口腔黏膜病學(xué)重點(diǎn)
口腔黏膜病學(xué)重點(diǎn)
?
第一章?口腔黏膜病學(xué)概論
·口腔黏膜：口腔內(nèi)的濕潤襯里
·口腔黏膜?。褐饕奂翱谇火つそM織的類型各異，種類眾多的疾病的總稱
·口腔黏膜病學(xué)：研究口腔黏膜病的基礎(chǔ)理論和臨床診治的學(xué)科
·癌前病變：一種比正常組織發(fā)生癌的可能性更大，在形態(tài)學(xué)上已有變化的組織，如白斑、紅斑。
·癌前狀態(tài)：處于常態(tài)，但伴有癌變危險(xiǎn)。如口腔扁平苔蘚，黏膜下纖維性變
·口腔黏膜的危險(xiǎn)區(qū)域：
???????口底舌腹U型區(qū)
???????口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)
???????軟腭復(fù)合體
·基本臨床病損：
（1）?斑：皮膚黏膜不高出表面的顏色改變，直徑小于2cm
（2）?丘疹：黏膜上小的實(shí)體性突起，直徑小與1cm
（3）?皰：黏膜內(nèi)貯存液體而成皰，直徑小于1cm，分為上皮內(nèi)皰和上皮下皰
（4）?潰瘍：黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，表層壞死脫落而形成凹陷，淺層 ???潰瘍只破壞上皮層，愈合后無瘢痕。
（5）?糜爛：黏膜淺表的部分上皮損傷，不損及基底細(xì)胞層
（6）?萎縮：組織細(xì)胞的體積變小，數(shù)量不減少
（7）?皸裂：黏膜表面線狀裂口，由炎性浸潤使組織失去彈性變脆而成
（8）?假膜：灰白色或者黃白色，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞聚集而形成的膜
（9）?痂：凝固的組織和血漿與上皮表層粘連而成
（10）?鱗屑：已經(jīng)或即將脫落的表皮角質(zhì)細(xì)胞
（11）?
?
?
?
?
?
第二章?口腔黏膜感染性疾病
·皰疹性口炎，皰疹樣口炎，帶狀皰疹，手足口病的鑒別
?
皰疹性口炎
皰疹樣口炎
帶狀皰疹
手足口病
病原體
單純皰疹病毒（HSV）I型多，II型少
?
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）
Cox A16，EV71
好發(fā)年齡
6個(gè)月—2歲嬰幼兒
10—30歲成年人
?
3歲以下幼兒
好發(fā)部位
口腔黏膜任何部位
?
胸腹，腰部，老年人面部
離心性分布，口腔損害廣泛
前驅(qū)癥狀
接觸史，發(fā)熱疲乏，下頜下淋巴結(jié)腫大
厭食，口腔黏膜，牙齦廣泛充血水腫
小而多的潰瘍，“滿天星”
低熱乏力，局部刺痛，燒灼感，劇痛
無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)病，1—3天咽痛，流涎，拒食，煩躁
潛伏期
4—7天
?
?
3—4天
皮損改變
水皰，破潰融合，大面積糜爛，痂殼
黃色假膜覆蓋，周圍紅暈，中央凹陷，疼痛明顯，小于5mm，大于10個(gè)，無瘢痕
潮紅，粟粒大丘疹，水皰，干涸，大皰吸收，痂殼，色素沉著
皮疹2d出現(xiàn)，紅色丘疹，紅斑，小水皰
口腔病損
成簇小水泡針頭大小，破潰融合，大面積糜爛，上覆黃色假膜
單側(cè)，沿三叉，成簇水皰，易破融合，大面積糜爛
口腔黏膜散在糜爛面
病程
7—10天
10—14d
4—6周
7—10天
伴發(fā)癥狀
腦炎，腦膜炎
?
Ramsey-Hunt綜合征
腦炎，心肌炎
?
?
?
?
?
?
?
?
·口腔結(jié)核，重型口瘡，口腔鱗狀細(xì)胞癌，創(chuàng)傷性潰瘍鑒別
?
口腔結(jié)核
重型口瘡
口腔鱗狀細(xì)胞癌
創(chuàng)傷性潰瘍
口腔病損
口小底大潛凹形，邊緣不規(guī)則，鼠咬狀，底部灰黃分泌物，去除后可見暗紅色桑椹樣肉芽腫
潰瘍大而深，似“彈坑”狀，可深達(dá)黏膜下層腺體及腺周組織，直徑可大于1cm，潰瘍周圍組織紅腫微隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜或灰白色壞死組織。
潰瘍基底有硬結(jié)，邊緣部位比結(jié)核病損堅(jiān)硬，下頜下淋巴結(jié)腫大堅(jiān)硬，粘連固定
潰瘍形態(tài)與慢性機(jī)械刺激因子相符合
診斷
結(jié)核史，胸片，血沉，活檢，結(jié)核菌素試驗(yàn)
?
?
?
病程
?
?
?
去除創(chuàng)傷因素后，1-2周愈合
?
?
?
?
·念珠菌性白斑，口腔白斑，斑塊狀扁平苔蘚鑒別
?
念珠菌性白斑
口腔白斑
斑塊狀扁平苔蘚
好發(fā)部位
頰粘膜（口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)），舌背，腭部
牙齦，頰粘膜咬合線，舌，唇，前庭溝，腭
?
皮損特點(diǎn)
結(jié)節(jié)狀，顆粒狀增生，或?yàn)楣讨o密的白色角質(zhì)斑塊
平或稍高出黏膜，邊界清楚，觸之柔軟，有彈性改變，有粗糙感，獨(dú)立病損，變化慢，不充血
主要為不規(guī)則白色線狀花紋，病損變化較快，常有充血糜爛，彈性，質(zhì)地?zé)o改變
伴發(fā)癥狀
口角炎，口干，燒灼，微痛
無
皮膚病損，指甲病損
惡變率
4%
3--5%
0.4--2%
?
?
?
?
·感染類疾病有那些？主要的病因是？
病名
病因
單純皰疹
單純皰疹病毒（HSV）感染導(dǎo)致（I型較多，II型較少）
帶狀皰疹
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染導(dǎo)致
手足口病
Cox A（16、4、5、6、7、8、9、10），B（2、5）或腸道病毒EV71感染
口腔念珠菌病
念珠菌感染，白色念珠菌是最主要致病菌
口腔結(jié)核
結(jié)核分歧桿菌侵犯黏膜導(dǎo)致
球菌性口炎
主要致病菌為金葡，草鏈，溶鏈，肺炎雙球菌，常同時(shí)致病
壞死性齦口炎
梭狀桿菌和螺旋體感染導(dǎo)致
?
?
?
?
?
·臨床上念珠菌性口炎分幾型？簡(jiǎn)述其臨床表現(xiàn)
?
臨床表現(xiàn)
急性假膜型念珠菌病
（鵝口瘡或雪口病）
好發(fā)新生兒，久病體弱，器官移植者；
任何部位黏膜皆可受累；
口腔黏膜廣泛充血，上覆蓋白色小斑點(diǎn)逐漸增大，融合成白色片狀斑膜，似口內(nèi)殘留奶塊；
假膜不能拭去，勉強(qiáng)撕下假膜可見紅色出血面。
急性紅斑型念珠菌病
（抗生素性口炎，舌炎）
成人多見，大量服用廣譜抗生素；
舌部好發(fā)；
黏膜出現(xiàn)彌散性紅斑，舌背乳頭萎縮鮮紅，有假膜，伴上腭，雙頰紅斑，口角糜爛；
局部灼痛，口干，味覺異常
慢性紅斑型念珠菌病
（義齒性口炎）
佩戴義齒的中老年人多見；
好發(fā)于上頜義齒接觸的腭，齦黏膜，下頜少見；
局部黏膜萎縮呈亮紅色水腫，可有黃白色條索狀或者斑點(diǎn)狀假膜覆蓋；
全身反應(yīng)輕，局部灼痛感
慢性增殖型念珠菌病
（念珠菌性白斑）
好發(fā)于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，舌背，腭黏膜；
似普通白斑，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，與黏膜固著緊密；
惡變率較高，應(yīng)隨訪觀察；
常伴口角炎，口干，燒灼，微痛
?
?
·球菌性口炎和急性假膜型念珠菌口炎的鑒別
?
急性假膜型念珠菌口炎
球菌性口炎
病原體
主要是白色念珠菌
主要是金葡，草鏈，溶鏈，肺炎雙球菌
病損特點(diǎn)
口腔黏膜廣泛充血，上覆蓋白色小斑點(diǎn)逐漸增大，融合成白色片狀斑膜，似口內(nèi)殘留奶塊；
假膜不能拭去，勉強(qiáng)撕下假膜可見紅色出血面。
黏膜充血水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑致密；
假膜易被拭去，遺留糜爛面而有滲血
淋巴結(jié)
無腫大
區(qū)域淋巴結(jié)腫大
?
?
?
?
?
?
第三章?口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病
·超敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：機(jī)體再次受到相同抗原的刺激后，所發(fā)生的病理性的免疫反應(yīng)。
·過敏原（變應(yīng)原）：引起超敏反應(yīng)的抗原物質(zhì)。
·完全抗原：多為大分子物質(zhì)，具有免疫原和反應(yīng)原的特性，進(jìn)入機(jī)體后即可引起超敏反應(yīng)。
·半抗原：分子量小，不能引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，，但進(jìn)入機(jī)體與人體組織蛋白結(jié)合后成為大分子，具備抗原性和誘發(fā)超敏反應(yīng)的條件。
?
·口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病有哪些？屬于哪一型超敏反應(yīng)？
名稱
超敏反應(yīng)類型
組織改變
藥物過敏性口炎
小部分I型，大部分IV型
急性炎癥，上皮細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的水腫
過敏性接觸性口炎
IV型
單核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞變性壞死
血管神經(jīng)性水腫
I型
深層結(jié)締組織毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，少量炎癥細(xì)胞浸潤
多形性滲出性紅斑
IV型
細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間水腫，上皮下有皰形成，炎癥細(xì)胞浸潤
?
?
·藥物過敏性口炎的臨床表現(xiàn)特征和危重性？
（1）?口腔黏膜：充血紅腫，紅斑，水皰，糜爛，潰瘍，假膜
（2）?皮膚：好發(fā)手足顏面，紅斑，水皰，糜爛，丘疹，痂皮
（3）?固定性藥疹：同一部位反復(fù)以同一形態(tài)發(fā)生的病損，好發(fā)口唇口周眼周，有色素沉著
（4）?重癥藥物過敏性口炎：即萊氏綜合征（中毒性表皮壞死松解癥）。全身廣泛性大皰，波及全身體竅，黏膜，臟器。
·過敏性接觸性口炎的臨床表現(xiàn)特征？
（1）?接觸抗原物質(zhì)，2—3d后口腔局部黏膜充血紅腫，紅斑，水皰，糜爛，潰瘍
（2）?銀汞合金接觸的黏膜發(fā)生白色條紋狀病變，成為苔蘚樣反應(yīng)
（3）?致敏原斑貼試驗(yàn)（+）
?
·血管神經(jīng)性水腫的臨床表現(xiàn)特征？
（1）?頭面部疏松結(jié)締組織如上唇，肥厚翹凸
（2）?一般數(shù)小時(shí)或者1—2d內(nèi)消退
?
·多形性滲出性紅斑的臨床表現(xiàn)特征和危重性？
（1）?口腔黏膜：唇部大面積水腫，糜爛，滲出，假膜，易出血，結(jié)厚血痂，膿血痂
（2）?皮膚：頰、舌、手、足、四肢伸側(cè)、面部，斑疹，丘疹，紅斑合并水皰，虹膜樣或靶樣紅斑
（3）?重型多形性滲出性紅斑：即斯-約綜合征（多竅糜爛性外胚層綜合征），起病急，高燒，全身各腔孔，口、眼、鼻、生殖器、皮膚發(fā)生糜爛和炎癥，出現(xiàn)多竅性病損。
?
·口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病各病診斷要點(diǎn)
名稱
診斷要點(diǎn)
藥物過敏性口炎
1、發(fā)病前用藥史
2、突發(fā)急性炎癥（用藥后12—24h），出現(xiàn)典型病變
3、停用致敏藥物后，病損很快愈合
過敏性接觸性口炎
1、?病史和發(fā)現(xiàn)局部過敏原原
2、?去除過敏原后病變很快消失
血管神經(jīng)性水腫
1、發(fā)病突然急速
2、局限性水腫，有彈性
3、皮下結(jié)締組織疏松處
4、快速消失，反復(fù)發(fā)作
多形性滲出性紅斑
1、?突發(fā)急性炎癥
2、?典型病損，靶樣紅斑有診斷意義
3、?自限性，復(fù)發(fā)性
4、?重型不難診斷
?
?
?
?
?
·口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病的治療原則
（1）?找出并停止接觸過敏原，去除引起超敏反應(yīng)因素
（2）?給予抗組胺藥減輕超敏反應(yīng)癥狀
（3）?10%葡萄糖酸鈣+VitC靜注增加血管致密性，減少滲出
（4）?視病情輕重給予糖皮質(zhì)激素
（5）?腎上腺素或異丙腎上腺素用于重癥患者的搶救，心血管疾病，甲亢，糖尿病患者禁用。
（6）?全身支持療法和局部對(duì)癥處理
（7）?口腔局部對(duì)癥治療，保持局部清潔，止痛消炎，預(yù)防繼發(fā)感染。
?
·口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病的治療常用藥物
（1）?抗組胺藥：氯雷他定，氯苯那敏（撲爾敏），息斯敏
（2）?減少滲出：10%葡萄糖酸鈣+VitC
（3）?糖皮質(zhì)激素：輕癥潑尼松15-30mg/d，重癥氫化可的松100-200mg/d，靜滴或口服
（4）?重癥搶救：腎上腺素0.25-0.5mg，異丙腎上腺素0.2-0.4mg
?
·血管神經(jīng)性水腫和頜面部蜂窩織炎鑒別
?
血管神經(jīng)性水腫
頜面部蜂窩織炎
病因
過敏原
牙源性細(xì)菌感染，有病原牙
全身癥狀
輕度發(fā)熱，頭昏
高熱，全身癥狀，白細(xì)胞增高
腫脹情況
快速局限性水腫
緩慢腫脹，紅腫熱痛，凹性水腫
病變發(fā)展
?
可形成膿液
消退速度
自行消退迅速
不治療不自行消退
抗生素治療
無效
有效
?
·口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病的共同臨床特征？
（1）?突發(fā)性：接觸抗原后突然發(fā)生
（2）?復(fù)發(fā)性：不定時(shí)反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)相似
（3）?可逆性：可自行緩解恢復(fù)
（4）?間歇性：兩次發(fā)作其間有一段病情相對(duì)穩(wěn)定期
（5）?特異性：變態(tài)體質(zhì)
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
第四章?口腔黏膜潰瘍性疾病
·各型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的臨床特征？
分型
發(fā)生率
個(gè)數(shù)
大小
深度
好發(fā)部位
持續(xù)時(shí)間
病程
瘢痕
輕型
80%
<10
5-10mm
淺
唇、舌、頰、軟腭
短
短
無
重型
10%
1-2
>10mm
深
初口角，向后移行，腭舌弓，軟硬腭交界處
長
長
有
皰疹型
10%
>10
<5mm
淺
唇、舌、頰、軟腭
中
短
無
?
?
·各型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的形態(tài)特點(diǎn)？
（1）輕型：典型表現(xiàn)“黃，紅，凹，痛”
（2）重型：潰瘍大而深，深達(dá)黏膜下層和肌層，周圍紅腫隆起，基底微硬，愈合后留有瘢痕，發(fā)生于口腔后部可造成組織缺損，有自限性
（3）皰疹型：潰瘍直徑小，數(shù)目多，散在分布如“滿天星”，黏膜充血發(fā)紅，疼痛最重，不留瘢痕
?
·RAU的發(fā)作規(guī)律？
??分為四個(gè)階段
??前驅(qū)期——潰瘍期——愈合期——間歇期
??發(fā)作期：前驅(qū)期+潰瘍期，第一次發(fā)生潰瘍到就診之間的時(shí)間
??潰瘍期：一次潰瘍持續(xù)的時(shí)間
??間歇期：一次潰瘍愈合到下次潰瘍發(fā)生之間的時(shí)間
??復(fù)發(fā)周期：1次潰瘍期+1次間歇期
??
·RAU的治療原則，治療方法和常規(guī)治療藥物？
1、治療原則：
?????對(duì)癥治療為主，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)，延長間歇期，縮短潰瘍期。
?????注意進(jìn)行心理疏導(dǎo)
?????積極尋找病因并進(jìn)行控制
2、治療方法與常用藥物：
（1）局部用藥——消炎止痛，防止繼發(fā)感染，促進(jìn)愈合
?????消炎類藥物：氯已定含漱劑，去炎松軟膏
?????止痛類藥物：利多卡因凝膠
?????促進(jìn)愈合類藥物：重組人表皮生長因子
?????糖皮質(zhì)激素類藥物：地塞米松軟膏
?????局部封閉：曲安萘德混懸液+等量2%利多卡因液，1-2周封閉一次，局部浸潤注射5-10ml，治療經(jīng)久不愈或疼痛明顯的MaRAU
（2）全身用藥——對(duì)因治療，減少復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取緩解
?????糖皮質(zhì)激素：晨高暮低法——早晨服當(dāng)日量2/3，午后1/3
?????????????????隔日療法——2日總劑量隔日早晨服
?????免疫抑制劑：沙利度胺片，用于頑固性潰瘍，嚴(yán)重副作用，致畸胎，生育期慎用，孕婦禁用
?????免疫增強(qiáng)劑：丙種球蛋白
?????生物治療
（3）中醫(yī)治療
?
·激素類藥物在口腔黏膜潰瘍性疾病中的作用，不良反應(yīng)，用法？
1、作用：抗炎，抗過敏，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出，抑制組胺釋放
2、不良反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)激素功能亢進(jìn)癥，向心性肥胖，痤瘡，多毛，閉經(jīng)，乏力，低鉀血癥，血壓升高，血糖升高，骨質(zhì)疏松，失眠，血栓癥。已有感染或者胃潰瘍可能加重，長時(shí)間使用驟然停藥會(huì)有撤藥反應(yīng)。
3、用法：晨高暮低法——早晨服當(dāng)日量2/3，午后1/3
?????????隔日療法——2日總劑量隔日早晨服用
?
·MaRAU的鑒別
?
MaRAU
癌性潰瘍
創(chuàng)傷性潰瘍
結(jié)核性潰瘍
壞死性涎腺化生
年齡性別
多見中青年
多見老年
不限
多件中青年
多見男性
好發(fā)部位
口腔后部
舌腹舌緣，口底，軟腭復(fù)合體
唇頰舌，磨牙后去
唇，前庭溝，舌
硬腭，軟硬腭交界
潰瘍特征
深，形狀規(guī)則，邊緣齊，無浸潤
深淺不一，邊緣不齊，周圍浸潤，質(zhì)硬，底部菜花樣
深淺不一，形狀不規(guī)則，與損傷因素契合
深，形狀不規(guī)則，鼠噬狀，底部肉芽組織
深達(dá)骨面，邊緣隆起，火山口樣潰瘍
周期復(fù)發(fā)
有
無
無
無
無
自限性
有
無
無
無
有
全身情況
較好
惡病質(zhì)
好
肺結(jié)核體征
較好
病理
慢性炎癥
細(xì)胞癌變
慢性炎癥
朗格漢斯巨細(xì)胞
小涎腺壞死
?
?
·創(chuàng)傷性潰瘍的治療措施？
??盡快去除刺激因素是首要措施，其次是局部涂敷，消炎防腐，防止繼發(fā)感染。長期不愈的深大潰瘍應(yīng)做活檢排除癌變。
?
·BD，RS的口腔病損特征和全身系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)特征？
1、白塞?。˙D）
（1）口腔病損：首發(fā)必發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為輕型或者皰疹型潰瘍
（2）系統(tǒng)病損：生殖器潰瘍，皮膚病變（結(jié)節(jié)紅斑，針刺反應(yīng)，毛囊炎，痤瘡樣皮疹），眼炎（葡萄膜炎最多見），關(guān)節(jié)、神經(jīng)、消化道、血管、肺、腎、心臟損害。
（3）針刺反應(yīng)（pathergy test）：20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm，縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24-48h后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃浴?/p>
?
2、賴特爾綜合征（RS）
（1）口腔病損：口腔黏膜無痛性潰瘍，硬腭潰瘍呈剝脫性紅斑狀，頰軟腭舌根潰瘍細(xì)小，周界清晰，成片分布，類似舌乳頭萎縮。也可表現(xiàn)為廣泛的口腔炎。
（2）系統(tǒng)病損：尿道炎（首發(fā)癥狀），結(jié)膜炎，關(guān)節(jié)炎（最突出特征，必發(fā)），龜頭炎（漩渦狀排列），膿溢性皮膚角化病。
?
?
?
第五章?口腔黏膜大皰類疾病
?
·天皰瘡和類天皰瘡的臨床分型及各自特點(diǎn)？
?
臨床分型
特點(diǎn)
天皰瘡
尋常型天皰瘡
中老年人多見，病情最重，口腔黏膜薄壁大皰，尼氏征（+），揭皮試驗(yàn)（+），探診試驗(yàn)（+），周緣擴(kuò)展
增殖型天皰瘡
皮膚紅斑，大皰，皰底肉芽組織乳頭狀增生。口腔黏膜表現(xiàn)同尋常型，但剝脫面出現(xiàn)明顯乳頭狀增生，唇紅緣常增生顯著
落葉型天皰瘡
皮膚紅斑+松弛性水皰，水皰破潰后廣泛的剝脫性皮炎，表皮生長增厚卻疏松剝脫，呈“落葉狀”，口腔損害少見
紅斑型天皰瘡
皮膚紅斑+鱗屑+結(jié)痂，典型損害區(qū)為兩顴與跨越鼻梁的“蝶形”葉狀損害
類天皰瘡
瘢痕性類天皰瘡
多見牙齦，硬腭，頰部，齦緣和附著齦彌散性紅斑，粟粒狀，有點(diǎn)彩，直徑2-6mm水皰，皰壁厚，去除膜后是基底光滑的紅色潰瘍面，尼氏征（—）。損害發(fā)生在腭垂，軟腭，扁桃體，腭舌弓，腭咽弓可有咽喉疼痛和吞咽困難，愈合后出現(xiàn)瘢痕，容易與附近組織粘連，以致畸形。
皮膚病損是在有外觀正?；蚣t斑上發(fā)生張力性大皰，尼氏征（—）。
眼部損害可導(dǎo)致瞼-球粘連，進(jìn)一步可導(dǎo)致角膜受損，角膜瘢痕而視力喪失。
大皰性類天皰瘡
外觀正?；蚣t斑上發(fā)生張力性大皰，尼氏征（—）
?
?
·天皰瘡的特征性病變，發(fā)病機(jī)制，病理與免疫病理？
1、特征性病變：上皮棘細(xì)胞間存在抗黏接成分的抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致上皮松解，皰性損害。
2、發(fā)病機(jī)制
???不明刺激原→棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)（橋粒芯蛋白）成為自身抗原→循環(huán)天皰瘡抗體產(chǎn)生（IgG）→抗原抗體在棘細(xì)胞膜表面結(jié)合→經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體→細(xì)胞間粘合物質(zhì)→棘層松解
????????????????????↓???????????????????????????????????????↑
????????????????????↓?→細(xì)胞間正常的附著機(jī)制被干擾 ????→???↑
????????????????????↓???????????????????????????????????????↑
????????????????????↓?→纖維蛋白溶解酶原激活劑形成→纖維蛋白溶解酶
?
3、病理與免疫病理
（1）基本病理變化為棘細(xì)胞層松解或上皮內(nèi)皰
（2）直接免疫熒光法：能定位顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞黏接物質(zhì)的抗體，可見棘細(xì)胞間有IgG，C3的網(wǎng)狀沉積
（3）間接免疫熒光法：檢測(cè)患者血清中是否存在抗基底細(xì)胞，棘細(xì)胞層的細(xì)胞間質(zhì)以及棘細(xì)胞的循環(huán)抗體，一般抗體效價(jià)為1：50時(shí)即有診斷意義。
（4）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：簡(jiǎn)便，敏感，特異性高，Dsg3陽性可診斷尋常型天皰瘡，僅對(duì)Dsg1陽性可診斷落葉型天皰瘡。
（5）天皰瘡細(xì)胞：新鮮大皰減除后輕刮皰底組織，涂片，干燥，吉姆薩（Giemsa）染色，可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞。細(xì)胞核大而圓，染色深，胞質(zhì)較少。細(xì)胞量多少與病情相關(guān)。
?
·尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)特征？
1、口腔病損是最早期病損，極有診斷價(jià)值；
（1）薄壁大皰，水皰易破，不規(guī)則糜爛面
（2）周緣擴(kuò)展：水皰破后留有殘留皰壁，向四周退縮，剝脫面積>原皰面積
（3）揭皮試驗(yàn)陽性：將皰壁撕去時(shí)，常連同鄰近外觀正常的黏膜一并無痛性撕去，遺留一鮮紅的創(chuàng)面
（4）探診試驗(yàn)陽性：在糜爛面的邊緣處將探診輕輕平行置入黏膜下方，可見探診無痛性伸入
（5）尼氏征陽性（Nikolsky）：用手指?jìng)?cè)向推壓外觀正常的黏膜，可迅速形成水皰；推趕水皰能使其移動(dòng)；用舌舔黏膜，可使外觀正常的黏膜表皮脫落
?
2、皮膚病損易出現(xiàn)在皮膚易受摩擦部位，如前胸，軀干，頭皮，頸，腋窩，腹股溝
???水皰大小不等，皰壁薄而松弛，皰液清澈，周緣擴(kuò)展，愈合后有色素沉著
?
·尋常型天皰瘡的鑒別診斷
?
?
尋常型天皰瘡
多形性紅斑
剝脫性齦炎
大皰性表皮松解癥
疾病歸類
大皰性疾病
超敏反應(yīng)性疾病
非特異性損害
先天性家族遺傳性皮膚疾病
好發(fā)部位
口腔黏膜，皮膚摩擦處
口腔，皮膚
牙齦及附著齦
任何部位
臨床表現(xiàn)
薄壁大皰
尼氏征（+）
揭皮試驗(yàn)（+）
探診試驗(yàn)（+）
周緣擴(kuò)展
紅斑，糜爛，灰黃假膜，探診試驗(yàn)（-），尼氏征（-），靶形紅斑
彌散性紅斑，上皮易剝脫，表面壞死假膜，易出血
外傷易發(fā)水皰，數(shù)日痊愈，尼氏征（-）
口腔黏膜易剝脫，糜爛，口臭重。
全身狀況
惡病質(zhì)，并發(fā)感染
嚴(yán)重
根據(jù)原發(fā)病而定
全身發(fā)育較差
?
·尋常型天皰瘡的糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)如何使用和有何注意事項(xiàng)？
糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的首選藥物
遵循“足量，從速，漸減，忌躁”的原則
分為：起始，控制，鞏固，維持四個(gè)階段
??（1）起始階段：用量視病情而定。劑量范圍在0.5-1.5mg/kg·d
?????????????????輕者30-40mg/d
?????????????????重者60-100mg/d
?????????????????治療1-2周無新發(fā)病損表明劑量足夠，反之需加量或配合免疫抑制劑
??（2）控制階段：在舊病損愈合，無新病損出現(xiàn)的情況下，視為病情得到控制，達(dá)到激素減量的指征
??（3）鞏固階段：逐漸減量。潑尼松應(yīng)用量大者，1-2周遞減至原劑量1/10
?????????????????當(dāng)劑量低于30mg/d時(shí)，減量更應(yīng)慎重，減量速度放慢，以防病情復(fù)發(fā)
??（4）維持階段：情況穩(wěn)定。小劑量（<7.5mg/d）長期維持，直至停藥。
?
給藥方法：晨高暮低法——早晨服當(dāng)日量2/3，午后1/3（階梯給藥）
??????????隔日療法——2日總劑量隔日早晨服用（一次給藥）
??????????嚴(yán)重天皰瘡可短期內(nèi)給予大劑量（沖擊療法），加快顯效時(shí)間，降低副作用
??????????紅斑型天皰瘡用量應(yīng)比其他類型要少
??????????切勿在遠(yuǎn)離峰值時(shí)間（7-8點(diǎn)）給藥，否則嚴(yán)重抑制促皮質(zhì)激素釋放，長期如此會(huì)導(dǎo)致藥物依賴，不利于藥物減量和機(jī)體恢復(fù)。
?
注意事項(xiàng)：注意防止和減輕各種并發(fā)癥
??????????應(yīng)用維生素AD，鈣制劑預(yù)防骨質(zhì)疏松
??????????抗酸和胃黏膜保護(hù)藥預(yù)防胃潰瘍
??????????適當(dāng)補(bǔ)鉀
??????????堿性液漱口防止念珠菌感染
??????????定期檢測(cè)血壓，全血圖，肝腎功能，電解質(zhì)
?
?
?
第六章?口腔斑紋類疾病
?
·口腔白色病損有哪些？
有口腔扁平苔蘚，口腔白斑，口腔白色角化病
病損
口腔扁平苔蘚
口腔白斑
病因與
致病因素
1、免疫因素
2、精神因素
3、內(nèi)分泌
4、感染
5、微循環(huán)障礙
6、遺傳
7、其他（肝炎，糖尿?。?/p>
1、理化刺激因素（煙草，乙醇，檳榔）
2、念珠菌感染
3、人乳頭瘤病毒感染
4、全身因素
好發(fā)部位
皮膚：四肢
口腔：頰最多，舌背舌側(cè)緣
具有對(duì)稱性
頰部，下唇，舌腹，舌側(cè)緣，口角，前庭溝，口底，軟腭復(fù)合體，牙齦
好發(fā)人群
中老年女性
40歲以上中老年男性
自覺癥狀
粗糙，木澀，燒灼，口干，癢感，刺激敏感灼痛
粗糙，木澀，較周圍黏膜硬，爛，緊，伴潰瘍和癌變可刺激痛，自發(fā)痛
病損形態(tài)
珠光白色網(wǎng)紋或斑塊
白色或灰白色不規(guī)則斑塊，邊緣突起于黏膜表面
病損質(zhì)地
彈性和質(zhì)地均無改變
彈性降低，質(zhì)地改變
臨床特征
1、口腔病損：白色小丘疹連成珠光白色條紋或斑塊，斑紋充血糜爛型。
2、皮膚病損：紫紅色扁平多角形丘疹，蠟樣光澤，瘙癢，Wickham紋，同形反應(yīng)
3、指甲病損：指甲縱溝
4、分型：網(wǎng)狀，斑塊，條紋，水皰，糜爛，萎縮型
糜爛型：線紋間病損周充血糜爛潰瘍，刺激痛自發(fā)痛
非糜爛型：病損周正常無充血糜爛無癥狀
斑塊型多在舌背，舌乳頭萎縮；
網(wǎng)狀型多在雙頰，前庭溝，咽旁
環(huán)狀型多在唇紅，雙頰，舌緣，舌腹
牙齦萎縮，糜爛型多見，齦乳頭與附著齦出血，鄰近可見白色斑紋
唇部病損不超出唇緣而涉及皮膚
邊界：非常清晰
表面：粗糙
色：乳白色
形：高出黏膜表面
質(zhì)：質(zhì)地硬實(shí)，彈性及張力減退
分型：均質(zhì)型和非均質(zhì)型
均質(zhì)型：斑塊狀，皺紙狀
非均質(zhì)型：顆粒狀，疣狀
最終都變成潰瘍狀，糜爛狀
病理特征
上皮不全角化
基底層液化變形
固有層密集淋巴細(xì)胞帶狀浸潤
上皮釘突鋸齒狀
膠樣小體
上皮增生，過度正角化或過度不全角化
粒層明顯，棘層增厚
上皮釘突伸長變粗
固有層和黏膜下層炎細(xì)胞浸潤
診斷方法
根據(jù)典型口腔黏膜白色病損
活檢指征：診斷不明確，有惡變傾向，治后遷延不愈者，可能與其他疾病共存者
臨床表現(xiàn)，病理表現(xiàn)
脫落細(xì)胞檢查
甲苯胺藍(lán)染色
兩段式診斷：
臨時(shí)性診斷——“某某損害”
肯定性診斷——去除刺激因素后2-4周病損仍然存在
組織學(xué)診斷——病理
癌變傾向
0.4-2%
3-5%
癌變傾向增大因素：
年齡 年齡較大，60歲以上者
類型 非均質(zhì)型伴念珠菌，HPV感染
部位 舌緣舌腹，口底口角
時(shí)間 病程較長
吸煙 不吸煙或者時(shí)間長煙量大者
性別 女性，尤其不吸煙年輕女性
病理 伴有上皮異常增生，程度越重越易
癥狀 伴有刺激痛自發(fā)痛者
?
·口腔白斑的治療原則
（1）?衛(wèi)生宣教是早期預(yù)防的重點(diǎn)
（2）?去除局部刺激因素
（3）?監(jiān)測(cè)和預(yù)防癌變（3到6個(gè)月復(fù)查一次）
（4）?維生素A：保持上皮組織功能正常
（5）?維生素E：抗氧化，改善細(xì)胞功能，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)
（6）?手術(shù)治療：危險(xiǎn)區(qū)均質(zhì)性和所有非均質(zhì)型白斑；保守治療3-6周不見好轉(zhuǎn)；活檢發(fā)現(xiàn)重度不典型增生。
?
·口腔癌前病損有哪些？
（1）?口腔扁平苔蘚（OLP）：一種常見的原因不明的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，典型表現(xiàn)為珠光白色網(wǎng)紋或斑塊。
（2）?口腔白斑（OLK）：發(fā)生于口腔黏膜上白色為主的損害，不能擦去，不能以臨床和組織學(xué)方法診斷為其他可定義的損害，不包括吸煙，局部摩擦等局部因素去除后可以消退的單純性過角化病，屬于癌前病變或潛在惡性疾患。
（3）?口腔紅斑：又稱增殖性紅斑，口腔黏膜上鮮紅色斑片，似天鵝絨狀，邊界清晰，在臨床和病理上不能診斷為其他疾病者。
（4）?口腔黏膜纖維性變（OSF）：一種慢性進(jìn)行性具有癌變傾向的口腔黏膜疾病，主要病理變化包括上皮組織萎縮，黏膜固有層、黏膜下層膠原纖維堆積，變性和血管蔽塞、減少，臨床常表現(xiàn)為口干，灼痛，刺激性痛，進(jìn)行性張口受限，吞咽困難等癥狀。好發(fā)于中年人。
?
·口腔癌前病變的鑒別
?
口腔扁平苔蘚
口腔白斑
口腔紅斑
病因
精神，內(nèi)分泌，感染
局部刺激，白色念球菌
不明
臨床表現(xiàn)
稍高或平，網(wǎng)狀
高出黏膜，斑塊，顆粒，皺褶，疣狀
萎縮，紅白相間，均質(zhì)，顆粒
病理
基底細(xì)胞變性
淋巴細(xì)胞浸潤帶
上皮增生，異常增生
上皮萎縮，原位癌
預(yù)后
可能癌變
可能癌變
可能癌變
?
