主任醫(yī)師

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科主任

獨(dú)立完成十余例LVAD手術(shù)，具有豐富經(jīng)驗(yàn)。

心力衰竭（HF）是一種嚴(yán)重的心臟病，導(dǎo)致心臟無法有效地泵送血液到全身。根據(jù)指南指導(dǎo)的藥物治療雖然可以緩解部分HF患者的癥狀，但是對(duì)于晚期HF患者的預(yù)后仍然不佳，5年生存率不足20%。因此，持久機(jī)械循環(huán)支持（durable mechanical circulatory support，DMCS）成為了這些患者的重要但是常被忽視的治療選擇之一。

DMCS是指通過外科手術(shù)植入人工循環(huán)裝置，來輔助或替代心臟的功能。其中，持久左心室輔助裝置（durable left ventricular assist device，LVAD）是目前最常用的DMCS形式之一。

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）在其旗下的《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC）10月刊上發(fā)表了一篇關(guān)于DMCS的科學(xué)聲明，對(duì)LVAD治療的現(xiàn)狀、指征、選擇、手術(shù)、特殊人群、未來方向等方面進(jìn)行了全面的綜述和展望。

LVAD治療可以顯著改善晚期HF患者的生存和生活質(zhì)量。隨著LVAD技術(shù)的創(chuàng)新，一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降低，例如泵栓塞、中風(fēng)和出血。目前，LVAD患者的平均生存時(shí)間已經(jīng)和心臟移植相當(dāng)，一年生存率為84%，5年生存率接近60%。STS數(shù)據(jù)庫(kù)驗(yàn)證了臨床試驗(yàn)的生存率成果。生存率明顯高于藥物治療的晚期心衰患者。

生活質(zhì)量評(píng)分(堪薩斯城心肌病問卷KCCQ)在植入LVAD 6個(gè)月內(nèi)提高28分,顯著高于藥物治療的改善幅度。95%患者在植入LVAD前為NYHA IV級(jí)，77%在6個(gè)月后改善為I-II級(jí)。自理能力、焦慮抑郁評(píng)分均顯著改善。6分鐘步行距離增加140-230米，明顯高于藥物治療的改善幅度。即使有并發(fā)癥，生活質(zhì)量改善也高于無并發(fā)癥患者的藥物治療效果。

主要并發(fā)癥包括：出血、感染、右心衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血栓形成等。出血是最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為粘膜出血，與von Willebrand因子異常有關(guān)。感染方面，皮下軟組織感染和裝置相關(guān)感染最常見。右心衰竭發(fā)生率約20%,嚴(yán)重影響生存率。術(shù)前預(yù)測(cè)復(fù)雜，需要綜合評(píng)估。神經(jīng)系統(tǒng)方面，卒中發(fā)生率約5%，是影響預(yù)后最重要的并發(fā)癥之一。血栓形成方面，軸流泵的血栓風(fēng)險(xiǎn)較大，離心泵血栓發(fā)生率僅0.01每患者年。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全也較常見，需要術(shù)前評(píng)估。這些并發(fā)癥需要采取個(gè)體化的防治措施,仍有進(jìn)一步減少發(fā)生率的空間。

1. 主動(dòng)脈瓣疾?。?/span>

• 當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕度時(shí)，可以觀察隨診。

• 當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中度時(shí)，可以考慮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)或替換人工瓣膜。如果可行的話，主動(dòng)脈瓣修復(fù)是更常用的方法。

• 如果為機(jī)械瓣膜，需要置換為生物瓣膜，避免血栓形成。

2. 二尖瓣疾?。?/span>

• 輕中度二尖瓣關(guān)閉不全不需要特殊處理，大多能在輔助裝置支持下得到改善。

• 重度二尖瓣關(guān)閉不全是否需要成形或置換，尚存在爭(zhēng)議

3. 三尖瓣疾?。?/span>

• 當(dāng)中重度三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可以考慮成形或置換，以減輕右心容積和肝靜脈壓力過載。

• 但近期研究顯示，僅處理三尖瓣未見明顯改善右心功能。

• 三尖瓣成形或置換的必要性還有待進(jìn)一步研究。

目前，LVAD治療主要適用于符合以下條件的晚期HF患者：

1) NYHA分級(jí)IIIb或IV；

2) 無法耐受或反應(yīng)不佳于指南指導(dǎo)藥物治療；

3) 無其他可逆因素或合并癥；

4) 預(yù)計(jì)1年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過50%；

5) 有可能接受心臟移植或長(zhǎng)期使用LVAD。

此外，還需要考慮患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、腎功能、肝功能、感染風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等因素。

LVAD治療涉及復(fù)雜的外科手術(shù)，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作和管理。目前，LVAD的植入方式主要有兩種：

1. 全胸骨切開，正中開胸是最常見的術(shù)式，適用于大多數(shù)患 者，尤其是需要同時(shí)進(jìn)行其他心臟手術(shù)的患者；

2. 小切口，適用于部分患者，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，但是技術(shù)要求更高。

LVAD治療還需要考慮一些特殊人群的特點(diǎn)和需求，例如婦女、兒童和先天性心臟病患者。這些人群在LVAD治療的適應(yīng)證、選擇、效果、并發(fā)癥等方面可能有所不同，需要更多的研究和數(shù)據(jù)來支持臨床決策。

LVAD治療仍然存在一些挑戰(zhàn)和障礙，導(dǎo)致其應(yīng)用不夠廣泛。這些挑戰(zhàn)和障礙包括：

1. 患者轉(zhuǎn)介的延遲。許多晚期心力衰竭患者沒有及時(shí)轉(zhuǎn)介到心衰專科中心,錯(cuò)過最佳植入時(shí)機(jī)。

2. 醫(yī)生對(duì)該技術(shù)認(rèn)知不足。許多醫(yī)生不了解當(dāng)前左室輔助裝置的存活率和生活質(zhì)量改善數(shù)據(jù)。

3. 并發(fā)癥發(fā)生率仍高。盡管有所改善，出血、感染、右心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高。

4. 設(shè)備技術(shù)局限?，F(xiàn)有設(shè)備均為左心支持，無法有效支持右心衰竭。仍需皮下電線導(dǎo)管,存在感染風(fēng)險(xiǎn)。缺乏自動(dòng)響應(yīng)生理需求的速率調(diào)節(jié)。

5. 心移植分配政策變化。新政策下，輔助裝置患者在等待心移植的優(yōu)先級(jí)降低,增加衰竭并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

6. 種族及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不平等，弱勢(shì)人群接受該治療的機(jī)會(huì)較少。

7. 設(shè)備試驗(yàn)偏差。臨床試驗(yàn)常排除合并癥患者，結(jié)果不代表全部人群。

LVAD治療仍然存在一些知識(shí)和技術(shù)上的缺口，需要未來的發(fā)展和創(chuàng)新來填補(bǔ)。例如，如何提高M(jìn)CS作為心臟移植的替代或補(bǔ)充治療的使用率；如何開發(fā)更耐用、更安全、更智能的LVAD；如何優(yōu)化LVAD的能源供應(yīng)方式，消除皮膚穿刺和電纜；如何改善LVAD對(duì)于心臟和全身血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)能力；如何提高LVAD脈動(dòng)性，降低并發(fā)癥等。

聲明中提到了一些最新的LVAD產(chǎn)品和在研的技術(shù)，包括永仁心醫(yī)療的EVAHEART、Fineheart公司的Flowmaker、Corwave公司的Corwave LVAD、Windmill Cardiovascular Systems公司的TORVAD，CARMAT公司的Aeson裝置。

EVAHEART 2 LVAD（永仁心醫(yī)療）是一種連續(xù)流離心泵，目前在美國(guó)進(jìn)行臨床評(píng)估。這種泵設(shè)計(jì)的主要優(yōu)點(diǎn)是該裝置具有優(yōu)異的流體動(dòng)力學(xué)的特性，可以增強(qiáng)血流的脈動(dòng)性，同時(shí)結(jié)合心臟同步收縮，這有利于血液相容性的提高和右心室功能的改善。與HeartMate 3 相比，該裝置具有獨(dú)特的轉(zhuǎn)子設(shè)計(jì)，可以為動(dòng)脈循環(huán)提供更大的脈動(dòng)流量。

植入式心輸出量管理系統(tǒng) Flowmaker (FineHeart公司)代表了一種基于軸向設(shè)計(jì)的連續(xù)流旋轉(zhuǎn)泵的新型設(shè)備。該裝置設(shè)計(jì)用于通過左側(cè)前開胸術(shù)進(jìn)行植入，手術(shù)侵入性較小，無需體外循環(huán)。該裝置還與左心室收縮同步，以提供收縮輔助功能。

CorWave LVAD (CorWave公司)有一個(gè)獨(dú)特的動(dòng)力系統(tǒng)，由一個(gè)類似于揚(yáng)聲器振動(dòng)的振動(dòng)膜組成。這種新穎的動(dòng)力系統(tǒng)可以通過調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)脈動(dòng)流。

其他新穎的設(shè)備設(shè)計(jì)包括 TORVAD (Windmill Cardiovascular Systems公司)。BiVACOR 裝置是一種新穎的全人工心臟，使用單個(gè)轉(zhuǎn)子，兩端分別放置兩個(gè)離心葉輪，為患者左右心室提供輔助。Aeson裝置(CARMAT公司)是一種全人工心臟，其先進(jìn)的泵內(nèi)表面設(shè)計(jì)可以改善血液相容性。

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)雜志主編Valentin Fuster教授表示，這篇科學(xué)聲明是對(duì)MCS領(lǐng)域的重要貢獻(xiàn)，它不僅總結(jié)了LVAD治療的現(xiàn)有證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，還指出了一些亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。他希望這篇科學(xué)聲明能夠引起廣泛關(guān)注和討論，促進(jìn)MCS治療在晚期HF患者中的合理應(yīng)用和推廣。