近日，《干細(xì)胞移植規(guī)范化治療肝硬化失代償?shù)膶＜夜沧R(2021)》正式發(fā)布，發(fā)表在《臨床肝膽病》雜志上，由中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會干細(xì)胞工程專業(yè)學(xué)組頒布。

干細(xì)胞移植規(guī)范化治療肝硬化失代償?shù)膶＜夜沧R(2021)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(7): 1540-1544.

執(zhí)筆人：韓英、郭長存、時永全(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

參加人員：本專家共識經(jīng)過國內(nèi)干細(xì)胞研究、消化、肝病等專業(yè)付小兵(院士)、韓忠朝、谷涌泉、袁寶珠、譚建明、張傳森、段鐘平、韓濤、周新民、郭曉鐘、陳煜、江應(yīng)安、辛紹杰、汪芳裕等30余名專家反復(fù)討論共同修改完成。

細(xì)胞移植規(guī)范化治療

肝硬化失代償?shù)膶＜夜沧R(2021)

肝硬化失代償期是指各種慢性肝臟損害所導(dǎo)致的肝病晚期階段，以門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷為特征，患者常因并發(fā)腹水、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及膿毒癥等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。引起肝硬化的常見病因包括慢性病毒性肝炎(HBV、HCV)、酒精性肝病(ALD)、代謝相關(guān)脂肪性肝病[MAFLD; 曾用名為非酒精性脂肪性肝病( NAFLD)]、自身免疫性肝病(原發(fā)性膽汁性膽管炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎)以及遺傳和代謝性疾病等。

在亞太地區(qū)，導(dǎo)致肝硬化的主要病因是HBV(51.3%)，其次為ALD(20.8%)和HCV(15.7%)，NAFLD及其他病因占12.1%。目前，我國慢性HBV感染者約7000萬，慢性HCV感染者約1000萬，NAFLD估計(jì)影響1.73億~3.38億人，ALD估計(jì)至少影響6200萬人。據(jù)此推算，我國有大約700萬(或0.5%)肝硬化患者。

肝硬化代償期患者多無臨床癥狀，肝生化檢測也在正常范圍內(nèi)。但每年有4% ~12%的肝硬化患者因出現(xiàn)腹水、靜脈曲張出血、黃疸、肝性腦病等進(jìn)展為失代償期肝硬化。失代償期肝硬化患者病死率明顯升高。以靜脈曲張出血為首發(fā)失代償事件肝硬化患者5年死亡風(fēng)險(xiǎn)為18%~20%；而以腹水、肝性腦病或黃疸為首發(fā)失代償事件肝硬化患者5年病死率為55%~80%；初次失代償事件后進(jìn)一步出現(xiàn)其他失代償事件的肝硬化患者5年病死率可高達(dá)88%。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告，2017年全球因肝硬化死亡的患者為132萬例，占全球全因死亡的2.4%。我國2015年因肝硬化死亡患者約為16.1萬例，據(jù)2018年統(tǒng)計(jì)我國肝硬化死亡率為4.77/10萬人。

對于肝硬化失代償期患者的治療，主要是針對病因的藥物、抗肝纖維化藥物及補(bǔ)充白蛋白、利尿、內(nèi)鏡硬化或套扎、血液凈化(人工肝)、血管介入等對癥治療。這些治療雖然可以有效延緩患者疾病的進(jìn)展，但無法完全逆轉(zhuǎn)所有患者的肝臟功能減退。目前，肝移植仍然是治療失代償肝硬化最有效的手段。但由于供體肝臟來源缺乏，只有少數(shù)患者能得到移植治療。我國2018年共完成肝移植手術(shù)6272例，遠(yuǎn)不能滿足失代償期肝硬化治療的臨床需求。

干細(xì)胞是一類具備自我更新能力和多向分化潛能的細(xì)胞。2005年，德國學(xué)者首次將干細(xì)胞用于肝病治療，證實(shí)干細(xì)胞可以促進(jìn)肝臟再生。隨后，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量干細(xì)胞移植治療肝臟疾病的臨床探索研究。2014年，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會干細(xì)胞工程學(xué)組發(fā)布了我國第1個干細(xì)胞移植規(guī)范化治療失代償期肝硬化的專家共識。共識發(fā)布以來，干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床證據(jù)不斷積累。國家衛(wèi)生健康委員會和國家藥品監(jiān)督管理局也陸續(xù)頒布了有關(guān)干細(xì)胞臨床研究的指導(dǎo)政策，以規(guī)范并促進(jìn)干細(xì)胞治療臨床研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用。為了進(jìn)一步規(guī)范化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化我國干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會干細(xì)胞工程學(xué)組組織有關(guān)專家對干細(xì)胞移植規(guī)范化治療失代償期肝硬化進(jìn)行論證，更新共識，以期對今后的干細(xì)胞移植治療失代償肝硬化的臨床工作提供參考和指導(dǎo)。

本共識所述干細(xì)胞是指人源性干細(xì)胞，包括人胚胎干細(xì)胞、成體干細(xì)胞和誘導(dǎo)形成的干細(xì)胞。干細(xì)胞移植是指應(yīng)用人自體或異體來源的干細(xì)胞經(jīng)體外操作形成產(chǎn)品制劑后輸入(或植入)人體的臨床操作。體外操作包括干細(xì)胞相關(guān)產(chǎn)品在體外的提取、分離、純化、培養(yǎng)、擴(kuò)增、基因編輯或基因修飾、誘導(dǎo)分化、凍存、復(fù)蘇及運(yùn)輸?shù)取?/p>

1 干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償臨床應(yīng)用的總體要求

干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床研究，應(yīng)在2015年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)和國家食品藥品監(jiān)督管理總局(現(xiàn)國家藥品監(jiān)督管理局)發(fā)布的《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》、《干細(xì)胞制劑質(zhì)量控制及臨床前研究指導(dǎo)原則(試行)》和《關(guān)于開展干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)備案工作的通知》的政策指導(dǎo)下進(jìn)行，臨床機(jī)構(gòu)、干細(xì)胞產(chǎn)品制備機(jī)構(gòu)及干細(xì)胞產(chǎn)品、臨床治療方案都應(yīng)滿足以上政策的條件要求。

2干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床應(yīng)用規(guī)范

2.1 臨床方案

干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床方案應(yīng)盡可能采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。以往的研究中多數(shù)干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的研究為病例報(bào)告、隊(duì)列觀察研究、單臂研究，近年來陸續(xù)有一些隨機(jī)對照臨床研究的報(bào)道。但是總體而言，現(xiàn)有臨床研究的證據(jù)質(zhì)量等級仍然有待提高。因此，良好的RCT是干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期臨床研究優(yōu)先推薦的設(shè)計(jì)方法；可采用安慰劑聯(lián)合最佳支持性治療作為對照；應(yīng)盡可能采用盲法；雙盲或單盲的RCT可以消除受試者的基線差異、減少偏倚，有利于客觀評價干細(xì)胞移植的治療效果。

2.2 適應(yīng)證

目前為止，干細(xì)胞移植已被用于治療各種原因?qū)е碌母斡不颊撸蟛糠盅芯拷Y(jié)果顯示干細(xì)胞可以改善患者的肝臟生化指標(biāo)。根據(jù)以往研究，干細(xì)胞移植治療肝硬化常見的適應(yīng)證包括：(1)慢性病毒性肝炎(HBV、HCV、HDV等)；(2)ALD；(3)免疫性肝病，包括原發(fā)性膽汁性膽管炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等；(4)MAFLD；(5)遺傳代謝性肝病，如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺陷癥等；(6)其他原因所致肝硬化，如系統(tǒng)性疾病所致肝硬化和隱源性肝硬化等。

干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床研究，大多是針對HBV、HCV和ALD所致肝硬化，臨床證據(jù)相對充分；在免疫性肝病及遺傳代謝性肝病研究很少，且尚無研究比較干細(xì)胞移植對不同病因所致肝硬化的治療效果。為避免不同病因?qū)е碌寞熜Р町?，?yīng)盡量選擇同一病因的患者，從而更準(zhǔn)確客觀評價干細(xì)胞移植的療效。

2.3 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)有干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床探索研究，在研究設(shè)計(jì)、治療人群、干細(xì)胞類型、干細(xì)胞移植方法及試驗(yàn)終點(diǎn)等方面存在顯著差異，所采取的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)差別較大。制定納入/排除標(biāo)準(zhǔn)可參考以往的RCT研究。

2.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者應(yīng)有明確的肝硬化失代償期診斷依據(jù)。肝硬化診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的肝硬化組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)依據(jù)；(2)無組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者需符合以下4條中2條：① PLT＜100×109/L，無其他原因可解釋；②白蛋白＜35 g/L，排除營養(yǎng)不良或腎臟疾??；③INR＞1.3或PT延長(停用溶栓或抗凝藥7 d以上)；④天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與PLT比值指數(shù)＞2；在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征和膿毒癥等可診斷為肝硬化失代償期。

患者年齡方面，推薦以18~75歲為宜，除非肝硬化失代償期的病因?yàn)榇x或遺傳性疾病，且無法進(jìn)行肝移植。干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的以往研究中患者年齡范圍最低為16歲，最高為80歲。Wehbe等報(bào)告了1例糖原貯積病的肝硬化失代償患者，該患者分別在16歲和17歲接受2次自體骨髓干細(xì)胞移植，患者肝生化指標(biāo)、腹水及肝臟組織學(xué)得到明顯緩解。另外1項(xiàng)病例報(bào)告中，1例12歲過敏性紫癜肝硬化患者在接受臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植后肝生化指標(biāo)恢復(fù)正常，肝硬化結(jié)節(jié)減小，脾臟腫大得到改善。上述病例報(bào)告都沒有發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植所致的嚴(yán)重不良事件，提示干細(xì)胞移植對于兒童或青少年可能是安全的。但是，干細(xì)胞移植對兒童及青少年患者可能存在長期影響，需要長期隨訪監(jiān)測其生長和發(fā)育，在臨床實(shí)施中存在較大困難，而且兒童及青少年肝硬化失代償期患者肝移植長期獲益更大。所以，一般不建議對兒童或青少年患者進(jìn)行干細(xì)胞移植治療。

進(jìn)行干細(xì)胞移植之前，患者原發(fā)性肝病應(yīng)得到基本控制。肝硬化的治療中，針對原發(fā)肝病的治療及其治療反應(yīng)可以顯著影響肝硬化進(jìn)展及患者預(yù)后。如乙型肝炎肝硬化無論是代償期和失代償期，經(jīng)過有效的抗病毒治療，有相當(dāng)一部分患者能夠出現(xiàn)肝硬化逆轉(zhuǎn)，門靜脈高壓減低，食管靜脈曲張顯著改善。慢性病毒性肝炎肝硬化患者在啟動干細(xì)胞治療前，需要考慮患者HBV/HCV的病毒載量及對抗病毒治療的應(yīng)答情況。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，HBV抗病毒治療與自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)用對乙型肝炎肝硬化失代償期患者的療效優(yōu)于單純抗病毒治療，并且抗病毒治療可以促進(jìn)干細(xì)胞的作用。我國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，異基因造血干細(xì)胞移植可以促進(jìn)HBV的清除。國外的一項(xiàng)臨床研究中，2例治療前對干擾素和利巴韋林抗病毒方案不應(yīng)答的HCV肝硬化失代償期患者，在接受自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植后，HCV RNA轉(zhuǎn)為陰性。雖然上述研究只是個例報(bào)道，但不能排除干細(xì)胞移植通過調(diào)節(jié)免疫，影響機(jī)體對肝炎病毒的免疫反應(yīng)。干細(xì)胞移植對不同病毒載量的患者的治療作用可能存在差異。最近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床研究，要求HCV患者的基線病毒載量為陰性。ALD肝硬化患者的干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)的納入患者一般需戒酒6個月或以上，也是為了避免患者原發(fā)肝病對干細(xì)胞治療效果的影響。

應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件和狀態(tài)確定所用干細(xì)胞類型及移植途徑。如需要動員和采集自體骨髓來源干細(xì)胞，需要考慮患者年齡對骨髓動員的影響；對于需要進(jìn)行血管介入等有創(chuàng)操作的患者需要考慮所涉及操作及麻醉對肝功能、凝血功能、PLT計(jì)數(shù)的要求；異體干細(xì)胞移植需要考慮患者是否存在高敏體質(zhì)，雖然既往研究未發(fā)現(xiàn)患者對間充質(zhì)干細(xì)胞的超敏反應(yīng)。

2.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)既往的臨床研究，建議排除標(biāo)準(zhǔn)中包含以下內(nèi)容：(1)合并肝臟或其他臟器的惡性腫瘤；(2)未控制的消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及急性感染；(3)有嚴(yán)重的心、肺、腎、血液等系統(tǒng)疾??；(4)懷孕或哺乳期婦女；(5)藥物成癮或酒精濫用者；(6)一般身體狀況較差不能耐受干細(xì)胞移植術(shù)者；(7)不能提供知情同意者。

2.4 干細(xì)胞類型的選擇

根據(jù)來源和干細(xì)胞類型，可以選擇的干細(xì)胞主要有6種：自體骨髓干細(xì)胞、自體外周血干細(xì)胞、自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、異基因臍血干細(xì)胞、異基因間充質(zhì)干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞。這些干細(xì)胞都已經(jīng)在肝硬化失代償期患者的治療中進(jìn)行過臨床應(yīng)用探索研究。

2.4.1 自體骨髓干細(xì)胞

自體骨髓干細(xì)胞是來源于自體骨髓組織的干細(xì)胞的總稱。我國已經(jīng)有許多自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化的臨床報(bào)道。骨髓內(nèi)存在多種干細(xì)胞類型，主要包括：造血干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞和多能前體細(xì)胞等。已經(jīng)被應(yīng)用于肝硬化失代償期的骨髓干細(xì)胞種類包括：未分類的骨髓細(xì)胞、骨髓單個核細(xì)胞、骨髓造血干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。其中，骨髓單個核細(xì)胞是包括單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、造血干細(xì)胞和前體細(xì)胞在內(nèi)的具有單個核的細(xì)胞混合群體，一般采用密度梯度離心從骨髓中分離獲取。骨髓造血干細(xì)胞是骨髓干細(xì)胞的主要成分，表達(dá)CD34或CD133等標(biāo)志分子。通常借助CD34或CD133抗體和免疫磁珠從骨髓血中分離造血干細(xì)胞，也可借助流式細(xì)胞儀分選CD34或CD133陽性的造血干細(xì)胞，之后在體外對造血干細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)增。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在骨髓細(xì)胞中比例較小，需對骨髓干細(xì)胞進(jìn)行貼壁培養(yǎng)，去除不貼壁的造血干細(xì)胞，并在培養(yǎng)過程中添加間充質(zhì)干細(xì)胞生長因子進(jìn)行擴(kuò)增。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞表達(dá)CD73、CD90、CD105等標(biāo)志分子，可通過流式細(xì)胞儀或免疫磁珠方法分選純化。為提高骨髓干細(xì)胞的含量，一般采集骨髓前使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)進(jìn)行骨髓動員。

一項(xiàng)包含662例乙型肝炎肝硬化患者的薈萃分析顯示自體骨髓干細(xì)胞移植可以顯著改善患者的肝生化指標(biāo)，改善MELD評分、Child-Pugh評分，減少患者腹水，改善臨床癥狀，降低肝纖維化標(biāo)志物水平(如透明質(zhì)酸、Ⅲ/Ⅳ型膠原)等。Ma等對7項(xiàng)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝硬化的臨床對照研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可以顯著改善患者的MELD評分，降低膽紅素，提高白蛋白，改善凝血功能，且其治療效果至少可以維持半年以上。但也有一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)外周靜脈回輸對患者肝臟生化等臨床指標(biāo)無明顯改善作用。

自體骨髓干細(xì)胞不存在免疫排斥和倫理問題，在肝硬化失代償期的治療中具有一定的療效。需要注意的是，選擇哪種骨髓干細(xì)胞目前尚無足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)雙盲對照研究比較了骨髓造血干細(xì)胞、骨髓單個核細(xì)胞經(jīng)門靜脈移植對肝硬化失代償期患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)骨髓造血干細(xì)胞可以短暫改善患者M(jìn)ELD評分，而骨髓單個核細(xì)胞和安慰劑均無明顯效果。由于此項(xiàng)研究病例數(shù)較少，無法對骨髓造血干細(xì)胞的優(yōu)勢做出明確結(jié)論。此外，有研究顯示隨著肝硬化的加重，患者骨髓造血干細(xì)胞的數(shù)量會逐漸減少。嚴(yán)重肝硬化患者可能無法獲取足夠的骨髓干細(xì)胞。最近的一項(xiàng)研究顯示，與健康人群相比，肝硬化患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在增殖、分化、線粒體活性等方面無明顯差異。對于肝硬化失代償期患者自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是否是更合適的選擇還需進(jìn)一步研究。

2.4.2 自體外周血干細(xì)胞

正常情況下，外周血干細(xì)胞比例非常低。一般需要經(jīng)過G-CSF刺激將骨髓干細(xì)胞動員到外周血，才能采集足夠的外周血干細(xì)胞。目前治療肝硬化最常用的外周血干細(xì)胞是外周血造血干細(xì)胞。G-CSF動員后CD34+細(xì)胞峰值期是第5天，依次為第6、4、7天。應(yīng)用自動血細(xì)胞分離機(jī)分離采集外周循環(huán)血中的單個核細(xì)胞即可獲得富集的自體外周血干細(xì)胞。

研究顯示外周血干細(xì)胞移植可以改善患者的門靜脈血流動力學(xué)。Sharma等一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，外周血干細(xì)胞移植1年后失代償期肝硬化患者肝生化指標(biāo)仍有改善，但3年后改善則不明顯。另外一項(xiàng)大樣本長期隨訪研究則發(fā)現(xiàn)，外周血干細(xì)胞移植后患者肝生化指標(biāo)改善可以持續(xù)3~5年，且患者的總體生存率得以提高。也有一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照開放標(biāo)簽的臨床研究顯示，G-CSF聯(lián)用或不聯(lián)用外周造血干細(xì)胞移植對于代償期肝硬化患者無效，且不良事件增加。失代償期肝硬化患者可能比代償期患者更能從外周血干細(xì)胞移植獲益。外周血干細(xì)胞不需要進(jìn)行骨髓穿刺和體外擴(kuò)增。由于外周血干細(xì)胞來源于骨髓，因此也受到患者骨髓造血儲備能力的影響，造血儲備能力越差，外周血干細(xì)胞動員的效果也越差。

2.4.3 自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞

自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞來自患者自身的脂肪組織。一般通過腹部、臀部或者其他部位吸取脂肪組織，去除脂肪后，經(jīng)過消化和體外培養(yǎng)獲取脂肪間充質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)一步培養(yǎng)純化得到脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞。動物研究顯示，脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞可以減輕小鼠肝硬化，改善肝臟功能。至今，只有兩項(xiàng)Ⅰ期臨床研究評估了自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝硬化的安全性和有效性。這兩項(xiàng)研究分別納入了2例和6例肝硬化患者，隨訪時間分別為1年和半年。結(jié)果顯示，自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞無嚴(yán)重不良事件，治療6個月~1年內(nèi)患者肝臟生化指標(biāo)改善。吸脂手術(shù)是有創(chuàng)操作，需要對患者全身麻醉，因此對患者的基礎(chǔ)狀態(tài)有一定要求。

2.4.4 異基因臍帶血干細(xì)胞

臍帶血干細(xì)胞是從胎兒臍帶血液中分離獲取的干細(xì)胞。臍帶血內(nèi)包含多種干細(xì)胞，如間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮前體細(xì)胞和造血干細(xì)胞等，其中造血干細(xì)胞為主要成分。國內(nèi)有多項(xiàng)臍帶血干細(xì)胞治療肝硬化的研究報(bào)道。最近的一項(xiàng)薈萃分析包括了國內(nèi)該領(lǐng)域10項(xiàng)研究，共616例患者，結(jié)果顯示臍帶血干細(xì)胞移植可以改善患者肝生化指標(biāo)，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。臍帶血來源豐富、采集方便，采集過程對母嬰均無危害，也不存在胚胎干細(xì)胞相關(guān)的倫理問題。臍帶血造血干細(xì)胞移植已在臨床廣泛使用，安全性已得到驗(yàn)證。但臍帶血所含干細(xì)胞較少，用于成年人治療需要的臍帶血量較大。臍帶血干細(xì)胞移植對肝硬化失代償期的治療效果尚需要更多的大樣本隨機(jī)對照研究確定。

2.4.5 異基因間充質(zhì)干細(xì)胞

由于間充質(zhì)干細(xì)胞不表達(dá)或僅表達(dá)非常低水平的主要組織相容性復(fù)合物和T淋巴細(xì)胞共刺激因子B7，免疫源性低，安全性高。而且間充質(zhì)干細(xì)胞來源廣泛，可從脂肪、骨髓、臍帶、牙髓、胎盤、羊水、肌肉和胸腺等分離得到。具有易獲取、易分離、可建系、可大規(guī)模擴(kuò)增等特點(diǎn)。因此異基因間充質(zhì)干細(xì)胞越來越得到重視。目前在肝病治療中已進(jìn)行人體試驗(yàn)的異基因間充質(zhì)干細(xì)胞主要為臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞，我國學(xué)者也已嘗試使用異基因骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療原發(fā)性膽汁性膽管炎和肝硬化。已注冊開展臨床試驗(yàn)的其他的異基因間充質(zhì)干細(xì)胞包括：月經(jīng)血間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞、牙髓間充質(zhì)干細(xì)胞、羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞等。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可以通過貼壁培養(yǎng)或消化法從人臍帶組織培養(yǎng)、擴(kuò)增。2012年我國學(xué)者的臨床研究顯示，臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可有效提高肝硬化患者的肝生化指標(biāo)、減少腹水，且無不良副作用。最近的兩項(xiàng)研究顯示，臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞可以調(diào)節(jié)肝硬化患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞分化，增加Treg細(xì)胞數(shù)量，降低炎癥因子，從而證實(shí)了異基因間充質(zhì)干細(xì)胞在人體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)作用。另外，異基因子宮內(nèi)膜干細(xì)胞治療肝硬化的研究也有報(bào)道，并且顯示出良好的安全性和一定的治療效果。

2.4.6 胚胎干細(xì)胞

胚胎干細(xì)胞來源于胚囊內(nèi)層細(xì)胞團(tuán)，可在體外非分化狀態(tài)下“無限制地”自我更新，并且具有向三個胚層所有細(xì)胞分化的潛力，是一種具有全能分化能力的細(xì)胞。研究顯示，胚胎干細(xì)胞可以分化為肝細(xì)胞樣細(xì)胞，表達(dá)白蛋白等肝臟特異性基因。動物試驗(yàn)顯示，胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化形成的肝細(xì)胞樣細(xì)胞可以在小鼠肝臟定植，修復(fù)小鼠藥物誘導(dǎo)的肝損傷。早期的一項(xiàng)研究對25例肝硬化失代償期患者經(jīng)肝動脈移植胚胎干細(xì)胞，患者M(jìn)ELD評分降低，肝臟生化指標(biāo)和臨床癥癥明顯改善。Cardinale等通過肝動脈對2例肝硬化失代償患者進(jìn)行了胚胎膽管樹干細(xì)胞移植，結(jié)果顯示，患者對胚胎膽管樹干細(xì)胞無明顯免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后肝臟生化及臨床指標(biāo)均得到緩解。人類胚胎干細(xì)胞可能通過下列方式獲得：體外受精時多余的配子或囊胚、自然或自愿選擇流產(chǎn)的胎兒細(xì)胞等。雖然動物研究和初步的人體試驗(yàn)顯示胚胎干細(xì)胞對于肝硬化可能有效，且無免疫排斥反應(yīng)，但胚胎干細(xì)胞的采集和臨床應(yīng)用存在較大倫理學(xué)爭議，且其臨床有效性和長期安全性的證據(jù)仍然缺乏。因此，對于肝硬化失代償期患者一般不建議使用胚胎干細(xì)胞移植。

不同類型干細(xì)胞對肝硬化失代償期的治療效果差異尚無明確證據(jù)。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，骨髓和臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞效果優(yōu)于其他類型。另外一項(xiàng)薈萃分析顯示，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞優(yōu)于臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞。我國兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臍血干細(xì)胞和自體骨髓干細(xì)胞在治療肝硬化的療效方面無顯著差異。但是以上研究分析的臨床試驗(yàn)多數(shù)為小樣本非隨機(jī)對照研究，且實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)差異顯著，尚難以得出確切結(jié)論。

其他可能用于肝病治療的干細(xì)胞還有肝細(xì)胞或肝細(xì)胞樣細(xì)胞、肝臟祖細(xì)胞、肝臟干細(xì)胞、羊膜內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞等，但是尚未見人體試驗(yàn)報(bào)道。

2.5 干細(xì)胞移植的術(shù)前準(zhǔn)備

2.5.1 知情同意

應(yīng)向患者和/或近親屬對干細(xì)胞移植的治療目的、方案、獲益/風(fēng)險(xiǎn)、其他可供選擇的治療方法、可能的并發(fā)癥與預(yù)防措施以及隨訪等做出詳細(xì)說明和解釋，治療前需簽署知情同意書。

2.5.2 術(shù)前化驗(yàn)檢查

化驗(yàn)項(xiàng)目包括血常規(guī)、凝血功能、肝臟生化、腎功、血電解質(zhì)，感染性疾病篩查、其他肝病篩查等；檢查項(xiàng)目包括內(nèi)鏡檢查、B超(包括彈性成像)、CT/MRI等。如有條件，建議進(jìn)行肝活檢、肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定等，但需考慮相關(guān)檢查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益及患者意愿。

2.5.3 患者準(zhǔn)備

應(yīng)根據(jù)干細(xì)胞移植的具體方案做好患者干細(xì)胞治療前的術(shù)前準(zhǔn)備。如對于需要抽取骨髓以及需要經(jīng)肝動脈移植的患者，要對取骨髓和股動脈穿刺部位備皮。術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前6 h禁食水，通過靜脈輸液保證患者的基本營養(yǎng)和能量需求。

2.5.4 其他術(shù)前準(zhǔn)備

如采用自體干細(xì)胞，應(yīng)根據(jù)干細(xì)胞制備的流程做好術(shù)前準(zhǔn)備。如需骨髓干細(xì)胞，應(yīng)提前進(jìn)行G-CSF動員。干細(xì)胞制備、質(zhì)量控制、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存、復(fù)蘇等應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。移植前應(yīng)對干細(xì)胞的數(shù)量、活力等進(jìn)行質(zhì)量檢測。

2.6 干細(xì)胞移植的方法

干細(xì)胞移植途徑主要有經(jīng)肝動脈移植、經(jīng)門靜脈移植、肝內(nèi)注射、脾臟注射、外周靜脈輸注等途徑。具體如下：

2.6.1 經(jīng)肝動脈途徑

在局麻下穿刺股動脈，放置動脈鞘管。用導(dǎo)絲和導(dǎo)管選擇到肝固有動脈進(jìn)行造影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變，將干細(xì)胞懸液經(jīng)左/右肝動脈緩慢注入，術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。由于肝動脈血流速度較快，干細(xì)胞有可能被剪切力破壞，因此需要緩慢輸注。肝動脈移植適用于各種類型干細(xì)胞，是自體干細(xì)胞移植最常用的方法。其優(yōu)點(diǎn)在于可以將干細(xì)胞直接注入肝臟，理論上干細(xì)胞對肝臟局部作用更強(qiáng)。其缺點(diǎn)在于該方法屬于有創(chuàng)操作，不適于多次治療。

2.6.2 經(jīng)門靜脈途徑

在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門靜脈，通過門靜脈血管導(dǎo)管進(jìn)行干細(xì)胞輸注。也有報(bào)道在脾切除術(shù)中預(yù)留網(wǎng)膜靜脈通路進(jìn)行干細(xì)胞移植。門靜脈途徑也是有創(chuàng)操作，并且，由于門靜脈壓力較高，需要注意門靜脈內(nèi)注射可能會加重門靜脈高壓，有導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6.3 外周靜脈途徑

干細(xì)胞可以經(jīng)肘正中靜脈或前臂靜脈輸注。該方法操作簡便，可反復(fù)輸注，但細(xì)胞定植到肝臟的比例可能較低。根據(jù)以往研究報(bào)道，對于需要多次輸注的干細(xì)胞如異基因間充質(zhì)干細(xì)胞，該方法更加適用。

2.6.4 肝臟或脾臟內(nèi)注射

直接向肝臟/脾臟內(nèi)注射干細(xì)胞的臨床報(bào)道較少。一般在超聲引導(dǎo)下穿刺肝臟或脾臟實(shí)質(zhì)，緩慢注入干細(xì)胞懸液。此方法每次注射量有限，且肝硬化患者存在出血及脾臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

目前無隨機(jī)對照研究對不同途徑干細(xì)胞移植在肝硬化治療中的效果進(jìn)行比較。一項(xiàng)病例報(bào)告研究對比了外周靜脈輸注和脾靜脈輸注干細(xì)胞的治療效果，發(fā)現(xiàn)二者無明顯差別；在另外一個病例報(bào)告中，經(jīng)門靜脈輸注外周血造血干細(xì)胞后，患者肝生化指標(biāo)發(fā)生惡化，而經(jīng)肝動脈移植患者未發(fā)生此狀況。比較肝內(nèi)注射和脾臟內(nèi)注射的非隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二者治療效果相當(dāng)。Zhao等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過肝動脈途徑移植間充質(zhì)干細(xì)胞效果優(yōu)于外周靜脈輸注。另外一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述則發(fā)現(xiàn)，外周靜脈輸注與血管介入方法移植干細(xì)胞對肝功能衰竭和肝硬化患者效果相當(dāng)。由于現(xiàn)有干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究中研究人群、干細(xì)胞類型、干細(xì)胞劑量等方面均存在顯著差異，尚不能確定哪種輸注途徑治療效果最佳，需要進(jìn)一步研究才能確定。

2.7 干細(xì)胞移植的劑量和次數(shù)

根據(jù)以往研究，干細(xì)胞移植每次使用的干細(xì)胞數(shù)量為1×105~1×107/kg，可根據(jù)干細(xì)胞的類型和移植途徑進(jìn)行調(diào)整。干細(xì)胞移植的劑量是在進(jìn)行干細(xì)胞移植時需要考慮的重要問題。如果細(xì)胞數(shù)量過多，輸注過程中會發(fā)生細(xì)胞栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而如果細(xì)胞數(shù)量過少，則可能達(dá)不到治療效果。一項(xiàng)小樣本對照研究顯示，1×106/kg和2×106/kg造血干細(xì)胞移植對患者肝生化指標(biāo)改善的效果優(yōu)于5×105/kg，且2×106/kg組有2例患者HPVG下降。我國學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)干細(xì)胞劑量遞增研究顯示，外周靜脈輸注臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的最大耐受劑量為2×108/次。除此之外，尚未見其他大樣本量干細(xì)胞劑量探索試驗(yàn)。

經(jīng)有創(chuàng)途徑(肝動脈、門靜脈和肝內(nèi)注射等)進(jìn)行干細(xì)胞移植一般只進(jìn)行1~2次移植，若移植2次，一般中間間隔1個月；而經(jīng)外周靜脈移植可多次移植。一項(xiàng)異基因臍帶血干細(xì)胞移植治療肝功能衰竭和肝硬化的研究顯示，干細(xì)胞治療效果隨移植次數(shù)增加而增強(qiáng)；一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照開放標(biāo)簽的自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)肝動脈移植臨床試驗(yàn)中，酒精性肝硬化患者2次移植和1次移植后肝臟組織學(xué)和肝生化指標(biāo)改善無明顯差異。薈萃分析則發(fā)現(xiàn)，間充質(zhì)干細(xì)胞1次移植效果優(yōu)于多次移植。

2.8 觀察指標(biāo)

2.8.1 療效指標(biāo)

干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床療效終點(diǎn)是臨床評價的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)是直接反映臨床獲益的指標(biāo)?；颊呱媸窃u價失代償期肝硬化長期臨床獲益的客觀指標(biāo)；肝臟組織學(xué)變化可明確肝硬化的進(jìn)展情況；HPVG是客觀反應(yīng)門靜脈高壓程度的指標(biāo)；MELD評分、Child-Pugh分級等可用于判斷失代償期肝硬化患者臨床預(yù)后。以上指標(biāo)均可以作為干細(xì)胞移植的試驗(yàn)終點(diǎn)。既往研究以生存、肝臟組織學(xué)變化為終點(diǎn)的研究較少。一項(xiàng)研究對19例接受自體骨髓干細(xì)胞移植的肝硬化失代償期患者進(jìn)行了隨訪，5年后有5例患者因感染死亡，5例患者肝功一直保持Child-Pugh A級，但是該研究沒有設(shè)立對照組，無法評估干細(xì)胞的療效。另外2項(xiàng)分別包括27例和23例干細(xì)胞移植患者和對照患者分別隨訪3年和最長10年，結(jié)果顯示兩組生存無明顯差別；Guo等分析了2006年—2016年282例接受自體造血干細(xì)胞移植治療的乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料，以同期286例未接受干細(xì)胞移植的乙型肝炎肝硬化患者作為對照，并進(jìn)行了傾向評分匹配，分析結(jié)果顯示，自體造血干細(xì)胞移植患者5年生存率顯著高于對照組。以肝臟組織學(xué)改變?yōu)檠芯拷K點(diǎn)的研究也比較少，主要集中于酒精性肝硬化。另外有一項(xiàng)研究將HPVG納入了研究終點(diǎn)。

生物學(xué)活性指標(biāo)如細(xì)胞因子或生物標(biāo)志物的變化、合并用藥或伴隨治療的減量或停止等通常不應(yīng)作為干細(xì)胞移植的主要療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.8.2 安全性指標(biāo)

應(yīng)密切觀察與干細(xì)胞及移植操作相關(guān)的不良事件。嚴(yán)重不良事件應(yīng)按照臨床試驗(yàn)要求進(jìn)行報(bào)告，并積極處理。

目前，未發(fā)現(xiàn)與干細(xì)胞移植直接相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。干細(xì)胞相關(guān)不良反應(yīng)最常見的是發(fā)熱和皮疹，一般不需要治療可自行緩解。研究中報(bào)告的其他不良事件包括一過性寒戰(zhàn)、惡心、局部疼痛、瘀斑、腹瀉等，均無需特殊處理。干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)的不良事件多數(shù)與操作過程有關(guān)，如G-CSF動員時的骨痛、血管介入操作過程的出血/血腫、外周血干細(xì)胞分離過程中的血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。大部分干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的臨床研究隨訪時間在2年以內(nèi)，其長期安全性數(shù)據(jù)不足。Wang等報(bào)道了最長隨訪10年的自體干細(xì)胞移植治療的肝硬化患者(n=23)的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，干細(xì)胞移植治療的肝硬化患者肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生率為47.8%，顯著高于對照組患者(n=69)的HCC發(fā)生率(21.7%)。大樣本的長期隨訪數(shù)據(jù)和薈萃分析則顯示干細(xì)胞治療后HCC發(fā)病率與對照患者無顯著差異。結(jié)合其他領(lǐng)域干細(xì)胞移植的數(shù)據(jù)，可以認(rèn)為干細(xì)胞移植的致瘤風(fēng)險(xiǎn)很低，但是繼續(xù)積累更多長期隨訪數(shù)據(jù)對于明確干細(xì)胞移植的遠(yuǎn)期安全性仍然非常重要。

2.9 干細(xì)胞移植的術(shù)后處理

(1) 術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征，必要時進(jìn)行心電、血壓檢測；(2)經(jīng)有創(chuàng)途徑進(jìn)行干細(xì)胞移植者應(yīng)臥床、制動，密切觀察穿刺部位有無出血和血腫，并關(guān)注患者有無并發(fā)癥及血流動力學(xué)改變；(3)密切監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血和肝生化指標(biāo)等變化情況。

2.10 術(shù)后隨訪

可在患者干細(xì)胞移植后1、3、6、12個月進(jìn)行隨訪，之后每1年隨訪1次。具體隨訪計(jì)劃應(yīng)根據(jù)研究人群、干細(xì)胞類型和研究終點(diǎn)合理制定。根據(jù)以往研究結(jié)果和國家干細(xì)胞政策要求，建議對自體非間充質(zhì)干細(xì)胞移植患者至少隨訪1年以上，對于間充質(zhì)干細(xì)胞或者異體干細(xì)胞進(jìn)行不少于2年的隨訪，以觀察成瘤性等遲發(fā)性安全風(fēng)險(xiǎn)。

3干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的研究重點(diǎn)

3.1 加強(qiáng)干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期系統(tǒng)性研究

以往的干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的研究多數(shù)為單中心、小樣本研究，高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對照研究很少。雖然這些研究為干細(xì)胞移植的療效提供了初步證據(jù)，但仍需更高等級證據(jù)明確干細(xì)胞移植的效果。國內(nèi)已經(jīng)有123家研究機(jī)構(gòu)通過了干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)的備案，應(yīng)廣泛合作開展多中心隨機(jī)盲法對照臨床試驗(yàn)，提高我國干細(xì)胞治療在肝病領(lǐng)域的國際影響力。

3.2 繼續(xù)探索新的干細(xì)胞類型

國內(nèi)外動物實(shí)驗(yàn)和臨床前試驗(yàn)已經(jīng)對多種類型干細(xì)胞在肝病領(lǐng)域的作用進(jìn)行了研究，很多新的干細(xì)胞產(chǎn)品已經(jīng)完成臨床前研究。如：異體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、月經(jīng)血間充質(zhì)干細(xì)胞、牙髓間充質(zhì)干細(xì)胞、胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞、原始間充質(zhì)干細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、肝細(xì)胞祖細(xì)胞等。這些新的干細(xì)胞有可能對肝硬化失代償期患者有治療效果，應(yīng)鼓勵開展新型干細(xì)胞的臨床前研究和Ⅰ期臨床研究，加快干細(xì)胞的臨床轉(zhuǎn)化。

3.3 繼續(xù)優(yōu)化干細(xì)胞移植治療肝硬化失代償期的方案

干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，目前國際沒有公認(rèn)的治療方案。細(xì)胞類型的選擇、細(xì)胞劑量、移植途徑、適宜人群等問題都有待研究確定。參考既往的研究開展量效關(guān)系、移植方法比較、不同干細(xì)胞之間比較的臨床試驗(yàn)，將有助于進(jìn)一步明確治療肝硬化失代償期的最佳干細(xì)胞移植方案。

3.4 繼續(xù)深化細(xì)胞移植治療肝硬化的機(jī)制研究

干細(xì)胞在肝臟疾病中的作用機(jī)制雖然有大量的基礎(chǔ)研究和動物研究數(shù)據(jù)，但其在人體的作用機(jī)制仍不清楚。干細(xì)胞移植后在人體內(nèi)的分布、分化及作用還需明確。我國學(xué)者已經(jīng)積累了一定數(shù)量的肝硬化干細(xì)胞移植臨床研究的數(shù)據(jù)和標(biāo)本。利用這些標(biāo)本和數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究干細(xì)胞移植后在人體內(nèi)發(fā)揮作用的分子機(jī)制，對于將來研發(fā)更安全更有效的治療方法具有重要作用。

總之，干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化雖然處于起步階段，但是已經(jīng)顯現(xiàn)出了光明前景。既往臨床探索研究之間的巨大差異，使得獲取準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)分析相當(dāng)困難。只有在國家相關(guān)政策指導(dǎo)下，進(jìn)一步規(guī)范干細(xì)胞產(chǎn)品的制備和質(zhì)控，設(shè)計(jì)并開展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，以生存期或肝臟組織學(xué)變化等臨床終點(diǎn)為觀測指標(biāo)，并且密切關(guān)注干細(xì)胞移植的短期及長期安全性，才能推動干細(xì)胞移植成為規(guī)范治療肝硬化失代償期的有效措施。