前人論中風，一般認為，唐宋以前主外風，金元以后主內風。至于王履，并將中風分為兩類——真中、類中，"因于風者，真中風也;因于火、因于氣、因于濕者，類中風而非中風也?！?《醫(yī)經溯洄集》)。這些說法，向為臨床所沿用，但溫習一下孫思邈的所論，并非盡然，而且舊章見新義，頗多啟發(fā)，能為臨床工作拓寬思路。

???孫氏論中風，淵源于《素問·風論》。如《千金要方》卷八及《千金翼方》卷十六、十七所論，均有獨到見解，茲擇要討論如下。

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?一、關于中風的病因問題

???孫氏認為，風邪為病，是風氣“在人肌膚中，內不得泄，外不得散”，邪氣郁結，以致榮衛(wèi)氣血阻滯，內至五臟六腑，氣機不通，郁極乃發(fā);同時，“風者，善行而數變”因此就顯出它的卒急性和多變性。郁之極，變至數，所以形成中風病的暴病暴死。其變化規(guī)律，孫氏突出了兩句話，即“因人動靜，乃變其性。”其所謂“動靜”:①發(fā)病時的環(huán)境，影響病情的變化，有風而遇寒，則病從寒化，如果遇熱，則又從熱化。②再看素質，亦影響病變的發(fā)展，如陽盛之體。則陽實而不得汗出，多為實證;陰盛之人，又陽虛而汗自

出，多為虛證。③再如體型，亦往往使邪正互為轉化，如人肥肉厚，則風難泄而為熱中;人瘦肉薄，又易汗泄而為寒中。④更辨虎實，如體虛腠理開的，則內外皆為寒證;體實腠理閉的，又風內伏而為熱悶。如此等等，其變化就有寒熱虛實，表里陰陽的各種差別，不能等同于一般疾病看待，更不是一成不變。但有兩點又是病情變化的關鍵，即一個是風，一個是體質，邪與正兩方面勝負盛衰，決定著病情的發(fā)展變化?！秲冉洝冯m云:“無常方，然致有風氣也”。這個“風氣”，從《風論》尋繹，就包含了后世所謂的外風與內風。

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二、關于中風的病理變化及其治則

???孫氏指出，中風病情變化很多，但執(zhí)其要點，風之傷人，或為寒中，或為熱中，這是最常見的。而且“凡中風者，多由熱起”(《千金翼方》)。所以“古人立方，皆準病根冷熱制之。今人臨急造次，尋之即用，故多不驗。所以欲用方者，先定其冷熱，乃可檢方，用無不效也。湯酒既爾，丸散亦然，凡此風之發(fā)也，必由熱盛，故有竹瀝、葛汁等諸冷藥焉。后之學者，不能仔細識其方意，故有茲論”(《千金要方》)。從此可知、孫氏認為，中風病雖然有寒有熱，但

強調“多由熱起”，應該從火立論。

這種見解，頗屬創(chuàng)新，但以往每為人們所忽略。固然劉河間之主火論，影響很大，但這里早已開其先河了，不能數典忘祖。孫氏并且批評后學，不能分別寒熱，不能細識方意，確是有感之言，反映他對當時盛行的風冷之說，頗持異議，而主張有寒有熱，風從火出。

???至于中風的傳變，亦與一般外感不同，大都是“

先入陰，后入陽

”，

屬于直中病情

，這與臨床所見相符，

為先見卒中，神識昏蒙，而后出現僵直，抽搐，偏廢，?痱等癥。

即是

先里后表，先臟腑病，然后肢體亦隨之而廢

的病情。這種見解，亦是實踐經驗的總結。根據這些變化、“治之當先補于陰，后瀉于陽?！币嗉聪戎纹淅?，后治其外;或先與扶正，而后祛邪(即原文“益其不足、損其有余”之義)。但此病為郁極乃發(fā)、則解郁通氣，尤為先著。孫氏舉例，如用汗法，即是宣散郁結，開通氣機的，所以“

發(fā)其汗，身轉軟者，生;汗不出，身直者，七日死

”(以上引文均見“風懿”條)。從此可知，中風救治，當以氣機能否宣通來判斷預后吉兇。假如臟腑邪實而需用泄熱通下的，亦是解郁結，通氣機，其效應如何，觀察亦是如何，

大便通而熱泄者生，否則死。

???三、治療規(guī)律的探討

???孫氏治療中風，從理論指導實踐，頗有規(guī)律可尋，從其所用的方藥看，大致有三種類別。即如續(xù)命湯類，以祛風救逆為主;如地黃煎類，以泄熱解郁為主;如竹瀝湯類，是以瀉火熄風為主的(不包括臟腑門中治風方藥)。

???1.

續(xù)命湯類

?共有九方，如小續(xù)命湯三方、大續(xù)命湯三方、西州續(xù)命湯、續(xù)命煮散、大續(xù)命散等，其中以小續(xù)命。湯、大續(xù)命湯為基本方。小續(xù)命湯的基本用藥是:人參，附子、麻黃、桂心、甘草、杏仁、芍藥、生姜、川芎、防己。黃芩。其配伍是:

以參、附益氣救逆，

先治其里

;

桂枝麻黃各半，通陽解散，

以治在表之郁結

;川芎、防風、防己

祛風通絡

等等。但總的功用，還是屬于發(fā)汗。對中風直中之證，“氣之與血并走于上，則為大厥”的，是引邪外出，從而調和榮衛(wèi)，宣通氣血，使表氣通面里氣亦和。

???桂枝麻黃各半湯，首見于《傷寒論》，是治太陽病，邪氣怫郁在表，不能得汗，面有赤色的。中風初起，亦多面赤身熱，項強足冷，表實尤汗，一派陽氣怫郁在表的證候。盡管兩者為病不同，但證候是近似的，可以異病同治。特別劉河間對此有豐富的實踐經驗，大大闡發(fā)了孫氏的所論，曾謂大凡破傷中風，風熱燥甚，怫郁在表，

宜以辛熱治風之藥。開沖結滯，使榮衛(wèi)宣通而愈。

其藥麻黃、桂枝，以寒藥佐之尤良(《原病式》火類暴病暴死條);并且提出六經續(xù)命湯。(《保命集》)。

???小續(xù)命湯方后尚云“本有熱者，去附子，倍芍藥”，則其和榮顧陰之功，尤為可佳。所以歷唐宋金元，應用不衰。直至當代名醫(yī)，如趙錫武、朱卓夫等，仍在臨床上取得很好療效。但他對救急用發(fā)汗法，又是有獨到經驗的，一經確認，即放量運用，爭取效機，頗值得研究，另文闡釋。

???至于大續(xù)命湯，是在小續(xù)命湯基礎上，加用石膏，荊瀝、獨活、葛根、茯苓等，其清熱化痰之功，較前方為強。

???2.

地黃煎類

?亦有五方，如地黃煎二方、治積熱風方。治心風虛熱方、治虛熱恍惚方。以地黃煎用藥為例，配伍有以下幾個方面:

用生地黃汁、枸杞根汁、天門冬等，

涼血養(yǎng)陰，以治其本;

梔子、大黃，

瀉火泄熱，急救其標;

荊瀝竹瀝，

清其痰火

;

人參、茯苓，

寧心安神。

總之，是以心肝為重點，痰火為主攻，解郁通腑，暢達氣機，可以看作是一化湯的祖法，而更顯出孫氏主火論的用藥特色，更全面，更有效。其他諸方，尚有

麥冬、玉竹、芍藥之類養(yǎng)陰;有石膏、黃芩、生葛、豆豉等清熱解郁;牛黃、羚羊、龍齒、鐵精等熄風鎮(zhèn)驚;丹參、澤瀉、干藍等瀉心肝之火。

如此用藥，與前一類方比較，另有特點。這種方法，幾乎概括了后世類中

之治的各個方面，而孫思邈在一千三百多年前就大有成就了，無形中把這些用藥成就，從歷史上推前五六百年，真是使人欽服。

???3.

竹瀝湯類

方劑 共右九方，總按病情發(fā)展順序為治的，功效以瀉火熄風為主。九首方劑的排列，亦是根據熱盛生風的病情、用藥次第、標本緩急而定的，首如

竹瀝湯，以竹瀝、牛藥汁、牛姜汁

為方，

瀉火以熄風，滑痰以通絡。

明顯是一個急則治標的救急方法。孫氏所謂“患熱風者，剛此制其熱毒”。服后似有好轉，

繼以第二方，小續(xù)命湯加味方(即于原方加竹泐、葛汁、羚羊角、石膏)

，在小續(xù)命湯的片礎上，加強了清火熄風之力。第二方是得效以后的減味方(第一方減去葛汁、生姜、附子、人參、甘草、杏仁、芍藥。黃芩、石膏;加升麻)，小其制以鞏固療效?！叭粑闯保f明此藥嫌輕，不能敵其邪，冉回頭接服第二方，加重劑量以控制之。藥后“得差訖”，邪氣漸去，急固其本，兼除余風、改用“除余風方”，用藥從心肝脾腎全面考慮，培本以熄風。但“患風人多熱”，不能因病差而稍有忽略，“常宜服制瀝方，以荊瀝、竹瀝、生姜汁為劑，是在調理治本同時，兼顧其標?？梢妼O氏深切了解此病的多變性和易反復，不敢稍有松懈，最后用獨活煮散"與五補丸"，是在病情好轉以后，調治標本兩套方法，前者作為散劑，堅持平時治療;后者作為丸劑，緩以平調，徐圖恢復，但仍加上“除熱方”的名稱，反復叮囑，以示對病根的驚惕，念念不忘，還一點值得注意，即在控制病情和善后調理，孫氏還提出了幾張人復方，用藥達…三十味，這是他的獨到經驗:嘗云:“卡處方者，常須注意，重復用藥，藥乃有力，若學古人，徒自誤耳”(見序例處方)。這亦是《千金方》的特色之一。這種規(guī)

范，全面考慮，重點突出，在今天來講，仍然有其現實意義，可以溫故而知新。

???此外，對于中風病的后遺癥處理，孫氏亦富有成就，在《千金方》等兩書中，收集了很多資料，如排風湯、大八風湯、八風散、小八風散、金牙酒、巒夷酒，魯王酒，魯公酒、菊花酒、杜仲酒等;還有按照下臟主證立方的，如肝虛寒，心氣虛，心虛寒風，脾虛寒，肺寒虛傷，腎寒虛等方。還有按照劑型分治的，如諸酒、諸散、諸膏、諸湯、諸圓(丸)等等，尚有針灸按摩，單方草藥，豐富多彩，方法周備。經后世臨床反復證明，大活絡丹、人參再造丸等，對中風后遺癥有較好療效，而孫氏早有類同以至超越大活絡丹、人參再造丸的方法，因此，應注意發(fā)掘和提高。

???最后，孫氏還諄諄告誠:“用此方差后，仍須將慎，……當須絕于思慮，省于言語，為于無事，乃可永愈，若還同俗類，名利是務，財色為心者，幸勿苦事醫(yī)藥，徒勞為療耳，宜于此善以意推之”(《千金翼方》)。此言極是，慎之慎之!

???中醫(yī)所講之中風，范圍較廣，證候復雜(概括了西醫(yī)學的四種急性腦血管疾病和部分中樞性癱瘓病，部分周圍神經病變等)，所以前人辨證論治，提出了很多見解及各種不同的處理方法。后輩遵循引用，只要辨證清楚，用之得當，皆能有效，不可偏廢。尤其如孫思邈之所論，凡中風者，多由熱起，治之或清火以熄風，或解郁以理氣，或養(yǎng)陰以配陽、或安神以鎮(zhèn)驚等等，均為臨床所常用。

???附方:①除余風方:人參、麻黃、桂心、生姜、芍藥、川芎、防風、黃芩、石膏、羚羊角、升麻、白術、獨活、秦艽、黃芪、茯神、遠志、石斛、牛膝、丹參、厚樸、

五加皮、地骨皮、橘皮、地黃、檳榔、藁本、杜仲、犀角(現用水牛角代之)、苡仁。

???②獨活煮散:葛根、人參、桂心、甘草、芍藥、防風、防己、石膏、羚羊角、白術、獨活、茯苓、當歸、麥冬、磁石。

???③五補丸:干姜、牛姜屑、人參、附子、桂心、甘草、芍藥、川芎、防風、防己，黃芩、石膏、羚羊角、升麻，白術、獨活、秦艽、黃芪、茯神、石斛、牛膝、丹參、天冬、五加皮、地骨皮、地黃、淮山藥、寒水石、麥冬、從蓉、食茱萸、甘菊花。

本文節(jié)選自《百年百名中醫(yī)臨床家丁光迪》

文中涉及所有的思路與方劑都是為中醫(yī)同仁學習參考之用，非專業(yè)人士請勿私自試藥，否則后果自負！