以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1996年11月23日,Amtrak 12次客車運(yùn)行至新澤西州錫考克斯市橫跨哈肯薩克河的門(mén)特鐵路橋時(shí)發(fā)生脫軌.列車脫軌時(shí)侵入下行正線與正在交匯的Amtrak 79次客車發(fā)生沖突.事故沒(méi)有造成人員死亡但12次客車上的42名乘客和機(jī)組人員受傷,79次客車上的1名乘客受傷.據(jù)估計(jì)損壞的機(jī)車車輛,軌道,信號(hào)設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)清理的費(fèi)用超過(guò)360萬(wàn)美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1996年11月23日凌晨3:00,Amtrak 12次客車從華盛頓站出發(fā)開(kāi)往波士頓南站.該列列車由2臺(tái)機(jī)車雙機(jī)牽引.列車編組12輛(7輛客運(yùn)車廂與5輛郵政行包車)組成.列車在到達(dá)費(fèi)城站后更換乘務(wù)員(1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng)和1名助理列車長(zhǎng))于凌晨5:10分從費(fèi)城站發(fā)車

同樣是在11月23日凌晨,Amtrak 79次客車在紐約皇后區(qū)向陽(yáng)車輛段停車,列車編組9輛,在紐約賓夕法尼亞站停車時(shí)列尾加掛了行李車.一切準(zhǔn)備就緒后列車于6:15由賓夕法尼亞站發(fā)車,開(kāi)往北卡羅來(lái)納州夏洛特站.機(jī)組人員由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng)和2名助理列車長(zhǎng)組成

11月23日凌晨4:00在門(mén)大橋值班的橋梁操作員接到一艘拖船的無(wú)線電電話要求打開(kāi)橋,允許船只向北行駛到哈肯薩克河.根據(jù)橋上的監(jiān)控記錄:在凌晨4:03操作員從紐約值班的Amtrak調(diào)度員那里收到了“解鎖”信號(hào)

操作員表示橋的解鎖功能順序正常,但當(dāng)他試圖通過(guò)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)橋的中心部分來(lái)打開(kāi)橋時(shí),他無(wú)法這樣做.橋梁操作員在橋梁日志中記下了這個(gè)問(wèn)題.日志顯示:橋在凌晨4:10被電鎖定.根據(jù)電話記錄橋梁操作員在凌晨4:15打電話給列車調(diào)度員并告訴他:"現(xiàn)在鎖起來(lái)了,我很難把它排好....他的東西搖晃得前所未有而且……我只是不想冒任何風(fēng)險(xiǎn).現(xiàn)在都鎖起來(lái)了....都是關(guān)著的;你應(yīng)該能把它鎖起來(lái)"

大橋監(jiān)控顯示:調(diào)度員在凌晨4:17分恢復(fù)了對(duì)大橋的電氣控制.在給當(dāng)值的調(diào)度員打了電話后操作員又給美國(guó)鐵路公司橋梁和建筑部門(mén)的電氣工長(zhǎng)打了電話,然后在凌晨4:20調(diào)度員助理告訴副總調(diào)度員:我甚至無(wú)法描述它,我從來(lái)沒(méi)有過(guò)這個(gè)……之前發(fā)生.已經(jīng)有所有的跡象表明在我的制動(dòng)和擺動(dòng)方面,控制面板上的一切都很好但一旦我擺動(dòng),東西就會(huì)在我身上出錯(cuò)....這座橋真的很搖擺…這玩意兒看起來(lái)幾乎要斷了"

凌晨4:22副列車調(diào)度員通過(guò)這個(gè)信息電話向Amtrak通信和信號(hào)(C&S)部門(mén)故障臺(tái)發(fā)送了信息.橋梁操作員和民旅館的技術(shù)人員都沒(méi)有意識(shí)到在橋的打開(kāi)過(guò)程中,1道北軌一個(gè)10ft6in的可移動(dòng)部分沒(méi)有正確對(duì)齊.在通往大橋的路上鋼軌的西側(cè)部分完美地配合在一起,但鋼軌的后端被抬高了5in.本來(lái)應(yīng)該與鋼軌對(duì)齊.結(jié)果是任何在軌道上穿過(guò)門(mén)橋的西行列車的右轉(zhuǎn)向架都可能撞上錯(cuò)位軌道的尾部,而任何東行列車的左轉(zhuǎn)向架都可能沿著鐵軌形成的“斜坡”向上行駛?cè)缓髲母呒芪膊棵撥?由于鋼軌斜接末端的位置正確而且在整條偏離軌道的鋼軌上保持了電氣連續(xù)性,控制列車在橋上1道上運(yùn)行的信號(hào)顯示出來(lái)

事故發(fā)生

早上6:19,調(diào)度員打電話通知大橋操作員:一列旅客列車(79次)正從2道的賓夕法尼亞車站下行(向橋方向)駛出,早上6:24有一列上行的列車(12次)正從1道駛近大橋

與此同時(shí)盡管天很黑,民宿的電工已經(jīng)目視檢查了橋上的擺動(dòng)制動(dòng)器并判斷它們正常,回到操作員的控制室進(jìn)行第二次電動(dòng)制動(dòng)器檢查

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:12次客車駛近1道上的聯(lián)鎖時(shí),機(jī)車乘務(wù)員將列車的速度從90mph降低到62mph,低于通過(guò)兩條干線聯(lián)鎖的70mph永久限速,運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:當(dāng)79次客車駛近2道聯(lián)鎖時(shí),其機(jī)車乘務(wù)員將列車速度從90mph降低到67mph

上午6:28左右,12次客車的本務(wù)機(jī)車輪緣爬上了由軌道錯(cuò)位造成的“斜坡”在機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng)的情況下列車?yán)^續(xù)走行約1060ft,靠近79次客車的機(jī)車乘務(wù)員在12次客車向東行駛時(shí)觀察到“車輪發(fā)出強(qiáng)烈火花”這時(shí)12次客車的機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電呼叫:“緊急情況!緊急情況!!一切停止!都停止!”79次客車的機(jī)車乘務(wù)員也報(bào)告說(shuō),他的列車也啟動(dòng)了緊急制動(dòng).79次客車在南側(cè)被仍在行駛的列車設(shè)備撞壞,當(dāng)列車經(jīng)過(guò)橋上時(shí)撞擊導(dǎo)致79次客車車廂間的一些空氣制動(dòng)軟管分離,啟動(dòng)了自動(dòng)緊急制動(dòng)

79次客車在事故發(fā)生后停車并完好無(wú)損地停在了門(mén)大橋西側(cè)的鐵軌上.12次客車停了下來(lái),2臺(tái)機(jī)車和一個(gè)物料搬運(yùn)車,3輛硬座車完全脫軌.分別位于1道南邊和大橋東端路堤的不同位置,12次客車的其余8輛車仍保持直立但脫軌

列車脫軌時(shí)旅館的電工正在司機(jī)室里和C&S故障臺(tái)的人通電話,后者打電話來(lái)確認(rèn)司機(jī)室的問(wèn)題是否已經(jīng)確定.脫軌事故發(fā)生時(shí)一名C&S信號(hào)維護(hù)人員正在門(mén)大橋以西的一輛工作拖車上值班,他說(shuō)他在橋上聽(tīng)到了“顛簸”聲

根據(jù)電話記錄在早上6:35,C&S維修人員聯(lián)系了C&S故障臺(tái)報(bào)告了橋上的故障.他被告知12次客車報(bào)告脫軌,79次客車可能也脫軌了.C&S的維修人員問(wèn)橋是否打開(kāi)了,有人告訴他當(dāng)天早上他試圖打開(kāi)這座橋失敗了;有人告訴他在他試圖打開(kāi)這座橋后報(bào)告說(shuō)這座橋又被鎖上了但沒(méi)有人從視覺(jué)上證實(shí)它實(shí)際是正確對(duì)齊和鎖上的

應(yīng)急響應(yīng)

根據(jù)電話錄音記錄大約在早上6:36,Amtrak的副首席列車調(diào)度員通知位于費(fèi)城的Amtrak國(guó)家警察調(diào)度中心(NPDC).12次客車在哈肯薩克河(Hackensack)上的Portal橋上.脫軌車調(diào)度員說(shuō)現(xiàn)場(chǎng)需要警察和急救人員

美國(guó)鐵路公司的計(jì)算機(jī)地理數(shù)據(jù)庫(kù)顯示:脫軌事故發(fā)生在錫考克斯分局管內(nèi),事發(fā)地點(diǎn)東西部最近的通道是縣路和貝爾維爾路.NPDC調(diào)度員在早上6:40分打電話給錫考克斯警察局,說(shuō)一列美鐵列車在縣路和貝爾維爾路間的“傳送門(mén)隧道”脫軌.錫考克斯的警官告訴美鐵的調(diào)度員:門(mén)隧道位于新澤西州北卑爾根的卑爾根聯(lián)鎖(大約在大橋以東3mile)不在錫考克斯警方的管內(nèi)

早上6:42,Amtrak的調(diào)度員打電話給北卑爾根警局,報(bào)告了脫軌的情況并將事故地點(diǎn)描述為縣路和貝爾維爾路之間的“門(mén)隧道橋”處.北卑爾根警方告訴Amtrak的調(diào)度員,事發(fā)地點(diǎn)位于西考克斯轄區(qū)的澤西城而不在北卑爾根地區(qū)

早上6:44,Amtrak調(diào)度員再次打電話給錫考克斯警方講述了他與北卑爾根警方的對(duì)話Amtrak調(diào)度員和錫考克斯警方討論了這樣一個(gè)事實(shí):門(mén)特大橋橫跨哈肯薩克河,Amtrak數(shù)據(jù)庫(kù)顯示最近的入口道路是縣和貝爾維爾.早上6:47錫考克斯的一支警察部隊(duì)被派去檢查該地區(qū)的橋梁但門(mén)大橋沒(méi)有被檢查,上午6:54左右大橋附近一個(gè)建筑工地的一名建筑工人用旗子攔下了一輛巡邏車,指揮兩名警察前往事故地點(diǎn).不久后另一輛巡邏車和另外兩名警察趕往現(xiàn)場(chǎng)

在初步確定事故地點(diǎn)后不久錫考克斯警方給NPDC打電話說(shuō)警方已經(jīng)確定了事故地點(diǎn).打電話的人告訴NPDC如何進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)并提供了受傷情況的初步評(píng)估,從NPDC接到事故通知到第一批警察到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)大約過(guò)了18min.第一輛救護(hù)車在接到初步通知約47min后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

一旦到達(dá)橋的位置,緊急救援人員就很難進(jìn)入實(shí)際事故現(xiàn)場(chǎng).一些緊急救援車輛從西面接近大橋但由于殘骸在橋的東端他們不得不改變路線到另一邊

緊急醫(yī)療服務(wù)中心

錫考克斯消防局大約在早上6:57分接到一個(gè)電話要求對(duì)脫軌事件作出反應(yīng)并協(xié)助打開(kāi)脫軌車廂的乘客窗戶,消防局派出了1個(gè)機(jī)動(dòng)連,1個(gè)汽車連,1個(gè)救援連,1名消防隊(duì)長(zhǎng)和2名消防助理隊(duì)長(zhǎng).消防員在一名警察的指引下到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),大約在早上7:04到達(dá).到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后消防部隊(duì)設(shè)立了一個(gè)機(jī)動(dòng)事故指揮所并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查,消防隊(duì)長(zhǎng)后來(lái)說(shuō)一名鐵路職工告訴他,列車上沒(méi)有人但他下令對(duì)所有車廂進(jìn)行搜查

上午7:05左右澤西城消防部門(mén)趕到了.澤西城和錫考克斯的消防隊(duì)長(zhǎng)用不同的無(wú)線電頻率進(jìn)行通信但他們?cè)趲追昼姾缶徒⒘艘粋€(gè)統(tǒng)一的指揮所,澤西城應(yīng)急管理辦公室在上午7:02分派遣了12個(gè)小組和27名人員.所有單位在早上7:08開(kāi)始到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),澤西城消防部門(mén)被派往事故現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)是早上7:18;34名工作人員在早上7:28到達(dá).6輛消防車,1個(gè)救援隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)

一輛在澤西城巡邏的警車從無(wú)線電上聽(tīng)到了脫軌的報(bào)告,脫軌地點(diǎn)可能在澤西城和錫考克斯的邊界上.警察趕到后發(fā)現(xiàn)橋東側(cè)有7輛客車脫軌.這名官員看到許多(如果不是大多數(shù)的話)乘客已經(jīng)下了車.他被告知還有一個(gè)人仍在列車上接受列車工作人員的治療,該警官找到了那個(gè)人.當(dāng)時(shí)他正在接受人員和澤西城醫(yī)療中心一個(gè)單位的治療,該官員向他的部門(mén)提出了進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的最佳方式并請(qǐng)求緊急服務(wù)部門(mén)幫助檢查列車其余部分是否有額外的受傷.緊急服務(wù)部門(mén)的一名警官趕到現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)保護(hù)和轉(zhuǎn)移受傷乘客,澤西城警局的一名警督負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的所有警務(wù)人員

澤西城警局出動(dòng)6輛巡邏車,1個(gè)K-9隊(duì),1個(gè)摩托隊(duì),5個(gè)急救隊(duì).巡警隊(duì)長(zhǎng),副局長(zhǎng)等大約20名警務(wù)人員對(duì)事故作出了反應(yīng).各部門(mén)從早上7:16開(kāi)始被派往事故現(xiàn)場(chǎng),所有部門(mén)在7:20分前到達(dá)

傷亡情況

下表是基于國(guó)際民用航空組織的傷害標(biāo)準(zhǔn)(49聯(lián)邦法規(guī)法典(CFR) 80.2)NTSB在所有交通方式的事故報(bào)告中都使用該標(biāo)準(zhǔn).報(bào)告的受傷人數(shù)只反映了12號(hào)列車的乘員和被送往醫(yī)院的個(gè)人

經(jīng)濟(jì)損失

根據(jù)Amtrak提供的信息,NTSB估計(jì)受損列車,軌道,信號(hào)設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)清理的費(fèi)用超過(guò)360萬(wàn)美元.12次客車的損壞包括2臺(tái)機(jī)車,7輛客車和5節(jié)物料搬運(yùn)車

79次客車的損壞僅限于機(jī)車與機(jī)后3客車以及1輛行李車

人員信息

調(diào)查確定12次客車的機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和助理列車長(zhǎng)以及79次客車的機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和2位助理列車長(zhǎng)根據(jù)《聯(lián)邦服務(wù)時(shí)間法》得到休息.此外所有人都在操作規(guī)則和領(lǐng)土的物理特性方面獲得了合格

大橋操作員

這位38歲的橋梁操作員于1980年4月3日入路成為一名鐵路工人.他在1985年被評(píng)為合格的橋梁操作員.在事故發(fā)生前他已經(jīng)在大橋擔(dān)任了大約4年的橋梁操作員,他沒(méi)有被Amtrak指定為負(fù)責(zé)監(jiān)督軌道維護(hù)或更新或檢查軌道的員工.因此他不需要具備Amtrak線路維護(hù)的資質(zhì)《鐵路檢查,建設(shè)和維護(hù)規(guī)范》;他也沒(méi)有資格或被要求有資格履行《聯(lián)邦法典》第49條第213.7條規(guī)定的軌道檢查和維護(hù)監(jiān)督職責(zé).即“指定合格人員監(jiān)督某些更新和檢查軌道”.據(jù)Amtrak官員稱所有橋梁操作員都接受了關(guān)于檢查橋梁護(hù)舷系統(tǒng),楔子和人字軌系統(tǒng)的粗略培訓(xùn)

在1996年11月22日晚23:00上班前,該橋梁操作員已經(jīng)休息了2天.列車脫軌時(shí)他已經(jīng)值班了7h28min

橋梁和建筑電工

這位52歲的電工于1980年11月3日入路,他的正常工作時(shí)間是早上7:00到下午15:30.星期一到星期五.1996年11月23日凌晨4:50左右他接到電氣工長(zhǎng)的報(bào)警電話.因此當(dāng)脫軌發(fā)生時(shí),他已經(jīng)值班將近1h40min.在接到呼叫前他已經(jīng)休息了13h20min他沒(méi)有被美鐵指定為負(fù)責(zé)監(jiān)督軌道維護(hù)和更新或根據(jù)49CFR 213.7條款檢查軌道的人,而他沒(méi)有也沒(méi)有被要求有資格在美鐵的MW 1000上工作

列車信息

兩列事故列車都使用通用汽車電氣動(dòng)力部門(mén)于1980年制造的AEM-7型電力機(jī)車,每臺(tái)機(jī)車總共裝有多個(gè)7000HP牽引電機(jī).牽引電機(jī)的動(dòng)力來(lái)自于架空電力接觸網(wǎng)

Amtrak12次客車

12次客車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引.本務(wù)機(jī)車AEM-7 910重聯(lián)機(jī)車AEM-7 901.組成;5輛棚車(車號(hào)為1565 1506 1404 1510和1415)6輛Amfleet I型硬座車(車號(hào)為:21647 21637 21095 21195 21648和21125)1輛餐車(車號(hào)43043)Amtrak記錄顯示1996年11月22日下午14:00對(duì)這兩臺(tái)機(jī)車進(jìn)行了機(jī)械測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.1996年11月23日凌晨2:26調(diào)查人員對(duì)機(jī)車進(jìn)行了空氣制動(dòng)試驗(yàn),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

Amtrak 79次客車

79次客車只有1臺(tái)機(jī)車牽引,本務(wù)機(jī)車AEM-7 930號(hào);列車編組8輛,其中6輛為硬座車(車號(hào)為:44969 21989 21285 21007 21652 21137 21651和25026)和車號(hào)為202381的餐車.列車在紐約賓夕法尼亞站停車時(shí)在列尾加掛了1輛行李車(車號(hào):1244)Amtrak記錄顯示:在下午15:00左右,930號(hào)機(jī)車進(jìn)行了一次機(jī)械測(cè)試

1996年22日的檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.1996年11月23日上午5:15,79次客車接受了初始終端空氣制動(dòng)測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

信號(hào)信息

兩條干線交錯(cuò),道岔和進(jìn)路表示器是由紐約美鐵A段列車調(diào)度員授權(quán)的自動(dòng)列車控制系統(tǒng)補(bǔ)充的.鐵路橋在聯(lián)鎖的范圍內(nèi).東側(cè)和西側(cè)的傳送門(mén)聯(lián)鎖路口都有來(lái)往車輛的信號(hào),操作方法是按時(shí)間表按特殊指示和信號(hào)通行

線路描述

這起脫軌事故發(fā)生在美鐵東北走廊MP 6.1處,為聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的IV級(jí)雙線電氣化線路.通往大橋的軌道符合FRA的IV級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn),盡管聯(lián)邦鐵路局允許的IV級(jí)軌道上旅客列車的最高時(shí)速80mph.但Amtrak在橋上的最高時(shí)速是70mph.這是由Amtrak在1992年底制定的

鐵路橋

鐵路橋是一個(gè)960ft長(zhǎng)的鋼結(jié)構(gòu)橋有磚石橋臺(tái),這座橋由一個(gè)300ft長(zhǎng)的貫穿桁架擺動(dòng)跨度和6個(gè)(中心跨度兩側(cè)各有三個(gè))110ft長(zhǎng)的開(kāi)放式甲板梁進(jìn)橋組成.這座橋于1905年8月開(kāi)始建造,1910年11月27日投入使用.為電力機(jī)車提供電力的架空接觸網(wǎng)于20世紀(jì)30年代安裝

軌道和特殊軌道工程

在脫軌區(qū)域Amtrak的東北走廊由2條干線組成,南線為1道;北線為2道.在橋的西部入口軌道位于濕地地區(qū),建造在填土和巖石上.高出河堤約30ft.1道由西面接近事故地點(diǎn),與大橋西端約4650ft的西段第7號(hào)至第6號(hào)段附近的脫軌點(diǎn)相切(直線)這條軌道在橋上繼續(xù)切線到達(dá)MP 6.0并越過(guò)一段距離.在脫軌點(diǎn)為0.5‰的下坡,大橋和橋入口的軌道是由140磅的連續(xù)焊接鋼軌組成.兩條軌道上的鋼軌間安裝了貫穿整個(gè)橋梁長(zhǎng)度的護(hù)軌.護(hù)軌的作用是使脫軌的車輪偏離相鄰橋桁

許多非標(biāo)準(zhǔn)軌道結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為“特殊軌道工程”安裝在橋上.特殊軌道工程被美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)定義為軌道結(jié)構(gòu)和配件.除了普通的無(wú)防護(hù)軌道,在鋪設(shè)前既不是彎曲的也不是預(yù)制的.大橋上的特殊軌道工程形成了橋道上的固定軌道和旋轉(zhuǎn)中心跨徑上的活動(dòng)軌道之間的連接,特殊的軌道工作使得鋼軌可以在橋的中間部分打開(kāi)之前“斷開(kāi)”在橋關(guān)閉后“重新連接”

特殊軌道工程的一個(gè)主要組成部分是可移動(dòng)的人字鋼軌組件,它實(shí)際連接和斷開(kāi)旋轉(zhuǎn)橋梁跨度邊緣的鋼軌連接.事故發(fā)生時(shí)大橋活動(dòng)跨度上的一個(gè)單人字鋼軌組件包括一個(gè)長(zhǎng)10 1/2ft的人字鋼軌,鋼軌上有一個(gè)31in的錐形或被稱為“腳趾”的點(diǎn),一個(gè)長(zhǎng)11 1/2ft的側(cè)桿;一個(gè)8ft11in的側(cè)桿;斜人式鋼軌與兩個(gè)側(cè)杠連接的一段運(yùn)行鋼軌;以及位于稱為“鞋”的附加底座上的底座(床)板(參見(jiàn)下圖)斜人字型鋼軌是用錳鋼制成的,這種鋼比用于運(yùn)行的鋼軌要堅(jiān)固得多

活動(dòng)人字橋的橋腳(錐形端)與固定人字橋的固定跨徑上的一段人字橋相配人字橋的另一端(方端或“腳跟”)與39ft長(zhǎng)的運(yùn)行軌道相碰撞.鋼軌部分由兩個(gè)側(cè)桿連接在一起(用12個(gè)螺栓,每個(gè)直徑1in)固定在兩個(gè)鋼軌部分的兩側(cè)

人字橋是一根3in寬的矩形橫梁.相比之下運(yùn)行軌道是標(biāo)準(zhǔn)的“工字鋼”(或“T”)形狀,為了適應(yīng)兩軌連接時(shí)橫截面的變化將標(biāo)準(zhǔn)的“D”鋼條(一平一面和一彎一面形成的鋼長(zhǎng)度,形成D形截面)焊接到接頭運(yùn)行軌道一側(cè)的每條側(cè)筋內(nèi)側(cè).連接到運(yùn)行軌道的側(cè)桿的底邊是“缺口”的.缺口的底邊是斜角的為運(yùn)行軌道的基礎(chǔ)法蘭提供間隙

每對(duì)側(cè)桿中較長(zhǎng)的一根連接到軌道的內(nèi)側(cè)或“軌距”一側(cè)從運(yùn)行軌一側(cè)的連接處延伸約18in一直延伸到斜人字軌的頂端,較短的側(cè)桿被固定在鋼軌的外側(cè)或“場(chǎng)”側(cè)并從運(yùn)行鋼軌側(cè)的連接處延伸18in.一直延伸到人字鋼軌的人字部分的起點(diǎn).斜人字型鋼軌的錐形部分為31in長(zhǎng),這就造成了內(nèi)外側(cè)邊鋼條之間31in的長(zhǎng)度差異

側(cè)桿有一個(gè)吊耳,從人字杠的腳跟約25 1/4in的人字杠一側(cè)的軌道接頭.吊耳連接到橋架下方的垂直彈簧桿吊組件上,在正常情況下打開(kāi)橋的命令會(huì)激活電機(jī),驅(qū)動(dòng)所有8個(gè)人字橋組件下面的彈簧桿向上移動(dòng).使人字橋在軌道末端抬高約14in.提高人字軌道斷開(kāi)固定和活動(dòng)軌道部分,釋放中心橋跨擺動(dòng)打開(kāi).當(dāng)橋梁關(guān)閉時(shí)彈簧桿被收回使軌道部分下降.當(dāng)降低的鋼軌部分接近水平時(shí)彈簧桿以2500磅的力拉下吊耳,使鋼軌完全固定在床板的口袋里

事故后檢查

12次客車的機(jī)車和所有客車脫軌時(shí),它們侵入下行正線,2臺(tái)機(jī),3輛客車和1輛行李車停在了1道的南側(cè)并沿著橋東側(cè)的路堤停了下來(lái).第2臺(tái)重聯(lián)機(jī)車側(cè)倒著,3輛客車以不同的角度沿著路堤停了下來(lái)

79次客車受到12次客車2道設(shè)備的輕微側(cè)擦損壞.此外兩條軌道上的架空接觸網(wǎng)電纜被撞倒,中斷了供電.脫軌還導(dǎo)致了東北走廊的上,下行線雙向中斷

在1道的田地側(cè)和北軌的軌距側(cè)發(fā)現(xiàn)了12次客車的車輪標(biāo)記.標(biāo)記開(kāi)始于脫軌點(diǎn)以東31 1/4in處,輪緣上的痕跡表明了脫軌設(shè)備的輪子爬上南軌的位置.車輪上的痕跡也表明列車車輪撞擊了安裝在鋼軌間的護(hù)軌

脫軌點(diǎn)東側(cè)軌道結(jié)構(gòu)被脫軌設(shè)備移位,1道南側(cè)橋梁人行過(guò)道格柵板受損

事故發(fā)生后對(duì)該橋的檢查主要集中在1道的北軌,特別是斜人字軌與運(yùn)行軌間的連接處.斜人字軌的西側(cè)點(diǎn)向東移動(dòng)了約2.5in但它仍然固定在橋入口跨度的床板上.在吊耳以東約18in處人字橋接頭處兩側(cè)的側(cè)欄桿已經(jīng)完全開(kāi)裂,人字橋的腳后跟壓在了運(yùn)行欄桿的破碎側(cè)欄桿上.從12次客車的行駛方向看,斜頂和運(yùn)行軌道間的高度差造成了一個(gè)5in的坡道.人字鋼軌雖沒(méi)有對(duì)準(zhǔn)但與活動(dòng)跨度上的固定進(jìn)場(chǎng)鋼軌和運(yùn)行鋼軌都有接觸,這種接觸提供了電氣連續(xù)性使控制列車在橋上移動(dòng)的信號(hào)顯示出清晰的方向

對(duì)偏離軌道的鋼軌上斷裂的側(cè)邊的仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn):大約80%的斷裂似乎是在事故發(fā)生之前的某個(gè)時(shí)候形成的.初步調(diào)查大橋其他側(cè)欄桿,發(fā)現(xiàn)2道西端兩側(cè)欄桿開(kāi)裂,1道東端兩側(cè)欄桿也開(kāi)裂.在初步的軌道檢查后錯(cuò)位的人字軌被恢復(fù)到正常(固定)位置以允許脫軌設(shè)備的軌道

1996年11月24日也就是事故發(fā)生后的第二天,NTSB的調(diào)查人員要求把斜人式鋼軌抬高以便仔細(xì)檢查所有的側(cè)欄桿,注意到下列情況:

1道東端側(cè)筋從上沿沿人字軌向第三個(gè)螺栓孔開(kāi)裂,裂縫延伸了約60%的側(cè)桿寬度

2道南軌西端軌距一側(cè)的側(cè)桿中心完全斷裂,南欄桿西頭田間一側(cè)的側(cè)閂從上邊鑿入第三個(gè)閂孔.裂縫延伸了約60%的側(cè)桿寬度

事故前橋梁檢查

NTSB的調(diào)查人員審查了事故發(fā)生前幾天和幾周內(nèi)定期進(jìn)行的軌道和橋梁檢查報(bào)告(關(guān)于人字軌組件中預(yù)先存在的條件的具體內(nèi)容,請(qǐng)參閱本報(bào)告“其他信息”部分中關(guān)于“人字軌系統(tǒng)先前的缺陷和問(wèn)題”一欄)

1996年9月2日至11月21日期間MP 3.0和MP 8.之間的軌道檢查記錄顯示:沒(méi)有違反聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn),記錄中確實(shí)提到了大橋東端1道和2道上的斜人軌破損需要焊接打磨

大約在事故發(fā)生前10天,Amtrak軌道幾何檢測(cè)車對(duì)事故區(qū)域的軌道進(jìn)行了檢查.1996年11月12日的那次測(cè)試的軌道幾何異常報(bào)告和腳本圖表顯示:在門(mén)大橋附近沒(méi)有出現(xiàn)異常

根據(jù)1996年6月13日進(jìn)行的斜接和伸縮縫年檢報(bào)告:對(duì)大橋的鋼軌進(jìn)行了超聲波內(nèi)部缺陷檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷.報(bào)道確實(shí)提到了1道北軌東端的軌端被損壞需要修理

根據(jù)Amtrak和美國(guó)聯(lián)邦鐵路局49號(hào)第213.233部分的規(guī)定:大橋軌道工程每周至少接受兩次步行檢查,兩次檢查的間隔至少為1個(gè)工作日.由于橋上的列車流量很大,所以在進(jìn)行這些檢查時(shí)人字橋處于固定或正常的位置固定在鋼軌床板上.在這個(gè)位置,只有軌道的頭部和側(cè)桿的上部是可見(jiàn)的.當(dāng)斜人字型鋼軌放下時(shí)一些用來(lái)固定側(cè)欄桿和連接鋼軌的螺栓和螺母也被隱藏起來(lái)

1996年11月22日也就是事故發(fā)生的前一天,一名乘坐美鐵MW 1000列車的軌道檢驗(yàn)員對(duì)橋上的軌道進(jìn)行了步行檢查.他沒(méi)有報(bào)告任何缺陷也沒(méi)有注意到斜人軌或其組件的任何例外.事故發(fā)生后在脫軌點(diǎn)或附近未受干擾的軌道結(jié)構(gòu)的軌距和交叉水平面上進(jìn)行的軌道測(cè)量沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何不規(guī)則情況

對(duì)事故發(fā)生前3個(gè)月的Amtrak《活動(dòng)橋梁月度-季度檢查記錄》的審查顯示:大橋的橋梁檢查表中只有結(jié)構(gòu),機(jī)械和電氣部分顯示檢查已完成;沒(méi)有測(cè)試橋梁開(kāi)口的記錄.記錄顯示橋扣被評(píng)為4級(jí)(“差,幾乎不起作用需要修理”)聯(lián)邦鐵路局的軌道檢驗(yàn)員在1996年9月9日的軌道檢查中沒(méi)有對(duì)橋梁系帶情況提出異議,在Amtrak每周兩次的步行檢查中也沒(méi)有對(duì)系帶情況提出異議

操作信息

美國(guó)鐵路公司和新澤西運(yùn)輸公司的列車都在東北走廊的這一段運(yùn)行,所有的列車交通都由東北運(yùn)營(yíng)規(guī)則咨詢委員會(huì)(NORAC)運(yùn)營(yíng)規(guī)則第五版管理1995年1月1日生效.在脫軌時(shí)《操作規(guī)則》第261條《聯(lián)鎖規(guī)則》第600條至第616條《機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)(CSS)規(guī)則》第550條至第561條都是有效的.每天大約有300列Amtrak和新澤西運(yùn)輸公司(NJ)的列車通過(guò)大橋

有關(guān)吊橋操作的規(guī)定載于33 CFR第117部分,其中第117.723部分特別提到了.法規(guī)規(guī)定:除了聯(lián)邦假日,周一到周五大橋可以在上午7:20-9:20,下午16:30-18:50(早晚高峰時(shí)間)開(kāi)放.在其他任何時(shí)候要求的開(kāi)放不得延遲超過(guò)10min.除非橋臺(tái)操作員和船舶操作員通過(guò)無(wú)線電電話溝通,同意更長(zhǎng)的延遲

大橋沒(méi)有定期開(kāi)放,開(kāi)橋的請(qǐng)求由河上的船只通過(guò)無(wú)線電電話傳達(dá)給橋梁操作員.橋梁操作員占據(jù)橋梁控制室,它位于可移動(dòng)跨度的中心,距離軌道約22ft.大橋的運(yùn)行日志顯示:在1995年11月至1996年11月期間,該橋?yàn)楹恿鹘煌ɑ驕y(cè)試開(kāi)放了303次,據(jù)報(bào)告有31次運(yùn)行故障

1987年大橋上安裝了新的軌道裝置,新的電氣控制和動(dòng)力裝置安裝了經(jīng)過(guò)修訂的信號(hào)系統(tǒng)并實(shí)施了關(guān)于大橋操作的新操作規(guī)則.自1987年以來(lái),橋梁運(yùn)營(yíng)商必須獲得Amtrak A段調(diào)度員的許可才能打開(kāi)或關(guān)閉橋梁

在開(kāi)橋前所有控制列車在橋上運(yùn)行的信號(hào)必須處于停止?fàn)顟B(tài),聯(lián)鎖范圍內(nèi)的軌道電路必須處于空閑狀態(tài).如果在打開(kāi)前橋上顯示的不是停止信號(hào),則調(diào)度員必須請(qǐng)求一個(gè)停止信號(hào)然后等待預(yù)定的時(shí)間才能允許橋打開(kāi)

門(mén)大橋的操作在三卷本的手冊(cè)《大橋維護(hù)和操作》中有描述:該手冊(cè)由橋電氣控制制造商Link Control, Inc.于1982年出版,第二卷第1節(jié)

手冊(cè)的第3頁(yè)標(biāo)題為“電氣控制和操作電機(jī)系統(tǒng)”概述了操作橋架時(shí)所使用的逐步步驟.據(jù)這位主管說(shuō),在事故發(fā)生前新的橋梁操作員接受了在職培訓(xùn),如果他們能夠證明成功操作橋梁就被認(rèn)為是合格的.他們沒(méi)有接受操作手冊(cè)方面的培訓(xùn)也不需要接受這樣的培訓(xùn)

大橋被設(shè)計(jì)成在6種操作模式中的任何一種下運(yùn)行:自動(dòng)開(kāi)啟,自動(dòng)關(guān)閉,手動(dòng)開(kāi)啟,手動(dòng)關(guān)閉,緊急開(kāi)啟和緊急關(guān)閉.自動(dòng)和手動(dòng)操作都是通過(guò)控制室操作員的控制臺(tái)來(lái)完成的.手動(dòng)操作是指使用按鈕分別控制操作機(jī)械的各個(gè)部件

緊急操作是通過(guò)使用手動(dòng)曲柄來(lái)完成的,根據(jù)操作手冊(cè)只有在發(fā)生部件或系統(tǒng)故障時(shí)才應(yīng)使用.Amtrak告訴NTSB在1987.12年拆除人字軌檢測(cè)/指示極限開(kāi)關(guān)后自動(dòng)運(yùn)行模式被禁用

橋的操作裝置包括懸鏈線滑軌,中心和端楔,斜人鋼軌和定心裝置是相互連接的,因此必須按照預(yù)定的順序采取必要的動(dòng)作來(lái)打開(kāi)或關(guān)閉橋.橋梁操作手冊(cè)中寫(xiě)道:“必須嚴(yán)格遵守操作順序以確保操作成功”操作順序包括打開(kāi)或關(guān)閉橋必須采取的一系列步驟.在自動(dòng)或手動(dòng)模式下這些步驟都必須在操作進(jìn)展到下一個(gè)步驟之前成功完成,控制室操作員控制臺(tái)上的指示燈顯示在每一步后用綠色或琥珀色燈表示操作是否成功.如果一個(gè)燈應(yīng)該表明一個(gè)失敗的操作橋操作員可以使用控制臺(tái)上的一個(gè)旁路開(kāi)關(guān)來(lái)指示系統(tǒng)忽略失敗的指示,繼續(xù)下一步的操作順序

1987年2月11日Amtrak向大橋的操作員和電工發(fā)出指令:要求他們?cè)诔霈F(xiàn)故障指示后在使用旁路道岔前對(duì)橋梁部件進(jìn)行物理檢查.Amtrak管理人員告訴NTSB由于當(dāng)年晚些時(shí)候拆除了人字軌限位開(kāi)關(guān),用于檢測(cè)人字軌位置的電路也隨之被拆除,所以在任何開(kāi)啟或關(guān)閉操作中,人字軌被抬高或降低后控制系統(tǒng)顯示出故障信號(hào).為了進(jìn)行操作順序,橋梁操作員必須使用人字軌旁路開(kāi)關(guān).1987年使用旁路開(kāi)關(guān)成為標(biāo)準(zhǔn)的操作方法在使用旁路開(kāi)關(guān)之前,操作人員不需要親自檢查和確認(rèn)斜人字軌的位置

氣象信息

早上6:28也就是脫軌的大致時(shí)間,天氣晴朗,環(huán)境溫度為35℉

毒理學(xué)資料

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局49號(hào)《CFR》第219部分的要求:在事故發(fā)生后約9h內(nèi)對(duì)12次客車的乘務(wù)員(機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和助理列車長(zhǎng))列車調(diào)度員,橋梁操作員,電工和C&S維修人員進(jìn)行了事故后毒理學(xué)測(cè)試.所有檢測(cè)結(jié)果均呈陰性

測(cè)試與研究

橋梁測(cè)試

1996年11月24日NTSB調(diào)查人員觀察了一個(gè)測(cè)試橋梁開(kāi)口以確定斜人式軌道在側(cè)桿破損的情況下如何運(yùn)行.操作員開(kāi)始按順序以手動(dòng)模式打開(kāi)橋架.首先吊起懸鏈網(wǎng)的滑輪,然后拉起中心的楔子.下一步是拉結(jié)束楔和提高人字斜杠.由于1道北軌(事故地點(diǎn))西端的斜人軌及其附連的動(dòng)軌被抬高,斷裂的側(cè)欄桿使得斜人軌在鋼軌接頭處與動(dòng)軌分離.然后運(yùn)行軌(部分側(cè)桿仍然連接)回落到床板中而斜人字軌(也部分側(cè)桿連接)的腳后跟繼續(xù)上升到完全升高的位置.同時(shí)斜人字型鋼軌的錐形端保持在進(jìn)場(chǎng)跨徑的床板上與橋進(jìn)場(chǎng)上固定鋼軌的錐形端接觸.由于人字橋在這個(gè)位置,橋的中心跨度不能在不損壞軌道或其他橋梁構(gòu)件的情況下旋轉(zhuǎn)

當(dāng)橋梁操作員放下人字軌時(shí),1道北軌人字軌的斷側(cè)桿落在了運(yùn)行軌斷側(cè)桿的頂部使人字軌表面比運(yùn)行軌高約5in.這個(gè)位置與脫軌后發(fā)現(xiàn)人字軌的位置相對(duì)應(yīng)

另一項(xiàng)測(cè)試是為了確定是否有其他機(jī)械或電氣問(wèn)題導(dǎo)致事故發(fā)生當(dāng)天大橋無(wú)法開(kāi)放.調(diào)查人員確定:隨著懸鏈線的滑軌升起和中心和末端的楔子拉起以及(所有的)斜人字軌升起,這座橋可以毫無(wú)困難地逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)

信號(hào)測(cè)試

NTSB調(diào)查人員測(cè)試了橋西端1道人字軌的信號(hào)電路以確定它們是否符合CFR 49號(hào)第236.312部分的要求.法規(guī)要求在控制橋梁上的移動(dòng)的信號(hào)顯示進(jìn)行方向前,活動(dòng)跨度上的軌道必須在正確的配合面3/8in內(nèi)并與橋臺(tái)或固定跨度上的軌道座椅裝置對(duì)齊.為了進(jìn)行測(cè)試研究人員在每個(gè)軌道座椅上放置了1/2in厚的障礙物并測(cè)試正常指示電路控制器觸點(diǎn)是否保持打開(kāi)狀態(tài).測(cè)試顯示通過(guò)橋的信號(hào)無(wú)法顯示與軌道軌

在活動(dòng)跨度上距固定跨度的導(dǎo)軌上的配合面大于3/8in

冶金信息

從門(mén)橋上拆除了6根開(kāi)裂或斷裂的側(cè)桿并在安全委員會(huì)材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了檢查.作為參考側(cè)欄上標(biāo)有“A”到“F”側(cè)桿A B C D被折斷成兩截.事故后檢查時(shí)A和B已被打破;C和D桿在脫軌后進(jìn)行檢查時(shí)出現(xiàn)斷裂,在從總成上拆卸時(shí)出現(xiàn)斷裂.E條和F條有裂縫但沒(méi)有打通

所有的斷裂和裂縫都位于缺口的起點(diǎn)附近,在那里側(cè)桿的寬度從沿斜人字軌的全寬度變?yōu)檠剡\(yùn)行軌的減小寬度(以適應(yīng)基礎(chǔ)法蘭)這也是側(cè)桿底部邊緣從直(沿人字軌)過(guò)渡到斜角(沿運(yùn)行軌以清除基礎(chǔ)法蘭)的區(qū)域.側(cè)桿的工程圖紙顯示:缺口的開(kāi)始是一個(gè)直線切割導(dǎo)致90°過(guò)渡,邊桿E和F顯示這樣一個(gè)直的直角切割.但在桿a, B, C和D上的缺口的起點(diǎn)有一個(gè)彎曲倒角的外觀,由于裂縫和破裂,研究人員無(wú)法獲得任何缺口過(guò)渡半徑的精確測(cè)量

圖紙還表明這個(gè)位置對(duì)應(yīng)于斜人字架和運(yùn)行軌道之間的連接處(和D桿的末端)并與兩個(gè)最近的螺栓孔等距.鋼條A,B和C的槽口距離鋼條末端20in或距離鋼軌連接處約2in.D桿的缺口距末端約19in或距鋼軌接頭約1in.對(duì)棒材E和F的測(cè)量表明缺口止于距離棒材端部指定的18in處

側(cè)桿A和B的斷裂區(qū)域(取自斜人字軌的位置)從側(cè)桿上切割下來(lái).Amtrak告訴NTSB這兩個(gè)側(cè)邊的裂縫是在1996年4月和8月進(jìn)行的軌道工程中焊接的.在較低的桿表面和螺栓孔的埋頭部分可以看到修復(fù)焊縫的殘余,兩根棒材裸露面上的焊珠似乎都已用研磨機(jī)磨平,在斷裂位置略微減少了棒材A的厚度

對(duì)斷裂區(qū)域截面的檢查表明:焊縫修復(fù)珠的斷裂與之前存在的裂縫一般在同一平面上.焊縫只穿透了1/4到1/2的棒材厚度并沒(méi)有完全消耗較低斷裂段的現(xiàn)有裂紋,斷口焊縫及其周圍表面出現(xiàn)了氣孔區(qū),夾渣區(qū)和焊縫熔合區(qū)未熔合區(qū).在兩種鋼釬上的部分區(qū)域焊縫熔化金屬和熔渣均流到裂紋表面并凝固未與裂紋表面熔合

焊縫斷裂區(qū)域和原始斷口殘余區(qū)域的深色變色掩蓋了原始斷口殘余區(qū)域的精細(xì)斷裂特征.可見(jiàn)的更大范圍的特征包括阻滯線,在兩個(gè)斷裂的上部和下部都是典型的疲勞裂紋發(fā)展.斷口下緣的棘輪標(biāo)記表明:A條和B條的下部斷裂段均沿著缺口過(guò)渡點(diǎn)的半徑在多個(gè)疲勞原點(diǎn)處開(kāi)始

在兩根桿上疲勞完全向上擴(kuò)展,穿過(guò)較低的斷裂段與螺栓孔相交.疲勞區(qū)也明顯出現(xiàn)在兩個(gè)棒材的上部斷裂段.兩個(gè)鋼筋的上部部分顯示了焊接修復(fù)的證據(jù)部分消耗了之前存在的疲勞區(qū)

側(cè)桿的工程圖紙要求使用ASTM A36鋼在NTSB的測(cè)試中,側(cè)棒鋼顯示出與規(guī)定的低碳結(jié)構(gòu)鋼一致的典型珍珠巖鐵氧體組織

其他信息

大橋人字軌道配置歷史

根據(jù)Amtrak提供的文件:1985年以前大橋上的人字軌道由一端斜接的普通運(yùn)行軌道組成.配對(duì)軌道的斜接末端有縫隙以允許膨脹但縫隙導(dǎo)致了破損的軌道末端,為了解決這個(gè)問(wèn)題Amtrak與康利Frog/Switch & Forge公司簽訂了合同,安裝康利膨脹軌道.該軌道旨在為各種類型的吊橋提供固定和活動(dòng)跨度之間的過(guò)渡,根據(jù)康利的文獻(xiàn)接頭附近的一個(gè)裝置拉下了人字軌的腳跟,抬高了相反的兩端(錐形)為橋梁部分的移動(dòng)留出了空間.斜人鋼軌下的限位開(kāi)關(guān)是鋼軌位置檢測(cè)電路的一部分,它提供電氣確認(rèn)鋼軌已放下.康利鋼軌的安裝工作于1985年完成

Amtrak發(fā)現(xiàn)由于康利斜面鋼軌的頭端沒(méi)有固定在軌床上,鋼軌末端在列車行駛時(shí)“反彈”彈跳運(yùn)動(dòng)不僅在橋梁結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生振動(dòng)還迫使斜人字型鋼軌的腳后跟向下從而損壞了檢測(cè)鋼軌位置的限位開(kāi)關(guān).由于發(fā)現(xiàn)維修反復(fù)故障的限位開(kāi)關(guān)不經(jīng)濟(jì),Amtrak于1987年拆除了所有人字式鋼軌限位開(kāi)關(guān)并因此拆除了鋼軌位置檢測(cè)電路.目的是用更耐用的部件替換它.Amtrak的官員告訴NTSB當(dāng)1988年新的限位開(kāi)關(guān)到貨時(shí),斜人字鐵路系統(tǒng)正在重新設(shè)計(jì)更耐用的限位開(kāi)關(guān)從未安裝

1991年Amtrak開(kāi)始安裝高速人字鐵路系統(tǒng),該系統(tǒng)在這起事故發(fā)生時(shí)就已到位.由Promex公司設(shè)計(jì)和建造的新系統(tǒng)的安裝于1992年完成使列車通過(guò)大橋的速度從60mph提高到70mph.據(jù)Amtrak的一位官員稱,重新設(shè)計(jì)的人字軌配置要求人字軌通過(guò)側(cè)邊桿與運(yùn)行軌連接因?yàn)橛糜谌俗周壍匿摬?當(dāng)時(shí)的SAE 4340)沒(méi)有超過(guò)10 1/2ft的鋼錠可用.雖然該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)提供了連接電路來(lái)檢測(cè)人字軌的位置但位置檢測(cè)電路始終沒(méi)有安裝.這種電路的缺失要求橋梁操作員在橋梁的任何開(kāi)啟或關(guān)閉過(guò)程中使用旁路開(kāi)關(guān)

1993年2道北軌西端的入路(固定)斜人字軌開(kāi)裂.Amtrak檢查了鋼軌但無(wú)法確定斷裂的原因.1994年2道南軌西端進(jìn)場(chǎng)人字軌發(fā)生完全開(kāi)裂.Amtrak認(rèn)定Promex的一名員工或承包商在鋼軌上的幾個(gè)螺栓孔上使用了氧乙炔切割炬,削弱了孔區(qū)鋼軌的強(qiáng)度

另外兩座橋目前使用與相同的:斯普伊滕杜伊維爾橋橫跨紐約市哈萊姆河;海灘橋:位于新澤西州大西洋城的新澤西運(yùn)輸公司的大西洋城線上.這兩座橋都安裝了人字橋位置檢測(cè)電路.每個(gè)工作日平均有18趟列車通過(guò)斯普伊滕杜伊維爾橋,該橋貨物列車限速30mph,旅客列車限速45mph.平均每個(gè)工作日有34趟列車通過(guò)海灘大橋.新澤西運(yùn)輸公司的一名官員告訴NTSB經(jīng)過(guò)海灘橋的列車中,旅客列車限速30mph,貨物列車限速10mph.但在脫軌后大橋頒布了一項(xiàng)總令:限制過(guò)橋速度.斯普伊滕杜伊維爾橋和海灘橋都是低矮的橋,必須經(jīng)常開(kāi)放以允許游船通過(guò).其中斯普伊滕杜伊維爾平均每年開(kāi)放2248次;而海灘大橋平均每年開(kāi)放4800次

新澤西運(yùn)輸官員告訴NTSB:由于維護(hù)系統(tǒng)的成本,該機(jī)構(gòu)正計(jì)劃用CR鐵路公司設(shè)計(jì)的人字軌道系統(tǒng)取代Promex的人字軌道

大橋人字軌道系統(tǒng)先前缺陷和問(wèn)題

1995年11月在發(fā)現(xiàn)入口(固定)人字軌道的側(cè)欄桿在北軌東端開(kāi)裂后,Amtrak對(duì)大橋2道實(shí)施了速度限制.1995年12月進(jìn)近跨度側(cè)桿被重新設(shè)計(jì)的側(cè)桿所取代

Amtrak活動(dòng)橋梁工頭的每日工作日志顯示:1996年1月11日他去大橋更換一個(gè)螺母,那是橋上的一名工友在1道北軌西端發(fā)現(xiàn)的.計(jì)程儀顯示松動(dòng)的螺栓已經(jīng)從螺栓孔中退了出來(lái),進(jìn)入進(jìn)港斜人字橋上的一個(gè)凹陷的螺栓孔中.當(dāng)試圖抬起斜人式鋼軌時(shí),松動(dòng)的螺栓阻止了鋼軌上升.由于鋼軌的尖端被卡住舉升桿將斜人鋼軌的后部向上彎曲,使其略微高于運(yùn)行鋼軌.一列駛過(guò)的貨物列車把鋼軌拉回了原位

活動(dòng)橋梁工長(zhǎng)的日志顯示:1996年1月22日他發(fā)現(xiàn)1道西端的彈簧吊桿總成上的一個(gè)螺栓少了一個(gè)螺母,螺栓的末端長(zhǎng)了蘑菇.所以工頭把螺栓剪掉1/4in重新裝上螺母.第二天當(dāng)工長(zhǎng)回到橋上給彈簧桿總成安裝一個(gè)鎖緊螺母時(shí)他發(fā)現(xiàn)1道北軌西端的側(cè)桿上的螺栓不見(jiàn)了.把鋼軌抬高后他發(fā)現(xiàn)剩余的側(cè)杠螺栓都松了,當(dāng)他擰緊螺栓時(shí)他注意到側(cè)閂有裂縫.他立即向結(jié)構(gòu)監(jiān)督員報(bào)告了這一情況,第二天即1996年1月24日,他和結(jié)構(gòu)監(jiān)督員返回大橋,檢查另一側(cè)的欄桿是否有裂縫.他們報(bào)告在2道南軌西端和1道道南軌東端的側(cè)欄桿處發(fā)現(xiàn)有裂縫

1996年2月15日,Amtrak的結(jié)構(gòu)監(jiān)督員向結(jié)構(gòu)維護(hù)主任和結(jié)構(gòu)助理工程師發(fā)送了一份關(guān)于側(cè)鋼筋破裂的備忘錄.備忘錄指出:大橋西端8根斜人字型鋼軌側(cè)欄桿中有三根在靠近行車鋼軌連接處的螺栓孔處開(kāi)裂

1996年2月20日,工程試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)主任收到了2月15日備忘錄的副本.根據(jù)Amtrak的說(shuō)法,因?yàn)閭?cè)欄桿在完全坐好時(shí)被床板的兩側(cè)夾住,因此無(wú)法移動(dòng).被認(rèn)為是維護(hù)問(wèn)題而不是安全問(wèn)題.負(fù)責(zé)工程測(cè)試和標(biāo)準(zhǔn)的主任提出了用高強(qiáng)度鋼制成的鋼筋取代側(cè)鋼筋的計(jì)劃,1996年2月27日Amtrak費(fèi)城辦事處的一名員工來(lái)到門(mén)大橋檢查側(cè)欄桿上的裂縫

1996年3月5日,活動(dòng)橋梁的工頭護(hù)送RN公用事業(yè)銷售公司的一名代表前往新澤西州紐瓦克的獵人場(chǎng).那里儲(chǔ)存著5條備用的錳斜人鋼軌和3套A36型鋼筋

1996年4月1日,活動(dòng)橋工長(zhǎng)更換5個(gè)膨脹軌螺栓.在更換螺栓和檢查橋梁時(shí)他發(fā)現(xiàn)1號(hào)軌道北軌西端的橋梁可移動(dòng)側(cè)的側(cè)閂“一直”開(kāi)裂.1996年4月3日工程試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)主任向結(jié)構(gòu)監(jiān)督員發(fā)出一份備忘錄,指示訂購(gòu)16對(duì)高強(qiáng)度側(cè)鋼筋

1996年4月4日結(jié)構(gòu)維修主任,工程試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)主任以及工程師(他同時(shí)也是紐約區(qū)代理助理總工程師)在費(fèi)城會(huì)見(jiàn)了負(fù)責(zé)軌道的助理總工程師討論了有裂紋的斜人式鐵路側(cè)邊欄桿和修正問(wèn)題的擬議計(jì)劃.這是部門(mén)工程師第一次意識(shí)到門(mén)大橋的側(cè)欄桿有裂縫

部門(mén)工程師指示負(fù)責(zé)軌道的部門(mén)助理工程師準(zhǔn)備在當(dāng)晚將整個(gè)斜人軌總成替換為從獵人場(chǎng)運(yùn)來(lái)的備用(預(yù)裝)斜人軌總成,1996年4月4日晚當(dāng)一名軌道工作人員試圖在現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí),結(jié)構(gòu)監(jiān)理和負(fù)責(zé)軌道的助理部門(mén)工程師正在現(xiàn)場(chǎng)

更換人字橋組件

據(jù)Amtrak官員稱備用總成無(wú)法安裝到位被認(rèn)為存在缺陷.現(xiàn)場(chǎng)的官員決定重新安裝原有的人字式鋼軌總成但它的側(cè)桿已經(jīng)損壞,結(jié)構(gòu)監(jiān)理建議對(duì)斷側(cè)鋼筋進(jìn)行焊接,部門(mén)工程師,副部門(mén)工程師(代理部門(mén))負(fù)責(zé)結(jié)構(gòu)的助理工程師和負(fù)責(zé)軌道的助理工程師同意把裂縫焊接起來(lái)作為臨時(shí)修理.Amtrak負(fù)責(zé)軌道的助理總工程師后來(lái)告訴NTSB焊接不是Amtrak批準(zhǔn)的這些部件的修復(fù)方法

1996年5月結(jié)構(gòu)主管從RN公用事業(yè)銷售訂購(gòu)了兩套高強(qiáng)度側(cè)桿.1996年7月9日第一對(duì)高強(qiáng)度側(cè)杠運(yùn)抵獵人場(chǎng)

第二組于7月20日抵達(dá),事故發(fā)生在1996年11月23日,當(dāng)時(shí)沒(méi)有安裝任何更換的側(cè)桿.電氣工長(zhǎng)的每日工作日志顯示:1996年8月29日1道西端的一根鋼軌的側(cè)邊欄桿“一側(cè)斷裂”另一根鋼軌的側(cè)邊欄桿則有寬度的3/4處開(kāi)裂.日志顯示焊接將在當(dāng)晚(8月29日)晚22:00開(kāi)始,焊工說(shuō)1996年8月29日,他用他以前使用的相同程序,焊接了1道西端的側(cè)欄桿

當(dāng)Amtrak負(fù)責(zé)軌道的助理總工程師被問(wèn)及是否曾因門(mén)大橋側(cè)欄桿破裂或破損而對(duì)其實(shí)施過(guò)限速時(shí),他說(shuō):"我當(dāng)時(shí)的個(gè)人判斷是不需要速度限制,但應(yīng)該迅速更換欄桿,這就是我當(dāng)時(shí)給部門(mén)工程師的指示."

事故發(fā)生后Amtrak立即對(duì)大橋?qū)嵤┝?5mph的限速并在橋上設(shè)置了24h監(jiān)控,直到所有批準(zhǔn)后運(yùn)行.事故發(fā)生后的第二天,Amtrak的工作人員開(kāi)始用儲(chǔ)存在獵人場(chǎng)的材料更換斜人軌組件.在4月4日更換了損壞的側(cè)桿(更換了無(wú)法配合的側(cè)桿)工程于1996年11月25日完成

1996年11月26日Amtrak發(fā)布了一份主題為“可移動(dòng)橋梁”的備忘錄,在備忘錄中寫(xiě)道:

在進(jìn)一步通知前,橋梁關(guān)閉后列車不允許在橋上運(yùn)行,直到合格的員工進(jìn)行目視檢查.無(wú)論收到橋鎖指示的狀態(tài)如何(即斜人軌已坐好,橋鎖指示已收到等)都必須遵守本說(shuō)明

備忘錄還明確了B&B和C&S哪個(gè)級(jí)別的員工有資格檢查和批準(zhǔn)每座橋上的列車運(yùn)行

1996年12月4日Amtrak向大橋運(yùn)營(yíng)商發(fā)布了一份備忘錄:主題為“大橋檢查-人字軌”,其中備忘錄里寫(xiě)道:

每次值勤期間以及換班時(shí),你們?cè)诖吮恢甘緳z查橋的所有四個(gè)角落是否有任何變化或偏差.如果發(fā)現(xiàn)不一致應(yīng)立即報(bào)告給紐約的故障服務(wù)臺(tái)和a區(qū).此外如果有海上交通的通道你必須親自檢查所有8條線路以確保它們的位置正確,適合鐵路交通.所有的檢查都將記錄在活動(dòng)橋日志簿中,我們必須對(duì)這些檢查進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄

1997年1月13日Amtrak分發(fā)了一份備忘錄,其中寫(xiě)道:“米特爾鐵路的責(zé)任將是正如它一直應(yīng)該是軌道部的責(zé)任”

1997年1月27日Amtrak1道北軌西端發(fā)生了另一起事故與一年前同一地點(diǎn)發(fā)生的事故(在本報(bào)告早些時(shí)候提到)類似.活動(dòng)斜人字橋的第二個(gè)螺栓上的螺母和墊圈已經(jīng)掉了下來(lái),當(dāng)該鋼軌向下并與靜止人字杠的趾部配合時(shí)活動(dòng)人字杠錐形一側(cè)的沉螺栓孔與靜止人字杠錐形一側(cè)的沉螺栓孔齊平.活動(dòng)人字軌第二個(gè)螺栓上缺少的螺母使該螺栓能夠從螺栓孔中鉆出足夠遠(yuǎn)的距離,穿透相鄰人字軌的沉孔區(qū)從而阻止了活動(dòng)人字軌被抬起.操作員試圖抬起被阻塞的斜人鋼軌時(shí),吊桿對(duì)鋼軌的力導(dǎo)致鋼軌部分向上彎曲

根據(jù)無(wú)線電記錄:在附近工作拖車?yán)锕ぷ鞯腃&S維修人員看到斜人鋼軌的腳跟彎曲便通知了橋梁操作員,指示他鎖住橋梁并通知他1號(hào)軌道“停止服務(wù)”操作員要求列車調(diào)度員把橋鎖上但他沒(méi)有告訴調(diào)度員1道停止服務(wù)

由于橋被鎖住,控制列車在1道上運(yùn)行的信號(hào)被設(shè)置為可以繼續(xù)運(yùn)行

不久后新澤西運(yùn)輸公司3820次客車駛近大橋,在清晰的信號(hào)下運(yùn)行.機(jī)車乘務(wù)員減速使列車的速度低于45mph的臨時(shí)限速通過(guò)大橋

大約在這個(gè)時(shí)候列車調(diào)度員無(wú)意中聽(tīng)到C&S維護(hù)人員與橋梁操作員溝通1道人字橋的情況,于是將橋的控制信號(hào)改為停止.機(jī)車乘務(wù)員在傳送門(mén)連鎖信號(hào)西側(cè)約200ft處停了下來(lái)

由于這次事件,1997年1月27日Amtrak在11月的備忘錄中寫(xiě)到:

1996年第26號(hào)修正案的內(nèi)容為運(yùn)輸局人員是唯一有資格進(jìn)行檢查和授權(quán)火車在門(mén)大橋上通行的雇員.此外,一個(gè)橋上設(shè)置了24h的監(jiān)視,在每座橋打開(kāi)后檢查人字橋欄桿以確保它們到位.在此事件發(fā)生前,大橋上一次由鐵路部門(mén)聯(lián)合檢查是在1997年1月21日

1997年1月28日,Amtrak發(fā)布了一份備忘錄:

立即生效!:我們將在門(mén)橋派駐一(1)MW工頭其職責(zé)如下:

1. 當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員試圖啟動(dòng)機(jī)車時(shí),無(wú)論駕駛臺(tái)是否開(kāi)啟都必須在列車運(yùn)行前檢查每條線路以確認(rèn)列車運(yùn)行時(shí)是安全的并確認(rèn)所有斜人軌已正確固定

2. 當(dāng)人字軌處于上升位置時(shí),工長(zhǎng)必須檢查螺栓是否松動(dòng)并在必要時(shí)采取適當(dāng)措施,以確保列車安全通過(guò)

1997年1月30日Amtrak向大橋運(yùn)營(yíng)商和斯普伊滕杜伊維爾信號(hào)維護(hù)人員發(fā)布了一份備忘錄,內(nèi)容是:“可移動(dòng)橋梁觀測(cè)程序,備忘錄上寫(xiě)道:

立即生效,必須遵守以下有關(guān)橋架操作的指示而不會(huì)對(duì)以前的任何指示作出讓步:

(1)在收到開(kāi)橋請(qǐng)求后,您將直觀地觀察所有的斜人鋼軌…可能妨礙正常運(yùn)作.這一觀察將在軌道層面進(jìn)行

(2)在不例外的情況下橋梁可以按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作.如果出現(xiàn)任何異常振動(dòng),異?；蚓薮笤胍?擺動(dòng)阻力或任何其他拒絕正常運(yùn)行的情況將立即采取以下糾正措施:立即與相關(guān)調(diào)度員聯(lián)系使軌道暫停

為執(zhí)行此操作提供適當(dāng)?shù)男畔⒉⑻岢鲞m當(dāng)?shù)膮f(xié)助請(qǐng)求.在合格人員檢查(修理)前不要讓所有列車通過(guò)橋,即使可能在橋上顯示信號(hào)也必須遵循此程序

(3)在將橋和軌道恢復(fù)為列車通行前您應(yīng)目測(cè)觀察以下情況以確保其遵守:(a)在軌道水平,所有斜式軌道均為正確的座位和對(duì)齊(b)正確的控制面板顯示軌道座,楔板完全驅(qū)動(dòng)和跨鎖到位

(4)在各自操作人員日志的“評(píng)論”部分記錄任何涉及特定關(guān)注領(lǐng)域的例外情況

在1997年1月和2月期間Amtrak信號(hào)部門(mén)在所有美國(guó)鐵路公司的吊橋斜人橋的橋尾附近安裝并啟動(dòng)了接近開(kāi)關(guān).這些裝置與電路控制器串聯(lián)在一起(聯(lián)邦鐵路局要求的并且已經(jīng)安裝在橋上)用來(lái)監(jiān)測(cè)人字橋腳尖的位置,隨著附加組件的安裝如果斜人字軌的趾部或踵部距離其配合面3/8英寸或更多則無(wú)法顯示繼續(xù)進(jìn)行的信號(hào)

1997年2月27日Amtrak發(fā)布了一份備忘錄草案說(shuō)明了人字式鐵路組件的檢查和保護(hù).新程序是MW 1000軌道檢查和維護(hù)規(guī)范的補(bǔ)充且立即生效.最后的指示在1997年3月6日發(fā)布,所有被指派負(fù)責(zé)檢查人字軌組件的員工都接受了新程序的培訓(xùn).橋梁檢查培訓(xùn)課程包括為期7天的威斯康星大學(xué)現(xiàn)場(chǎng)和課堂培訓(xùn),此外還實(shí)施了強(qiáng)調(diào)“修理”,“慢速訂貨”,“停止使用”的為期一周的軌道檢查培訓(xùn)課程

1994年Amtrak開(kāi)始重組工程部和都市事業(yè)部的組織架構(gòu).官員表示此次重組的一個(gè)主要組成部分是努力確定美鐵工程中需要額外標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃,施工和維護(hù)程序,保護(hù)或保護(hù)設(shè)計(jì)應(yīng)用和政策的所有領(lǐng)域.在缺乏這些要素的地方將加以發(fā)展并對(duì)雇員進(jìn)行應(yīng)用方面的培訓(xùn)

調(diào)查人員了解到在這起事故發(fā)生時(shí),一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)正在開(kāi)發(fā)以自動(dòng)化檢查跟蹤系統(tǒng).在脫軌后該過(guò)程被“快速跟蹤”1997年9月數(shù)據(jù)庫(kù)的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試正在進(jìn)行中,此外1997年1月Amtrak重新成立了一個(gè)審計(jì)小組

1997年2月Amtrak與振動(dòng)和橋梁設(shè)計(jì)方面的專家進(jìn)行磋商,重新設(shè)計(jì)了大橋上使用的人字軌系統(tǒng).在安裝前,新設(shè)計(jì)正在里海大學(xué)進(jìn)行測(cè)試.重新設(shè)計(jì)將包括閃光對(duì)接焊的人字軌

列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

鐵路機(jī)車安全標(biāo)準(zhǔn)26要求:列車運(yùn)行監(jiān)控至少能夠監(jiān)測(cè)和記錄以下參數(shù):列車速度,運(yùn)動(dòng)方向,時(shí)間,距離,功率手柄位置,制動(dòng)應(yīng)用和操作(包括列車制動(dòng)和電阻制動(dòng)的應(yīng)用和操作)

功率手柄位置

傳統(tǒng)內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車通常有一個(gè)功率手柄控制,在幾個(gè)預(yù)定的位置上“刻槽”印刷有:電阻制動(dòng),惰轉(zhuǎn),位置1-8,所有這些都由記錄系統(tǒng)監(jiān)控.這起事故涉及的電力機(jī)車所配備的功率手柄沒(méi)有預(yù)先設(shè)定,但相反可以在其操作范圍內(nèi)的任何地方以不同的增量定位

Amtrak向NTSB提供了1994年3月31日聯(lián)邦鐵路局行政官寫(xiě)給美鐵公司執(zhí)行副總裁的一封信:就有關(guān)事件記錄儀規(guī)定的問(wèn)題提供指導(dǎo)和指示,信中寫(xiě)到:

聯(lián)邦鐵路局的意圖在59 FR 36611中表示:是記錄儀“看到”工程師所看到的(包括機(jī)車信號(hào))并記錄機(jī)車乘務(wù)員所做的

信中進(jìn)一步指出:

聯(lián)邦鐵路局認(rèn)識(shí)到在某些情況下,可以通過(guò)直接記錄事件或通過(guò)使用預(yù)先確定和可驗(yàn)證的方法從直接記錄的其他數(shù)據(jù)中計(jì)算或推導(dǎo)所需數(shù)據(jù)來(lái)滿足規(guī)則的意圖.當(dāng)采用后一種方法時(shí),計(jì)算或推導(dǎo)的數(shù)據(jù)應(yīng)提供與直接記錄的數(shù)據(jù)相同的準(zhǔn)確性,可靠性和精度

特別是這封信談到了記錄功率手柄位置和/或TMC的問(wèn)題,具體內(nèi)容如下:

牽引電機(jī)電流/動(dòng)態(tài)制動(dòng)電流:該規(guī)則不要求記錄牽引電機(jī)在動(dòng)力或動(dòng)態(tài)制動(dòng)階段的電流,盡管這是提供所需的記錄剎車操作數(shù)據(jù)和等效功率手柄位置或駕駛模式的一種方法

機(jī)車信號(hào)相位記錄

TMC通道與機(jī)車信號(hào)相位是多路復(fù)用的,這意味著TMC輸入監(jiān)控兩個(gè)參數(shù).當(dāng)機(jī)車信號(hào)相位發(fā)生變化時(shí)中斷TMC的記錄并記錄機(jī)車信號(hào)相位和持續(xù)時(shí)間,根據(jù)運(yùn)行制造商的說(shuō)法,具體的電流值對(duì)應(yīng)機(jī)車信號(hào)方面具體如下:

根據(jù)制造商的說(shuō)法這些值是不精確的,實(shí)際電流可能會(huì)有±20A的變化.機(jī)車信號(hào)相位的記錄長(zhǎng)度約為10s

1997年6月19日Amtrak列車運(yùn)行監(jiān)控專家通知NTSB的工作人員:在AEM-7型機(jī)車中包括3臺(tái)發(fā)生事故的機(jī)車.在事故發(fā)生時(shí)將TMC數(shù)據(jù)發(fā)送到記錄系統(tǒng)的電流模塊配置不當(dāng),使用了錯(cuò)誤的TMC分流器導(dǎo)致當(dāng)前模塊傳遞給運(yùn)行監(jiān)控的TMC值是實(shí)際值的兩倍.因?yàn)檫\(yùn)行監(jiān)控不記錄TMC值大于2000A.任何超過(guò)1000A(然后翻倍到2000A)的TMC值都不能被正確識(shí)別和存儲(chǔ).因此根據(jù)Amtrak的說(shuō)法,這起事故中涉及的3臺(tái)機(jī)車獲得的TMC數(shù)據(jù)是無(wú)效的.據(jù)專家說(shuō),Amtrak在1996年12月16日發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前模塊問(wèn)題并立即開(kāi)始糾正所有AEM-7型機(jī)車當(dāng)前模塊的設(shè)置.該專家表示目前模塊的配置適合整個(gè)鐵路系統(tǒng)

Amtrak的列車運(yùn)行監(jiān)控專家最初通知NTSB:機(jī)車信號(hào)方面的記錄是正確的并包含在TMC數(shù)據(jù)中.當(dāng)NTSB的分析人員無(wú)法通過(guò)事件記錄儀數(shù)據(jù)識(shí)別駕駛室信號(hào)方面的記錄時(shí),他們請(qǐng)求Amtrak提供協(xié)助,Amtrak隨后告訴NTSB當(dāng)前模塊設(shè)置的問(wèn)題導(dǎo)致TMC數(shù)據(jù)異常,也影響了機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù).根據(jù)Amtrak的說(shuō)法,機(jī)車信號(hào)沒(méi)有被記錄下來(lái).因此不可能從運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)中確定事故發(fā)生時(shí)每輛列車運(yùn)行的機(jī)車信號(hào)

列車運(yùn)行監(jiān)控制造商的代表告訴NTSB:當(dāng)前模塊與機(jī)車信號(hào)方面沒(méi)有關(guān)聯(lián),當(dāng)前模塊的問(wèn)題不應(yīng)導(dǎo)致機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤.雖然Amtrak表示當(dāng)前模塊的問(wèn)題已得到糾正,但一名Amtrak代表表示:此事需要進(jìn)一步調(diào)查,因?yàn)樯胁磺宄鹿拾l(fā)生時(shí)機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù)是否被正確記錄

據(jù)專家稱,TMC可以達(dá)到高達(dá)1800到2000A的值,這與指定的機(jī)車信號(hào)方面的值(1500 1600 1700和1800A)重疊.NTSB的分析師無(wú)法確定TMC輸入所捕捉到的值是否反映了牽引電機(jī)或機(jī)車信號(hào)方面的電流,分析人士也無(wú)法確定TMC信號(hào)被中斷以記錄機(jī)車信號(hào)的時(shí)間

根據(jù)事件記錄器制造商的說(shuō)法,一個(gè)有效的機(jī)車信號(hào)復(fù)用器設(shè)計(jì)依賴于這樣一個(gè)事實(shí):機(jī)車通常不會(huì)在高牽引電機(jī)電流下運(yùn)行使得機(jī)車信號(hào)方面的高值很容易從其他數(shù)據(jù)中區(qū)分出來(lái).Amtrak運(yùn)營(yíng)的AEM-7型機(jī)車在正常運(yùn)行時(shí)TMC值較高,分析人員無(wú)法識(shí)別出可用于標(biāo)記駕駛室信號(hào)相位記錄的顯著特征.Amtrak一位代表表示:機(jī)車信號(hào)記錄的顯著特征是它的持續(xù)時(shí)間為10s.因?yàn)樵谡＿\(yùn)行下TMC的測(cè)量在這么長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不是恒定的.3臺(tái)事故機(jī)車的TMC數(shù)據(jù)顯示:在幾個(gè)實(shí)例中該值的恒定時(shí)間超過(guò)10s.TMC數(shù)據(jù)中沒(méi)有一個(gè)記錄與機(jī)車信號(hào)相位值一致

列車運(yùn)行監(jiān)控測(cè)試和檢查

聯(lián)邦法規(guī)要求運(yùn)行監(jiān)控每92天檢查一次,第49篇CFR 229.25(e)描述了檢驗(yàn)期間要進(jìn)行的試驗(yàn).法規(guī)要求至少列車運(yùn)行監(jiān)控測(cè)試應(yīng)包括循環(huán)所有所需的記錄參數(shù)并通過(guò)讀出記錄數(shù)據(jù)確定每個(gè)參數(shù)的全部范圍.如果沒(méi)有顯示故障則可執(zhí)行自檢的基于微處理器的列車運(yùn)行監(jiān)控已通過(guò)維護(hù)前檢查要求

安裝在910,901和930號(hào)機(jī)車上的運(yùn)行監(jiān)控是基于微處理器的并配備了自檢設(shè)備.根據(jù)巴赫-辛普森公司的說(shuō)法只要TMC通道沒(méi)有飽和,運(yùn)行監(jiān)控的自檢功能就不會(huì)檢測(cè)到導(dǎo)致輸入電流翻倍的配置問(wèn)題只要輸入保持在正常工作范圍內(nèi),系統(tǒng)就不能確定輸入是否正確

Amtrak每60天檢查每臺(tái)機(jī)車,包括列車運(yùn)行監(jiān)控.910號(hào)機(jī)車在事故發(fā)生17天前被檢查過(guò);901號(hào)機(jī)車在事故發(fā)生前46天進(jìn)行了檢查;930號(hào)機(jī)車在事故發(fā)生前16天被檢查過(guò),對(duì)所有的3臺(tái)機(jī)車進(jìn)行了60天的檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)有任何故障

1997年4月,NTSB的實(shí)驗(yàn)室工作人員觀察了Amtrak維修設(shè)施進(jìn)行的一項(xiàng)為期60天的測(cè)試.在檢查運(yùn)行監(jiān)控時(shí),工作人員首先檢查自檢功能并完成檢查清單.然后他們將一臺(tái)筆記本電腦連接到運(yùn)行監(jiān)控上并實(shí)時(shí)觀察所有參數(shù),在模擬操作條件時(shí)每個(gè)參數(shù)循環(huán)經(jīng)過(guò)所有可能的位置,同時(shí)傳輸?shù)接涗浧鞯臄?shù)據(jù)顯示在計(jì)算機(jī)屏幕上

導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)TMC配置問(wèn)題的檢查不是定期檢查的一部分,而是對(duì)TMC通道的獨(dú)立測(cè)試.在定期檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)效的TMC數(shù)據(jù).Amtrak的一名代表告訴NTSB:由于TMC不被認(rèn)為是一個(gè)重要參數(shù)所以沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

巴赫-辛普森公司的一名代表通知NTSB:系統(tǒng)在出廠前的測(cè)試和安裝過(guò)程中的程序測(cè)試應(yīng)該確保正確的操作.他無(wú)法解釋為什么這個(gè)錯(cuò)誤沒(méi)有被發(fā)現(xiàn).他說(shuō)安裝圖紙,說(shuō)明,手冊(cè)和軟件都包含在任何新的安裝中.當(dāng)Amtrak在安裝和配置錄音設(shè)備和相關(guān)設(shè)備時(shí),巴赫-辛普森公司的代表可能會(huì)在場(chǎng)監(jiān)督

聯(lián)邦特別軌道工程監(jiān)督

大橋上的特殊軌道工程,作為“一般鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)軌道”的一部分應(yīng)遵守聯(lián)邦鐵路法規(guī)第49部分第213條“軌道安全標(biāo)準(zhǔn)”聯(lián)邦鐵路局檢查標(biāo)準(zhǔn)但此類軌道通常不包括在聯(lián)邦鐵路局的軌道檢查,聯(lián)邦鐵路局官員告訴NTSB還沒(méi)有制定出針對(duì)特殊軌道工程(如人字軌組件)的軌道檢查標(biāo)準(zhǔn),這些組件在設(shè)計(jì)和操作上差別很大

事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局啟動(dòng)了一個(gè)項(xiàng)目,對(duì)美國(guó)所有的活動(dòng)橋梁進(jìn)行檢查.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局官員的說(shuō)法,作為項(xiàng)目的一部分,321座橋梁被檢查.該項(xiàng)目于1996年12月31日完成

聯(lián)邦鐵路局的檢查員在進(jìn)行調(diào)查時(shí)使用了一份表格,其中包括橋梁活動(dòng)跨度的正確座位和鎖緊以及活動(dòng)和固定軌道段的表面和對(duì)齊.檢查人員還檢查了斜人字型鋼軌后跟的鋼條是否有裂縫或斷裂以及鋼軌兩端是否不匹配

該調(diào)查包含約600頁(yè)的檢查報(bào)告和調(diào)查形式輔以有限的敘事信息.一些有缺陷的情況被注意到,包括人字鋼軌鑄件裂縫.聯(lián)邦鐵路局信號(hào)檢查員注意到幾座橋梁不符合CFR第49部分的要求

原因分析

調(diào)查確定12號(hào)和79次客車的工作人員符合他們的職責(zé).在這起事故中疲勞,酒精或其他藥物使用都不是他們工作表現(xiàn)的因素.天氣晴朗對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的檢查和測(cè)試表明:在脫軌前信號(hào)系統(tǒng)按照聯(lián)邦鐵路局的要求正常工作.NTSB的結(jié)論是:疲勞,酒精,藥物,天氣和信號(hào)系統(tǒng)都不是事故的原因或促成因素

本次事故

1996年11月23日凌晨4:00,大橋值班員接到一艘海輪打來(lái)的電話要求打開(kāi)橋中心,讓船向北駛向哈肯薩克河.橋梁操作員通知了Amtrak的調(diào)度員,調(diào)度員在凌晨4:03解鎖了橋梁

為開(kāi)放做準(zhǔn)備,橋梁操作員證實(shí)在橋梁打開(kāi)順序的第一步是正常完成的

當(dāng)他啟動(dòng)開(kāi)關(guān)抬起人字軌后并沒(méi)有收到控制面板上的安全信號(hào).因?yàn)锳mtrak已經(jīng)拆除了人字軌的軌道位置指示電路,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作實(shí)踐,作業(yè)人員使用旁路開(kāi)關(guān)繼續(xù)橋的打開(kāi)順序.當(dāng)他試圖把橋蕩開(kāi)時(shí)蕩架無(wú)法旋轉(zhuǎn),操作員感到橋在晃動(dòng)和振動(dòng)就取消了開(kāi)口

事故調(diào)查確定:在試圖為1道西端的北軌吊起人字軌之前或期間,連接人字軌到較長(zhǎng)的運(yùn)行軌的兩側(cè)欄桿都斷裂了.當(dāng)舉升桿在人字軌上向上推時(shí),人字軌與運(yùn)行軌在接合處分離.吊桿繼續(xù)提升斜人鋼軌的腳后跟但鋼軌的腳頭仍然固定在橋進(jìn)橋跨徑上的固定鋼軌的床板上

當(dāng)橋梁操作員試圖擺動(dòng)活動(dòng)跨度時(shí)人字軌懸掛在固定跨度的床板上阻止了橋梁的打開(kāi).當(dāng)橋的操作員放棄開(kāi)橋時(shí)吊桿降低了人字杠但懸掛的人字杠的腳后跟沒(méi)有正確地固定,它沒(méi)有掉到床板上而是落在了連接在運(yùn)行軌道上的破碎的側(cè)桿上.兩條軌道之間5in的海拔差形成了一個(gè)坡道,下一趟列車將在1道上過(guò)橋.鋼軌位置檢測(cè)電路本來(lái)可以在機(jī)車的控制面板上顯示鋼軌沒(méi)有正確固定但現(xiàn)在已經(jīng)被拆除了

由于在鋼軌錯(cuò)位的情況下保持了電氣連續(xù)性,控制傳送門(mén)聯(lián)鎖的信號(hào)顯示了清晰的指示.當(dāng)時(shí)Amtrak的有效程序并不要求在開(kāi)橋失敗后和為列車通行清理橋梁前對(duì)橋梁進(jìn)行物理檢查

大約在凌晨5:40,一名Amtrak的電工來(lái)檢修大橋,確定它為什么不能打開(kāi).雖然他從燈光明亮的西端走上橋但他并沒(méi)有注意到鋼軌已發(fā)生錯(cuò)位.當(dāng)12次客車在橋上脫軌并與79次客車會(huì)車時(shí),電工仍在試圖確定為什么橋沒(méi)有正常打開(kāi)

在對(duì)這起事故的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)主要的安全問(wèn)題:Amtrak對(duì)大橋人字橋組件的檢查,維護(hù)和修理的監(jiān)督;以及Amtrak緊急通知程序的有效性.NTSB還審查了列車運(yùn)行監(jiān)控在捕獲關(guān)鍵運(yùn)行數(shù)據(jù)方面的有效性

門(mén)式橋人字軌系統(tǒng)設(shè)計(jì)

事故發(fā)生時(shí)門(mén)大橋上安裝的人字橋組件是在1992年安裝的.設(shè)計(jì)的一個(gè)顯著特征是人字軌和運(yùn)行軌之間的連接處,這是由于人字軌所用金屬的脆性所必需的.這個(gè)連接點(diǎn)是由連接在連接點(diǎn)兩側(cè)的兩根鋼軌上的側(cè)桿連接在一起的

當(dāng)升力作用在斜人鋼軌距離接縫約25 1/4in處時(shí),鋼軌的自重沿側(cè)桿底面施加拉應(yīng)力沿頂面施加壓應(yīng)力

所有的裂紋都起源于斜面切口的過(guò)渡點(diǎn),在斜面切口的設(shè)計(jì)傾向于集中力(載荷)當(dāng)鋼軌被抬高.此外從橋西端取來(lái)的所有開(kāi)裂和斷裂的側(cè)桿都沒(méi)有經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)募庸?這些側(cè)桿上的斜角缺口延伸了1-2in比必要的更遠(yuǎn),通過(guò)將側(cè)桿寬度的變化更接近相鄰的螺栓孔這夸大了應(yīng)力集中.螺栓孔本身是應(yīng)力集中器,移除的材料創(chuàng)建它們進(jìn)一步減少了該位置的承重截面與橋東端加工正確的邊筋.邊筋寬度的變化及其與螺栓孔的接近可能是這些邊筋斷裂較早的原因.然而即使是經(jīng)過(guò)適當(dāng)加工的側(cè)桿也顯示出疲勞裂紋的跡象

當(dāng)側(cè)邊桿被舉起時(shí)所承受的疲勞循環(huán)只代表了側(cè)邊桿所需要承受的應(yīng)力的一部分.此外每天約有300趟列車以70mph的法定速度通過(guò)這座橋造成了巨大的壓力.大橋上的列車交通的范圍和速度與其他兩座使用Promex人字橋系統(tǒng)的橋上較慢和較不頻繁的交通形成了鮮明的對(duì)比,這種速度和每天列車數(shù)量的差異可能解釋了三座橋梁中報(bào)告的側(cè)桿故障的差異.NTSB的結(jié)論是:事故發(fā)生時(shí)門(mén)大橋人字軌系統(tǒng)的設(shè)計(jì),材料和操作,使側(cè)桿容易疲勞開(kāi)裂導(dǎo)致側(cè)桿失效從而引發(fā)了這起事故.NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)該對(duì)大橋上目前使用的或打算使用的任何斜人鋼軌總成的設(shè)計(jì)進(jìn)行全面的應(yīng)力分析以確定高循環(huán)應(yīng)力的關(guān)鍵區(qū)域,Amtrak應(yīng)確保人字軌設(shè)計(jì)能充分適應(yīng)這些循環(huán)載荷

1996年1月,大橋活動(dòng)跨徑上的邊筋出現(xiàn)裂紋.當(dāng)時(shí)活動(dòng)橋梁的工頭在更換1道北軌西端缺少的螺栓時(shí)注意到邊筋出現(xiàn)裂紋,他通知了他的主管后者安排了一次檢查并拍攝了破裂的側(cè)欄桿的照片.Amtrak的解決方案是用高強(qiáng)度鋼建造的側(cè)欄桿取代鋼條

最終他們訂購(gòu)了更堅(jiān)固材料的新側(cè)桿;然而與此同時(shí),Amtrak沒(méi)有采取任何措施來(lái)修復(fù)裂縫,減緩過(guò)橋列車的速度,加強(qiáng)對(duì)斜人字軌組件的檢查或修改橋梁操作規(guī)程.盡管側(cè)欄桿的功能至關(guān)重要但Amtrak并不認(rèn)為有裂縫的側(cè)欄桿是一個(gè)安全問(wèn)題,因?yàn)楫?dāng)乘客坐著時(shí)軌道和側(cè)欄桿是由床板固定的

列車運(yùn)行監(jiān)控檢查

Amtrak每60天檢查每輛機(jī)車,包括列車運(yùn)行監(jiān)控,每臺(tái)事故機(jī)車都在事故發(fā)生后6周內(nèi)被檢查和批準(zhǔn).然而這些檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致所有記錄的TMC信息無(wú)效的不正確的當(dāng)前模塊配置,Amtrak專家告訴NTSB由于TMC不被認(rèn)為是一個(gè)重要參數(shù),所以沒(méi)有及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題.在NTSB看來(lái)TMC是一個(gè)重要的參數(shù),特別是因?yàn)闈撛陉P(guān)鍵的機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù)記錄在同一頻道

NTSB的結(jié)論是:如果整個(gè)事件記錄系統(tǒng)包括傳感器,線路等在最近60天的檢查中,910,901和930號(hào)機(jī)車已經(jīng)徹底測(cè)試,錯(cuò)誤的當(dāng)前配置可能已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)和糾正.事故后檢索的TMC數(shù)據(jù)將有助于確定事故前列車人員接收到機(jī)車信號(hào)

需要注意的是,在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的無(wú)效數(shù)據(jù)來(lái)自失敗的或配置不當(dāng)?shù)摹皞鞲衅鳌倍皇莵?lái)自實(shí)際的事件記錄器單元本身.大多數(shù)固態(tài)記錄儀都有自檢功能可以診斷事件記錄儀的問(wèn)題,但這一功能不能測(cè)試提供給設(shè)備的數(shù)據(jù)的有效性

例如一個(gè)損壞的速度傳感器可能發(fā)送事件記錄器的速度為0mph.記錄儀無(wú)法檢測(cè)傳感器是否損壞或列車只是沒(méi)有移動(dòng),自檢也不能擴(kuò)展到傳感器或發(fā)送單元.目前對(duì)于基于微處理器的自檢記錄儀只要記錄儀在自檢過(guò)程中沒(méi)有顯示故障,就不需要進(jìn)行測(cè)試或檢查.即使對(duì)于沒(méi)有自檢功能的記錄儀,規(guī)定也不要求檢查整個(gè)系統(tǒng)只要求檢查記錄單元本身

運(yùn)行監(jiān)控測(cè)試和檢查不足的問(wèn)題對(duì)安全委員會(huì)來(lái)說(shuō)并不新鮮.安全委員會(huì)對(duì)1996年2月1日在加利福尼亞州卡洪山口附近發(fā)生的貨物列車脫軌事故進(jìn)行調(diào)查后就列車運(yùn)行監(jiān)控問(wèn)題向聯(lián)邦鐵路局提出了4項(xiàng)安全建議,其中一項(xiàng)建議專門(mén)針對(duì)事件記錄儀的維護(hù)和檢查程序:

修改聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)法典229.25(e)(2)中要求列車運(yùn)行監(jiān)控包括配備自檢功能的基于微處理器的事件記錄器在每季度檢查期間進(jìn)行測(cè)試.整個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)包括傳感器,換能器和布線都是這樣的

在1997年8月15日致NTSB的信中聯(lián)邦鐵路局表示已將該建議提交其鐵路安全咨詢委員會(huì)(RSAC)信中說(shuō),程序?qū)?dǎo)致對(duì)該建議的加速行動(dòng)”NTSB將密切關(guān)注這一建議的進(jìn)展.基于聯(lián)邦鐵路局的信函,NTSB將安全建議R-96-70歸類為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”.然而與此同時(shí)NTSB認(rèn)為需要立即采取額外的聯(lián)邦鐵路管理局行動(dòng).本次事故中涉及的所有三個(gè)運(yùn)行監(jiān)控以及卡洪樞紐事故中的一個(gè)運(yùn)行監(jiān)控都在事故發(fā)生后進(jìn)行了測(cè)試,發(fā)現(xiàn)其功能完全正常.所有運(yùn)行監(jiān)控的問(wèn)題都與記錄裝置本身無(wú)關(guān),而是與向記錄裝置發(fā)送信號(hào)的關(guān)鍵系統(tǒng)部件有關(guān).自檢函數(shù)不(也不打算)檢測(cè)這些組件中的故障.因此NTSB認(rèn)為在事故結(jié)果前聯(lián)邦鐵路局的記錄工作要求實(shí)施得當(dāng)

關(guān)于列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)的維修,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)規(guī)定備有自檢裝置的基于微處理器的運(yùn)行監(jiān)控須遵守目前適用于所有其他類型事件記錄儀的測(cè)試和檢查程序.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局不應(yīng)再僅僅根據(jù)記錄儀的自檢結(jié)果就認(rèn)為記錄儀已通過(guò)維修前檢查要求

Amtrak管理層對(duì)安全問(wèn)題的監(jiān)督

這起事故表明Amtrak的監(jiān)管政策可能是缺失的.管理層沒(méi)有采取足夠的措施來(lái)解決無(wú)效的檢查措施,在安裝至關(guān)重要的安全人字軌組件方面的延誤以及在脫軌前不成功的修復(fù)程序

關(guān)于檢查,Amtrak管理層沒(méi)有調(diào)整大橋上的檢查程序以適應(yīng)Promex人字軌組件所造成的特殊情況.檢查程序并不要求人字軌被抬起進(jìn)行檢查,即使當(dāng)鋼軌被固定時(shí)裝配的最關(guān)鍵部件幾乎完全隱藏起來(lái)

人員反復(fù)報(bào)告總成中螺母和螺栓松動(dòng)或丟失的事件并沒(méi)有促使美鐵管理層在檢查過(guò)程中要求人字軌抬高,從而使其正常的檢查程序更加嚴(yán)格.直到1997年3月也就是第一次發(fā)現(xiàn)人字軌側(cè)邊桿有問(wèn)題的1年多后Amtrak才發(fā)布了對(duì)人字軌總成進(jìn)行檢查的新指令

最后Amtrak管理層允許在門(mén)大橋斜人式鋼軌組件上使用不適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法,管理層允許使用與Amtrak自己的維護(hù)和維修指南相反的臨時(shí)焊接維修.事實(shí)上焊工說(shuō),即使他告訴他的主管,一個(gè)正確的焊接側(cè)桿將需要他們從人字橋的軌道他被命令焊接他們到位

這些例子表明:Amtrak管理層可能沒(méi)有盡可能地強(qiáng)調(diào)安全,至少在檢查,維護(hù)和維修大橋人字軌道組件方面是這樣.因此NTSB的結(jié)論是:Amtrak管理層未能營(yíng)造一種環(huán)境.促進(jìn)大橋上人字軌組件的充分檢查,維護(hù)和維修并永久糾正事故發(fā)生10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)的人字軌側(cè)桿缺陷

雖然調(diào)查發(fā)現(xiàn)那些在橋上進(jìn)行檢查和維護(hù)的員工遵循了指導(dǎo),但也表明指導(dǎo)并不總是適當(dāng)和有力的.這起事故的情況可能會(huì)造成更嚴(yán)重的傷亡后果,它同時(shí)指出了Amtrak在安全問(wèn)題上的重大缺陷.因此NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)該對(duì)這起事故的情況進(jìn)行全面的內(nèi)部管理審查,以確定為什么Amtrak的幾層管理層未能及時(shí)采取行動(dòng),糾正門(mén)大橋上已知的危險(xiǎn)狀況.NTSB一步認(rèn)為Amtrak應(yīng)該做出必要的管理或程序改革以確保影響鐵路運(yùn)營(yíng)安全的條件得到最高優(yōu)先考慮

特殊軌道工程聯(lián)邦監(jiān)管

大橋上的特殊軌道工程與幾乎所有其他軌道不同,不包括在聯(lián)邦鐵路局的軌道檢查中.因此不受聯(lián)邦鐵路局與普通鐵路系統(tǒng)中其他軌道相同的維護(hù)和檢查標(biāo)準(zhǔn)的約束.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局在《CFR》第49部頒布的規(guī)例中并沒(méi)有對(duì)這種標(biāo)準(zhǔn)的例外作出規(guī)定

此外這種例外是完全不合適的,因?yàn)闄z查和維護(hù)不當(dāng)?shù)奶厥廛壍拦こ炭赡軙?huì)造成嚴(yán)重的安全隱患,就像在這起事故中所發(fā)生的那樣.通往門(mén)大橋的軌道符合聯(lián)邦鐵路局的標(biāo)準(zhǔn),雖然這些IV級(jí)軌道每天可容納約300趟列車,運(yùn)行速度接近70mph.但橋上的特殊軌道也承受著同樣的交通流量.然而在正常的軌道檢查中,聯(lián)邦鐵路局幾乎忽略了這種移動(dòng)和靜止軌道的復(fù)雜配置的狀況和操作.NTSB的結(jié)論是:如果Amtrak被要求對(duì)門(mén)特大橋上的特殊軌道設(shè)施進(jìn)行聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)的檢查和維護(hù),人字軌側(cè)邊欄的缺陷可能在導(dǎo)致脫軌之前就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)并修復(fù)了.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)擴(kuò)大其軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的范圍,將特殊軌道工程包括在內(nèi)例如可移動(dòng)的斜人字軌并確保在適當(dāng)情況下,在聯(lián)邦鐵路局的所有軌道檢查中都包括特殊軌道工程的狀況和運(yùn)行情況

直到1996年4月當(dāng)1道北軌西端開(kāi)裂的側(cè)欄桿完全斷裂時(shí)Amtrak才開(kāi)始更換整個(gè)斜人字軌總成.由于備用的斜人字軌組件無(wú)法裝配到位無(wú)法進(jìn)行更換,Amtrak的官員決定將側(cè)桿裂縫焊接起來(lái).然而即便如此在試圖進(jìn)行焊接修復(fù)前,損壞的側(cè)桿仍被允許放置整整一周

據(jù)那名焊工說(shuō),他告訴主管側(cè)欄桿無(wú)法正確焊接,因?yàn)樗鼈內(nèi)匀贿B接在人字橋上但他被告知要將它們焊接到位.NTSB的實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)了焊工的擔(dān)憂,發(fā)現(xiàn)焊縫的修復(fù)工作進(jìn)行得很糟糕,最好只能被視為臨時(shí)修復(fù)

焊縫的修復(fù)最有可能是通過(guò)保護(hù)金屬電弧焊完成的,雖然這對(duì)這種材料來(lái)說(shuō)是一個(gè)可以接受的過(guò)程但側(cè)棒沒(méi)有被移除用于焊接的事實(shí)意味著焊縫是部分接頭穿透坡口焊縫,只延伸了棒的厚度的一部分并留下了殘余的疲勞裂紋.根據(jù)美國(guó)焊接協(xié)會(huì)(AWS)規(guī)范D1.1第2.5節(jié)部分接頭貫穿坡口焊縫中介紹:“部分接頭貫穿坡口焊縫受垂直于其縱向軸的張力的影響,不應(yīng)用于設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)表明循環(huán)加載可能產(chǎn)生疲勞失效的地方”

1995年的《鐵路工程手冊(cè)》更進(jìn)一步,明確禁止在鋼橋結(jié)構(gòu)中使用部分接頭貫穿坡口焊縫.一名Amtrak官員的證據(jù)表明:即使是Amtrak也不認(rèn)為焊接是一種被批準(zhǔn)的側(cè)邊鋼筋的修理方法.盡管幾名官員同意使用這種方法

焊接修復(fù)后鋼筋的截面積顯著減少,裂紋和原始缺口端也保留了下來(lái)成為應(yīng)力集中點(diǎn)

結(jié)構(gòu)焊接規(guī)范的注釋部分指出:部分穿透坡口焊縫在焊縫根部有未焊接的部分....當(dāng)疲勞載荷橫向施加到接頭上時(shí)，這些非焊接部分構(gòu)成了具有重要意義的應(yīng)力提升器。

側(cè)桿在啟閉時(shí)受到明顯的疲勞載荷.因此NTSB的結(jié)論是對(duì)側(cè)邊鋼筋進(jìn)行的焊接作為一種永久性修理是不充分和不適當(dāng)?shù)?而且會(huì)將應(yīng)力集中在側(cè)邊鋼筋已經(jīng)斷裂的區(qū)域.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:如果建立了詳細(xì)和重復(fù)的檢查程序以確保在進(jìn)行永久性修理或更換之前的持續(xù)安全操作,焊接修復(fù)作為臨時(shí)修復(fù)是足夠的

1996年7月第一套新的,強(qiáng)度更高的鋼側(cè)桿交付但Amtrak沒(méi)有努力更換任何現(xiàn)有的側(cè)桿,即使是那些已經(jīng)斷裂和焊接的側(cè)桿.NTSB的結(jié)論是Amtrak管理層至少在脫軌前10個(gè)月就意識(shí)到斜人式鋼軌側(cè)欄桿出現(xiàn)故障,但由于該公司錯(cuò)誤地認(rèn)為.斷裂或破損的側(cè)欄桿是一個(gè)維護(hù)問(wèn)題而不是一個(gè)安全問(wèn)題,它沒(méi)有進(jìn)行更換或永久性維修本可以避免這起事故

斜人字型鋼軌系統(tǒng)的檢查

1996年9月2日至1996年11月21日的定期軌道檢查報(bào)告審查;1993年1月19日至1996年10月2日的每月橋梁檢查;1996年5月13日斯佩里軌道幾何報(bào)告;以及在1996年6月13日進(jìn)行的人字橋和擴(kuò)建連接的年度檢查均未發(fā)現(xiàn)大橋上任何人字橋的側(cè)欄桿有任何缺陷,1996年11月22日也就是事故發(fā)生的前一天Amtrak的一名軌道檢查員對(duì)橋上的軌道進(jìn)行了步行檢查,報(bào)告說(shuō)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)斜人軌或其部件的缺陷

事故發(fā)生后的第二天,NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):3個(gè)斜人式鋼軌組件(共6個(gè)側(cè)鋼軌)的兩側(cè)鋼軌都出現(xiàn)了裂縫.NTSB認(rèn)為這些裂縫不太可能在事故發(fā)生后的一天內(nèi)形成,更有可能的是這些裂縫在事故發(fā)生前的幾周或幾個(gè)月就已經(jīng)產(chǎn)生了并隨著每次應(yīng)力循環(huán)而略微擴(kuò)大

在NTSB看來(lái),Amtrak對(duì)大橋的檢查程序沒(méi)有充分解決Promex人字軌組件所造成的特殊情況.檢查程序并不要求人字軌被抬起進(jìn)行檢查,即使當(dāng)鋼軌被固定時(shí)裝配的最關(guān)鍵部件幾乎完全隱藏起來(lái).至少早在1996年1月11日Amtrak就發(fā)現(xiàn)一個(gè)螺母從人字軌的一個(gè)螺栓上掉了下來(lái)導(dǎo)致螺栓從螺栓孔中脫落,掛在了相鄰的固定人字軌上.不久后的1996年1月22日,活動(dòng)橋梁工長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)1號(hào)軌道北軌西端側(cè)欄桿上的螺栓不見(jiàn)了.當(dāng)他把人字冠的欄桿升起來(lái)的時(shí)候,他發(fā)現(xiàn)剩下的螺栓都松了(也就是在這個(gè)時(shí)候他注意到側(cè)邊的欄桿破裂了)隨著時(shí)間的推移,這些螺母和螺栓明顯逐漸松動(dòng).但在潛在危險(xiǎn)的情況發(fā)展前沒(méi)有任何檢查程序發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題

人字軌組件中松動(dòng)或缺失的螺栓和螺母應(yīng)該促使美鐵管理層修改其檢查程序,包括提高人字軌進(jìn)行檢查以發(fā)現(xiàn)有裂紋或斷裂的側(cè)桿,軌道螺栓松動(dòng)或缺失,軌道螺栓頭移位,舉升臂機(jī)構(gòu)開(kāi)合銷等各種問(wèn)題

修正程序的經(jīng)驗(yàn)將使Amtrak能夠確定一個(gè)最佳的檢查時(shí)間表以確保人字橋的完整性,對(duì)列車時(shí)刻表的不利影響最小.相反Amtrak管理層繼續(xù)執(zhí)行在發(fā)現(xiàn)人字軌組件問(wèn)題上被證明完全無(wú)效的檢查程序,NTSB的結(jié)論是Amtrak管理層沒(méi)有制定和實(shí)施人字軌檢查程序,不足以發(fā)現(xiàn)門(mén)特大橋上人字軌組件的所有組件的缺陷.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:如果Amtrak第一次得知人字軌側(cè)桿開(kāi)裂時(shí),修改了人字軌檢查程序,包括高人字軌進(jìn)行檢查,事故可能是可以避免的

直到1997年1月第二次事故發(fā)生后,一個(gè)松動(dòng)的螺栓卡住了人字軌造成了潛在的危險(xiǎn),Amtrak才建立了短期程序以確保對(duì)處于上升位置的人字軌總成進(jìn)行徹底檢查.1997年3月在最初發(fā)現(xiàn)人字軌問(wèn)題的1年多后Amtrak發(fā)布了對(duì)人字軌組件的檢查和保護(hù)的新指令并為檢驗(yàn)員制定了新的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn).NTSB認(rèn)為,Amtrak應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)其可移動(dòng)橋梁上的特殊軌道工程的安全并確保其特殊檢查是充分的和足夠的頻率,以發(fā)現(xiàn)涉及所有特殊軌道工程所有組件的故障或潛在故障.NTSB進(jìn)一步認(rèn)為Amtrak應(yīng)該制定和實(shí)施程序以確保在檢查中發(fā)現(xiàn)的任何故障或潛在故障在發(fā)展成安全隱患之前得到糾正

鋼軌位置檢測(cè)電路具有重要的安全功能,即在試圖打開(kāi)鋼軌之前向駕駛臺(tái)操作員報(bào)告鋼軌已正確抬起并在駕駛臺(tái)關(guān)閉后再次牢固地固定住.事實(shí)上除非(1)系統(tǒng)從檢測(cè)電路接收到安全指示或者(2)橋操作員使用旁路開(kāi)關(guān)允許在沒(méi)有安全指示的情況下繼續(xù)操作,否則橋的聯(lián)鎖機(jī)制將不允許進(jìn)行橋的開(kāi)啟或關(guān)閉操作.由于沒(méi)有安裝檢測(cè)電路,橋梁操作員總是使用旁路開(kāi)關(guān),盡管在每個(gè)開(kāi)口前后沒(méi)有對(duì)軌道進(jìn)行目視檢查(Amtrak不要求)橋梁操作員無(wú)法知道提高或降低人字軌的嘗試是否成功.這就解釋了為什么在事故發(fā)生的那天早上當(dāng)1道北軌西端的斜人鋼軌的鋼頭還在近橋的床板上時(shí),橋操作員卻試圖擺動(dòng)橋的中心跨距.事實(shí)上當(dāng)橋跨徑試圖旋轉(zhuǎn)時(shí),斜人橋鋼軌受到的扭矩可能已經(jīng)使鋼軌輕微彎曲并導(dǎo)致了當(dāng)?shù)鯒U收回時(shí)鋼軌的跟部無(wú)法正確對(duì)齊

在他取消了橋的開(kāi)放后,橋的操作員認(rèn)為鐵軌對(duì)列車是安全的.因?yàn)樾盘?hào)系統(tǒng)顯示了明確的指示.但是信號(hào)系統(tǒng)只顯示:鋼軌構(gòu)成了一個(gè)完整的電路,人字鋼軌的頭端位置正確;系統(tǒng)不能也沒(méi)有顯示人字橋的鞋跟是正確對(duì)齊的

如果美鐵管理層了解軌道位置檢測(cè)電路的重要安全功能,他們就不會(huì)對(duì)系統(tǒng)被拆除做出任何補(bǔ)償.適當(dāng)?shù)淖龇赡苁且髮?duì)斜入鋼軌進(jìn)行目視檢查以確認(rèn)它們?cè)诖蜷_(kāi)前已完全抬起,并在打開(kāi)后完全固定.這種做法本來(lái)可以繼續(xù)下去,直到檢測(cè)電路可以更換為止

使用牽引電機(jī)電流指示節(jié)氣門(mén)位置

正如聯(lián)邦鐵路局1994年寫(xiě)給美鐵公司的信所示:聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為記錄TMC是監(jiān)測(cè)這些機(jī)車節(jié)氣門(mén)位置的一種可接受的方法,例如本次事故涉及的AEM-7型機(jī)車其節(jié)氣門(mén)控制沒(méi)有有限數(shù)量的預(yù)先設(shè)定的節(jié)氣門(mén)位置

然而NTSB擔(dān)心TMC數(shù)據(jù)并不能反映操作人員的行為,而只能反映機(jī)車牽引電機(jī)對(duì)這些行為的反應(yīng).根據(jù)環(huán)境的不同,牽引電機(jī)不會(huì)總是以相同的方式對(duì)給定功率手柄設(shè)置做出反應(yīng)

而一個(gè)高的TMC值“一般”對(duì)應(yīng)高的油門(mén)位置,低的TMC值“一般”表示低的油門(mén)設(shè)置,功率手柄位置不能從TMC推導(dǎo)出合理的精度,可靠性和精確度,因?yàn)橄到y(tǒng)的響應(yīng)取決于鐵路運(yùn)行時(shí)不斷變化的坡度和其他軌道條件

此外此次事故涉及的機(jī)車由于電流模塊配置不當(dāng),TMC數(shù)據(jù)無(wú)效(后來(lái)發(fā)現(xiàn)Amtrak的AEM-7型機(jī)車也存在這種情況)然而即使記錄系統(tǒng)正確地記錄了TMC,數(shù)據(jù)也無(wú)法提供操作人員使用的精確節(jié)流設(shè)置的任何信息

雖然TMC本身是一個(gè)有價(jià)值的運(yùn)行參數(shù)但功率手柄位置的知識(shí)在分析列車操縱中是至關(guān)重要的.NTSB的結(jié)論是:TMC數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確地顯示功率手柄位置.因此Amtrak為此目的使用的數(shù)據(jù)不符合聯(lián)邦鐵路局監(jiān)測(cè)和記錄功率手柄位置的要求.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)告知鐵路行業(yè),TMC不是功率手柄位置的有效指標(biāo),記錄TMC不能滿足《聯(lián)邦法典》49章229.5(g)中關(guān)于記錄功率手柄位置的要求此外聯(lián)邦鐵路局應(yīng)確保所有目前使用TMC代替油門(mén)位置的運(yùn)營(yíng)商修改其事件記錄系統(tǒng)以直接監(jiān)測(cè)和記錄功率手柄位置

機(jī)車信號(hào)多路復(fù)用器和電流

根據(jù)安裝在事故機(jī)車上的事件記錄器制造商提供的信息,當(dāng)機(jī)車信號(hào)方向發(fā)生變化時(shí)TMC信號(hào)被中斷,機(jī)車信號(hào)的記錄被插入到數(shù)據(jù)記錄中.在記錄的數(shù)據(jù)中信號(hào)的激活和相位可以通過(guò)它們的高相對(duì)電流電平來(lái)區(qū)分,然而據(jù)Amtrak稱,在AEM-7型機(jī)車的正常運(yùn)行過(guò)程中,TMC值可高達(dá)1800至2000A

因此TMC值的范圍與分配給特定駕駛室信號(hào)的值的范圍重疊使得很難(如果不是不可能的話)確定TMC通道所描述的值反映的是牽引電機(jī)單獨(dú)的電流牽引,還是機(jī)車信號(hào)激活后產(chǎn)生的額外電流牽引.例如當(dāng)機(jī)車接收到接近機(jī)車信號(hào)(1700A)時(shí)如果牽引電機(jī)在1700A左右工作.運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)無(wú)法識(shí)別電流的來(lái)源,此外進(jìn)近信號(hào)并不總是記錄在1700A,讀數(shù)可能是1684 1712 1690或其他值,這使得識(shí)別機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù)

Amtrak最初通知NTSB:事故機(jī)車的機(jī)車信號(hào)被正確記錄,記錄包含在TMC數(shù)據(jù)中在與NTSB工作人員協(xié)商后.然而Amtrak也同意沒(méi)有記錄機(jī)車信號(hào),因此無(wú)法確定事故發(fā)生時(shí)每輛列車運(yùn)行時(shí)的機(jī)車信號(hào).直到1997年8月Amtrak還不確定機(jī)車上是否正確記錄了機(jī)車信號(hào),這是聯(lián)邦鐵路局要求監(jiān)測(cè)和記錄的一個(gè)參數(shù)

NTSB的結(jié)論是:Amtrak使用多路復(fù)用器在事件記錄器的單一通道上監(jiān)測(cè)和記錄TMC和機(jī)車信號(hào)是不適當(dāng)和無(wú)效的

需要注意的是在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的無(wú)效數(shù)據(jù)來(lái)自失敗的或配置不當(dāng)?shù)摹皞鞲衅鳌倍皇莵?lái)自實(shí)際的運(yùn)行監(jiān)控單元本身,大多數(shù)固態(tài)記錄儀都有自檢功能可以診斷事件記錄儀的問(wèn)題,但這一功能不能測(cè)試提供給設(shè)備的數(shù)據(jù)的有效性

在1997年8月15日致NTSB的信中聯(lián)邦鐵路局表示已將該建議提交其鐵路安全咨詢委員會(huì)(RSAC)信中說(shuō)“RSAC的程序?qū)?dǎo)致對(duì)該建議的加速行動(dòng)”NTSB將密切關(guān)注這一建議的進(jìn)展基于聯(lián)邦鐵路局的信函.NTSB將安全建議R96-70歸類為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”然而與此同時(shí)NTSB認(rèn)為需要立即采取額外的聯(lián)邦鐵路管理局行動(dòng)門(mén)大橋事故中涉及的所有3個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控以及卡洪樞紐事故中涉及的1個(gè)監(jiān)控都在事故發(fā)生后進(jìn)行了測(cè)試,發(fā)現(xiàn)其功能完全正常.所有4個(gè)記錄器的問(wèn)題都與記錄裝置本身無(wú)關(guān)而是與向記錄裝置發(fā)送信號(hào)的關(guān)鍵系統(tǒng)部件有關(guān),自檢函數(shù)不(也不打算)檢測(cè)這些組件中的故障.

NTSB認(rèn)為:在RSAC的結(jié)果和聯(lián)邦鐵路局實(shí)施有關(guān)事件記錄儀系統(tǒng)維護(hù)的適當(dāng)要求前,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)要求配備自檢的基于微處理器的事件記錄儀遵守目前適用于所有其他類型事件記錄儀的測(cè)試和檢查程序.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局不應(yīng)再僅僅根據(jù)記錄儀的自檢結(jié)果就認(rèn)為記錄儀已通過(guò)維修前檢查要求

此外在RSAC事件記錄工作組取得成果和聯(lián)邦鐵路局落實(shí)有關(guān)事件記錄系統(tǒng)維護(hù)的適當(dāng)要求之前,NTSB認(rèn)為美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和美國(guó)短線鐵路協(xié)會(huì)應(yīng)通知其成員鐵路公司,需要根據(jù)目前適用于所有其他類型的記錄儀所述的程序,測(cè)試和檢查所有裝備了進(jìn)行自檢的基于微處理器的列車運(yùn)行監(jiān)控以確認(rèn)運(yùn)行監(jiān)控功能正常

Amtrak管理層對(duì)安全問(wèn)題的監(jiān)督

這起事故的情況表明Amtrak的監(jiān)管政策可能是缺失的.關(guān)于檢查,Amtrak管理層沒(méi)有調(diào)整大橋上的檢查程序以適應(yīng)Promex人字軌組件所造成的特殊情況,檢查程序并不要求人字軌被抬起進(jìn)行檢查.即使當(dāng)鋼軌被固定時(shí),裝配的最關(guān)鍵部件幾乎完全隱藏起來(lái)

人員反復(fù)報(bào)告總成中螺母和螺栓松動(dòng)或丟失的事件并沒(méi)有促使美鐵管理層在檢查過(guò)程中要求人字軌抬高從而使其正常的檢查程序更加嚴(yán)格.直到1997年3月也就是第一次發(fā)現(xiàn)人字軌側(cè)邊桿有問(wèn)題的一年多后Amtrak才發(fā)布了對(duì)人字軌總成進(jìn)行檢查的新指令

Amtrak管理層也沒(méi)有有效地鼓勵(lì)及時(shí)采取行動(dòng)進(jìn)行安全關(guān)鍵維護(hù).大橋的側(cè)欄桿破裂或斷裂至少在事故發(fā)生前10個(gè)月就被發(fā)現(xiàn)并報(bào)告給了Amtrak的高層管理但直到脫軌發(fā)生后才采取了令人滿意的糾正措施,此外盡管Amtrak管理層認(rèn)識(shí)到更換側(cè)欄桿的必要性但并沒(méi)有指示員工立即進(jìn)行更換

由于更換側(cè)欄桿的工作已經(jīng)完成,Amtrak管理層計(jì)劃將更換的安裝推遲到1997年春天.屆時(shí)橋上的其他工作將按計(jì)劃完成

最后Amtrak管理層允許在門(mén)大橋人字橋鋼軌組件上使用不適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法.Amtrak管理層允許使用與自己的維護(hù)和維修指南相反的臨時(shí)焊接維修.事實(shí)上焊工說(shuō),即使他告訴他的主管,一個(gè)正確的焊接側(cè)桿將需要他們從人字橋的軌道,他被命令焊接他們到位

這些例子表明Amtrak管理層可能沒(méi)有盡可能地強(qiáng)調(diào)安全至少在檢查,維護(hù)和維修大橋人字橋鋼軌組件方面是這樣.因此NTSB的結(jié)論是:Amtrak管理層未能營(yíng)造一種環(huán)境,促進(jìn)大橋上人字軌組件的充分檢查,維護(hù)和維修并永久糾正事故發(fā)生10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)的人字軌側(cè)桿缺陷

雖然調(diào)查發(fā)現(xiàn)在橋上進(jìn)行檢查和維護(hù)的員工遵循了Amtrak的指導(dǎo)但也表明指導(dǎo)并不總是適當(dāng)和有力的.這起事故的情況可能會(huì)造成更嚴(yán)重的傷亡后果,它指出了Amtrak在安全問(wèn)題上的重大缺陷.因此NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)該對(duì)這起事故的情況進(jìn)行全面的內(nèi)部管理審查以確定為什么幾層管理層未能及時(shí)采取行動(dòng),糾正大橋上已知的危險(xiǎn)狀況.NTSB進(jìn)一步認(rèn)為Amtrak應(yīng)該做出必要的管理或程序改革以確保影響鐵路運(yùn)營(yíng)安全的條件得到最高優(yōu)先考慮

美國(guó)聯(lián)邦鐵路局橋梁勘測(cè)

雖然在門(mén)特大橋事故發(fā)生后,聯(lián)邦鐵路局檢查了美國(guó)各地的321座活動(dòng)橋梁.但該機(jī)構(gòu)并沒(méi)有以完整或概要的形式發(fā)布調(diào)查結(jié)果,根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局的活動(dòng)橋梁調(diào)查結(jié)果將有助于鐵路和快速軌道交通行業(yè)防止類似門(mén)大橋脫軌事故的發(fā)生.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)向所有鐵路和快速軌道交通機(jī)構(gòu)提供其移動(dòng)橋梁調(diào)查的全部或摘要結(jié)果

調(diào)查結(jié)果

1.疲勞,藥物,天氣和信號(hào)系統(tǒng)都不是這次事故的因果或貢獻(xiàn)因素

2.事故發(fā)生時(shí)大橋人字軌系統(tǒng)的設(shè)計(jì),材料和操作使得側(cè)桿容易疲勞開(kāi)裂導(dǎo)致側(cè)桿失效從而引發(fā)了事故

3.在側(cè)邊鋼筋上進(jìn)行的焊接作為一種永久性修復(fù)是不充分和不適當(dāng)?shù)?它將應(yīng)力集中在側(cè)邊鋼筋已經(jīng)斷裂的區(qū)域

4.如果建立了詳細(xì)的,重復(fù)的檢查程序以確保在進(jìn)行永久性修理或更換之前的持續(xù)安全操作那么作為臨時(shí)修復(fù),焊接修復(fù)是足夠的

5.至少在脫軌10個(gè)月前Amtrak管理層就已經(jīng)意識(shí)到斜人式鐵路側(cè)欄桿出現(xiàn)了故障但由于該公司錯(cuò)誤地認(rèn)為側(cè)欄桿破裂或破損是一個(gè)維護(hù)問(wèn)題而不是一個(gè)安全問(wèn)題,因此沒(méi)有進(jìn)行更換或永久性維修從而避免了事故的發(fā)生

6.Amtrak管理層沒(méi)有制定和實(shí)施人字軌檢查程序以充分識(shí)別門(mén)特大橋上人字軌組件的所有組件的缺陷

7. 如果美國(guó)鐵路公司在第一次得知人字軌側(cè)桿開(kāi)裂時(shí)修改了人字軌檢查程序,將人字軌抬高進(jìn)行檢查,事故可能就會(huì)避免

8.如果美鐵管理層在門(mén)大橋上安裝了一套行之有效的軌道位置檢測(cè)系統(tǒng)或程序,要求對(duì)所有人字軌的正確位置進(jìn)行目視確認(rèn)那么這起事故可能就不會(huì)發(fā)生

9.如果這起事故造成了更嚴(yán)重的傷害,Amtrak調(diào)度員對(duì)事故地點(diǎn)的混淆信息以及由此造成的緊急響應(yīng)延誤可能會(huì)給列車帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)

10.牽引電機(jī)電流數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確地顯示機(jī)車功率手柄位置.因此Amtrak為此目的使用的數(shù)據(jù)不符合聯(lián)邦鐵路管理局監(jiān)測(cè)和記錄列車功率手柄位置的要求

11.Amtrak使用多路轉(zhuǎn)換器在事件記錄器的單一通道上監(jiān)測(cè)和記錄牽引電機(jī)電流和機(jī)車信號(hào)是不適當(dāng)和無(wú)效的.因此NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)無(wú)法確定這起事故中的機(jī)車信號(hào)指示

12.如果在最近60天的檢查中Amtrak910,901和930號(hào)機(jī)車的整個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)包括傳感器,線路等都進(jìn)行了徹底的測(cè)試就有可能發(fā)現(xiàn)并糾正不正確的電流模塊配置,事故后獲得的牽引電機(jī)電流數(shù)據(jù)將有助于確定乘務(wù)員在事故前接收到機(jī)車信號(hào)并及時(shí)采取措施

13.Amtrak管理層未能營(yíng)造一種環(huán)境促進(jìn)大橋人字軌組件的充分檢查,維護(hù)和維修并永久糾正事故發(fā)生10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)的人字軌側(cè)邊缺陷

14. 如果Amtrak被要求對(duì)大橋上的特殊軌道設(shè)施進(jìn)行聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)的檢查和維護(hù),人字軌側(cè)欄桿的缺陷可能會(huì)在導(dǎo)致脫軌前被發(fā)現(xiàn)并修復(fù)

15. 聯(lián)邦鐵路管理局的活動(dòng)橋梁調(diào)查結(jié)果將有助于鐵路和軌道快速運(yùn)輸行業(yè)防止類似門(mén)特大橋脫軌事故的發(fā)生

可能的原因

NTSB認(rèn)為:事故的可能原因是美鐵管理層未能營(yíng)造一個(gè)環(huán)境,促進(jìn)大橋人字軌組件的充分檢查,維護(hù)和維修并永久糾正事故發(fā)生10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)的人字軌側(cè)桿缺陷.導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因有:(1)聯(lián)邦鐵路局沒(méi)有為特殊軌道工程制定軌道檢查標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有作為監(jiān)督職責(zé)的一部分定期檢查這類軌道(2)Amtrak拆除了人字式軌道位置檢測(cè)電路,沒(méi)有安裝替換電路也沒(méi)有實(shí)施程序來(lái)補(bǔ)償這一安全關(guān)鍵系統(tǒng)的損失

整改措施

根據(jù)對(duì)這次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB做出了以下安全建議:

致Amtrak鐵路公司:

對(duì)鐵路橋上正在使用或打算使用的任何斜人鋼軌組件的設(shè)計(jì)進(jìn)行全面的應(yīng)力分析以確定高循環(huán)應(yīng)力的關(guān)鍵區(qū)域.確保斜人式軌道設(shè)計(jì)能充分適應(yīng)這些循環(huán)載荷

繼續(xù)監(jiān)測(cè)移動(dòng)橋梁上特殊軌道工程的安全,確保特殊檢查足夠充分,頻率足夠高以發(fā)現(xiàn)故障或潛在故障

涉及所有您的特殊軌道工作的所有組件,制定并實(shí)施程序以確保在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何故障或潛在故障在發(fā)生前得到糾正

確保橋上當(dāng)前或未來(lái)的人字橋裝置都配備了人字橋位置偵測(cè)/指示系統(tǒng),該系統(tǒng)應(yīng)提供最大限度的保護(hù)并與其他橋梁系統(tǒng)聯(lián)鎖以防止橋梁被打開(kāi)或清除供列車通行,直至確認(rèn)人字橋的位置是正確,安全的

檢查你們的警察調(diào)度員的培訓(xùn),確保調(diào)度員接受過(guò)培訓(xùn),能夠正確地向緊急響應(yīng)機(jī)構(gòu)識(shí)別所有美鐵站點(diǎn)

對(duì)每輛裝有事件記錄儀的機(jī)車進(jìn)行完整的記錄系統(tǒng)測(cè)試,以確保機(jī)車信號(hào)數(shù)據(jù)記錄能夠容易地,積極地識(shí)別

對(duì)這起事故的情況進(jìn)行全面的內(nèi)部管理審查以確定為什么美鐵管理層未能及時(shí)采取行動(dòng),糾正橋上已知的危險(xiǎn)狀況.作出必要的管理或程序改革以確保影響鐵路運(yùn)營(yíng)安全的情況得到最高優(yōu)先考慮

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

通知鐵路行業(yè),牽引電機(jī)電流不是節(jié)氣門(mén)位置的有效指標(biāo),不能通過(guò)記錄牽引電機(jī)電流來(lái)滿足聯(lián)邦法規(guī)49中關(guān)于記錄功率手柄位置的要求.確保所有目前使用牽引電機(jī)電流代替功率手柄位置的操作人員修改他們的事件記錄系統(tǒng)以直接監(jiān)測(cè)和記錄功率手柄位置

在你們鐵路安全咨詢委員會(huì)事件記錄儀工作組的結(jié)果和你們實(shí)施有關(guān)事件記錄儀系統(tǒng)維護(hù)的適當(dāng)要求之前要求配備進(jìn)行自檢的基于微程序的事件記錄儀服從目前適用于所有其他類型的事件記錄儀的測(cè)試和檢查程序

擴(kuò)大你們的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的范圍將特殊軌道工程包括在內(nèi),如可移動(dòng)的人字軌道并確保在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候,在聯(lián)邦鐵路管理局的所有軌道檢查中都包括特殊軌道工程的狀況和運(yùn)行情況

向所有鐵路和鐵路快速運(yùn)輸機(jī)構(gòu)提供美國(guó)聯(lián)邦鐵路局活動(dòng)橋梁調(diào)查的完整或概要結(jié)果

致美國(guó)短線鐵路協(xié)會(huì):

在聯(lián)邦鐵路局(FRA)鐵路安全咨詢委員會(huì)事件記錄儀工作組的結(jié)果和聯(lián)邦鐵路局實(shí)施有關(guān)事件記錄儀系統(tǒng)維護(hù)的適當(dāng)要求前,請(qǐng)通知您的成員,需要測(cè)試和檢查所有基于微處理器的事件記錄儀.這些記錄儀配備了進(jìn)行自檢程序

聯(lián)邦法規(guī)法典229.25(e)(2)

其中目前適用于所有其他類型記錄儀以確認(rèn)適當(dāng)?shù)氖录涗泝x功能

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:1997年12月18日