桂枝加桂湯治療慢性胃炎、呃逆醫(yī)案。一男51歲自訴五年前曾因胃脘脹悶不舒，隱隱作痛，食欲不振，經(jīng)某醫(yī)院診為慢性胃炎，治療后病情有所好轉(zhuǎn)。近二個(gè)月來(lái)，胃脘時(shí)有不舒，半月前又因受涼而見(jiàn)呃逆，日漸加劇，伴腹脹，納呆，困倦。曾多方求治，迭進(jìn)中西藥，而無(wú)顯效。近兩日呃逆頻發(fā)，故前來(lái)求治。刻診：證如上述，見(jiàn)其呃逆頻作，音低聲微，面黃體瘦，舌淡苔薄白，脈沉遲無(wú)力。證屬脾胃虛弱，寒邪侵襲，胃氣上逆。 治當(dāng)補(bǔ)脾胃，祛寒邪，降逆氣，用桂枝加桂湯加味：桂枝20克，白芍、黨參各15克，甘草6克，干姜、生姜各9克，大棗7枚。服藥2劑后，呃逆次數(shù)明顯減少，腹脹、納呆也有好轉(zhuǎn)。又服2劑，呃逆消失。上方桂枝減為9克，再進(jìn)3劑而愈，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：久患胃病，脾胃已虛可知，又寒邪直中，致脾胃不和，沖氣上逆而發(fā)呃逆。桂枝湯能外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)脾胃。加桂枝者，“為其味甘，故又善調(diào)脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和，則留飲自除，積食自化”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。又加黨參、干姜溫補(bǔ)脾胃，待陽(yáng)復(fù)寒去，脾胃調(diào)和，則呃逆自除。 呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要診斷依據(jù)的病證。呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”。呃逆頻繁或持續(xù)24小時(shí)以上，稱為難治性呃逆。西醫(yī)的單純性膈肌痙攣和胃腸神經(jīng)官能癥、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥及胸腹手術(shù)等所引起的膈肌痙攣之呃逆，均可參照本節(jié)辨證論治。 二、診斷要點(diǎn) (一）診斷依據(jù) 1.以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主癥。常伴胸膈痞悶、胃脘嘈雜灼熱、噯氣、情緒不安等癥狀。 2.多有飲食不當(dāng)、情志不遂、受涼等誘發(fā)因素，起病較急。 3.呃逆控制后，作胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡等檢查，有助于診斷。 (二）鑒別診斷 1.干嘔干嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機(jī)，同有有聲無(wú)物的診斷依據(jù)，二者應(yīng)予鑒別。呃逆的特點(diǎn)是氣從膈間上逆，氣沖喉間，其聲短促而頻；干嘔的特點(diǎn)為胃氣上逆，沖咽而出，其聲長(zhǎng)而濁，多伴惡心，屬于嘔吐病，二者不難鑒別。 2.噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆之證，但呃逆的特點(diǎn)為聲短而頻，令人不能自制；噯氣的特點(diǎn)則是聲長(zhǎng)而沉緩，多可自控。 (三）辨證要點(diǎn) 1.辨病情輕重呃逆有輕重之分，輕者多不需治療，重者才需治療。若屬一時(shí)性氣逆而作，無(wú)反復(fù)發(fā)作史，無(wú)明顯兼證者，屬輕者；若呃逆反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，兼證明顯，或出現(xiàn)在其他急慢性疾病過(guò)程中，則屬較重者，需要治療。若年老正虛、重病后期及急危患者，呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù)，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進(jìn)，脈細(xì)沉弱，則屬元?dú)馑?、胃氣將絕之危重證。 2.辨寒熱虛實(shí)呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，面青肢冷，舌苔白滑，多為寒證；呃聲響亮，聲高短促，胃脘灼熱，口臭煩渴，面色紅赤，便秘溲赤，舌苔黃厚，多為熱證；呃聲時(shí)斷時(shí)續(xù)，呃聲低長(zhǎng)，氣出無(wú)力，脈虛弱者，多為虛證；呃逆初起，呃聲響亮，聲頻有力，連續(xù)發(fā)作，脈實(shí)者，多屬實(shí)證。 三、辨證論治 (一）治療原則 呃逆的治療以理氣和胃、降逆平呃為基本治法。平呃要分清寒、熱、虛、實(shí)，分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。在此基礎(chǔ)上，可輔以降逆平呃之品，以利膈間之氣。對(duì)于危重病證中出現(xiàn)的呃逆，治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?、急救胃氣?(二）分證論治 1.胃火上逆證 證候：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜飲冷，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。 治法：清熱和胃，降逆止呃。 代表方：竹葉石膏湯。 基本處方：生石膏30g,知母10g，北沙參30g,麥門(mén)冬20g,法半夏10g,山藥15g,柿蒂10g,竹茹10g,甘草5g。 2.胃中寒冷證 證候：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，進(jìn)食減少，口淡不渴，舌苔白，脈遲緩。 治法：溫中散寒，降逆止呃。 代表方：丁香散。 基本處方：丁香3g,柿蒂10g,干姜6g,黨參10g,通草5g,刀豆30g。 3.氣機(jī)郁滯證 證候：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶脘腹脹滿，納減噯氣，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。 治法：順氣解郁，降逆止呃。 代表方：五磨飲子。 基本處方：代赭石10g,旋覆花10g,橘紅10g,法半夏10g香附10g,黨參10g,沉香10g,生姜5g,瓦楞子30g。 4.脾胃陽(yáng)虛證 證候：呃聲低長(zhǎng)無(wú)力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色^白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 治法：溫補(bǔ)脾胃，和中降逆。 代表方：理中丸。 基本處方：黨參10g,炒白術(shù)10g,炮干姜8g,吳茱萸5g,丁香3g,柿蒂10g,刀豆30g,炙甘草10g。