今天，我們要分享的是一個特殊的胰腺癌病例，刊登在7月份《JCO Precision Oncology》上。這位患者的癌癥表現(xiàn)出微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和基因融合，他通過免疫治療獲得了顯著的治療效果。雖然這種情況并不常見，但它提醒我們，每個患者都是獨特的，我們不能忽視任何可能的治療機(jī)會。

患者于2020年10月被初步診斷為3期局部晚期癌癥，組織病理學(xué)確診為去分化胰腺癌。患者的病情比較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和散發(fā)性錯配修復(fù)缺陷。

小 知 識

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性是指在DNA復(fù)制過程中，微衛(wèi)星（一種短的、在基因組中重復(fù)出現(xiàn)的DNA序列）的長度發(fā)生變化。這種變化通常是由于DNA復(fù)制過程中的錯誤沒有被DNA的修復(fù)系統(tǒng)（即錯配修復(fù)系統(tǒng)）正確修復(fù)。當(dāng)這種情況在許多微衛(wèi)星位點上都發(fā)生時，就稱為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。它可能會改變基因的編碼序列，從而改變蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能。。

散發(fā)性錯配修復(fù)缺陷是指體內(nèi)的錯配修復(fù)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)問題，導(dǎo)致DNA復(fù)制過程中產(chǎn)生的小錯誤無法得到修復(fù)，從而在DNA中積累起來，導(dǎo)致基因突變的發(fā)生。

更進(jìn)一步的檢查發(fā)現(xiàn)，患者的癌癥還有一個罕見的基因事件 - TRIM24和BRAF基因的互換，也就是所謂的基因融合。這種基因融合可能導(dǎo)致產(chǎn)生新的、功能異常的蛋白質(zhì)，或者導(dǎo)致正常蛋白質(zhì)的過度表達(dá)，都可能促進(jìn)癌癥的發(fā)生和發(fā)展。

這些復(fù)雜的基因特征使得這個病例的治療特別具有挑戰(zhàn)性。因為這些因素都可能影響治療的選擇和效果。例如，某些針對特定基因突變的治療可能對基因融合無效，而高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性狀態(tài)可能會影響免疫療法的效果。

最初，患者接受了一輪順鉑和依托泊苷的治療，這是常見的化療方案。然而，由于患者出現(xiàn)多發(fā)性肝膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不得不中斷。

考慮到患者的癌癥表現(xiàn)已經(jīng)被證明與免疫療法的反應(yīng)性有關(guān)，再加上患者的PD-L1表達(dá)高達(dá)80%，治療團(tuán)隊決定使用免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗進(jìn)行全身治療。免疫檢查點抑制劑是免疫療法的一種，它的作用是阻止癌細(xì)胞通過PD-1途徑“關(guān)閉”免疫系統(tǒng)的能力，從而使免疫系統(tǒng)能夠更有效地攻擊癌細(xì)胞。

治療的結(jié)果令人驚嘆。到2021年1月，患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移開始退化。后續(xù)到2022年6月的CT掃描顯示持續(xù)的部分緩解?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)不僅在掃描中可見，也反映在癌抗原19-9的降低中，這是常用來監(jiān)測胰腺癌的標(biāo)記物。

然而，治療并非一帆風(fēng)順。在2022年8月，患者出現(xiàn)了免疫相關(guān)性肝炎，這是免疫療法的副作用。醫(yī)療團(tuán)隊停止了帕博利珠單抗的使用，并對患者進(jìn)行了全身性類固醇治療，患者快速恢復(fù)。

由于 III 級免疫相關(guān)不良事件，帕博利珠單抗被永久停用，患者目前正在接受積極監(jiān)測。2023 年 2 月的正電子發(fā)射斷層掃描-CT 成像顯示原發(fā)腫瘤完全消退，并存在一些沒有代謝活動的殘留淋巴結(jié)。

這個病例展示了免疫療法在治療復(fù)雜癌癥病例中的潛力。盡管免疫療法可能會帶來副作用，但在對付高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性狀態(tài)和高PD-L1表達(dá)的癌癥時，它的治療效果是顯著的。這也提醒我們個體化治療方案的重要性。我們需要綜合考慮患者的基因情況和免疫狀態(tài)，以制定最有效的治療策略。

參考文獻(xiàn)：

Heinrich K, Fischer L E, De Toni E N, et al. Case of a Patient With Pancreatic Cancer With Sporadic Microsatellite Instability Associated With a BRAF Fusion Achieving Excellent Response to Immunotherapy[J]. JCO Precision Oncology, 2023, 7.