首先祝賀河北省平安醫(yī)療集團(tuán)第一屆內(nèi)科醫(yī)療安全會(huì)議順利召開(kāi)。

鑒于當(dāng)前醫(yī)療安全的嚴(yán)峻形勢(shì)，平安集團(tuán)組織召開(kāi)這次內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)療安全會(huì)議非常必要。

我們?cè)陂L(zhǎng)期的內(nèi)科臨床工作實(shí)踐中遇到過(guò)了不少的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)歷過(guò)過(guò)形形色色的疑難危急病例的考驗(yàn)。實(shí)踐證明，關(guān)鍵時(shí)刻，能夠順利準(zhǔn)確的解決好危急重癥和疑難病例的診斷與處理問(wèn)題，是防范醫(yī)療事故糾紛關(guān)鍵和重點(diǎn)所在。

我發(fā)言的內(nèi)容是，急性胸痛鑒別診斷要領(lǐng)與病例分析。

（一）胸痛的常見(jiàn)疾病

01、心絞痛、心肌梗塞（包括ST段升高型、壓低型、等電位型、QMi、NQMi、左室MI、右室MI）胸痛病人必須做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

02、肺動(dòng)脈栓塞癥

03、主動(dòng)脈夾層破裂

04、自發(fā)性氣胸

05、胸膜炎

06、心肌炎

07、肋間神經(jīng)帶狀皰疹病毒感染

08、肺炎 肺膿腫、膿胸等

09、心包炎

10、肺癌

11、隔肌裂孔疝

12、縱隔氣腫、濃腫、腫瘤

總結(jié)：急危重癥當(dāng)中，急性胸痛所占比例較大。多為嚴(yán)重兇險(xiǎn)病例。尤其以心梗，肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂被稱(chēng)為“胸痛三角”具有難診斷難治療漏診誤診多的特征。尤其肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂，基層醫(yī)院診治經(jīng)驗(yàn)不足，存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。自發(fā)性氣胸也是胸痛的急癥，有的需要緊急處置。其鑒別診斷又多涉及食道破裂，膈肌裂孔疝等外科、腫瘤學(xué)科疾病，對(duì)內(nèi)科醫(yī)生尤其年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，的確具有很大的挑戰(zhàn)。

（二）急性胸痛之“急性心肌梗塞”

在急性胸痛中，急性心肌梗賽屬于最常見(jiàn)的危重病種之一。

一，疾病要點(diǎn)

01，中老年發(fā)病居多。有年輕化趨勢(shì)。

02，有基礎(chǔ)疾病易患因素。如高血壓糖尿病高脂血癥，吸煙等。沒(méi)有易患因素病例不容忽視。

03，多有穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性急性冠脈綜合征病史，無(wú)病史者也不少見(jiàn)。

04，胸痛特征為：胸痛時(shí)間延長(zhǎng)到半小時(shí)以上，程度嚴(yán)重，大汗，可伴心律失常，休克，嚴(yán)重者死亡。

也有脊髓病變或糖尿病自主神經(jīng)損害時(shí)心梗不出現(xiàn)胸痛者。

二，診斷要點(diǎn)

持續(xù)胸痛30分鐘以上。

心電圖改變，ST抬高 /等電位/壓低。病理性Q波，也可不出現(xiàn)。

心肌酶升高，酶譜特征符合心梗即可確定。

冠脈造影對(duì)診斷有幫助。

確診的必要條件是心肌酶酶譜特征。

三，有關(guān)心梗的知識(shí)點(diǎn)。

01，右室梗塞。約占心梗總量的40％，此數(shù)據(jù)比二十年前多出一倍多，原因與對(duì)右室梗塞的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)。

右室梗塞RV3-5ST抬高，病理性Q波。

02，左室梗塞。前壁（V34），前間壁（V12），前側(cè)壁（V56），下壁（ⅡⅢAVF），后壁（V789），高側(cè)壁（ⅠAVL）。

03，下壁+新發(fā)完右=右室梗塞。

04，下壁+緩慢性心律失常+血壓降低特別需要注意考慮右室梗塞。

05，V1R升高注意后壁。

06，右室下壁后壁為右冠脈優(yōu)勢(shì)型。

07，AVR的大R波+廣泛前壁考慮左主干病變。

08，ST抬高型適合溶栓。

09，ST正?；驂旱托筒贿m合溶栓但適合介入治療。

10，有Q波型考慮透壁心梗。無(wú)Q波考慮非透壁心梗。

11，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的改變有助于對(duì)診斷

12，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST壓低心梗提示非透壁心內(nèi)膜下心肌梗塞。

13，沒(méi)有心肌酶升高的胸痛不是心梗。即使冠造100％也不能定性急性心梗。

14，W型“QrS”波中的小r波稱(chēng)作胚胎小r波，標(biāo)志著島性壞死。

15，治療心梗的最終目標(biāo)是最大限度的減少壞死心肌。

16，β受體阻斷劑早期應(yīng)用減少壞死心肌，治療心絞痛，預(yù)防惡性心律失常，改善重構(gòu)。泵衰竭時(shí)慎用。

17，ACEI早期使用改善錯(cuò)構(gòu)

18，心梗倒置的波長(zhǎng)期倒置，有部分病例可恢復(fù)到等電位上。

19，病理Q波永久存在不消失。如由心肌頓抑引發(fā)的假性壞死Q，當(dāng)心肌復(fù)蘇后Q波可消失。

四，主要并發(fā)癥

心律失常

心源性休克

心功能衰竭（急性左心衰泵衰竭，慢性充血性心力衰竭）

梗塞后綜合征

栓塞

心臟破裂

五，按時(shí)間演說(shuō)心梗

0分鐘，心梗開(kāi)始發(fā)生

1分鐘容易發(fā)生心律失常

胸痛時(shí)間＞30分鐘

20分鐘開(kāi)始出現(xiàn)心肌變性

1-2小時(shí)為超急期，直立高聳T波上升支與抬高的ST融合成一個(gè)弓背向上的單向曲線(xiàn)。

Q開(kāi)始出現(xiàn)

4小時(shí)CKMB肌，鈣蛋白等開(kāi)始升高，

6小時(shí)CK開(kāi)始升高，14-16小時(shí)達(dá)到高峰。2-3天回落到正常值。

6小時(shí)之內(nèi)溶栓，支架植入不能在90分鐘內(nèi)完成，應(yīng)先選擇溶栓。

介入治療可在12小時(shí)內(nèi)完成

尿激酶要在30分鐘內(nèi)輸入，1-2小時(shí)再通。

RTpA要在15mg靜注，50mg半小時(shí)內(nèi)輸入，剩余35mg60分鐘輸入，90分鐘給藥法。

硝酸甘油持續(xù)72小時(shí)緩慢靜注，

溶栓后90-120分鐘再通。ST回落50％以上。酶峰前移2小時(shí)。

普通肝素1mg/KG緩慢靜注，溶栓后90分鐘給藥。一日二次，連續(xù)五天。每天監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。

低分子肝素在溶栓前皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)五天至七天。

7天左右容易發(fā)生鍵索斷裂，間隔及游離壁穿孔的心臟破裂，嚴(yán)重二尖瓣返流。

ST段一般于1-2周回復(fù)到等電位。也有因自容后于24小時(shí)之內(nèi)回復(fù)。

如超過(guò)4-12周不能回落等電位者提示室壁瘤發(fā)生。

肌鈣蛋白于1-2周后恢復(fù)正常

注意心腔附壁血栓形成

壞死心肌纖維化的全部過(guò)程需要2/8周完成

補(bǔ)救性PCI于溶栓后2小時(shí)不能再通需要立即完成，如不能實(shí)施急診PCI一周后進(jìn)行。

六，溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

疼痛緩解

ST回落百分之五十以上

酶峰前移2小時(shí)

再灌注心律失常

七，再灌注常見(jiàn)心律失常類(lèi)型

右室梗塞及下壁梗塞多發(fā)生緩慢性心律失常如竇緩，竇性靜止停博，竇房阻滯，房室三度阻滯。也可出現(xiàn)室速室顫等

左室梗塞多發(fā)生快速心律失常如室早室速室顫，陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速等。

八，溶栓禁忌癥（略）

總結(jié)：我于1998年開(kāi)展第一例心梗溶栓，病人姓名馮新年男68歲，河北省博野縣退休職工，到現(xiàn)在累計(jì)完成心梗溶栓將近400例。溶栓再通率百分之七十以上。

07年于平安醫(yī)院內(nèi)科組織實(shí)施第一例急診PCI。

（三）急性胸痛之“急性肺栓塞”

一，定義概述

肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常是一種合并癥.

血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱(chēng)為肺梗死。

臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。

發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死,

長(zhǎng)期以來(lái)由于對(duì)該病的防治缺乏足夠的重視,尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。

血流淤滯，靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成，

肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如，久病，術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或突然用力排便。

二，病因

絕大數(shù)患者都有誘因,

如下肢或盆腔靜脈深靜脈血栓，血栓形成,

長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng),，房顫的右室血栓，心衰，心內(nèi)膜炎，長(zhǎng)骨骨折，紅細(xì)胞增多癥，血小板增多，慢性心肺疾病久病臥床。手術(shù)、創(chuàng)傷、 惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等,在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)都要特別注意。

三，臨床表現(xiàn)

呼吸困難、呼吸頻率增加，劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。多變與不確定性是其特征。

體檢：注意有無(wú)胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。

四，肺栓塞的分類(lèi)

急性肺栓塞肺組織對(duì)血栓的自溶作用較強(qiáng)，對(duì)小血栓有溶解作用。臨床非顯性肺栓塞，難以作出臨床診斷。

一）按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類(lèi)

01，臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。

02，伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。

03，臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷。

二）按病變范圍程度分類(lèi)

急性廣泛性肺栓塞：血栓堵塞了2支以上肺葉動(dòng)脈。

急性亞廣泛性肺栓塞：血栓堵塞了2支以下肺葉動(dòng)脈。

伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。

三）按血栓大小的分類(lèi)

01，大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈。

02，微血栓所致的肺栓塞：肌性動(dòng)脈外徑為100微米以下的小動(dòng)脈。

四）按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)

01，急性肺栓塞：新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。

03，亞急性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過(guò)14天，在3個(gè)月以?xún)?nèi)者，為亞急性肺栓塞。

03，慢性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化者。

五）按有無(wú)肺梗死發(fā)生分類(lèi)

01，肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱(chēng)為肺梗死，病理學(xué)稱(chēng)為出血性壞死。

血栓堵塞肺動(dòng)脈末梢時(shí)，易引起肺梗死。

02，非梗死型：直徑粗大的肺動(dòng)脈干堵塞后，不易發(fā)生肺梗死。

肺梗死的肺栓塞患者約占肺栓塞患者總數(shù)10%-15%。

六）分類(lèi)總述

01，猝死型

02，急性肺心病型

03，不能解釋的呼吸困難型

04，肺梗死型

05，慢性肺動(dòng)脈高壓型

五，診斷

01，原發(fā)疾病及因素

惡性腫瘤

血栓性靜脈炎

心臟病

手術(shù)

妊娠、婦產(chǎn)科疾病

安靜臥床

02，心電圖變化

急性右心室擴(kuò)張,其心電圖改變常是一過(guò)性的、多變的,需動(dòng)態(tài)觀(guān)察,常見(jiàn)的心電圖改變是QRS電軸右偏,

“SⅠQⅡITⅢ”(第Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，,第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置),

右心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,

03，胸部X線(xiàn)平片

肺栓塞患者可能正常

可表現(xiàn)為區(qū)域性肺血流減少或肺血分布不勻。

CT的馬賽克征就是由于肺血分布不均所致。肺部陰影或伴胸腔積液,右下肺動(dòng)脈增寬,

04，動(dòng)脈血?dú)夥治?如PaCO2下降,伴PaO2下降,均有利于APE的可能。

檢驗(yàn)血象、血乳酸脫氫酶、血?dú)夥治?、凝血功能檢查。D二聚體升高。

05，肺通氣灌注掃描，用放射性元素吸入掃描與肺灌注掃描同時(shí)進(jìn)行，前者正常而后者顯示缺損者，多為肺栓塞。

06，肺動(dòng)脈CTA在基層的診斷價(jià)值。

07，肺動(dòng)脈造影可確定診斷。但存在諸多困難，如，大栓子來(lái)不及進(jìn)行，小栓子自溶測(cè)不到，不大不小不急不慢的病例操作有創(chuàng)費(fèi)用高等。尤其是基層技術(shù)設(shè)備不普及。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā)的呼吸困難,經(jīng)過(guò)相應(yīng)的強(qiáng)心,利尿、擴(kuò)血管等治療后效果不明顯的病例,尤其是那些長(zhǎng)期臥床,伴有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全,使用大量利尿劑,有明顯脫水征象或下肢浮腫者,更應(yīng)考慮到合并肺栓塞的可能。

六，鑒別診斷

01，冠心病、急性心肌梗死

廣泛型肺栓塞屬臨床急、重、危疾病，由于與冠心病、急性心肌梗死的治療方法不同，此需早期做出鑒別

如出現(xiàn)胸痛應(yīng)首先做心電圖檢查，心電圖是早期鑒別診斷的方法之一。

心肌梗死發(fā)病后II、III、aVF的ST段上升，I和avl的ST段下降，呈下壁心肌梗死圖形，3h后ST段抬高更為明顯，2-4h后II、III、aVF出現(xiàn)病理性Q波；

而肺栓塞II、III、aVF的P波增高(肺性P波)，I、II、aVF、V1～V5的ST段降低，而后逐漸恢復(fù)。

右室肥厚，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯，在持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞中多見(jiàn)，而在急性肺栓塞比較少見(jiàn)。

02，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可有胸痛，也可突然發(fā)生，但患者常有高血壓病史。X線(xiàn)可見(jiàn)到上縱隔陰影增寬，主動(dòng)脈變寬而延長(zhǎng)，常由于高血壓而心電圖表現(xiàn)為左室面高電壓及左室勞損，偶見(jiàn)繼發(fā)性ST-T改變，以此可以鑒別。主動(dòng)脈CT成像與造影可確診。

七，肺栓塞的治療

急性肺栓塞

（一）急救治療

1.一般治療

肺栓塞發(fā)病后的1-3天內(nèi)最危險(xiǎn)，

患者應(yīng)進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖和動(dòng)脈血?dú)獾取?/p>

2.對(duì)癥治療

01，鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時(shí)可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。

02，治療急性右心功能不全：

洋地黃療效較差，且易中毒，慎用快速洋地黃制劑(如西地蘭)，

現(xiàn)一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250m1緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量。

03，抗休克治療：

首先補(bǔ)充液體，但注意避免發(fā)生肺水腫；

如補(bǔ)液不奏效時(shí)，可靜脈滴注多巴胺等。維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。

04，改善呼吸：如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。

（二）抗凝治療

（1)預(yù)防肺動(dòng)脈血栓延伸。(2)抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液的分泌。(3)阻止靜脈血栓的進(jìn)展。

抗凝治療的初期使用肝素，以后用華法令維持.

肝素的作用迅速，具有上述的三點(diǎn)作用，而華法令的起效時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，缺少對(duì)神經(jīng)體液因素分泌的抑制作用。

肝素在肺栓塞的治療中有重要作用，肝素組的生存率為90%以上，而非肝素組的生存率為40%以上，兩組對(duì)比差異顯著，

肺動(dòng)脈再栓塞率也由是否使用肝素而異，肝素組為15%，而非肝素組為55%。

可疑急性肺栓塞階段，首先靜脈注射肝素5000單位，診斷確定后，每小時(shí)肝素持續(xù)靜點(diǎn)500～1000單位，將APTT比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5-2.0倍。為預(yù)防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用時(shí)間為7-10天。

肝素的最大副作用是出血，間歇靜脈注射出血發(fā)生率達(dá)10%，持續(xù)靜脈滴注出血發(fā)生率為1%-5%，出血出現(xiàn)的幾率與長(zhǎng)期飲酒、女性及與抗血小板藥物合用使血小板減少等有關(guān)，累積效果常在用藥后第3天出現(xiàn)。

低分子量肝素與普通肝素比較，半衰期長(zhǎng)，出血傾向低，在臨床被廣泛應(yīng)用。低分子量肝素的副作用除血小板減少比普通肝素少以外，其它與普通肝素基本相同，用藥劑量一般在4000-6000單位/12h皮下注射。

肝素治療后加用華法令的目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓的延伸。

華法令的起效時(shí)間為2-3天，因此肝素停藥前的3-4天開(kāi)始給藥，

華法令的使用劑量使PT值比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5-2.5倍，

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR至2.0-2.5之間出血率可達(dá)2%-10%，

出血危險(xiǎn)性增加的因素有：

60歲以上、舒張期高血壓、消化道潰瘍、肝腎疾病、影響華法令代謝和增加療效的藥物合用等。

華法令通過(guò)胎盤(pán)影響妊娠初期胎兒的發(fā)育，因此妊娠期間最好使用肝素代替華法令。

（三）溶栓治療

肺動(dòng)脈造影結(jié)果的血流缺損率得到改善，尿激酶組為50%以上，而單獨(dú)使用肝素組只有不足10%，顯示了確切的溶栓效果。

溶栓治療能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，由此確立了急性肺栓塞的治療方法。

01，鏈激酶：負(fù)荷量25萬(wàn)單位，30min靜脈注射，然后10萬(wàn)單位/h，連續(xù)24h靜脈給藥。（教材推薦方法）

02，尿激酶：負(fù)荷量4400單位/kg，10min靜脈注射，然后4400單位/kg/h，連續(xù)12～24h靜脈給藥。（教材推薦方法）

03，t-PA：100mg，2h內(nèi)連續(xù)靜脈注射。

國(guó)內(nèi)常用溶栓方案：

01，UK：2萬(wàn)IU/kg，2小時(shí)靜脈滴注

02，rt-PA：50-100mg，2小時(shí)靜脈滴注

03，SK：負(fù)荷量IU，后以IU/h，持續(xù)靜脈滴注。

三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時(shí)輸注比UK和SK12-24小時(shí)輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。

阜外心血管病醫(yī)院主持的全國(guó)急性肺栓塞臨床觀(guān)察研究，使用uk100萬(wàn)-150萬(wàn)單位(2萬(wàn)單位/kg)，2h靜脈滴注，然后低分子量肝素抗凝持續(xù)一周。

八，預(yù)防可以降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率。

（一）藥物方法：應(yīng)以防止深靜脈血栓形成為目的。

（二）手術(shù)方法：下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器

為目前廣泛采用的方法。其適應(yīng)癥有：

01，下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥。

02，經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作的肺栓塞。

03，伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞。

安置靜脈濾器的優(yōu)點(diǎn)，既能防止較大栓子脫落引起致死性肺栓塞，又不致明顯影響靜脈回流，并發(fā)癥也較少。下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)須在麻醉下進(jìn)行，有較大的危險(xiǎn)性。下腔靜脈安置傘式濾器通過(guò)導(dǎo)管安置，相對(duì)容易的多。如安置得當(dāng)，98%以上患者可長(zhǎng)期保持下腔靜脈血液的流通，復(fù)發(fā)性肺栓塞的發(fā)生率也較低。缺點(diǎn)是仍可出現(xiàn)下肢靜脈淤滯表現(xiàn)，以及有濾器脫落、移行和靜脈穿孔的危險(xiǎn)。

總結(jié)：

近年來(lái)，我們通過(guò)使用肺動(dòng)脈CTA成像確診急慢性肺動(dòng)脈栓塞癥10余例。效果非常好。結(jié)合DD聚體檢查確診變得可操作。但仍有病例診斷較為困難。肺栓塞發(fā)病率高，誤診漏診多。診斷治療經(jīng)驗(yàn)少，死亡率高，尤其是排便后猝死，原來(lái)大家一直都認(rèn)為是，心梗，腦出血，有幾個(gè)人說(shuō)過(guò)是肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂死亡的？沒(méi)有。原因就是缺乏對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)。從聆聽(tīng)程顯生的課程開(kāi)始，得知此病發(fā)病率很高，我便開(kāi)始關(guān)注肺栓塞，時(shí)間大概有二十年。今天提出來(lái)，雖說(shuō)沒(méi)有太多的經(jīng)驗(yàn)分享，但對(duì)增強(qiáng)肺栓塞主動(dòng)脈夾層破裂的意識(shí)提高一些也就達(dá)到目的了。

我們就利用肺動(dòng)脈CT成像技術(shù)診斷過(guò)十多例病人。為認(rèn)識(shí)肺栓塞提供了真實(shí)的影像材料。我曾經(jīng)對(duì)多個(gè)病例的肺動(dòng)脈CT成像材料長(zhǎng)期保存，但最終還是丟失。很遺憾。.肺血管造影可確診。

我們積累過(guò)平安醫(yī)院內(nèi)科的病例，外科會(huì)診，脈管炎會(huì)診，血液科會(huì)診的多個(gè)考慮肺栓塞的病例。有的進(jìn)行了CTA成像。

最近康怡醫(yī)院從外科轉(zhuǎn)到內(nèi)科的心梗病例，臥床二十年，搬動(dòng)后突然出現(xiàn)心慌胸悶氣短，沒(méi)有明顯STT改變或者有下壁梗塞的變化特征，包括心肌酶的改變，應(yīng)該考慮肺梗塞出現(xiàn)的情況。

早在二十年前，程顯生就曾指出，下壁梗塞的圖形以及輕微心肌酶升高也是肺梗塞可以出現(xiàn)的。

腦病中心的創(chuàng)傷昏迷臥床不起三個(gè)多月，翻身后出現(xiàn)心率增快，血壓突然降至50/30，也需要考慮肺栓塞，其它原因沒(méi)有辦法解釋血壓的突然改變。

最近內(nèi)一科也有一個(gè)類(lèi)似病例需要考慮。

總之，通過(guò)加強(qiáng)觀(guān)察重視，逐漸積累了一些對(duì)此病的認(rèn)識(shí)規(guī)律，為我們今后準(zhǔn)確處理該病打下了一些積累。

（四）急性胸痛之“主動(dòng)脈夾層破裂”

患者張某某，男，38歲，河北省寧晉縣耿莊橋人。2016年1月12日夜間，排便時(shí)突感頭暈惡心腹痛胸痛。測(cè)量血壓178/110mmhg。經(jīng)降血壓治療無(wú)好轉(zhuǎn)，送醫(yī)院住院。因有飲酒進(jìn)肉食，結(jié)合腹痛胸痛惡心嘔吐等消化道癥狀，值班醫(yī)生檢查胰腺，胸腹部CT，淀粉酶按照急性胰腺炎給足生長(zhǎng)抑素等治療。同時(shí)檢查心電圖，心肌酶。

次日查房，經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，在排便過(guò)程中突然起病，血壓高。考慮需要進(jìn)一步排除急性肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂。立即檢查DD聚體報(bào)告陰性，胸部CT排除膈肌裂孔疝，排除食道漏，考慮主動(dòng)脈夾層破裂可能性大，經(jīng)主動(dòng)脈成像檢查，確診為主動(dòng)脈夾層破裂。立即送省立醫(yī)院手術(shù)，病人轉(zhuǎn)危為安。

總結(jié)：主動(dòng)脈夾層破裂在臨床上發(fā)病率不是很高，但誤診率漏診率死亡率都非常高。前一段時(shí)間北醫(yī)三院一孕婦合并主動(dòng)脈夾層破裂死亡引起糾紛的風(fēng)波很大，國(guó)內(nèi)多家媒體進(jìn)行了報(bào)道，醫(yī)患雙方各持己見(jiàn)，爭(zhēng)執(zhí)相持不下，社會(huì)反響很大。索賠1000萬(wàn)。

我們這例病人的體會(huì)是高血壓，排便用力后出現(xiàn)頭痛，胸痛，腹痛等錯(cuò)綜復(fù)雜的急性癥狀，要考慮到本病。

關(guān)鍵是仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如排便時(shí)突然發(fā)病，急性胰腺炎是不具備這樣的特征的。

其鑒別診斷要考慮全面如有食道破裂，縱膈氣胸，膈肌裂孔疝，肺栓塞，心梗，氣胸等。CT成像可幫助確定診斷。

一旦確診，抓緊行手術(shù)去治療。

（五）急性胸痛之“氣胸”

可交流的正面經(jīng)驗(yàn)不多，沒(méi)有來(lái)得及總結(jié)。倒是有幾例診治不成功病例的教訓(xùn)記憶很深刻，不用刻意整理，時(shí)刻就在心中封存。

有一次，一個(gè)病人突發(fā)呼吸困難，并且很快昏迷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在沒(méi)有進(jìn)行映像檢查的情況下上著呼吸機(jī)搶救，家屬，醫(yī)院都以不敢搬動(dòng)為由，沒(méi)有做CT或胸片。家屬把我我從石家莊叫去，由于沒(méi)有及時(shí)think-to-it，所以也就沒(méi)有堅(jiān)持讓他們必須去做。（確實(shí)很危險(xiǎn)，也許搬動(dòng)后立刻會(huì)死亡。帶機(jī)沒(méi)辦法搬動(dòng)，如能有條件做個(gè)床旁可能會(huì)有幫助）最終人就死掉了。后來(lái)我想，有可能是氣胸，當(dāng)時(shí)如果能堅(jiān)持必須去做CT或者X光就好了。因?yàn)闅庑厥强芍蔚模虾粑鼨C(jī)是禁忌的。

有一次，博野當(dāng)?shù)亻_(kāi)襯布廠(chǎng)的一大佬特意把我請(qǐng)到家里給他父親看病，由省二院確診為慢支COPD，回家治療。按這種思路看了半天，呼吸困難不緩解。中午人家請(qǐng)五糧液，人家不知道我不能喝酒，所以叫了好多人陪著我，喝了人家不少。下午讓病人去醫(yī)院檢查胸片，發(fā)現(xiàn)有氣胸，呼吸困難由氣胸引起。如果不是X提示，氣胸的診斷還是不能考慮到。倆個(gè)病例都是由于忽略了查體所致。結(jié)果五糧液也算是白喝了人家的。

總結(jié)：危機(jī)重癥的診斷也是依靠詳實(shí)的查體，扎實(shí)的基本功完成的。

這類(lèi)疾病的診斷需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)。還要靠醫(yī)生敏銳捕捉到線(xiàn)索后做出準(zhǔn)確判斷。

Think-To-It。關(guān)鍵時(shí)刻“想到它”。

謝謝！

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