腎細胞癌

病理改變：

透明細胞癌、顆粒細胞癌、透明細胞顆粒細胞混合癌、梭形細胞癌；

通常為單側，來自腎小管上皮細胞，外有假包膜；容易向腎靜脈、下腔靜脈擴散形成癌栓，甚至進入右心房。淋巴結轉移最先到腎蒂淋巴結，遠處轉移最先到肺；

惡性腫瘤內(nèi)透明細胞癌最多，良性腫瘤內(nèi)腎血管平滑肌脂肪瘤最多見；

Robson分期：

Ⅰ-腫瘤局限于腎包膜

Ⅱ-腫瘤侵犯腎周脂肪但局限于腎周筋膜內(nèi)

Ⅲ-侵犯腎靜脈、腔靜脈、腎蒂淋巴結

Ⅳ-臨近器官或遠處轉移

臨床表現(xiàn)：

腎臟表現(xiàn)：血尿、腰痛、腫塊（3聯(lián)征）

可無任何癥狀-多見于小腎癌（直徑<3cm）；

血尿-無痛性血尿（肉眼或鏡下）,提示腫瘤侵入腎盂、腎盞；

腰部隱痛、鈍痛-由于腫瘤擴張，牽拉腎包膜，血塊可導致絞痛；

腫塊-腎臟腫大；

具有3聯(lián)征者僅10%，而且大多已有轉移；

腎外表現(xiàn)：

發(fā)熱-可能由于腫瘤壞死、出血，或腫瘤內(nèi)產(chǎn)生致熱源；

血沉增快-

貧血-血尿可能是原因；

紅細胞增多-腫瘤產(chǎn)生過多EPO，可導致血栓性靜脈炎；

高血壓-可為腫瘤壓迫腎動脈造成狹窄或腫瘤產(chǎn)生過多腎素；

高血鈣-可能為異位PTH分泌所致

肝功能異常-

精索靜脈曲張-由于腎靜脈內(nèi)有瘤栓形成；

輔助檢查：

CXR-因腎癌首先轉移到肺，常規(guī)行CXR；

KUB-腎影增大，分葉狀或局部隆凸，少數(shù)可見鈣化；

BUS-可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的腫瘤，了解腎靜脈和下腔靜脈有無瘤栓；

IVU-如腫瘤擠壓可見腎盂、腎盞不規(guī)則變形、狹窄拉長、充盈缺損；

CT-腎實質(zhì)內(nèi)圓形、類圓形、分葉形腫塊，密度不均，強化后不如腎實質(zhì)強；形成瘤栓時腎靜脈、下腔靜脈增粗，不再強化；

MRI-用于了解有無腎靜脈、下腔靜脈瘤栓，淋巴結轉移；腎靜脈、下腔靜脈、右心房流空效應消失；

血管造影-用于疑難病例，可見增粗、增多、紊亂的血管，轉移癌可見血管過少的現(xiàn)象；可同時栓塞治療，不能手術者作為姑息治療；

鑒別診斷：

腎血管平滑肌脂肪瘤-腎錯構瘤，因富含脂肪組織，BUS強回聲+CT值<0；

單純腎囊腫-一般無癥狀，CT顯示為均勻低密度灶，邊界清晰，無增強；

腎盂癌-血尿出現(xiàn)早，逆行造影可見腎盂內(nèi)充盈缺損，尿脫落細胞可能陽性；

治療：手術、放療、化療、免疫療法

手術治療：

根治性腎切除-包括腎、腎周脂肪、腎周筋膜、淋巴結清掃、腎上腺；腫瘤過大可先行動脈栓塞，常有發(fā)熱、疼痛，2-3后再行手術；

保留腎單位手術治療（renal sparing surgery）-包括部分腎切除、腫瘤剜除術，如果雙側腎癌或孤立腎腎癌、單側小腎癌(<3cm)位于外周可做；?

藥物治療：

干擾素α、白介素2；

放療化療：

對化療、放療不敏感，作為晚期的姑息治療；因為腎癌細胞有一個特殊的能夠抵抗各種異構體物質(zhì)入侵的細胞膜；另一種說法是腎細胞內(nèi)有一種蛋白P170，能將進入細胞內(nèi)的有毒物質(zhì)排出細胞外；

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腎盂和輸尿管上皮性腫瘤

病理改變：

90%為移行細胞癌，癌細胞的分化程度和基底浸潤程度可有很大差別；

臨床表現(xiàn)：

大多出現(xiàn)間歇性肉眼血尿，幾乎都有鏡下血尿；

壞死物質(zhì)刺激可出現(xiàn)尿頻、尿急；

輔助檢查：

尿液檢查-鏡下血尿，可發(fā)現(xiàn)瘤細胞；

膀胱鏡檢查-可見患側輸尿管口噴出血性尿液；

IVU-腎盂、腎盞內(nèi)有固定不動的充盈缺損，腎盂、腎盞可有不同程度的擴大，腫瘤侵犯腎實質(zhì)后可有腎盂、腎盞受壓變形；

CT-可見腎竇內(nèi)腫物，密度、強化都不同于腎盂中的尿液，不作為首選方法；

需要鑒別尿石癥（尤其是陰性結石）和血塊；

輸尿管鏡可直接觀察腫瘤，收集分腎尿提高細胞學陽性率；

治療：

根治性腎切除；

腎、全輸尿管切除+輸尿管開口處膀胱袖套狀切除（半尿路切除）

分化良好的腫瘤和孤立腎可行局部切除和輸尿管段切除術；

放療只用于晚期病人姑息治療，化療效果差；

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膀胱腫瘤

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，95%是乳頭狀移行細胞瘤；

病因：

??? 與吸煙、飲用咖啡、膀胱局部刺激（結石）、使用CTX、盆腔放療相關；

病理改變：

膀胱壁正常結構：

??? 粘膜（移行上皮+固有層）、肌層（淺肌層、深肌層）、外膜（漿膜或CT）；

移行上皮細胞性腫瘤：

原位癌-稍突起的苔蘚樣片塊，局限于上皮內(nèi)，但細胞分化不良；

乳頭狀瘤-向腔內(nèi)生長，有細長的蒂，5年復發(fā)率60%，可能癌變；

乳頭狀癌-最多見，瘤表面有壞死，蒂短粗或無蒂，可侵犯肌層；

實體癌-無明顯乳頭，表面不平有潰瘍形成，早期向深部浸潤又稱浸潤性癌；

分級：

Ⅰ級-乳頭樣生長，體積較小，層次>7，極性好，無異形性，無分裂像

Ⅱ級-乳頭樣或結節(jié)狀，保留部分極性，細胞中度異形性，可見分裂像

Ⅲ級-菜花樣生長表面壞死和潰瘍，常侵犯膀胱平滑??；無極性，異形性明顯，分裂像多；

分期：

Tis-原位癌，分化差的癌細胞局限在上皮內(nèi)生長；

Ta-乳頭狀、無浸潤；

T1-腫瘤局限于粘膜固有層以內(nèi)；

T2-侵犯淺肌層

T3a-侵犯深肌層

T3b-侵犯膀胱周圍脂肪；

T4-侵犯周圍器官；

N1-3為區(qū)域淋巴結浸潤；

M1為遠處轉移；

腫瘤擴散：

主要是深部浸潤，侵犯淺肌層時多有局部淋巴結轉移，侵犯深肌層時多有遠處淋巴結轉移；晚期血行轉移到肝、腎、骨；

膀胱腫瘤有多中心發(fā)病的特點，可伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤；

臨床表現(xiàn)：

多見于50-70歲的男性

血尿-無痛性肉眼血尿，多為全程；

尿頻、尿急、尿痛-腫瘤壞死或合并感染、腫瘤浸潤膀胱壁；

排尿困難、尿潴流-膀胱頸的腫瘤或有蒂腫瘤堵塞出口；

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輔助檢查：

膀胱鏡檢查-最重要的手段，肉眼可初步判斷腫瘤的良惡性，可同時取多點活檢了解有無原位癌；

實驗室檢查-尿紅細胞、尿脫落細胞（假陰性多），膀胱腫瘤抗原BTA、核基質(zhì)蛋白NMP22；

IVU-腫瘤較大可見膀胱內(nèi)充盈缺損、浸潤膀胱壁時僵硬不齊，更可排除輸尿管、腎盂同時發(fā)生腫瘤；

BUS-可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)內(nèi)膀胱壁上的突起團塊，確定對膀胱壁的浸潤深度；

CT、MRI-可見自膀胱壁突入膀胱腔內(nèi)的腫塊，膀胱壁增厚，可顯示對周圍組織和脂肪的侵犯和淋巴結轉移，常用于分期；

鑒別診斷：

無痛性血尿-需要鑒別腎細胞癌，是否同時并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤；

排尿困難-尿石癥、前列腺增生、前列腺癌；

尿路刺激征-非特異性膀胱炎、尿路結核；

治療：

治療原則：

Tis、Ta、T1期的表淺腫瘤和局限的T2期可保留膀胱；

T3、T4、多發(fā)或反復發(fā)作的T2期應行膀胱全切除術；

治療方法：

經(jīng)尿道電切（TURBt）、經(jīng)尿道激光切除、膀胱切開腫瘤切除術、膀胱部分切除、單純膀胱切除術、根治性膀胱切除術；

TURBt-分化較好的原位癌、膀胱腫瘤≤T2期（局限于淺肌層內(nèi)，未侵犯深肌層），直徑2cm左右的腫瘤，術后易復發(fā)應采用膀胱灌注治療，BCG（卡介苗）、白介素2膀胱灌洗；

膀胱部分切除術-不能進行TURBt（>T2）、單發(fā)、初發(fā)、位置好、腫瘤外粘膜無原位癌，切除腫瘤周圍2cm的膀胱壁全層；

全膀胱切除術-分期>T2、多發(fā)、復發(fā)、位置不好的單發(fā)（膀胱頸、三角區(qū)）腫瘤外有原位癌，膀胱全切除包括膀胱、精囊、前列腺，根治性膀胱切除-還要盆腔淋巴結清掃；尿路改道、腸道代膀胱術；

非手術治療：

晚期手術困難可行放療、髂血管栓塞，已有轉移者化療為主；

預防復發(fā)：

術后常規(guī)膀胱灌注治療，3個月復查一次膀胱鏡（2-3次）、6個月復查一次（2-3次）、一年復查一次（直到術后五年）；

不能耐受膀胱鏡者-尿常規(guī)、BUS、NMP22；

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泌尿系腫瘤（非重點）

成人絕大多數(shù)是腎細胞癌，腎盂癌相對少見；兒童多見腎母細胞瘤

腎母細胞瘤

嬰幼兒最常見的惡性腫瘤

病理改變：

腫瘤主要是間質(zhì)組織，可壓迫和破壞腎組織，令腎盂、腎盞變形，突破被膜后可侵犯周圍器官和組織?？赊D移到腎蒂淋巴結和主動脈旁淋巴結，血行轉移多見于肺；

臨床表現(xiàn)：

腹部腫塊最常見，表面光滑、中等硬度、無壓痛；

輔助檢查：

影像學檢查基本類似腎細胞癌；

治療：

??? 手術、放療、化療綜合治療；

手術治療-經(jīng)上腹橫切口行腎切除術；

放療-巨大腫瘤可先放療，當腫瘤縮小后再行手術，術后放療最好于10日內(nèi)；

前列腺腫瘤

病因：

發(fā)生于50歲以上的男性，81-90歲最高；大多為激素依賴型；

病理分期：

Ⅰ期-前列腺增生標本切除后偶然發(fā)現(xiàn)的病灶；

Ⅱ期-局限在包膜內(nèi)的腫瘤；

Ⅲ期-腫瘤穿破包膜，侵犯臨近器官；

Ⅳ期-局部淋巴結侵犯或遠處轉移；

臨床表現(xiàn)：

前列腺增大阻塞尿路時導致尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留；

血尿少見；

指腸指診可觸及硬結者要懷疑前列腺癌；

輔助檢查：

PSA->10ng/ml者要考慮本?。?/span>

經(jīng)直腸BUS-可發(fā)現(xiàn)前列腺外周區(qū)有低回聲；

CT、MRI對分期有意義；

BUS引導下穿刺活檢是確診的手段；

治療：

Ⅰ期-若分化良好，可不作治療；

Ⅱ期-根治性前列腺切除；

Ⅲ、Ⅳ期-內(nèi)分泌治療為主，睪丸切除+抗雄激素治療；

放射治療-內(nèi)照射、姑息性治療緩解骨痛；

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陰莖癌：

病因：

絕大多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過長的人；

病理：

大多為鱗癌，分為原位癌、乳頭狀癌、浸潤癌；淋巴轉移常見；

臨床表現(xiàn)：

多見于40-60歲，發(fā)生于陰莖頭和包皮內(nèi)板，開始為丘疹或濕疹樣改變，此后形成結節(jié)、潰瘍、菜花樣腫物；腹股溝淋巴結轉移后腫大、固定、質(zhì)硬、無壓痛，首先轉移到大隱靜脈入股靜脈處的淋巴結；

治療：

手術治療：

包皮環(huán)切術-早期腫瘤局限于包皮，無深部浸潤；

激光治療-原位癌；

陰莖部分切除-斷段距離腫瘤2cm，無淋巴結轉移；

陰莖全切除-部分切除后不能立位排尿或性交，同時形尿道會陰部造口；

淋巴結轉移者行腹股溝淋巴結清除術；

放射治療：

無淋巴結轉移+未侵犯陰莖海綿體；

睪丸腫瘤：

臨床表現(xiàn)：

無痛性睪丸腫大，常有睪丸沉重、下墜感；

睪丸腫大、表面光滑、質(zhì)地硬、無彈性，多為精原細胞瘤；

治療：

精原細胞瘤對放療極敏感，根治性睪丸切除術后首選放療，晚期化療；

非精原細胞瘤對放療無效，根治性切除后行腹膜后淋巴結清除，同時化療；?

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前列腺癌的內(nèi)放射治療：

可分為短暫插值治療和永久粒子植入，國內(nèi)常用125I，半衰期60天，1年后剩余1/64，不需特殊防護，主要用于永久粒子植入；

禁忌癥：

預計生存期<5年；

TURP術后缺損較大（沒地方植入）；

遠處轉移；

一般狀況差；

前列腺體積>60ml術前應使用雄激素聯(lián)合治療使前列腺體積縮??；

早期并發(fā)癥：

在術后1年以內(nèi)發(fā)生，尿頻、尿痛、血尿、尿潴流、腹瀉、便秘；

后期并發(fā)癥：

??? 在術后一年以上發(fā)生，尿失禁；