在文章開始前，先簡單的說幾句。

這是一篇純科普內(nèi)容，主要是自己之前研究癌癥的時(shí)候?qū)W習(xí)的內(nèi)容總結(jié)，也會(huì)有最前沿的診斷思路。

在讀博的時(shí)候由于從事生物信息學(xué)研究，所以用最常見的乳腺癌來練手熟悉組學(xué)研究（主要是基因組學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)）。而乳腺癌的診斷可以說是入門的基礎(chǔ)，因?yàn)檫@涉及到了生物信息學(xué)分析中的前置條件劃分問題。借此機(jī)會(huì)，我從頭到尾地學(xué)習(xí)了乳腺癌的診斷問題。因此，這部分內(nèi)容算是一點(diǎn)個(gè)人的知識(shí)心得。

本文稍長，列了個(gè)簡單的提綱，各位可以酌情了解：

一、乳腺癌，女性第一高發(fā)的癌癥。

癌癥，對于很多人來說，是一種非?？膳碌募膊。@種不受控制無限增殖的惡性腫瘤最后會(huì)導(dǎo)致人的死亡，且目前依然缺乏全面有效的根治辦法，因此很多人談癌色變。

不過，對于女同胞來說，可能最讓人擔(dān)心的就是乳腺癌了，以我國為例，根據(jù)發(fā)表在頂級期刊CA Cancer J Clin上的數(shù)據(jù)，盡管總體上我國高發(fā)的前三癌癥是肺癌、胃癌和食管癌，但是如果單獨(dú)把女性拎出來看，女性中第一高發(fā)的癌癥是乳腺癌[1]。

（圖源[1]）

而這一情形，在全球范圍內(nèi)也是如此，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告統(tǒng)計(jì)，乳腺癌是全球女性中第一高發(fā)的癌癥[2]。

不過乳腺癌總體上可以早發(fā)現(xiàn)早治療。研究數(shù)據(jù)顯示[1] ，乳腺癌導(dǎo)致的死亡近些年來呈現(xiàn)了一定的改觀，其中的一個(gè)重要原因，在于乳腺癌診斷技術(shù)的改進(jìn)和篩查的普及。

二、乳腺癌的診斷

診斷是應(yīng)對乳腺癌的第一步。早診斷也是降低乳腺癌疾病危害的最佳途徑之一。

1，臨床診斷

臨床醫(yī)生的評估和體格檢測是乳腺癌診斷的第一道關(guān)口。

除了因癥狀及時(shí)就醫(yī)外，適齡女性朋友還應(yīng)定期就診，進(jìn)行乳腺癌的定期篩查?！吨袊拱﹨f(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2019版》[3]中指出：我國女性乳腺癌的發(fā)病高峰年齡為45~54歲，建議普通人乳腺癌篩查的起始年齡為40歲。乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。

不過，僅靠臨床的體檢并不能確定乳腺癌。且對醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)依賴很高，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)候，就需要使用常見的影像學(xué)檢測了。

2，影像學(xué)檢測

乳腺的影像學(xué)檢查一般常見的有三種，分別是鉬靶、超聲和核磁共振MRI這三者都是非侵入性的。三種檢查各有其特點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，不能完全相互替代。

下圖是三種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，大家可以參考下：

目前，乳腺癌的診斷，主要依賴上述三種技術(shù)手段。其中，鉬靶對鈣化敏感，超聲無輻射，MRI敏感性高。

針對上述檢查，放射科醫(yī)師協(xié)會(huì)達(dá)成共識(shí)，制定了BI-RADS分級[7]，也就是通常報(bào)告單中會(huì)看到的幾級推薦，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床決策的重要指標(biāo)。具體如下：

一般情況下，1級表示安全，2、3級需要定期隨訪，而到了4級及以上，就需要進(jìn)一步就診治療了。

3、病理檢測

上述影像學(xué)檢查，本質(zhì)上依然是一種間接的證據(jù)，而診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢測。乳腺癌的病理檢測主要是檢測病理組織，獲取的方法主要是穿刺或者手術(shù)活檢，所以病理檢測是一種侵入型的診斷方式。

病理診斷報(bào)告中包括一系列分子病理指標(biāo)。

其中，最重要的分子病理指標(biāo)是激素受體 ( HR ) 和人表皮生長因子受體2 ( HER2 ) 。

根據(jù)HR和HER2的陰性、陽性，乳腺癌可以分為4種分子分型，如下圖所示。其中HR+/HER2-是最常見的乳腺癌類型，占據(jù)了乳腺癌新發(fā)病例的68%[8]。

（圖源[8]）

除了上述指標(biāo)，還有一個(gè)常見的病理指標(biāo)Ki-67[9]，這是細(xì)胞復(fù)制周期中的核抗原，主要出現(xiàn)在細(xì)胞的G1,S,G2和M期，Ki-67的陽性率越高，腫瘤增殖越快，惡性程度越高。

參考HR、HER2和Ki-67，還可以把乳腺癌分為：

綜合上述臨床、影像、病理檢查，可以評估腫瘤的分期情況，常見的比如TNM分期系統(tǒng)[10]，這套系統(tǒng)已經(jīng)有近80年的歷史，目前已經(jīng)是全球臨床醫(yī)生和科學(xué)工作者公認(rèn)的惡性腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)辦法。

于是，T、N、M這三個(gè)指標(biāo)組合起來，就可以劃定出乳腺癌的分期，比如I期是早期乳腺癌，IV期是晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌。根據(jù)分期，可以很好地預(yù)估治療效果和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，分期越早，治療效果越好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。

第三部分：乳腺癌診斷的前沿技術(shù)

近些年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的乳腺癌檢測技術(shù)也在探索中，比如我當(dāng)年研究乳腺癌的目的就是試圖尋找新的檢測辦法，即基于生物標(biāo)記物的乳腺癌檢測。

典型的是多組學(xué)的研究，尤其是血液組學(xué)檢測[10]。 血液生化是每個(gè)人體檢的基本組成，而血液更容易獲取，因此這給乳腺癌的檢測提供了新的思路。在乳腺癌早期，血液中往往已經(jīng)呈現(xiàn)了一些變化，而這些變化，可以比病理變化更早的提示乳腺癌的發(fā)生。比如血液游離DNA（cell free DNA）可以在一定程度上對乳腺癌有預(yù)示作用。其原理如下圖所示，在于乳腺癌發(fā)展和治療過程中本身也會(huì)伴隨著部分腫瘤細(xì)胞的死亡，這些死亡腫瘤會(huì)釋放出微量變異DNA，通過高通量測序可以檢測到這些微量的DNA，從而可以為乳腺癌的檢測、治療和追蹤提供參考[11]。

不過，這些技術(shù)目前還處于研發(fā)過程，標(biāo)準(zhǔn)化和認(rèn)可還需要時(shí)間。

但是我相信，隨著時(shí)間的推進(jìn)，乳腺癌的檢測和診斷會(huì)越來越精準(zhǔn)和高效。

1 Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2016, 66(2).

2 Wild, C. P., E. Weiderpass, and B. W. Stewart. "World cancer report: cancer research for cancer prevention." Lyon: International Agency for Research on Cancer (2020).

3 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)遺傳性腫瘤標(biāo)志物協(xié)作組, and 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)乳腺癌標(biāo)志物協(xié)作組. "復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性乳腺癌標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí) (2019 年版)." 中國癌癥防治雜志 11.5 (2019): 363-374.

4 Tucker, Douglas M . Molybdenum target x-ray spectra: a semiempirical model.[J]. Medical Physics, 1991, 18(3):402-407.

5 Athanasiou A , Tardivon A , Ollivier L , et al. How to optimize breast ultrasound.[J]. European Journal of Radiology, 2009, 69(1):6-13.

6 Turnbull, Lindsay, Brown, et al. Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial.[J]. Lancet, 2010.

7 Liberman L , Menell J H . Breast imaging reporting and data system (BI-RADS)[J]. Radiol Clin North Am, 2002, 40(3):409-430.

8 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast-subtypes.html

9 Scholzen T , Gerdes J . The Ki-67 protein: from the known and the unknown.[J]. Journal of Cellular Physiology, 2000, 182.

10 Wittekind C , Oberschmid B . TNM classification of malignant tumors 2010[J]. Der Pathologe, 2010, 31(5):333-338.

11 Miao Y , Fan Y , Zhang L , et al. Clinical value of plasma cfDNA concentration and integrity in breast cancer patients[J]. Cellular & Molecular Biology, 2019, 65(6):64-72.