在圍術(shù)期經(jīng)常需要血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈測(cè)壓。通常需要進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管。橈動(dòng)脈較易觸及，置管后并發(fā)癥少，是動(dòng)脈置管首選部位。很多年輕醫(yī)生在做橈動(dòng)脈穿刺的時(shí)候成功率不是很高，清醒病人甚至難以接受反復(fù)穿刺，耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)也會(huì)影響臨床工作，同時(shí)年輕醫(yī)生信心容易受到打擊，出現(xiàn)挫折感和為難情緒。

在超聲下我們可以測(cè)量出橈動(dòng)脈的直徑，根據(jù)橈動(dòng)脈粗細(xì)我們將動(dòng)脈分成三類：

穿刺難度大的情況包括：老年、女性、肥胖、低血壓及血管迂曲、脈搏細(xì)速、觸摸不清楚等情況。
動(dòng)脈穿刺置管包括兩個(gè)步驟：第一步是擊中動(dòng)脈，第二步是置管。對(duì)于抽血?dú)獠裳獦觼?lái)講第一步即可達(dá)到要求，對(duì)圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測(cè)來(lái)講需要置管。
穿刺失敗包括兩種情況：第一種情況是擊不中動(dòng)脈，開(kāi)玩笑的說(shuō)法是穿了很久連個(gè)紅細(xì)胞都沒(méi)穿到。第二種情況是擊中動(dòng)脈無(wú)法成功置管，出現(xiàn)動(dòng)脈損傷和血腫。
The first is the best！一針見(jiàn)血！這是我們擊中動(dòng)脈的最理想的情況。如何做到呢？

動(dòng)脈準(zhǔn)確定位是關(guān)鍵！
動(dòng)脈定位有兩種方法：
第一種方法是用食指去觸摸，建議將食指豎起來(lái)，指甲不能過(guò)長(zhǎng)，這樣減少接觸面積，同時(shí)上下移動(dòng)感受搏動(dòng)最明顯的位置，這樣定位范圍更小更準(zhǔn)確。向近心端移動(dòng)確定穿刺方向。初學(xué)者可以做好穿刺點(diǎn)和穿刺方向的標(biāo)記。
第二種方法是用超聲定位：通過(guò)超聲圖像我們可以清晰的看到橈動(dòng)脈的位置、粗細(xì)、距離皮膚的距離，動(dòng)脈的走形、是否有迂曲痙攣和血栓等。選擇容易穿刺的部位做好標(biāo)記。
為什么動(dòng)脈穿刺過(guò)程中置管會(huì)失??？
筆者首先通過(guò)打靶來(lái)解釋失敗的原因。
擊中動(dòng)脈如果是在血管壁或靠近動(dòng)脈壁的地方類似打靶在0環(huán)或者1環(huán)等較低環(huán)數(shù)處，不僅針尖容易損傷動(dòng)脈壁導(dǎo)致血腫甚至動(dòng)脈夾層，而且動(dòng)脈損傷后容易形成血栓和動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致外套管在血管外或直接頂在血管壁上以致難以置入。需要調(diào)整才能成功。9環(huán)10環(huán)即血管的橫截面中心位置或附近最理想，置管會(huì)非常順利。

動(dòng)脈留置針成人（＞30 kg）選用20 G（紅），小兒（5~30 kg）選用22 G（藍(lán)），嬰兒（＜5 kg）選用24 G（黃）。

從以上圖片我們可以看出成人20 G穿刺針的針芯尖和外套管頂部是有2~3 mm距離的。因?yàn)闃飫?dòng)脈很細(xì)，容易出現(xiàn)以下四種情況：
1、針芯尖在橈動(dòng)脈內(nèi)而外套管在血管外；
2、針芯尖和外套管均在橈動(dòng)脈內(nèi)；
3、針芯尖在血管外而外套管在血管內(nèi)；
4、針芯尖和外套管均在血管外情況。
最理想的情況是第2種情況針芯尖和外套管均在橈動(dòng)脈內(nèi)。第1種情況處理方法就是繼續(xù)進(jìn)針，第3種情況處理方法直接退針芯，見(jiàn)套管血流出即可置管，第4種情況要先退出針芯，后退出外套管，見(jiàn)套管血流出即可置管。

對(duì)于難以觸摸動(dòng)脈和難以擊中動(dòng)脈情況我們有何策略和方法呢？
當(dāng)選定了穿刺點(diǎn)后，如果按照自己既定的方向穿刺沒(méi)有血液從針尾部流出，初學(xué)者會(huì)反復(fù)同一個(gè)方向穿刺，完全沒(méi)有章法，自我感覺(jué)明明動(dòng)脈搏動(dòng)就在穿刺針的方向。這時(shí)可以通過(guò)筆者命名的“微調(diào)三針?lè)ā眮?lái)微調(diào)穿刺方向。向左側(cè)和向右側(cè)略微調(diào)整操作方向，如果均未能擊中動(dòng)脈，應(yīng)該更換穿刺點(diǎn)。再次采用微調(diào)三針?lè)ㄖ敝翐糁袆?dòng)脈。
為什么不能大幅度調(diào)整穿刺方向？如果以大角度調(diào)整后擊中動(dòng)脈，針芯很容易處在動(dòng)脈壁附近位置，相當(dāng)于打靶打在較低環(huán)數(shù)位置，外套管和動(dòng)脈成大角度，置管會(huì)出現(xiàn)困難。
在調(diào)整穿刺方向時(shí)，每次退針一定要退到皮下，否則插入過(guò)深一直在動(dòng)脈的平面以下是不會(huì)擊中動(dòng)脈的?？梢酝ㄟ^(guò)超聲來(lái)觀察自己的進(jìn)針是否過(guò)深來(lái)糾正錯(cuò)誤的操作習(xí)慣。
皮膚松弛的、動(dòng)脈易滑動(dòng)的要用食指按壓住搏動(dòng)的動(dòng)脈，穿刺針擊中后見(jiàn)到針尾部有血液流出放松手指，再進(jìn)行下一步操作。
有些體型偏瘦、血壓高的患者，肉眼都能觀察到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，只需觸摸近心端搏動(dòng)點(diǎn)，遠(yuǎn)近兩點(diǎn)一線即為穿刺方向。穿刺多易成功。
對(duì)于無(wú)法觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)的患者可選用解剖穿刺法。解剖穿刺法是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇大概的穿刺點(diǎn)位置，應(yīng)用微調(diào)三針?lè)ù┐?，直到穿刺成功。這種情況下更適合應(yīng)用超聲定位。超聲是血管穿刺的利器， 看到搏動(dòng)形態(tài)或應(yīng)用彩色多普勒觀察血流，看下PW圖像，有動(dòng)脈波形即可確認(rèn)動(dòng)脈。
對(duì)于置管困難的情況我們有何策略和方法呢？
穿刺針針芯和外套管有2~3 mm的距離，所以針芯進(jìn)入血管后，看到針芯尾部血液流出不必著急，將針整體放平，再前進(jìn)放平后繼續(xù)前行2~3 mm，這樣做的目的是保證外套管也進(jìn)入血管內(nèi)。如果針芯尾部還有血液流出，說(shuō)明針芯和外套管都在血管內(nèi)，退出針芯即可置管成功。
如果尾部血液停止流出，可以退出針芯，如果外套管有血液流出，則置管成功。如果無(wú)血流流出，再后退外套管，有血液流出則置管可成功。若還是沒(méi)有血液流出，則可以放回針芯，應(yīng)用微調(diào)三針?lè)?，直到針芯?jiàn)血后再放平置入2~3 mm一直有血液流出，置入外套管。重復(fù)以上操作步驟直至置管成功。
操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致針尾部很快充滿血液無(wú)法觀察血液流出情況以致無(wú)法確認(rèn)針芯是否在血管內(nèi)。針尾部充滿血液后可以在拔出針芯后在套管尾部接上5 ml注射器來(lái)判斷外套管的位置。注射器好處是可以容納多余的血，也可以將血液推回動(dòng)脈內(nèi)。但不能認(rèn)為動(dòng)脈血是抽出來(lái)的 一定是快速流出來(lái)的。一旦不暢或者緩慢抽出就代表外套管不在血管內(nèi)，很可能是在血管旁。
在臨床工作中初學(xué)者可以在抽血?dú)獾臅r(shí)候通過(guò)置入20 G穿刺針導(dǎo)管來(lái)抽血樣，可以增加操作練習(xí)機(jī)會(huì)。
橈動(dòng)脈盲探穿刺的具體操作流程
完整的操作具體包括穿刺五要素：穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度、穿刺速度。
1、穿刺點(diǎn)的選擇
腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處；一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處；橈側(cè)腕曲肌肌腱和橈骨頭之間；因?yàn)樵摬课粯飫?dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，穿刺容易成功，而且分支相對(duì)較少，誤入分支血管的幾率較小。

2、穿刺的方向
朝著動(dòng)脈行走向心方向穿刺；向前進(jìn)針針尾內(nèi)有鮮紅血液回流，表明套管針針芯進(jìn)入了動(dòng)脈；適當(dāng)降低穿刺針與皮膚的角度，再進(jìn)針2 mm，目的是讓穿刺針的外套管進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)；
①如仍有鮮紅血液回流，表明套管針完全進(jìn)入了動(dòng)脈。略退出針芯，置入外套管；
②如無(wú)，退出針芯，出現(xiàn)回流表明雖然針芯穿出動(dòng)脈內(nèi)但外套管仍然在動(dòng)脈內(nèi)，置入套管針；
③退出針芯，仍無(wú)回流表明針芯和外套管都在血管外，將外套管后退，血液回流，置入套管針；
④退出針芯，無(wú)回流，退外套管也無(wú)回流，表明穿刺失敗，重新穿刺。
3、穿刺的角度
套管針與皮膚一般呈30°~45°角；針的角度越小，可能穿刺針芯進(jìn)入動(dòng)脈的點(diǎn)越靠近近心端，針走的距離越長(zhǎng)，但是越容易置管。
4、穿刺的深度
與選擇的穿刺點(diǎn)有關(guān)，橈骨莖突旁最表淺，皮膚下方即為橈動(dòng)脈；超聲可以明確皮膚到橈動(dòng)脈的距離；淺的2~3mm，深的可達(dá)5~10 mm。
5、穿刺的速度
皮膚松弛的、動(dòng)脈易滑動(dòng)的可以進(jìn)針?biāo)俣瓤煨?；皮膚太緊的要慢些進(jìn)針；穿透法一般進(jìn)針?biāo)俣容^快。
穿刺方法
患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側(cè)，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關(guān)節(jié)抬高5～8 cm，并且保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)。
穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無(wú)名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)”，穿刺點(diǎn)在橈骨莖突近端0.5 cm即第二腕橫紋處，感覺(jué)動(dòng)脈搏動(dòng)。三指所指線路即為進(jìn)針?lè)较颉?br>穿刺方法可以分為直接穿刺法和穿透法。因穿透法損傷大臨床常用直接穿刺法。
①直接穿刺法
摸準(zhǔn)動(dòng)脈的搏動(dòng)部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下或全麻誘導(dǎo)后用20G留置針進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。
針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦程度而異，一般為30°～45°，緩慢進(jìn)針，當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)2～3 mm，固定針芯，向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外搏動(dòng)性流出，說(shuō)明穿刺成功。

②穿透法
進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌韧?。?dāng)見(jiàn)有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5 mm左右，然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當(dāng)出現(xiàn)血液搏動(dòng)性流出時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)，送入時(shí)無(wú)阻力感且血液搏動(dòng)性流出，說(shuō)明穿刺成功。