頂部,車輪痕跡表明貨車已經(jīng)脫軌

調(diào)車車列在推進(jìn)過程中,在輪緣與軌道相抵處的軌距間遇到了積冰.冰層足夠堅固,車輪可以爬過鋼軌踏面將空車廂吊起來向大樓方向脫軌.軌道檢查員說:“……在鋼軌上方大約2in的地方結(jié)了冰.軌道檢查員說,在脫軌時“……我們可以看到貨車的輪子爬過的痕跡”

BNSF需求

BNSF安全規(guī)則S-13.1.5:“乘坐移動設(shè)備”于2005年10月30日生效,在事故發(fā)生時生效并要求員工“僅在必要且確定可以安全乘坐汽車或設(shè)備.”本規(guī)則各節(jié)還規(guī)定如下:

A.決定是否騎車

如果您正在進(jìn)入或工作在一個側(cè)面間隙有限的區(qū)域,由于碎片,雪,冰,水,谷物或泥土而無法清楚地觀察軌道狀況,請不要坐在車列側(cè)面或機車外走廊處.不要將自己置于建筑物和移動的車列或機車間或附近.在決定是否使用汽車或設(shè)備時請考慮以下問題:

替代方案,如重新定位機車?yán)皇峭七M(jìn)作業(yè),重新定位機組人員或利用其他員工完成任務(wù)而不必乘坐移動設(shè)備

封閉通關(guān)限制:在下列情況下切勿騎在移動的車列,機車或其他設(shè)備的側(cè)面進(jìn)入,走出或在封閉的建筑物內(nèi)(在安全的情況下員工必須在進(jìn)入封閉建筑之前進(jìn)行移動,在建筑物內(nèi)只有在該員工發(fā)出信號后才能行動)在可能放置標(biāo)志的工業(yè)軌道位置建議關(guān)閉通道

當(dāng)無法從視覺上確定相鄰軌道上的設(shè)備是否在清場點或在清場點后面時,被時間表或特別指示確定為有嚴(yán)密通行限制的地點

BNSF工作輔助

BNSF有內(nèi)部文件稱為“故事書”為特定地點的工作人員提供執(zhí)行任務(wù)的具體信息,指導(dǎo)設(shè)備放置位置并描述獨特的風(fēng)險識別,如近距離清除.故事書被認(rèn)為是工作輔助工具,對有經(jīng)驗的員工不一定有幫助但對不熟悉轉(zhuǎn)換地點的新員工來說是一個有用的工具.在事故發(fā)生時信號樓的故事書中提到了這個特定地點的近距離檢查

在這本故事書中有一張帶有箭頭的照片:箭頭似乎指向一個近距離的凈空位置

當(dāng)?shù)氐牧熊囬L在事故發(fā)生前更新了故事書并解釋說,他已經(jīng)與在故事書中描述的軌道上運行的機組人員一起審閱了草稿,包括涉及這次事故的機組人員沒有要求乘務(wù)員遵守,甚至沒有要求攜帶文件.工長知道那本書但沒有隨身攜帶

BNSF管理監(jiān)督

BNSF使用已建立的操作測試程序來確定其員工是否遵守其操作規(guī)則.在事故發(fā)生前的3年時間里,BNSF主管人員對領(lǐng)班進(jìn)行了183次操作測試沒有記錄失誤.在同一時期對道岔輔助器進(jìn)行了164次操作測試,記錄了一次錯誤

負(fù)責(zé)的終點站列車長最近才被分配到這一地點,尚未對這列乘員進(jìn)行操作測試.在一次采訪中當(dāng)被問及他是否曾觀察到乘務(wù)員調(diào)換過這個任務(wù)時,他回答說:“沒有…我沒有.”此外他說,“我從來沒有親眼目睹過一個調(diào)車員下到那里”

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:事故可能的原因是調(diào)車員乘坐的一輛貨車脫軌,導(dǎo)致該調(diào)車員被壓在貨車和相鄰建筑物間.而造成本次事故的根本原因是調(diào)車員在當(dāng)情況危險的情況下仍然進(jìn)行調(diào)車作業(yè)

整改措施

先前行動

BNSF于2010年1月4日發(fā)布了一份事故簡報,其中描述了適用于事故的操作和安全規(guī)則.報告還敘述了一些預(yù)防措施如果采取了這些措施就可能避免事故的發(fā)生.2010年4月1日BNSF修訂了其安全規(guī)則S-13.1.5的A節(jié):“騎在或在移動設(shè)備上時的注意事項”

A.決定是否騎車

在決定是否使用汽車或設(shè)備時請考慮:

替代方案,如重新定位機車?yán)皇峭曝涇?重新定位機組人員或利用其他員工完成任務(wù)而不必乘坐移動設(shè)備

可能使貨車和設(shè)備不適合乘坐的設(shè)計和配置

你的身體能力和限制

在列車或開關(guān)切斷的松弛量

B.適用的操作和安全規(guī)則

裝備使用時間:

通知機車乘務(wù)員只有在機車乘務(wù)員確認(rèn)可以乘坐后才能繼續(xù)

運動停止后從地面完成任何聯(lián)軸器

如果由于碎片(如雪,冰,水,谷物,泥土等)而不能清楚地觀察軌道狀況時不要乘坐或故意允許他人乘坐設(shè)備或發(fā)動機外部的任何一側(cè)

當(dāng)觀測到冰雪在將要使用的部分軌道上積聚時特別是在道口.在汽車進(jìn)入這些軌道前,機車必須在這部分軌道上行駛

關(guān)閉/無清除和關(guān)閉軌道中心限制

在下列任何情況下不得乘坐或故意允許他人乘坐設(shè)備或向機車外走廊靠近/沒有間隙的一側(cè):

在結(jié)構(gòu)和移動的車列或機車間

通過門或門道(門或門必須固定在開啟位置)

進(jìn)入走出(原文)或在封閉的建筑物內(nèi)(在安全的情況下,員工必須在進(jìn)入封閉建筑之前進(jìn)行移動.在建筑物內(nèi)只有在該員工發(fā)出信號后才能行動)

當(dāng)無法從視覺上確定相鄰軌道上的設(shè)備是否在清場點或在清場點后面時,在專用線可能放置標(biāo)志的位置,提示關(guān)閉/禁止間隙

已按時間表或特別指示確定為需要關(guān)閉/禁止通行的地點.在列車時刻表或特殊指示所確定的軌道中心較近的位置,除非已知鄰近軌道的那部分是暢通的

通過日期:2012年3月31日