骨肉瘤是兒童和青少年最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，雖然化療和手術(shù)提高了骨肉瘤患者的生存率，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，5年生存率僅為20%左右。肺是骨肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，約85%骨肉瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺。

對(duì)于這部分患者通常推薦化療和手術(shù)治療。先前研究表明，骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與生存獲益相關(guān)。然而既往報(bào)道骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移切除手術(shù)患者的5年生存率存在很大差異，從7%到65%不等。迄今為止，還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來檢驗(yàn)手術(shù)的有效性。因此，具有完整隨訪資料和相匹配對(duì)照組的臨床研究對(duì)證實(shí)上述研究的結(jié)果很重要。

中山一院骨腫瘤科是國內(nèi)最早開展骨肉瘤診療的骨腫瘤中心之一，多年來在骨肉瘤診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)形成成熟高水平多學(xué)科診治協(xié)作機(jī)制。我們充分利用本中心的優(yōu)勢，聯(lián)合胸外科，研究了近15年來接受治療的骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者，探究骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的效果。研究結(jié)果發(fā)表在心胸外科著名雜志The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery（中科院Top期刊，JCR 1區(qū)）上，該文的發(fā)表提供了骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移治療的中國數(shù)據(jù)，解答了骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者行肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的獲益率。

研究方案

首先我們查詢了2004年6月至2018年6月期間在中山一院診斷為骨肉瘤的患者，共確定591例有肺結(jié)節(jié)的高級(jí)別骨肉瘤患者。在這591名患者中，最終將125例被認(rèn)為是可手術(shù)的骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者納入分析。

可切除性的術(shù)前評(píng)估由中山一院骨腫瘤多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，該團(tuán)隊(duì)由來自骨腫瘤科、胸外科、放射科和病理科等一系列專業(yè)人員組成。評(píng)估包括以下標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)前胸部CT認(rèn)為所有肺部病灶在解剖學(xué)上是可切除的，根據(jù)患者體能狀態(tài)評(píng)分、術(shù)前心肺功能結(jié)果和其他轉(zhuǎn)移灶的疾病控制情況。我們采用復(fù)發(fā)后生存期（PRS）為生存指標(biāo)，其定義為肺轉(zhuǎn)移的診斷日期至死亡或最后一次隨訪的日期。

125例可手術(shù)的患者，59例患者接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（手術(shù)組），66例僅接受二線化療（非手術(shù)組）。非手術(shù)組主要是患者或其監(jiān)護(hù)人因擔(dān)心二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、偏好保守治療以及手術(shù)費(fèi)用高昂等原因拒絕手術(shù)。

研究結(jié)果

手術(shù)組術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。手術(shù)組和非手術(shù)組的 5 年 PRS 發(fā)生率分別為 68.4% vs 25.0%（P <.001）和 41.0% vs 0%。此外，對(duì)于未手術(shù)患者（n = 66）、完全切除患者（n = 55）和不完全切除患者（n = 4），生存分析顯示中位 PRS 分別為13.8、32.3和14.4個(gè)月。與非手術(shù)組相比，手術(shù)組患者的無復(fù)發(fā)間隔更長（13.4個(gè)月vs 8.4個(gè)月），輔助化療期間的復(fù)發(fā)率更低。

接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（59 例患者）或未接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（66 例患者）的患者復(fù)發(fā)后生存的單變量和多變量 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型的結(jié)果顯示，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)與更好的PRS正相關(guān)（P < .001），且為獨(dú)立預(yù)后因素。

為了更好地驗(yàn)證結(jié)論的可靠性，我們納入了多模式的傾向評(píng)分匹配分析（multiple-mode PSM）,我們的粗略分析（unmatched）和穩(wěn)定的治療加權(quán)逆概率（IPTW）調(diào)整分析均提示，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)顯著提高了復(fù)發(fā)性骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的生存率。其中，手術(shù)組5年P(guān)RS為51%，中位PRS 43.5月；非手術(shù)組5年P(guān)RS為17%，中位PRS 15.9月。

森林圖描繪了不同傾向評(píng)分(PS)模型中肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)后生存期的風(fēng)險(xiǎn)比 (HRs)。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析表明，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)為骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者提供了生存獲益。

分層 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)顯著提高了骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)后生存率，但如果轉(zhuǎn)移病灶累計(jì)3個(gè)及以上肺葉，或治療前血清堿性磷酸酶 (ALP) 水平非常高（高于正常值兩倍以上）的患者不能從肺轉(zhuǎn)移瘤切除中獲益。

研究結(jié)論

我們的研究結(jié)果表明：

l 徹底的肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可顯著改善骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)后生存期（PRS）。

l 對(duì)于有3個(gè)及以上肺葉有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或治療前堿性磷酸酶（ALP）水平非常高的患者，獲益并不顯著，這類患者行轉(zhuǎn)移瘤切除需謹(jǐn)慎。

研究者簡歷

程超，教授/主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任。

多年來致力于肺癌、食管癌、胸腺瘤等胸部腫瘤以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療和轉(zhuǎn)化性研究。具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于解決疑難重癥。在國家級(jí)和廣東省級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、抗癌協(xié)會(huì)等胸外科分會(huì)任重要職務(wù)，承擔(dān)和參與多項(xiàng)國家級(jí)及省部級(jí)重點(diǎn)課題。近幾年在國際高影響力雜志如JITC、EJNM、JMIR、JCVTS、LC發(fā)表論文多篇，也是JCI等多個(gè)高級(jí)雜志審稿人。主編參編了多部專著，參與國內(nèi)外多個(gè)指南和專家共識(shí)的制定。牽頭包括“肺癌雙神經(jīng)鏈引導(dǎo)下淋巴結(jié)清掃術(shù)式改良” 等多項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，多次在重要國際會(huì)議中匯報(bào)展示。

沈靖南，主任醫(yī)師、教授二級(jí)、博士生導(dǎo)師；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科學(xué)科帶頭人；國之名醫(yī)——卓越建樹；中國名醫(yī)百強(qiáng)、中大名醫(yī)。

學(xué)術(shù)任職：國際骨腫瘤保肢協(xié)會(huì)（ISOLS）會(huì)員；中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)候任主任委員、骨盆腫瘤學(xué)組副組長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤學(xué)組副組長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員；中國腫瘤防治聯(lián)盟中南骨腫瘤聯(lián)盟主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨腫瘤專業(yè)醫(yī)師分會(huì)主任委員；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)副主任委員、骨腫瘤學(xué)組組長；廣東省健康管理學(xué)會(huì)干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)粵港澳大灣區(qū)骨科聯(lián)盟副主席。

劉振國，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科碩士研究生導(dǎo)師

主攻胸部腫瘤的微創(chuàng)外科治療及綜合診療；國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）會(huì)員，在廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、抗癌協(xié)會(huì)等胸外科分會(huì)擔(dān)任委員。以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文20多篇，其中在 JTCVS，ATS等心胸外?？l(fā)表論文多篇；主持國家自然科學(xué)基金、廣東省自然科學(xué)基金等多項(xiàng)研究。

尹軍強(qiáng)，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科主任，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，廣州實(shí)力中青年醫(yī)生，中山一院柯麟菁英人才。

學(xué)術(shù)任職：中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員、秘書；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員；骨科在線骨腫瘤編委會(huì)副主編；中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化學(xué)組副組長、骨轉(zhuǎn)移瘤學(xué)組、骨盆學(xué)組委員等。