本文為《精神病學(xué)之我見》的第二部分：

4器質(zhì)性精神障礙

4.1與軀體形式障礙的鑒別

軀體疾病伴有精神癥狀：如癲癇，有明確的器質(zhì)性病因。臨床上這類病人中確實(shí)有些病人僅以精神癥狀為首發(fā)，如果沒想到器質(zhì)性的可能并針對(duì)性地做檢查檢驗(yàn)，可能誤診。有以下情況會(huì)更像是有精神障礙的軀體疾?。?.有軀體疾病家族史、既往史、不良生活環(huán)境或工作環(huán)境；2.檢查檢驗(yàn)有異常結(jié)果；3.起病急、進(jìn)展快、疾病重、出現(xiàn)意識(shí)障礙；4.癥狀聚焦于一個(gè)器官，能比較快找到病因或者比較能夠用某個(gè)病因來解釋；5.精神癥狀隨著軀體疾病或相應(yīng)指標(biāo)的加重而加重，隨著針對(duì)軀體疾病治療產(chǎn)生效果而改善；6.不能從疾病中獲益，沒有明顯的表演性人格特點(diǎn)，沒有給人做作或無病呻吟的感覺。

有以下情況會(huì)更像是軀體形式障礙，除了與上述相反之外，還有幾條：1.病前有或明確或泛化隱匿的人際沖突，沖突事件與具體癥狀有關(guān)系；2.反復(fù)多次檢查找不大異常指標(biāo)，即使有部分異常也難以解釋相應(yīng)癥狀；3.癥狀數(shù)量多、涉及多器官、癥狀普遍較輕、癥狀具有游走性（一會(huì)是某器官的癥狀，一會(huì)是另一器官的癥狀）、不出現(xiàn)意識(shí)障礙；4.癥狀遷延多年，與軀體情況的變動(dòng)缺乏關(guān)系，而與生活環(huán)境和人際情況的變動(dòng)有關(guān)系；5.女性較多，尤其是文化程度較低的中年女性；6.能直接或間接地從疾病中獲益，有一些表演性人格特點(diǎn)，常給人做作或無病呻吟的感覺。

5精神分裂癥

5.1精分三兄弟

DSM-5中的分裂樣人格障礙比ICD-10的略輕，而DSM-5中的分裂型人格障礙比ICD-10中的分裂型障礙明顯輕。本人認(rèn)為，因?yàn)椤胺至褬尤烁裾系K、分裂型障礙、單純型精神分裂癥”不存在癥狀上的明確界限、只存在嚴(yán)重程度上的遞進(jìn)，所以ICD-10中分裂型障礙在嚴(yán)重程度上與其他兩者大致處于等距關(guān)系，比較合理。在分類結(jié)構(gòu)上，三者分屬于F60、F21、F20，級(jí)別平等，結(jié)構(gòu)較為清晰，便于使用等級(jí)診斷原則。DSM-5中分裂型人格障礙對(duì)應(yīng)著ICD-10的分裂型障礙，但在程度上僅略微重于分裂樣人格障礙，并且和分裂樣人格障礙同屬A類人格障礙，結(jié)構(gòu)混亂而且名稱容易引起混淆。在這點(diǎn)上，ICD-11沒有抄DSM-5而是延續(xù)ICD-10的做法，這是對(duì)的。

????

圖?DSM-5和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比圖

5.2意義表達(dá)的層次

人向其他人表達(dá)意義的多種方式可分為三個(gè)層次：1.前語言的直接表達(dá)：人們通過非語言的視覺和聽覺等感官進(jìn)行接受的表達(dá)，比如視覺感受到表情、動(dòng)作和繪畫，聽覺感受到聲音和旋律。藝術(shù)即是對(duì)這些直接表達(dá)的延伸；2.日常語言的表達(dá)：通過給一些日常能感知到的事物賦予一些符號(hào)，再用簡(jiǎn)單的邏輯將符號(hào)組織起來，就構(gòu)成日常語言。主要是日常語言交流和文學(xué)；3.抽象語言的表達(dá)：當(dāng)要描述一些日常無法感知到的事物，或闡述一些遠(yuǎn)離日常經(jīng)驗(yàn)的道理時(shí)，需要一些復(fù)雜的思維過程，去建立符號(hào)體系和構(gòu)筑邏輯過程。主要是哲學(xué)。

這三個(gè)層次依次提升，人的精神發(fā)展也是沿著這個(gè)順序上升，第三層次充分鞏固的人越不容易患精神分裂癥。當(dāng)人處于精神分裂癥的思維障礙中，越高的層次越先也是越嚴(yán)重地遭到破壞，這種破壞常常體現(xiàn)在病人試圖用更高的層次來表達(dá)而不能，只能利用其部分元素而用較低層次的方式將之組織。但和“秩序-破壞”的辯證關(guān)系一樣，人的思維過程比較復(fù)雜完善、精神結(jié)構(gòu)比較堅(jiān)固，也容易帶來思想僵化、缺乏活力、難以接納新變化、過于排斥直覺和心靈需求的缺陷，這時(shí)的“破壞”也就是瘋狂就表現(xiàn)為人的表達(dá)往較低層次下降。有一些較輕較短的破壞可能帶來創(chuàng)新，較重較長(zhǎng)的破壞就一蹶不振了。

5.3精神分裂癥的核心精神病理過程

有教科書將思維總結(jié)為3點(diǎn)：目的性、連貫性、邏輯性。舉個(gè)例子：想吃罐子里的東西需要把罐子打開（目的性），打開罐子需要三個(gè)步驟連續(xù)完成（連貫性），三個(gè)步驟有先后和邏輯關(guān)系，打開罐子需要專門的開罐器、開罐器放在抽屜里、需要先打開抽屜（邏輯性）。

本人將精分的核心精神病理過程分為三個(gè)層面或者階段：

（1）思維內(nèi)部出現(xiàn)割裂：指的是不能將思維過程中的各部分進(jìn)行完整整合。見下文。

（2）思維和其他精神層次/精神要素出現(xiàn)割裂：主要是情感和意志的層面發(fā)生割裂。因?yàn)槿说孟扔袑?duì)事物的看法，才能產(chǎn)生相應(yīng)的態(tài)度和傾向（也即情感）。對(duì)各種事物進(jìn)行思維的目的性，集合起來就相當(dāng)于人的意志。思維目的性上出現(xiàn)障礙就相當(dāng)于意志減退或缺乏。

（3）人與外界出現(xiàn)割裂：情感和意志出現(xiàn)問題，也就直接導(dǎo)致人和外界接觸時(shí)出現(xiàn)紊亂。

將各種思維癥狀進(jìn)行排列分析后，可以區(qū)分出思維內(nèi)部出現(xiàn)割裂的三條半路徑：??????????????????????????????????????????????????

?

?

5.4幻聽?wèi)?yīng)被視為一種特殊的思維形式障礙

幻聽其實(shí)是一種特殊的思維形式障礙，但由于和感覺器官的病變很類似，因此常常被誤以為是感覺上的癥狀。比如一個(gè)信息接受器所收到的密碼是正確的，但在解碼過程出現(xiàn)故障以至于顯示出錯(cuò)誤信息，那么人們?nèi)菀渍J(rèn)為是接受器出了故障。有以下依據(jù)：

（1）從以上可以看到四個(gè)癥狀呈現(xiàn)緊密的遞進(jìn)關(guān)系：思維化聲（想法和聲音都是自己的，但有割裂）、讀心癥（想法是自己的，聲音是別人的）、思維插入（想法是別人的）、幻聽（想法和聲音都是別人的）。由此可見幻聽在本質(zhì)上和思維形式障礙密切相關(guān)。

（2）其他一些典型的思維障礙，也常常被描述為一種錯(cuò)誤感覺，比如“思維被洞悉感、被控制感、思維被動(dòng)體驗(yàn)、被跟蹤感、被監(jiān)視感”等。

（3）幻聽對(duì)精分有很大的診斷價(jià)值，而其他幻覺如幻觸、幻嗅、幻視更多指向器質(zhì)性精神障礙而非精分。在幻聽中，言語性幻聽的對(duì)精分的診斷價(jià)值大于非言語性幻聽，假性幻聽的價(jià)值大于真性幻聽。這是因?yàn)?，有些幻聽其?shí)是思維的另一種形式，而其他幻覺是不代表思維的。非言語性幻聽往往很短促、是在注意力比較不集中時(shí)出現(xiàn)、常常和錯(cuò)覺難以分辨，和思維的關(guān)系明顯小于言語性幻聽。

5.5思維障礙的分類

????思維障礙甚多，各教科書有不同分類方法。最簡(jiǎn)單如分為思維內(nèi)容障礙（即妄想）和思維形式障礙（即妄想之外的其他思維障礙），復(fù)雜的如分為思維內(nèi)容障礙、思維屬性障礙、思維進(jìn)程障礙、思維形式障礙。各分類方法如果思路清晰，均有可采。按照本人的“思維內(nèi)部出現(xiàn)割裂的三條半路徑”的分析，覺得可以這么分類：思維過程障礙作為第一類，思維內(nèi)容障礙作為第二類，思維屬性障礙作為第三類，“類幻聽的思維屬性障礙”作為第四類。這樣按照內(nèi)部邏輯來分類的方式，固然比較深刻，但打算用別的內(nèi)部邏輯來分類的學(xué)者就不會(huì)認(rèn)同。而采用表面特征來分類，雖然不夠深刻，但容易得到多數(shù)人認(rèn)可。

5.6精神分裂癥的改名??

精神分裂癥這個(gè)詞在字面上沒有貶義，大家之所以產(chǎn)生負(fù)面觀感，還是因?yàn)樾睦砩蠈?duì)病人的歧視，這種歧視沒有減少的話，換上一個(gè)好聽的新名稱，無非是帶臟了新名稱。本國(guó)的各地發(fā)展不平衡，北上廣已經(jīng)在嫌名字難聽，發(fā)展中地區(qū)還對(duì)這些名詞一知半解。如果改名字，必然會(huì)改成一個(gè)比較柔和且隱晦的新名詞，令人難以顧名思義，在科普上有一定的阻礙作用。而且名詞的轉(zhuǎn)換造成概念上的混亂，在傳播上也是一個(gè)額外的成本。精神障礙污名化的改善，其中一大部分來自于社會(huì)進(jìn)步帶來的觀念改變。如果是在公眾觀念正在快速轉(zhuǎn)變的當(dāng)口改名，有推波助瀾之效果，反之改名效果就很難如意。

名稱變得更加文明和人性化，乃是大勢(shì)所趨，不能挫磨了先行者的銳氣。如果要改名本人有以下建議：1.改名最好乘著新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新?lián)Q代一起進(jìn)行，減少轉(zhuǎn)換成本，比如等到ICD-12實(shí)行的時(shí)候；2.改名，絕對(duì)不能和東亞這些已有的譯名重疊，千萬切記；3.新名稱要簡(jiǎn)短以便于使用，又長(zhǎng)又臭的名字使得大家在使用中起各種俗稱，引起嚴(yán)重的混亂。

建議改為“思維整合障礙”，因?yàn)楸救苏J(rèn)為精神分裂癥的核心精神病理過程是在思維這個(gè)層面，是思維內(nèi)部不能完成整合以至于思維和情感、思維和外部環(huán)境造成割裂。精神障礙本質(zhì)上仍是癥狀學(xué)診斷，現(xiàn)在絕大多數(shù)精神障礙的命名是“主要癥狀或者核心精神病理過程+障礙”。一些主要癥狀即是核心病理過程的如抑郁障礙、焦慮障礙命名起來甚為方便，一些多個(gè)癥狀連在一起構(gòu)成一個(gè)病理過程的如情感波動(dòng)障礙（即“雙相障礙”）、成癮相關(guān)障礙等，就需要考慮一下對(duì)核心病理過程如何確定。英語世界的“Schizophrenia”便是認(rèn)為“分裂”乃是核心病理過程，改名為“思維整合障礙”也是在強(qiáng)調(diào)這個(gè)“分裂”，只是名稱更為規(guī)范、聽起來比較學(xué)術(shù)化和隱晦。

5.7精分和雙相的鑒別

精分和雙相在臨床上有時(shí)很難鑒別，確實(shí)有些人同時(shí)像兩個(gè)病。也許在未來的某一天，精分和雙相可能會(huì)被歸為同一個(gè)譜系的障礙，目前的精分和雙相分別是這個(gè)譜系上的兩端。

本人總結(jié)兩病的鑒別點(diǎn)，不過這更多是一種臨床嗅覺：起病緩慢隱匿、癥狀持續(xù)性加重、長(zhǎng)期功能逐漸衰退、干瘦男性，更可能是精分。起病快速明確、癥狀嚴(yán)重程度有波動(dòng)、長(zhǎng)期功能不衰退、豐滿女性，更可能是雙相。

5.8判斷較重的病和較輕的病時(shí)的“復(fù)診偏差”

????許多年資較高的醫(yī)生更傾向于給患者打較重的診斷，比如精分。這里只談診斷習(xí)慣，其中可能有一個(gè)“復(fù)診偏差”在起作用。當(dāng)醫(yī)生接診一個(gè)患者，可能是精分，也可能是雙相、抑郁或人格障礙，當(dāng)隨訪數(shù)年后該患者疾病繼續(xù)發(fā)展、癥狀暴露充分、使得到底是什么病昭然若揭，醫(yī)生回顧當(dāng)初診斷的猶豫，就能積累診斷經(jīng)驗(yàn)。偏差就在這里：因?yàn)楦氐牟〉幕颊撸锌赡軋?jiān)持隨訪或再次就診，也更有可能以更豐富嚴(yán)重的癥狀在隨訪中給醫(yī)生留下深刻印象，所以，醫(yī)生當(dāng)初給病人打重的診斷就有更大幾率得到證實(shí)，打輕的診斷則因?yàn)榛颊卟辉賮砜床《^少得到證實(shí)，因此醫(yī)生容易產(chǎn)生“打重的診斷比較容易正確”的意識(shí)，因而喜歡打重的診斷。

6成癮相關(guān)障礙

6.1“高峰體驗(yàn)”和禪定

西方在20世紀(jì)60、70年代流行“垮掉運(yùn)動(dòng)”，其中不少人在嘗試毒品的同時(shí)也普遍親近佛教、踐行禪定。他們的樸素粗糙的探索或許能幫助人們理解佛教的早期邏輯：想要擺脫現(xiàn)世痛苦，在禪定中體會(huì)到知覺解脫于現(xiàn)實(shí)的無生無死、無憂無樂的境界，于是從中得到啟發(fā)、模仿其過程，在現(xiàn)實(shí)中通過堅(jiān)持清凈生活和破除意識(shí)對(duì)于現(xiàn)實(shí)的固著、而在現(xiàn)實(shí)人生中達(dá)到類似禪定的境界。毒品尤其是其中的致幻劑，能夠讓使用者體驗(yàn)到類似于禪定所達(dá)到的“高峰體驗(yàn)”。世界各地的原始宗教中常見使用當(dāng)?shù)氐木哂芯窕钚宰饔玫闹参飦碇圃煲恍┏搀w驗(yàn)。

但是，毒品能輕易帶來極其震撼的體驗(yàn)而不需要對(duì)自己靈魂的辛苦修煉，那么就起不到吸引人去修煉的作用，人對(duì)自己現(xiàn)實(shí)人生的改造也就找不到模仿的對(duì)象。因而，毒品能讓人一窺彼岸的美妙，但并不能夠一步步指引人去走上達(dá)到彼岸的旅程，就好像只有禪修而沒有其他五種波羅密的配合就容易走火入魔。

6.2毒品破壞了人的犒賞體系

人的大腦會(huì)給一些有益于人整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的行為提供犒賞，這是人追求生存和進(jìn)步的根本動(dòng)力。人的一生中的所有決定，完全來自于自由意志的極少，有許多看似是人的意志所決定的但其實(shí)這個(gè)意志背后還受著其他勢(shì)力的控制，比如一個(gè)人想去吃東西，但去吃的這個(gè)意志本身就是大腦所下達(dá)的命令的體現(xiàn)。在進(jìn)化中，那些懷著“努力生存，努力進(jìn)步”的機(jī)制的生物得以存活下來，這個(gè)機(jī)制通過釋放一些神經(jīng)遞質(zhì)來制造快感和痛苦，收到圣旨的人們就謹(jǐn)遵圣命。就好像一臺(tái)機(jī)器，如果持續(xù)精準(zhǔn)運(yùn)行，機(jī)器的控制器就會(huì)釋放一些潤(rùn)滑油，如果出現(xiàn)故障就會(huì)因?yàn)闄C(jī)械碰撞而發(fā)熱，如果這臺(tái)機(jī)器有自我覺察能力，它就可能將潤(rùn)滑油的釋放感受為一種快感，把發(fā)熱感受為一種痛苦，它會(huì)因?yàn)樽约耗茏詣?dòng)對(duì)各種工況做出反應(yīng)而覺得自己是有靈魂的。人和機(jī)器的差別其實(shí)不過如此，或許機(jī)器本身就是有自我覺察能力、是有靈魂的，只是自大的人類尚未覺察或不愿承認(rèn)。如果把“努力生存，努力進(jìn)步”的這個(gè)機(jī)制翻譯成“意志”的話，那么“世界是意志的表象”這個(gè)命題就好理解了——因?yàn)楦鞣N生物（其實(shí)無機(jī)物也類似）都懷有這個(gè)機(jī)制（也就是客觀唯心的意志），而造就了這個(gè)勃勃生機(jī)、萬物競(jìng)發(fā)的世界。

毒品對(duì)人的破壞就在這里——它是一道內(nèi)容為獎(jiǎng)賞的假命令，從而干擾了整個(gè)指揮體系。就好像一個(gè)王國(guó)中，以前皇帝給勤于治國(guó)理政的大臣發(fā)放犒賞，后來變得昏庸了，把主要的犒賞給那些溜須拍馬的大臣，相比于輕松的溜須拍馬能獲得大量犒賞，大臣們覺得辛苦去處理政事費(fèi)力不討好因而積極性下降。從這個(gè)角度看來，毒品在人的身體造成的紊亂分為兩大部分：1.人的身體已然設(shè)計(jì)了給那些有益于生存發(fā)展的事情提供犒賞，但毒品的感覺太美妙，人丟下了那些有益于人生的事情不做，單單去追求這種美妙（大臣們丟下政事，專注于溜須拍馬）；3.毒品的作用通常是過量的，于是毒品的相應(yīng)受體會(huì)減少或敏感性減弱以對(duì)沖，那么毒品作用消退后，大腦自身的神經(jīng)遞質(zhì)就起不了犒賞的作用，那么這些受體所對(duì)應(yīng)的功能就減弱了（大臣們習(xí)慣于輕松獲得大量犒賞，一旦財(cái)政耗竭犒賞不足，大臣們已經(jīng)不屑于通過艱苦地處理政事來獲得微薄的犒賞）。既然毒品的危害是皇帝的昏庸帶來的錯(cuò)誤激勵(lì)，那么給皇帝安排一個(gè)賢明的大臣、把這個(gè)激勵(lì)糾正回來，就是一個(gè)好辦法?？紤]到不能把昏庸的皇帝趕跑（吸毒者極其難以戒毒），這個(gè)辦法就很值得探索：國(guó)家安排一些便于管理和隔離的工作崗位如海島上的工廠，除了管理人員之外安排的都是身體情況尚好且屢次復(fù)吸的吸毒人員，他們?nèi)绻J(rèn)真工作、遵紀(jì)守法、有立功表現(xiàn)就給予某個(gè)劑量的相應(yīng)毒品并結(jié)合相應(yīng)金錢報(bào)酬。預(yù)期讓他們?cè)谶@個(gè)工廠及配套生活社區(qū)度過余生，也不需要考慮戒毒的需求。毒品的提供原則包括減小健康損害、根據(jù)其耐受性而逐漸提高劑量、為避免出現(xiàn)戒斷而盡量采用長(zhǎng)效貼劑等。這樣做的好處包括：1.能夠用毒品激勵(lì)他們過上健康積極的人生，不至于浪費(fèi)或侮辱了生命，也減少其自行尋求毒品中的痛苦和危險(xiǎn)；2.便于對(duì)這類人群的管理，減少犯罪可能；3.從源頭處消除了販毒制毒的需求。

7慢性應(yīng)激障礙（即“抑郁障礙”）

7.1雙相障礙和抑郁障礙的區(qū)別

目前主流的診斷標(biāo)準(zhǔn)體系都將雙相障礙和抑郁障礙歸于情感障礙一類中。本人對(duì)此有不一樣的看法。本人認(rèn)為：

雙相障礙中的抑郁發(fā)作，和重性抑郁障礙，看起來都是以情緒低落為主的綜合征，但應(yīng)該被區(qū)分為兩種。雙相的本質(zhì)不是情緒的高漲或低落，而是動(dòng)力的波動(dòng)。動(dòng)力指的是人的精力、體力、生命力、基于軀體的活力、人主動(dòng)去做事的意志。情緒是人的動(dòng)力被調(diào)動(dòng)起來后的外在表現(xiàn)，雙相障礙患者的情緒高漲或低落是因?yàn)槠鋭?dòng)力的變化。相對(duì)而言，雙相的抑郁發(fā)作起病較早、進(jìn)展較快、恢復(fù)較快、程度嚴(yán)重、精力減退及軀體癥狀較多、對(duì)藥物治療反應(yīng)較好、對(duì)心理治療效果較差。

而抑郁障礙的本質(zhì)應(yīng)該是慢性應(yīng)激，也即動(dòng)力沒有下降，但因?yàn)樯鐣?huì)心理因素（因?yàn)樵馐軄碜酝饨绲牟婚_心事件，也因?yàn)閮?nèi)在的不良認(rèn)知和有創(chuàng)傷的人格結(jié)構(gòu)）的慢性刺激，使得長(zhǎng)期處于悶悶不樂、悲觀厭世的狀態(tài)。相對(duì)而言，重性抑郁障礙起病較晚、進(jìn)展較慢、恢復(fù)較慢、程度較輕、精力減退及軀體癥狀較少、對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、對(duì)心理治療效果較好。

（也就是原來的抑郁障礙，本人認(rèn)為抑郁本質(zhì)上是對(duì)多種生活事件的泛化的潛隱的慢性應(yīng)激。但這個(gè)觀點(diǎn)比較激進(jìn)。也可以恢復(fù)“抑郁障礙”的原名，也可以放在情感波動(dòng)障礙的后面作為單獨(dú)的一級(jí)編碼）（這個(gè)概念其實(shí)已經(jīng)把“延長(zhǎng)哀傷反應(yīng)”包含進(jìn)去了）（如果患者既符合8.6也符合8.1，那么只診斷8.6，而不是單獨(dú)劃分出“混合性焦慮和抑郁障礙”。如果同時(shí)符合8.6和其他的8.x，那么可以共病診斷）

7.2抑郁障礙和軀體形式障礙的區(qū)別

抑郁障礙也有軀體癥狀，軀體形式障礙也有低落情緒，兩個(gè)病如何鑒別？為何要另外產(chǎn)生軀體形式障礙這個(gè)診斷？抑郁癥患者基本上是能認(rèn)識(shí)到自己有情緒問題、醫(yī)生解釋其軀體不適是來自于心情差那么他們能夠接受，所以愿意接受正規(guī)抗抑郁治療而忽略軀體不適。而另一些患者心理化程度比較低、難以認(rèn)識(shí)到自己的情緒、而習(xí)慣于通過軀體不適來表達(dá)情緒，并將自己的軀體不適作為一種工具來和親友交流，同時(shí)也對(duì)自己形成一種強(qiáng)烈的自我暗示。這些患者難以接受“軀體不適是來自于心情差”的解釋、否認(rèn)自己有心理精神問題、不愿接受抗抑郁治療更不愿接受心理治療，所以這類患者在癥狀表現(xiàn)上和治療策略上都和抑郁癥有根本區(qū)別，于是應(yīng)被另外劃分為一類。

7.3神經(jīng)衰弱和抑郁癥

神經(jīng)衰弱這個(gè)概念已經(jīng)過時(shí)了，被更為規(guī)范和清晰的抑郁障礙所替代，但其在歷史上被廣泛采用，尤其是在東方獲得偏愛，其中的道理值得考察。神經(jīng)衰弱代表的是一種“軀體化策略”。東方重視集體主義，有意忽略和壓抑個(gè)人的感受，而重視人際間的“守本分”，強(qiáng)調(diào)“克己復(fù)禮”。比如，丈夫某次發(fā)脾氣痛罵了妻子，妻子然后出現(xiàn)了胃痛、吃不下飯，這是在委婉地提醒丈夫他的行為過分了、傷害到了妻子的“身體”、破壞了家庭的完整。而丈夫在意識(shí)到錯(cuò)了之后也不是通過道歉認(rèn)錯(cuò)的方式，而是通過比較盡心地照顧妻子的“身體”，來彌補(bǔ)自己之前的過分行為。在壓抑和隱化個(gè)人感受的文化之下，用身體來隱喻個(gè)人感受，并用身體來代表人與人之間的關(guān)系、界限和責(zé)任。

直面自己和他人感受的“敞開來談”，可以叫做“心理化策略”，是個(gè)人主義盛行的社會(huì)中的常見策略，也是更能直接和徹底解決問題的策略。但也有其弊端，這種策略的可行需要雙方具有一定的心理學(xué)頭腦，否則雙方暴露在強(qiáng)烈情緒之下容易加深誤會(huì)和敵意。對(duì)自我的張揚(yáng)本身也意味著更多的人際間緊張和關(guān)系不穩(wěn)定。當(dāng)然，隨著社會(huì)發(fā)展、個(gè)人的張揚(yáng)和社會(huì)風(fēng)氣日漸開放，人們?cè)絹碓骄哂小靶睦韺W(xué)頭腦”，心理咨詢的日漸豐富，心理化策略也會(huì)越加得到普及。但“軀體化策略”仍然有其一席之地，這種含蓄的含有東方智慧的交流方式仍會(huì)在生活中發(fā)揮作用。醫(yī)生如果有充分認(rèn)識(shí)，也能更好地幫助這類患者。

7.4負(fù)性情感障礙

在近年的我院兒少科，我見到數(shù)量甚多的一類小患者，我暫時(shí)把這叫做“厭學(xué)-自傷-發(fā)脾氣”三聯(lián)征。他們有著共同的背景特征：年齡從小學(xué)后期到高中前期、城市人口、父母有一定文化水平且多數(shù)是中產(chǎn)階級(jí)及以上、父母比較關(guān)心孩子（不關(guān)心就不會(huì)帶來就診了）、媽媽比較焦慮和有控制欲、上的學(xué)校較好、家長(zhǎng)對(duì)孩子在生活上過于驕縱的同時(shí)對(duì)學(xué)業(yè)上有過于專制的要求。癥狀主要是三大類：厭學(xué)（苦惱于學(xué)校的高強(qiáng)度學(xué)習(xí)壓力、同學(xué)競(jìng)爭(zhēng)、友情愛情的困擾、被老師批評(píng)、家長(zhǎng)施加的督促學(xué)習(xí)的壓力等、沉迷于網(wǎng)絡(luò)游戲和網(wǎng)絡(luò)小說和動(dòng)漫和視頻、熱衷于參加網(wǎng)絡(luò)上的小眾社群等）、自傷（劃手腕和大腿等各處皮膚、減少或拒絕進(jìn)食、頻繁談及自殺、做出自殺姿態(tài)或嘗試自殺、離家出走、和不熟悉的異性單獨(dú)約會(huì)等）、發(fā)脾氣（精神萎靡不振、缺乏生活上的目標(biāo)和追求、常感悶悶不樂和生活無意義、生活懶散、對(duì)父母大發(fā)脾氣、頻繁違逆父母的要求或安排、動(dòng)輒以自殺相威脅、多數(shù)時(shí)間呆在自己房間內(nèi)不與父母交流）。

我對(duì)這個(gè)綜合征的分析分為4個(gè)方面：1.父母對(duì)孩子的學(xué)業(yè)的期待越來越高，尤其是那些通過上大學(xué)從農(nóng)村奮斗進(jìn)入城市的父母，對(duì)孩子的學(xué)業(yè)要求尤其高。學(xué)習(xí)因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)，對(duì)孩子的學(xué)業(yè)要求也在快速增加，并傾向于把壓力傳遞給父母?，F(xiàn)在的孩子的學(xué)業(yè)壓力，明顯比我們這一代人要大得多；2.富足的生活減弱了孩子的奮斗必要性，許多孩子覺得有父母的寵愛自己過著躺平啃老的生活也不錯(cuò)因而喪失自發(fā)的奮斗動(dòng)力，各種網(wǎng)絡(luò)游戲等即刻滿足的電子娛樂內(nèi)容的誘惑力越來越大，也削弱了孩子們長(zhǎng)期投入艱苦學(xué)習(xí)的意愿；3.基因的傳遞具有多樣性，差的父母可能生出天資聰穎的孩子，聰明的父母也可能生出資質(zhì)平庸的孩子，但中國(guó)社會(huì)這幾十年的快速發(fā)展和社會(huì)階層明顯提高的父母?jìng)?，無法接受孩子比自己更差的事實(shí)，于是這部分資質(zhì)平庸、缺乏奮斗精神的孩子就承受了過度的壓力；4.當(dāng)代文化已有不少個(gè)人主義的成分，加上鼓勵(lì)個(gè)人表達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)媒體崛起，使得這一代孩子的自我意識(shí)高漲、自我表達(dá)欲望強(qiáng)烈，也能夠從網(wǎng)絡(luò)上的同齡人那兒獲得贊同、鼓勵(lì)和啟發(fā)，使得他們對(duì)自身情緒有更多的覺察、對(duì)自身多樣化訴求有更強(qiáng)烈的捍衛(wèi)意識(shí)、更有膽量和手段去和父母對(duì)抗。

這個(gè)綜合征以煩悶、空虛、發(fā)脾氣等情緒癥狀為最核心的癥狀，厭學(xué)相當(dāng)于原因之一和外在表現(xiàn)，自傷相當(dāng)于外在表現(xiàn)。但這類患者用情感障礙或者情感波動(dòng)型人格障礙來描述是不合適的，因?yàn)槠溆兄r明的青少年的特點(diǎn)。青少年的精神困境可歸結(jié)于兩點(diǎn)：1.認(rèn)知能力快速增強(qiáng)、求知欲望高漲但難以獲得適切的指教和知識(shí)資源，因此對(duì)現(xiàn)有的環(huán)境頗感不足、遇到事情容易感到困惑迷茫；2.對(duì)世界理想中的樣子有期待，也對(duì)即將參與和改造世界的自己有期待，因此在遇到挫折容易失望和自暴自棄。一個(gè)人感到世界荒謬，說明他在正在思考，一個(gè)人感到世界很操蛋，說明他對(duì)世界有美好期待。如果一個(gè)人與世界沒有沖突，很可能說明他已經(jīng)被世界降服了、對(duì)世界已經(jīng)無所欲求了。認(rèn)識(shí)世界和改造世界的欲望，與世界之間的矛盾，是青少年的主要矛盾。一些天資聰穎、有良好教育環(huán)境、有好因緣的孩子，能夠比較好地控制矛盾之間的張力，一邊不讓欲望過大，一邊快速提升自己的能力，從而很好地走在主流人生軌跡上，或者走上別樣的人生但能夠?qū)⑦@些傷痛轉(zhuǎn)化為文藝創(chuàng)作。而缺乏這些的孩子，選擇了從世界中退縮，轉(zhuǎn)而來壓抑和否定自己的欲望（比如拒絕求學(xué)、用膚淺快速的電子內(nèi)容填充自己、自殺自傷），進(jìn)而對(duì)自己產(chǎn)生極大的失望（對(duì)外表現(xiàn)為對(duì)父母發(fā)脾氣，對(duì)內(nèi)表現(xiàn)為否定自身價(jià)值、煩悶和認(rèn)為人生無意義）。

這個(gè)綜合征和“青少年叛逆期”頗為類似，但青少年叛逆以前多被認(rèn)為是自然現(xiàn)象或者是社會(huì)問題，在沒有得到充分重視的情況下被放任或掩蓋。但在學(xué)校傾向于將教學(xué)壓力和心理健康責(zé)任推給家長(zhǎng)的情況下，學(xué)校和家長(zhǎng)都有動(dòng)力將這個(gè)問題變成一個(gè)醫(yī)學(xué)問題。而且，父母的望子成龍的強(qiáng)烈愿望，使他們常常將孩子的“不乖、不上進(jìn)、不夠懂事、不夠陽光”夸大為癥狀。另外一方面，有些孩子也覺得有了一頂病的帽子可以卸下父母的學(xué)業(yè)期待、把自身生活中的問題都?xì)w結(jié)于病而非自身、繼續(xù)安于宅家躺平的生活，因而有意無意地保留一些主訴。臨床上我觀察到這類孩子相對(duì)于父母的描述其在病房中的功能尚好（也可能是因?yàn)樵诓》恐胁恍枰蠈W(xué)，以及這類孩子通常不會(huì)對(duì)父母之外的人發(fā)脾氣）、孩子的客觀癥狀也比其自己的主觀描述來得輕、對(duì)抗抑郁藥反應(yīng)很差，似乎可以從這得到解釋。臨床上醫(yī)生也常常會(huì)覺得，這類孩子癥狀很多、看不出那個(gè)癥狀也別重、癥狀多變、時(shí)好時(shí)壞。

這類小患者互相之間具有高度相似性，而與精分、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥等具有極大差異，是有必要單獨(dú)作為一個(gè)診斷或者作為一個(gè)綜合征來描述。但是在臨床上，ICD-10沒有單獨(dú)診斷來描述這個(gè)群體。這些孩子中，覺得同學(xué)老師對(duì)自己不友好的會(huì)被診斷為精分、頻繁自傷和感到悶悶不樂的會(huì)被診斷為抑郁、發(fā)脾氣的會(huì)被診斷為雙相、不喜歡學(xué)習(xí)的會(huì)被診斷為精神發(fā)育遲滯。以上四個(gè)特征不太明顯的孩子，在實(shí)際中常常被診斷為“F90-F98通常起病于童年和少年期的行為和情緒障礙”或者“F98通常起病于童年和少年期的其它行為和情緒障礙”，這不合適，因?yàn)榍罢呤且活惒〉拇箢惷Q（比一級(jí)編碼來得高），而后者所包含的是“非器質(zhì)性遺糞癥、嬰幼兒和童年異食癖、口吃”等。在ICD-10中最接近的是“F92品行與情緒混合性障礙”，看得出來ICD-10似乎已經(jīng)注意到這類人群并嘗試用一個(gè)精神障礙去描述它，但仍然和我想要描述的這類孩子有區(qū)別，因?yàn)槲矣X得這類孩子并沒有到品行障礙的程度、其情緒問題也不僅僅是抑郁。DSM-5的“破壞性心境失調(diào)障礙”倒是很好地描述了“發(fā)脾氣”這個(gè)癥狀，也很清晰地指出這是專門為青少年而設(shè)計(jì)的一個(gè)病種，但厭學(xué)和自傷就沒有提及。

這個(gè)綜合征有鮮明的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀群，也有清晰的精神病理過程，應(yīng)該單獨(dú)列為一個(gè)診斷，以便加強(qiáng)研究。在我看來，就像“對(duì)立違抗障礙”/“品行障礙”能作為“反社會(huì)型人格障礙”的青少年版本，也應(yīng)該為“情感波動(dòng)型人格障礙”安排一個(gè)青少年版本，鑒于其最突出的癥狀是情緒癥狀，那就叫負(fù)性情緒障礙。對(duì)于治療，由對(duì)病理的分析可知，藥物治療效果不彰、只能作為輔助治療，主要的治療應(yīng)該是心理治療。

8性心理障礙

8.1受虐癖的病因解釋——進(jìn)化綁定學(xué)說

物種的進(jìn)化是一個(gè)篩選的過程，當(dāng)某種要素因?yàn)橛欣谏娑槐Ａ粝聛砗?，這個(gè)要素便成為了這個(gè)幸存物種的本質(zhì)屬性。所以從這個(gè)角度講，人性沒有固定內(nèi)容，人只是某一長(zhǎng)期穩(wěn)定生存環(huán)境下的某些屬性或叫做某些生存策略的持有者。

在原始的生命體上，是快感，而非思維，在驅(qū)動(dòng)著生命體去采取某一生存策略。有利于生存的反應(yīng)得到快感的犒賞，使得生命體更愿意采取某一反應(yīng)。而在多數(shù)情況下是有害于生存的、使生命體感到痛苦的做法，在少數(shù)特殊情況下是利于生存。比如東非平原上的原始人長(zhǎng)途追逐獵物非常辛苦，通常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)對(duì)休息給予快感犒賞，但在這種情況下是對(duì)堅(jiān)持奔跑進(jìn)行犒賞。而那些能對(duì)這種“主動(dòng)承受痛苦”的做法進(jìn)行快感犒賞的生命體能獲得一定的進(jìn)化優(yōu)勢(shì)，使得這種痛苦和快感的聯(lián)系在基因中延續(xù)下來，成了一種綁定。有研究發(fā)現(xiàn)，人在受傷等情況下，大腦分泌極少量?jī)?nèi)啡肽來減輕痛苦和提供快感，包括吃辣也是通過舌頭的痛苦來刺激內(nèi)啡肽產(chǎn)生

人類在進(jìn)入社會(huì)生活之后，社會(huì)生活也像自然環(huán)境一樣，對(duì)人或人的族群進(jìn)行著篩選。當(dāng)人類的智慧增加到足以應(yīng)付這個(gè)問題之后，那些學(xué)會(huì)忍受短期誘惑而去追求長(zhǎng)遠(yuǎn)的收益的人得以脫穎而出；在集體生活中，那些學(xué)會(huì)適時(shí)放棄自己利益而維護(hù)共同利益的人脫穎而出；一個(gè)集體中有較多的人愿意犧牲自己以實(shí)現(xiàn)全集體的更大的利益，或者為了高尚的目標(biāo)而長(zhǎng)期艱苦奮斗，那么這樣的集體能脫穎而出——在進(jìn)化中有些人不愿意忍受痛苦，而有些在忍受痛苦時(shí)產(chǎn)生了偶發(fā)快感的人，則獲得了更大的進(jìn)化優(yōu)勢(shì)。這些人在一代一代的篩選后，忍受痛苦這個(gè)心理過程和快感這個(gè)生理過程發(fā)生了綁定。當(dāng)然，這是較少被使用的策略，只有那些追求卓越的人在對(duì)自身進(jìn)行動(dòng)員時(shí)才會(huì)使用。

這個(gè)心理-生理綁定，雖然含量極少，但在人類繁衍的基因交換中可能在某些人身上含量較高，或是人在成長(zhǎng)經(jīng)歷中因?yàn)楸槐迵榈壬钍录鴨拘蚜藘烧唛g的聯(lián)系。當(dāng)有這樣心理的人在某些機(jī)緣下發(fā)現(xiàn)，通過人為制造的忍受痛苦屈辱就能產(chǎn)生比性欲滿足更強(qiáng)更高的快感，那么一種異常的性行為模式就產(chǎn)生了。受虐心理在人類生活中非常常見，但絕大多數(shù)受虐心理因?yàn)槠渌淌芡纯喽プ非蟮哪繕?biāo)是主流所崇尚的目標(biāo)，因而不被認(rèn)為是異常。這樣的快感是一種有著超越性的快感，是一種超越個(gè)人、超越短期、指向宏大目標(biāo)的崇高感，這是許多宗教、革命等活動(dòng)的心理基礎(chǔ)之一。這也解釋了為什么在集體中更容易產(chǎn)生主動(dòng)犧牲的沖動(dòng)，因?yàn)閭€(gè)體在主動(dòng)犧牲中產(chǎn)生的崇高感因?yàn)橥緜兊囊娮C而加倍擴(kuò)大，因而收獲了更多的快感。弗洛伊德、霍妮和瑞克等人所命名的道德受虐或社會(huì)受虐傾向與之相關(guān)，不過似乎沒注意到其積極意義。有一些性受虐者在受虐的痛苦中能夠獲得道德高尚的內(nèi)心體驗(yàn)，從側(cè)面印證了這個(gè)解釋。

8.2性別認(rèn)同障礙的命名和定義

（1）為啥會(huì)出現(xiàn)“性別煩躁Gender Dysphoria”這個(gè)名稱？

對(duì)于那些不認(rèn)同原有生理性別，想要或已經(jīng)變性的人，ICD-10的命名是“性別認(rèn)同障礙Gender identity disorders”，這個(gè)名字中的“性別認(rèn)同”是比較準(zhǔn)確和客觀的，也比較便于顧名思義，但“障礙”這個(gè)詞仍然強(qiáng)調(diào)了這種情況和其他精神障礙一樣。DSM-5改成“性別煩躁Gender Dysphoria”，據(jù)APA自己介紹，主要是為了“去病化”、減弱精神障礙的色彩。不過他們?cè)谶@個(gè)問題上比較糾結(jié)，他們之所以仍然將這個(gè)診斷保留在手冊(cè)中，是為了“保護(hù)他們應(yīng)得的醫(yī)療資源”。美國(guó)精神病學(xué)界在這個(gè)問題上的首鼠兩端不難理解：他們一方面被性少數(shù)群體的政治正確所裹挾而推動(dòng)去病化，另一方面為了保護(hù)醫(yī)院繼續(xù)使用醫(yī)保項(xiàng)目而為這些情況繼續(xù)保留疾病的名頭。

（2）“Gender Dysphoria”怎么翻譯？

既然原文如此，中文翻譯起來發(fā)揮空間有限。“Dysphoria”字面上的意思是“煩躁、不安、焦慮”，直接翻譯成“性別煩躁”是非常直接的辦法，也是為了避免爭(zhēng)議擴(kuò)大而采用的粗暴的辦法——誰叫美國(guó)佬起這個(gè)名字呢？你不爽去叫美國(guó)佬改去啊。這個(gè)中譯名的問題有：1.煩躁這個(gè)詞在中文中是很口語化、生活化的詞，指代的是一種比較表淺的情緒，用它來命名一個(gè)專業(yè)術(shù)語，就很不協(xié)調(diào)、很不像樣，一點(diǎn)也不高大上。就像特朗普在國(guó)務(wù)信函中說“不要干傻事”一樣。有人翻譯成“性別苦悶”，確實(shí)正式了很多；2.煩躁這個(gè)詞，比較情緒化，缺乏科學(xué)研究所應(yīng)有的冷靜客觀，這個(gè)詞不僅令人發(fā)笑，還是鄙視性的笑。用苦悶會(huì)好一點(diǎn)，不過還是有點(diǎn)過于文藝，讓人聯(lián)想到廚川白村《苦悶的象征》；3.這個(gè)障礙的完整含義是“一個(gè)人對(duì)自己原有性別感到不滿，感到煩躁苦悶，想轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪恍詣e”，這兩個(gè)譯名都沒有把“想轉(zhuǎn)變”這點(diǎn)體現(xiàn)出來，本人建議的譯名是“性別厭離”，但也不好，主要是“Gender Dysphoria”這個(gè)英文名本來就很糟。

（3）“Gender Incongruence”怎么翻比較好？

WHO的ICD-11改成了“性別不一致Gender Incongruence”，相比于“性別煩躁”成功克服了以上所提到的這個(gè)缺點(diǎn)。但“Incongruence”在英文中還算正式，“不一致”在中文中就不夠正式，需要受眾費(fèi)好大力氣才能相信這是一個(gè)正式的診斷名（不過這可能就是命名者的目的），而且“性別不一致”這整個(gè)詞看起來非常地翻譯腔。建議改成“性別失和”，不過，仍然無法克服“不知所云、難以顧名思義”的缺陷。

（4）不考慮對(duì)老外亦步亦趨的話，應(yīng)該怎么命名這些性少數(shù)情況？

西方人雖然比較先進(jìn)，但絕不是盡善盡美的，“Gender Dysphoria”和“Gender Incongruence”這個(gè)改名明顯是在“白左政治正確”壓力之下的妥協(xié)之舉。實(shí)在沒有必要把白人老爺?shù)难a(bǔ)丁當(dāng)做時(shí)尚。

本人認(rèn)為，“性別認(rèn)同障礙”這個(gè)詞是最合適的，指的是“在性別認(rèn)同這個(gè)方面出現(xiàn)的問題就叫性別認(rèn)同障礙”，這樣客觀、中立、避免扯出更多爭(zhēng)論和非議，成功避免了上述三個(gè)缺陷。西方人既然做不到把這個(gè)病從診斷中完全剔除，那么再搞出五花八門種種新名詞是毫無意義的。

（5）應(yīng)保留“性別認(rèn)同障礙”和“性取向障礙”（即“自我不和諧的性取向”）在診斷標(biāo)準(zhǔn)中

ICD-10和DSM-5給“性別認(rèn)同障礙”取了一些怪名字，估計(jì)在之后的版本就會(huì)取消。DSM-5已經(jīng)取消了“性取向障礙”，ICD-10在邊邊角角放了一個(gè)“自我不和諧的性取向”，已經(jīng)在取消的邊緣。“性別認(rèn)同障礙”和“性取向障礙”（即“自我不和諧的性取向”）在診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)該被保留，這并不是就認(rèn)為所有的生理性別與心理性別認(rèn)同不一致的人，還有同性戀者以及其他性少數(shù)者都是“有病的”，而是指其中情況嚴(yán)重、出現(xiàn)功能損害或臨床意義的痛苦、主動(dòng)需要醫(yī)療幫助的人是“有病的”。社會(huì)中的保守的當(dāng)權(quán)者不應(yīng)該因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)中保留某診斷就認(rèn)為應(yīng)該去壓迫這些人，而為少數(shù)人呼吁權(quán)利的人也不應(yīng)該因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)中保留某診斷而認(rèn)為這是“助紂為虐”欲除之而后快。

個(gè)人認(rèn)為，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該盡可能地中立、盡可能抵抗政治的影響。就像當(dāng)年反對(duì)把精神病作為“思想病”一樣，現(xiàn)在也要抵抗在命名上被“政治正確”牽著鼻子走。因?yàn)槿绻坏挚梗械木裾系K患者都可以跳出來，聲稱自己是少數(shù)群體、要求大眾消除歧視和區(qū)別對(duì)待、要求“去病化”。同性戀取消了，易性癥正在取消了，異裝癖施虐癖也會(huì)取消，下一步是人格障礙，最后精神科每一個(gè)類別的診斷都會(huì)淪為政治正確的戰(zhàn)場(chǎng)、陷入無休止的爭(zhēng)論和修改中。

所以，精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該完全專注于患者的需求，也就是說，當(dāng)一個(gè)人懷著痛苦來找醫(yī)生，醫(yī)生得有個(gè)名詞來描述這種情況。至于社會(huì)和這個(gè)人是不是把這當(dāng)做病，這是社會(huì)的事情。不應(yīng)該把改變社會(huì)觀念這個(gè)重任過多壓在診斷標(biāo)準(zhǔn)的肩上。因?yàn)橐淖兩鐣?huì)，就意味著崇尚某種價(jià)值觀，那就會(huì)損害這個(gè)工具的中立性和普世性。比如在一個(gè)宗教保守勢(shì)力強(qiáng)大的地方，長(zhǎng)老們可能會(huì)因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)不認(rèn)為同性戀是病而阻止醫(yī)院使用診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么就會(huì)損害當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療事業(yè)。再比如一個(gè)虔誠(chéng)的匈牙利天主教教徒是同性戀，盡管ta移民的加州沒有社會(huì)的壓力，但ta覺得自己需要求助醫(yī)生，但醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)沒法給一個(gè)診斷。

另外，需要警惕過度多元化和“弱勢(shì)少數(shù)群體的暴政”。社會(huì)之所以能聚集成社會(huì)，就在于有主流。社會(huì)中的設(shè)施是為多數(shù)人而設(shè)計(jì)的，這能使設(shè)施最大化地造福于人群。在充裕而開明的社會(huì)能夠比較多的兼顧少數(shù)人，但絕沒有犧牲多數(shù)人而專為少數(shù)人而設(shè)計(jì)的道理。當(dāng)今西方的“政治正確”已然有發(fā)展成為“弱勢(shì)少數(shù)群體的暴政”的趨勢(shì)，繼而原先的多數(shù)人感覺自己成為暴政下的弱者、也要打著弱者的旗號(hào)來反抗，造成了社會(huì)的撕裂。當(dāng)然中國(guó)的情況與西方不同，現(xiàn)階段對(duì)于這類人群的不了解是主要的情況。明確的敵意還沒有，主要是缺乏了解帶來的有意無意的排斥。當(dāng)局的態(tài)度概括起來是三不：不鼓勵(lì)，不消滅，不公開，留下一個(gè)口子，默許一些地下半地下的做法，但不怎么愿意放開公開討論和倡導(dǎo)。民間組織做一些工作去改善這類人群的實(shí)際境遇、促進(jìn)公眾的了解和寬容，這是很好的，但如果是往“反客為主”那個(gè)方向去的話，恐怕會(huì)激起敵意，適得其反。

（6）社會(huì)壓力與病的關(guān)系

支持將一些性少數(shù)情況排除出診斷標(biāo)準(zhǔn)的人常持有這樣的觀點(diǎn)：“性少數(shù)者的功能沒有受損，他們的困擾主要來自于社會(huì)”。我認(rèn)為，人不可能完全脫離其所處的那個(gè)特定社會(huì)來談功能的。比如，許多流浪漢組成的社群中，其中為數(shù)不少的精神分裂癥患者就適應(yīng)得很好、功能很好。再比如在某醫(yī)院的科研科中，必須患有強(qiáng)迫障礙，才能適應(yīng)其中的工作要求。所以，當(dāng)一個(gè)性少數(shù)者被其所處的社會(huì)所反對(duì)并因這種反對(duì)而感到痛苦時(shí)，ta可以奮起去改變社會(huì)、找到適應(yīng)之道或者移民去適合自己的社會(huì)，從而使自己不至于到“病”的程度。但如果還繼續(xù)呆在這個(gè)ta所不適應(yīng)的社會(huì)，并且其功能受損或痛苦來源于此，這種情況在定義上確實(shí)是“病”。就好像一個(gè)人在地球的許多地方對(duì)粉塵過敏，如果移民去火星就不會(huì)過敏，但不能因?yàn)檫@個(gè)就認(rèn)為是地球的問題、他自己沒問題、并不是他自己生病了。

9人格障礙

9.1邊緣型人格障礙的精神病理過程之我見

DSM-5的邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)條目：1.極力避免真正的或想象出來的被遺棄(注:不包括診斷標(biāo)準(zhǔn)第5項(xiàng)中的自殺或自殘行為)。2.一種不穩(wěn)定的緊張的人際關(guān)系模式,以極端理想化和極端貶低之間交替變動(dòng)為特征。3.身份紊亂:顯著的持續(xù)而不穩(wěn)定的自我形象或自我感覺。4.至少在2個(gè)方面有潛在的自我損傷的沖動(dòng)性(例如,消費(fèi)、性行為、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)(注:不包括診斷標(biāo)準(zhǔn)第5項(xiàng)中的自殺或自殘行為)。5.反復(fù)發(fā)生自殺行為、自殺姿態(tài)或威脅或自殘行為。6.由于顯著的心境反應(yīng)所致的情感不穩(wěn)定(例如,強(qiáng)烈的發(fā)作性的煩躁,易激惹或是焦慮,通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí),很少超過幾天)。7.慢性的空虛感。8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒或難以控制發(fā)怒(例如,經(jīng)常發(fā)牌氣,持續(xù)發(fā)怒,重復(fù)性斗毆)。9.短暫的與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離癥狀。

這是一個(gè)面目不清晰、核心精神病理過程不突出的障礙。我是這么理解的：兒童在與周圍人互動(dòng)中建立起自我形象，也就是說看別人如何對(duì)待自己而逐漸確認(rèn)自己應(yīng)該被怎么對(duì)待。兒童如果處于一個(gè)不適切、不穩(wěn)定和常常是過度關(guān)愛的環(huán)境，比如寵溺縱容、過度控制、照護(hù)者對(duì)兒童的愛是過度寄托或另有目的、來自某些照護(hù)者的忽視和虐待、照護(hù)者本人就是“不問是非，只看親疏”的人。這樣的兒童常將自己的自尊建立在別人的關(guān)愛上，一旦得不到別人的關(guān)愛便會(huì)覺得自己“什么也不是、不值得做一個(gè)人（3）”、會(huì)覺得“內(nèi)心空虛（7）”。繼而有兩個(gè)后果，一是極度渴求親密關(guān)系尤其是無條件的寵溺（1）；二是缺乏正確示范而沒有形成良好的維系親密關(guān)系的能力，往往是一種“竭澤而漁”的方式：對(duì)愛索取、過度控制和依賴、缺乏付出和責(zé)任感。在這種緊張的關(guān)系中，病人不免因?yàn)橛H密關(guān)系者的愛的輸出功率的變化而出現(xiàn)情緒波動(dòng)（6）、對(duì)自我和他人的態(tài)度兩極化（2），并常常通過傷害自己來對(duì)親密關(guān)系者進(jìn)行綁架（4和5）、通過發(fā)脾氣或裝病來誘使親密關(guān)系者來安慰（8和9）。另外，為了填補(bǔ)空虛常常會(huì)通過魯莽危險(xiǎn)行為來獲取一種“真實(shí)活著的感覺”（4）。

9.2邊緣型人格障礙和“公主病”、“作”的關(guān)系

生活中一些人會(huì)因?yàn)橐宰晕覟橹行?、先入為主的認(rèn)為自己能得到別人無條件的關(guān)愛、常常用哭鬧來索求別人的關(guān)愛而被別人稱為“公主病”和“作”。這類人為數(shù)不少，在獨(dú)生子女時(shí)代似乎尤其多，其中家庭條件優(yōu)渥、父母寵溺、面容姣好、得到許多異性追求的年輕女性占有相當(dāng)數(shù)量。按照我對(duì)“邊緣型人格障礙”的精神病理過程的理解，這種有偏差的情感行為模式可以被看作是邊緣的輕度版本，如果在此基礎(chǔ)上還出現(xiàn)明顯情緒波動(dòng)和自傷，那么就和邊緣無異了。

這些人群在被社會(huì)毒打后常常能夠有所收斂，可能能認(rèn)識(shí)到并不能理所當(dāng)然地要求別人能給予無條件關(guān)愛，認(rèn)識(shí)到想要獲得關(guān)愛必須先付出關(guān)愛，開始通過自強(qiáng)自愛來建立自己的價(jià)值感。少數(shù)繼續(xù)固化為邊緣型人格障礙的人往往是長(zhǎng)期停留在寵溺的原生家庭中，或是在突然被社會(huì)過度毒打之后、失去緩慢醒悟的機(jī)會(huì)、反而通過加倍捍衛(wèi)自身行為模式來保護(hù)自己。

9.3邊緣型人格障礙是否應(yīng)該具有獨(dú)立地位？

某一種有問題的人格，要是繼續(xù)發(fā)展成為某一個(gè)更嚴(yán)重的精神障礙，那么說明這個(gè)人格是“有靠山”的，它和更嚴(yán)重的這個(gè)精神障礙分享了共同的精神病理過程，其天然就有了立身之本。它就算很輕，就算很難在嚴(yán)重程度上和正常人格區(qū)分開來，它也能憑借自己的精神病理過程區(qū)分開來。打個(gè)比方：老劉和老李都是普普通通的農(nóng)民，老劉說“老李你雖然比我稍微精明一點(diǎn)但咱倆都是農(nóng)民沒有區(qū)別”，但十年后老李的兒子小李高中狀元，那么老劉就不得不承認(rèn)老李跟他有本質(zhì)不同。如果一個(gè)有問題的人格，并沒有哪一個(gè)更嚴(yán)重的精神障礙是以其作為人格基礎(chǔ)的，那么就只能通過許多研究來證明總體特征上的區(qū)別，但問題是也會(huì)有研究來證明總體特征上并無不同，那么就難以達(dá)成共識(shí)。

ICD-10在這個(gè)問題上的處理雖然充滿了妥協(xié)，但還是比較穩(wěn)妥的。“邊緣型人格障礙”的最鮮明的特征還是情緒不穩(wěn)，和沖動(dòng)型人格障礙一道都可以用“情緒波動(dòng)型人格障礙”來概括。也就是說這三個(gè)概念的范圍基本重合，“邊緣”范圍最小、“情緒波動(dòng)”范圍最大，因?yàn)樵诜诸惿闲枰逦砸浴扒榫w波動(dòng)型人格障礙”作為名頭而非“邊緣”。但“邊緣”還是很有用的，在有些患者身上可以非常典型，尤其是在心理治療中是很有用的理論工具，所以建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)中仍然加以介紹，或者在“情緒波動(dòng)型人格障礙”的診斷名之后附加“伴邊緣特征”的標(biāo)注。

9.4雙相躁狂與邊緣型人格障礙的鑒別點(diǎn)

邊緣型人格障礙因其情緒不穩(wěn)的特點(diǎn)，一般被認(rèn)為是雙相障礙的病前人格。確實(shí)一部分雙相障礙患者有著不良的人格基礎(chǔ)，一小部分邊緣型人格障礙患者也會(huì)發(fā)展為雙相障礙。兩者有聯(lián)系，但根本上是級(jí)別不一樣的兩個(gè)病。因?yàn)樵谂R床上難以估摸出抑郁和躁狂發(fā)作的嚴(yán)重程度，所以雙相診斷很容易擴(kuò)大化。并且因?yàn)槌３＿^于關(guān)注家屬提供的情緒癥狀，而忽略在患者的待人接物中去把握其情緒背后的人格特點(diǎn)。本人提出兩病的鑒別點(diǎn)如下：

表?雙相躁狂與邊緣型人格障礙對(duì)比

?

10自殺

10.1死亡本能

弗洛伊德認(rèn)為人有兩種基本的本能，即生命本能和死亡本能。死亡本能這個(gè)概念比較有爭(zhēng)議。本人是這么理解的：衰老細(xì)胞的死亡能給新生細(xì)胞騰出營(yíng)養(yǎng)和空間，老人的死亡能給青年騰出資源和空間，而使得生物體或者人類整體更為健康、更能應(yīng)對(duì)新環(huán)境。人類社會(huì)在進(jìn)步過程中，并非通過讓老人學(xué)習(xí)新知識(shí)，而是通過安排懷著舊知識(shí)的老人退場(chǎng)、安排懷著新知識(shí)的年輕人登場(chǎng)。所以從這個(gè)意義來看，死亡其實(shí)是生命維持活力和進(jìn)步的過程中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，死亡是新生的另一面。

另外還涉及個(gè)體和集體的關(guān)系。個(gè)體和集體通常是利益一致、互相依靠的。但在少數(shù)時(shí)候也有矛盾：個(gè)體通常是頑固地想要延長(zhǎng)自己的壽命，但當(dāng)這個(gè)個(gè)體是腐朽落后的個(gè)體，集體想要進(jìn)步就需要將之除掉。比如對(duì)于一個(gè)人來講，當(dāng)他是歷史前進(jìn)的絆腳石時(shí)他是不惜破壞集體也要延長(zhǎng)自己的權(quán)勢(shì)，但當(dāng)他身體中的衰老細(xì)胞不肯死亡而突變成癌細(xì)胞攻擊他時(shí)，他又會(huì)不惜一切代價(jià)去殺死癌細(xì)胞。

這種死亡和新建是無時(shí)不刻不在進(jìn)行的。如果一個(gè)舊事物長(zhǎng)期拒絕漸進(jìn)的死亡和新建，因?yàn)槠浔旧淼母嗦浜蠖统绷鳟a(chǎn)生巨大的差異時(shí)，就可能帶來暴烈的死亡和新建。

10.2兩種自殺的區(qū)分

精神科醫(yī)生對(duì)于自殺，一向是想當(dāng)然地認(rèn)為是壞事，而且是最嚴(yán)重的壞事。本人對(duì)自殺有兩個(gè)立場(chǎng)：大立場(chǎng)是認(rèn)為生命是寶貴的，生命是一切意義得以發(fā)生的平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)上無論發(fā)生怎樣的爭(zhēng)論總歸是這個(gè)平臺(tái)得延續(xù)或者說得先有這個(gè)平臺(tái)才行；小立場(chǎng)是自殺也很多種情況，得區(qū)別對(duì)待。

區(qū)別的準(zhǔn)則有兩條：此人是否具有判斷意義的能力？此事是否具有意義？如果有，那么這樣的自殺是應(yīng)該被包容的，無論這種意義是否得到主流的認(rèn)可，比如王國(guó)維。其中有些意義是得到主流贊賞的，比如屈原。自殺本身也是一種行為，行為產(chǎn)生意義，意義的增加意味著生命的光大。如果其中一個(gè)或兩個(gè)有欠缺，比如一個(gè)農(nóng)村的青年媳婦輕率地喝下農(nóng)藥以為能嚇一下自己的婆婆，或者一個(gè)人具有判斷意義的能力但走投無路而自殺，那么就是令人惋惜的情況，需要社會(huì)的預(yù)防和挽救。如果存在精神障礙，會(huì)使得問題變得復(fù)雜。多數(shù)是屬于后者，比如在幻覺支配下人在喪失自主權(quán)的情況下去自殺、或者盡管有自主權(quán)但因?yàn)閲?yán)重的抑郁情緒而覺得生不如死而去自殺。也有少見的屬于前者的情況，即存在精神障礙但人仍然具有以上兩條，比如抑郁情緒使某人覺得人生毫無意義、他不愿意在無意義的世界中茍活、要用自殺來進(jìn)行反抗。

10.3自傷

臨床上那些采用非自殺性自傷的青少年中，有許多人稱自傷能夠帶來快感，其中還有人更具體地描述為“通過接近死亡能感覺到自己真實(shí)地活著”。我個(gè)人的解釋是：一些有著較高而模糊的精神追求的人，陷入迷茫、無所錨定，但在接近死亡的危機(jī)中感受到求生這個(gè)較低的、具體的、發(fā)自本能的目標(biāo)，而使自己的生命獲得了生活中的一個(gè)錨點(diǎn)。

“空心病”這個(gè)提法由徐凱文提出后產(chǎn)生廣泛影響，用哲學(xué)語言來翻譯便是：處于精神探索活躍期的青少年，在物質(zhì)和世俗目標(biāo)輕松達(dá)成后，產(chǎn)生了超越其上的精神追求，但是缺乏足夠的思想資源、無法順利展開探索過程，于是遭遇巨大的精神危機(jī)，陷入迷茫、痛苦、無意義感和自暴自棄。尤其是持有較高精神追求這個(gè)事情本身就遭到長(zhǎng)輩和周圍人的無視和否定，容易使得青少年認(rèn)為自己注定無法展開精神探索、注定要永遠(yuǎn)陷在迷茫中，進(jìn)而采取自殺。

有人用這樣的話來指責(zé)這些少年：“街上收破爛的大爺為了糊口而辛苦拉車、堅(jiān)強(qiáng)地活著，你們?yōu)樯稐l件這么優(yōu)越反而隨隨便便想死？”，這其實(shí)是不公平且缺乏可比性的。因?yàn)椤按鬆敗眰兯非蟮氖禽^低的具體的物質(zhì)目標(biāo)，他的生活經(jīng)驗(yàn)以及周圍人的看法使得他能夠充分理解這個(gè)較低的追求，他能從這個(gè)目標(biāo)中得到激勵(lì)，過上層次較低但充實(shí)積極的生活。有較高精神追求是好事，如果能適當(dāng)降低追求，或者通過學(xué)習(xí)等其他機(jī)緣增加思想資源而慢慢走上精神探索之路，那么人生將升入較高的層次。

如果了解這個(gè)病根，有助于父母師長(zhǎng)去幫助孩子。本人認(rèn)為有三個(gè)環(huán)節(jié)的努力：認(rèn)可孩子有較高精神追求是好事、通過介紹好書和良師益友等來給孩子帶來思想資源、給孩子一個(gè)保護(hù)性的環(huán)境并寬容地等待其走上探索之路。

11精神科的治療???

11.1難治性病人的三板斧

對(duì)于難治的病人，用三板斧：1.快速加量和快速換藥；2.多藥聯(lián)用加改良；3.滿劑量或超劑量用藥。再利用權(quán)威身份施加一點(diǎn)心理暗示，強(qiáng)調(diào)病一定能好、強(qiáng)調(diào)病已經(jīng)改善了、強(qiáng)調(diào)一定要定期復(fù)診。如果診斷和治療大方向沒問題，那么到了難治性的程度，已經(jīng)脫離醫(yī)術(shù)的范圍了，就是在比誰的膽子大、手段猛。

11.2簡(jiǎn)明精神科診治指南

精神科是比較適合濫竽充數(shù)的專科，干到最后可能就變成這樣子了：只認(rèn)得三個(gè)病——有幻聽或者妄想就診斷精分，沒有但有情緒高漲就診斷雙相，都沒有就診斷抑郁。只認(rèn)得四個(gè)藥：心情差就用舍曲林，情緒高漲就用丙戊酸鈉，幻覺妄想就用奧氮平，失眠就用勞拉西泮，都有的話就4個(gè)藥一起用。要是所有都沒有，但這個(gè)人還是要來看病，那就還用舍曲林。

11.3長(zhǎng)效針劑的革命性意義還沒被充分認(rèn)識(shí)

精神分裂癥患者的防復(fù)發(fā)，是精神科永恒的大難題，既然無法用藥物根治精分，依靠家屬督促服藥和患者自覺服藥極其困難尤其在一些多次復(fù)發(fā)的患者身上根本做不到，那么，依靠長(zhǎng)效針劑來維持長(zhǎng)期血藥濃度，就是最接近完美的辦法。其優(yōu)點(diǎn)：1.實(shí)質(zhì)性地減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)；2.減小照護(hù)者的難度，減小社區(qū)維穩(wěn)的難度；3.減少長(zhǎng)期慢性住院患者的產(chǎn)生，減小患者長(zhǎng)期滯留醫(yī)院的可能，而根本上消除長(zhǎng)期慢性病房的存在。中國(guó)精神病學(xué)的以?？漆t(yī)院/慢性病房為主的格局，可能產(chǎn)生革命性的改變，就要看中國(guó)的醫(yī)生們是去主動(dòng)引領(lǐng)這個(gè)潮流，還是拼命頑抗。

但現(xiàn)在臨床上應(yīng)用仍不多，上海有些區(qū)已經(jīng)免費(fèi)提供打長(zhǎng)效針但仍然沒有推廣開。原因：1.群眾知曉不足、害怕風(fēng)險(xiǎn)、害怕無法及時(shí)調(diào)整；2.打針后仍有癥狀，可能需要結(jié)合口服藥，讓群眾誤認(rèn)為打針優(yōu)勢(shì)不明顯；3.首發(fā)和復(fù)發(fā)次數(shù)不多的患者家屬，對(duì)長(zhǎng)期服藥的必要性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)監(jiān)督服藥的難度估計(jì)不足，心存僥幸、總想著服藥一段時(shí)間就能自行停藥；4.有些不能報(bào)銷的地方，因?yàn)獒槃┍容^貴而顧慮，能報(bào)銷的地方的群眾又產(chǎn)生疑慮如“能免費(fèi)是不是有什么陰謀”或者“既然上頭主動(dòng)免費(fèi)，那就擺出大爺?shù)募茏幼屗麄兦笪掖颉薄?/p>

????所以，推廣長(zhǎng)效針劑不能讓他們根據(jù)個(gè)人意愿或者市場(chǎng)規(guī)律去發(fā)展，要像打疫苗那樣用公權(quán)力推動(dòng)公眾的意識(shí)上一個(gè)臺(tái)階、使之成為基本操作。具體實(shí)施的設(shè)想：先在一個(gè)地方試驗(yàn)，要求所有首發(fā)精分患者及家屬看視頻學(xué)習(xí)長(zhǎng)效針劑，要求所有第一次復(fù)發(fā)及以上的患者（除了要準(zhǔn)備生育、對(duì)長(zhǎng)效針劑不耐受或效果差等少數(shù)情況）都需要使用長(zhǎng)效針劑，長(zhǎng)效針劑全部進(jìn)醫(yī)保，凡是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該用而患者家屬拒絕者需要自費(fèi)治療，開展相關(guān)研究以證實(shí)社區(qū)大范圍使用長(zhǎng)效針劑的獲益，豐富長(zhǎng)效針劑的種類和每種針劑的供應(yīng)商，制定詳盡的治療策略并在醫(yī)生中推廣教育。比如西藏那樣政府投入大、醫(yī)療水平低、距離遠(yuǎn)就醫(yī)困難的地方，如果能解決群眾的知曉不足和疑慮，那么很適合大范圍推廣長(zhǎng)效針劑。

12發(fā)展社區(qū)式精神病院

我國(guó)的許多精神病院中以長(zhǎng)期住院的老病人為主，原因可能有多方面：1.回家后有因服藥缺乏監(jiān)督而易復(fù)發(fā)、生活缺乏照顧、家人不愿接納等困難；2.當(dāng)局為了穩(wěn)定更愿意他們住在醫(yī)院中；3.醫(yī)院作為利益攸關(guān)方缺乏動(dòng)力推動(dòng)患者回歸社會(huì)；4.醫(yī)保政策太好，家屬順勢(shì)把病人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)甩給醫(yī)院。西方推行多年的社區(qū)精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)，固然是很好的實(shí)踐，但其需要有一個(gè)發(fā)達(dá)富足的社會(huì)、當(dāng)局在民生上有大量投入的意愿、有充分的社會(huì)資源和民間力量支撐起一個(gè)豐富的生態(tài)等等。

社區(qū)精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)在我國(guó)有一個(gè)特殊的兄弟，就是“上海模式”，即在上海實(shí)踐的街道居委會(huì)主辦的精防站，用大量扎根社區(qū)的小機(jī)構(gòu)來收容病人。這相當(dāng)于在精神病學(xué)領(lǐng)域的赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)，借助那個(gè)特殊年代的無所不包的基層管治機(jī)構(gòu)，可以用極低成本和在地化的方式去收容病人。但隨著基層公共衛(wèi)生體系的崩潰，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在向正規(guī)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，這些精防站也開始“機(jī)構(gòu)化”?！吧虾ＤＪ健北蛔鳛橐欢巍皬澛贰倍鴴仐壛恕Ｉ鐓^(qū)精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)作為“機(jī)構(gòu)化”之后的“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”的核心部分，在我國(guó)發(fā)展困難，其中的一個(gè)原因可能是體制上的：在我國(guó)一切資源從當(dāng)局發(fā)出，當(dāng)局需要在部門間分配權(quán)力和責(zé)任，而社區(qū)精神病學(xué)事業(yè)就是牽涉各部門且工作瑣碎細(xì)微難以督查，這樣各部門之間協(xié)調(diào)難度大、都不愿占用本部門的資源、因?yàn)殡y以督查而缺乏動(dòng)力去投入資源。其實(shí)有一個(gè)辦法可以避開這個(gè)“九龍治水”的困難。

病人長(zhǎng)期住在精神病院中，十分痛苦，他們自己形容“比坐牢還慘，坐牢還能放風(fēng)，坐牢還有期限”。他們生活空間狹小、幾乎沒有戶外活動(dòng)，只有在做檢查或去康復(fù)科做康復(fù)時(shí)才能夠走到病房之外，而且也還是排好隊(duì)在工作人員看護(hù)下列隊(duì)前進(jìn)。病人生活極其單調(diào)無聊，除了看電視打撲克和參加康復(fù)活動(dòng)之外缺乏娛樂，所謂的康復(fù)治療長(zhǎng)年累月重復(fù)地進(jìn)行，多數(shù)病人毫無興趣、并不參加，一個(gè)八十、九十人的病房只有十余人參加康復(fù)治療，一些收新病人較多的病房會(huì)略多一些。醫(yī)院的康復(fù)活動(dòng)中比較受病人歡迎的是年末的文藝表演，工作人員讓每個(gè)病房中的積極分子組織排練并在表演節(jié)目?，F(xiàn)在醫(yī)院明確規(guī)定不讓病人幫忙干活，他們沒有勞動(dòng)的機(jī)會(huì)也沒人對(duì)他們提勞動(dòng)的需求，有些護(hù)工倒是會(huì)悄悄讓病人幫點(diǎn)小忙。需要嚴(yán)格按照作息、跟隨集體行動(dòng)、缺乏自由度，別說自己賺點(diǎn)小錢自己支配，連自己的小柜子都受到仔細(xì)檢查，帶硬皮的書、儲(chǔ)存過多的書稿信件都會(huì)被護(hù)士查抄。醫(yī)院食堂的飲食總體較差、缺乏變化、也不能自主選擇。除了家人來探望或電話視頻交流之外缺乏親情陪伴。長(zhǎng)年累月的過度的檢查和治療對(duì)身體造成損害，加上較差的飲食和缺乏活動(dòng)，病人在摔倒后很容易骨折。一些有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者會(huì)被長(zhǎng)期約束在椅子上、終日坐著不動(dòng)。他們多數(shù)人精神萎靡，缺乏興趣和活力，枯坐終日。他們出院的愿望日漸渺茫，放棄希望，作為行尸走肉虛度一生。

其實(shí)，我院分院多年之前（約1980-2000年之間），以及被解散前的同寧康復(fù)站（2021年之前），并不是這樣子的。那時(shí)有不少病人在病房中參加勞動(dòng)如幫忙打飯、送飯、搞衛(wèi)生、在院內(nèi)幫忙洗碗和推飯車等，病人能得到一些報(bào)酬，并且有自己的柜子、安排自己的報(bào)酬。那時(shí)有分級(jí)開放制度，A級(jí)開放的病人可以到院外活動(dòng)，到顓橋鎮(zhèn)上看個(gè)電影吃個(gè)冰淇淋、給病友帶點(diǎn)水果再回來，B級(jí)開放的病人可以到院內(nèi)活動(dòng)、逛逛花園和參加勞動(dòng)，大部分比較好的病人也能在護(hù)工帶領(lǐng)下到醫(yī)院的一個(gè)角落散散步，在病房組織下還能乘車去春游和秋游。分院和同寧康復(fù)站還有病人自己經(jīng)營(yíng)的小賣部，從進(jìn)貨到擺放商品到收款都是患者自己負(fù)責(zé)。病人之間還能做點(diǎn)小買賣或者以物易物。在院內(nèi)有很大一片菜地，讓病人自己種菜、自己決定哪個(gè)季節(jié)種什么菜、啥時(shí)候天氣冷了需要拉上大棚薄膜都是病人決定，工作人員不干預(yù)，把菜采集好送到醫(yī)院食堂，也能獲得報(bào)酬。病人當(dāng)中病情穩(wěn)定且樂于配合醫(yī)生的病人，還能做很多事情，比如分院的工作人員就帶著病人開著拖拉機(jī)去浙江買豬仔、修病房屋頂、修鐵皮床，有些病人帶有殘留癥狀但也不影響他們幫忙干活。有些病人周五領(lǐng)了藥周末就能回家、周日晚上回醫(yī)院繼續(xù)住院、有時(shí)來不及回來就給醫(yī)院打個(gè)電話說周一上午再來。還有很好的病人，每天主動(dòng)來拿藥，工作人員把一天或幾天的藥給他，充分信任。有些病人在院內(nèi)的草坪上捉了蟋蟀，互相玩斗蟋蟀的游戲，晚上還招呼值夜班的醫(yī)生護(hù)士一起來打牌。所需要的工作人員人數(shù)甚少，像同寧康復(fù)站200余病人只需要十幾位工作人員，把幾位靠譜的病人管好，他們就會(huì)去管其他病人?？梢哉f，那時(shí)的醫(yī)院就像社區(qū)一樣，病人在里面工作、生活、社交和娛樂，也能擁有體面和有滋有味的人生。

我院的這種從“療養(yǎng)院”向“正規(guī)醫(yī)院”轉(zhuǎn)變的過程，從病人的福祉來看是明顯倒退，這也是我院一些老醫(yī)生的觀點(diǎn)。這種“機(jī)構(gòu)化”的“逆社區(qū)精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)”，給病人帶來禁錮和痛苦、增加醫(yī)護(hù)工作量、浪費(fèi)大量醫(yī)療資金，是三輸?shù)木置妗Ｖ劣谠?，既有觀念上的，也有體制上的，也有利益上的：1.醫(yī)院本身就是要走向正規(guī)化、制度化，不可能任由原來那樣醫(yī)護(hù)把病人當(dāng)鄰居的因地制宜、自作主張的做法繼續(xù)下去，但這種正規(guī)化醫(yī)院管理制度最適合的是短期住院的軀體疾病病人，用到以慢性的以收容和康復(fù)為主的精神病人中，需要走出一條有精神病院特色的正規(guī)化之路，而不是一味向綜合醫(yī)院看齊、以冰冷嚴(yán)格為榮；2.分院早早開始“正規(guī)化”，而同寧直到近年還能維持老做法，可見主要是體制上的原因。因?yàn)榉衷鹤鳛槿揍t(yī)院，承受著各方對(duì)于正規(guī)化的期待，因而早早開始“改革”，反而是同寧這個(gè)棄兒能夠維持原狀；3.醫(yī)保實(shí)行之前，精神病院難以從普遍貧窮和缺乏付費(fèi)意愿的家屬中賺錢，樂得減少管制、讓病人自力更生和自行管理。但在醫(yī)保實(shí)行之后，病人成為醫(yī)院向醫(yī)保要錢的搖錢樹，于是要多留住病人、多增加支付項(xiàng)目，尤其是分院作為三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例高；4.醫(yī)院發(fā)展需要擴(kuò)展增長(zhǎng)點(diǎn)。原來的低成本、低管制、高病人自由度的“療養(yǎng)院”模式就不利于增長(zhǎng)醫(yī)院的份量，只有人為增加對(duì)病人的管制、增加醫(yī)護(hù)工作量、增加對(duì)醫(yī)保資金的消耗，才能增長(zhǎng)醫(yī)院的收入、規(guī)模和重要性；5.“舉證倒置”之下家屬們的維權(quán)意識(shí)和維權(quán)機(jī)會(huì)大為增加，醫(yī)院害怕被敲詐而極度排斥醫(yī)療事故。

既然有些病人難以回歸社區(qū)，那么就把醫(yī)院變成社區(qū)嘛。精神病院在管理方式上應(yīng)該分為兩部分，短期住院、開放病房和特需陪護(hù)病房的繼續(xù)按照“醫(yī)院”的樣子，而長(zhǎng)期住院的患者就應(yīng)該有“養(yǎng)老院或者病人社區(qū)”的樣子。經(jīng)過評(píng)估把病人分成三類：好病人（病情長(zhǎng)期穩(wěn)定、主動(dòng)服藥、能夠在工作人員指導(dǎo)下發(fā)揮一些管理作用、有主動(dòng)的勞動(dòng)醫(yī)院并享受勞動(dòng)）、中病人（病情除了偶爾波動(dòng)外基本穩(wěn)定、在監(jiān)督下自覺服藥、配合管理、如果工作合適也愿意勞動(dòng)）、差病人（癥狀殘留或者多次發(fā)作、服藥需督促、大致能配合管理、不愿勞動(dòng)或僅能偶爾幫忙）。工作人員指導(dǎo)和訓(xùn)練好病人、盡量發(fā)動(dòng)中病人，來維持病房秩序、完成日常雜務(wù)、把他們自己的生活搞的豐富多彩，帶領(lǐng)他們兩類病人去照顧差病人并從中獲得報(bào)酬。好病人享受較大的權(quán)限和自由度，在醫(yī)院中能像小區(qū)一樣活動(dòng)，還能定期去院外自由活動(dòng)，買東西回來，有自己的宿舍和私人柜子，甚至讓他們的家屬把他們退出住院程序而是改為一種叫做“托管”的程序（也即和家屬達(dá)成協(xié)議，除了病人必須留在醫(yī)院中、接受院方管理之外，其余和自由人無異）。工作人員指導(dǎo)監(jiān)督好病人去經(jīng)營(yíng)小賣部、代買生活用品、管理圖書室、在院內(nèi)的空地上組織娛樂和體育活動(dòng)、組織中病人乘車去郊游。和家屬做好知情同意、充分告知風(fēng)險(xiǎn)并取得諒解、簽好責(zé)任劃分的協(xié)議，因?yàn)槟軠p少住院費(fèi)用、改善患者生活質(zhì)量，所以多數(shù)家屬是愿意的。

這個(gè)管理方式的優(yōu)點(diǎn)：1.節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，節(jié)省國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入（雖然在某些人看來這正是缺點(diǎn)）；2.病人的自由度提高，能改善生活質(zhì)量和精神健康；3.病人通過勞動(dòng)，感到被需要、自食其力和有價(jià)值，從而過上有意義的充實(shí)的人生。缺點(diǎn)也有，但能夠通過改善管理來減少，如：1.管理難度增大，需要工作人員提高能力、變得更加用心；2.有一些好病人和中病人沒有條件進(jìn)入到這種管理方式，一些差病人也不適合被其他病人照顧；3.自由度的提高意味著病人遇到意外的概率增大，如果管理粗糙或者不能取得家屬的充分理解支持，容易造成醫(yī)療糾紛。

13改進(jìn)對(duì)臨床能力的評(píng)價(jià)體系

我國(guó)精神科的臨床，有些方面在倒退，整體上的進(jìn)步也遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上科研的進(jìn)步。臨床醫(yī)生多數(shù)只滿足于不出醫(yī)療事故，在病房和門診對(duì)病人是否關(guān)愛和用心診治主要取決于醫(yī)生自己的良心。這是長(zhǎng)期的系統(tǒng)性的對(duì)臨床的不用心造成的，更具體地講，是對(duì)臨床能力培養(yǎng)的投入不足、對(duì)熱愛臨床的醫(yī)生的激勵(lì)不足。這不能怪醫(yī)院只重視科研，因?yàn)楫?dāng)局也是只以科研來考核醫(yī)院的。

這種“醫(yī)院重科研不重醫(yī)療”的問題，也有一點(diǎn)技術(shù)上的原因。因?yàn)榭蒲谐晒菀妆涣炕R床水平難以被量化，因而當(dāng)醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效和選拔時(shí)，總是在最容易量化的方面拉開差距，因而吸引眾人往這方面投入。這里提出幾點(diǎn)將臨床水平量化的建議：

1.患者評(píng)估：因?yàn)槿狈Ψ旨?jí)診療體系，基層醫(yī)院門可羅雀，頂級(jí)醫(yī)院無論水平態(tài)度如何都是人滿為患，根本不需要回頭客。而且頂級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)相對(duì)偏低且缺乏自主定價(jià)權(quán)，醫(yī)生們也是追求以量取勝。所以市場(chǎng)機(jī)制失效了?？梢砸雽?duì)患者的抽簽電話回訪，從患者口中得到對(duì)醫(yī)生的反饋。

2.講座和考試：講座的出勤率，和考試的成績(jī)，最好考試題目是根據(jù)某段時(shí)間內(nèi)的講座內(nèi)容而制定。但困難在于，考試常常因?yàn)樾诡}和評(píng)分講人情而流于形式。

3.疑難病例討論：個(gè)人認(rèn)為疑難病例討論是最接近臨床、最能提高醫(yī)生診療能力、最能看出醫(yī)生之間水平差距的教學(xué)活動(dòng)?？梢砸蟾鱾€(gè)科室輪流出疑難病例，由大家打分看案例的疑難程度和組織討論的水平。在疑難討論中，低年資醫(yī)生先發(fā)言一圈，再由下而上，由醫(yī)生之間互相打分評(píng)出不同層級(jí)的醫(yī)生中發(fā)言最有水平的前幾位。給予相應(yīng)加分。

4.講座和案例報(bào)道：臨床知識(shí)講座，尤其是針對(duì)剛剛碰到的臨床問題而專門查的知識(shí)，對(duì)臨床能力幫助甚大。鼓勵(lì)低年資醫(yī)生也來開展講座，以教促學(xué)，組織對(duì)開展講座者的打分。鼓勵(lì)對(duì)罕見病例和有趣病例的報(bào)道，最好是能發(fā)表論文，以活潑粗糙的形式發(fā)表在公眾號(hào)、作為院內(nèi)資料發(fā)放或者作為院內(nèi)講座的材料，也很好，也能作為打分的依據(jù)。這樣日積月累，也能積累出大量的學(xué)習(xí)資料。

14華人文化下的精神障礙污名化

華人文化有一些思想，作為人們觀念中的比較底層的成分，潛在但深刻地影響著人們對(duì)精神障礙患者的看法。我國(guó)公眾對(duì)精神障礙者的污名化較重，既有社會(huì)發(fā)展水平較低的原因，也有文化思想上的原因。如：

1.強(qiáng)調(diào)道德實(shí)踐中的主動(dòng)性。子曰：“吾欲仁，斯仁至矣”，孟子曰：“人皆可以為堯舜”，強(qiáng)調(diào)只要有主觀意愿就能在道德上達(dá)到完美境界，相當(dāng)于不承認(rèn)有客觀上的困難、如果有人做不到道德完善那么就只能是主觀上的原因，那么當(dāng)然應(yīng)該被指責(zé)。精神障礙不能很好扮演社會(huì)角色，相當(dāng)于道德上的落后者，其中有一大類是缺乏自知力的重性精神障礙患者沒有“道德”追求，另外一些是有自知力的輕性精神障礙者有“道德”追求但做不到。華人文化下的人，即使有些人能夠認(rèn)識(shí)到患者在“道德”上不夠完善是因?yàn)榧膊?，但多多少少也和其他公眾一樣覺得患者該受指責(zé)；

2.華人文化不太像西方文化那樣依據(jù)國(guó)籍、種族、宗教來劃分“自己人”，而是更愿意把“是否認(rèn)同我們?nèi)A夏更先進(jìn)的文明、是否實(shí)踐華夏的更高的道德標(biāo)準(zhǔn)”作為劃分依據(jù)，如韓愈所說：“夷狄入中國(guó),則中國(guó)之,中國(guó)入夷狄,則夷狄之”，華人文化這么把道德作為文明的核心，并且這么把道德作為劃分自己人與否的標(biāo)準(zhǔn)，那么精神障礙者就容易被覺得“不是自己人”，因而其福利、權(quán)利和個(gè)人感受就不那么重要；

3.華人文化有強(qiáng)烈的集體主義特征，更多地把人視為“社會(huì)成員”而非“獨(dú)自面對(duì)自然和他人的個(gè)人”，更多把人在社會(huì)中的角色認(rèn)定為人的本質(zhì)而不太允許人自由地探索和定義自己的本質(zhì)。數(shù)千年的對(duì)道德的推崇和對(duì)統(tǒng)治秩序的鞏固造成了互相加強(qiáng)的效果，中國(guó)人中無論地位較高還是地位較低者，一旦比較積極地考慮涉及集體的問題，通常會(huì)把自己代入“領(lǐng)頭人”的角色、持有對(duì)集體長(zhǎng)遠(yuǎn)利益負(fù)責(zé)的觀念。這樣，人們會(huì)因?yàn)榫裾系K者扮演不好社會(huì)角色而在思想深處產(chǎn)生貶低的傾向，覺得他們對(duì)集體和秩序造成損害，而不太會(huì)產(chǎn)生“他們也是人，他們所受的痛苦和困難也是人的本質(zhì)之一，我既然珍視我自己的作為人的本質(zhì)，自然應(yīng)該去憐憫他們”的觀念。從我國(guó)的抗疫經(jīng)歷中不難看出，這種把人視為“社會(huì)成員”甚至是“維護(hù)秩序的工具”的觀念是多么根深蒂固。

那么如果對(duì)這些思想進(jìn)行糾正和打補(bǔ)丁呢？對(duì)于第一個(gè)，應(yīng)該推廣一種觀念即“追求道德完善不僅需要主觀愿望也需要客觀條件”，應(yīng)該更多地去推行“精神問題的疾病化”進(jìn)程，也即把容易被視為“反動(dòng)、懶惰、不上進(jìn)、不道德”的精神行為表現(xiàn)給轉(zhuǎn)化為客觀中立的疾病，把人的主觀問題轉(zhuǎn)化為客觀問題，這樣能夠給患者提供一個(gè)盾牌來抵擋社會(huì)和其自身對(duì)自己的道德指責(zé)。對(duì)于第二個(gè)，應(yīng)該對(duì)“道德和秩序的絕對(duì)化”進(jìn)行糾偏，強(qiáng)調(diào)社會(huì)有多元化的特點(diǎn)，道德應(yīng)該作為核心價(jià)值觀進(jìn)行鼓勵(lì)但不應(yīng)該作像法律一樣發(fā)揮絕對(duì)的強(qiáng)制力，更不能以“不道德”及種種類似的理由來剝奪人的權(quán)利和尊嚴(yán)。對(duì)于第三個(gè)，應(yīng)該給華人文化注入一些“個(gè)人、人的權(quán)利、自由主義”的成分，使得集體和個(gè)人能達(dá)成平衡和適當(dāng)區(qū)別的局面：既強(qiáng)調(diào)維護(hù)集體又不至于損害個(gè)人，既能統(tǒng)一行動(dòng)又不至于消滅個(gè)人的獨(dú)特性和創(chuàng)造力，大家都比較注重現(xiàn)實(shí)生活及社會(huì)秩序又不至于喪失人的本真追求而變得庸俗功利。

15“瘋癲”與精神障礙的關(guān)系

????“瘋癲”這個(gè)概念指代的是公眾印象中的人的超越常規(guī)的精神行為表現(xiàn)，公眾之所以感興趣是因?yàn)橛X得其具有某種意義，而那些不能產(chǎn)生意義的單純的瘋狂，公眾常常將之忽視（藍(lán)圈代表）。精神障礙這個(gè)概念指代的是人的精神內(nèi)部的不協(xié)調(diào)/功能障礙（紅圈代表）?！隘偘d”與精神障礙之間既有重疊也有區(qū)分。

?

16精神科科研

16.1臨床課題自動(dòng)設(shè)計(jì)器

?????把每一列中的不同項(xiàng)目，橫向串起來，就能產(chǎn)生新的課題設(shè)計(jì)。每一列中還能細(xì)分出更多的列。每一列中的不同項(xiàng)目，有優(yōu)劣之分，能把更多的優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目串起來就能得到更優(yōu)的設(shè)計(jì)。如果有6個(gè)列，每列有4個(gè)比較好的選項(xiàng)，那就有4的6次方個(gè)課題設(shè)計(jì)。當(dāng)產(chǎn)生了一個(gè)新的熱點(diǎn)選項(xiàng)，如MST或催產(chǎn)素受體，那就4的5次方個(gè)課題設(shè)計(jì)。當(dāng)然最佳選項(xiàng)和最佳設(shè)計(jì)大家都是知道的，所以需要搶著做。

16.2科研的套路

查漏補(bǔ)缺式科研：比如老外發(fā)了一篇突破性的“大麻快速改善抑郁癥狀”，中國(guó)人就趕緊做“（口服/鼻吸/注射）大麻快速改善（輕度抑郁/抑郁伴焦慮/難治性抑郁/漢族人群抑郁/漢族青少年抑郁）的（社會(huì)功能/快感/性功能/減少自殺意念）”。就怕慢了，比較好的改進(jìn)型課題就被其他中國(guó)人給做了。

搶跑式科研：疫情發(fā)生了，大家都在搶著做“疫情對(duì)××人心理健康的影響”課題，互相之間都知道別人會(huì)做這個(gè)課題，就怕慢了類似文章大量出現(xiàn)，就不好發(fā)了。如果已經(jīng)遲了，就搶下一梯隊(duì)，搶著做“疫情對(duì)××人心理健康的影響的Meta分析”。

游擊式科研：看到某個(gè)亞專科出現(xiàn)突破性進(jìn)展，那么為了趕熱度就拋下自己原有專長(zhǎng)的領(lǐng)域（可能本來也沒有專長(zhǎng)的領(lǐng)域），轉(zhuǎn)而去熱點(diǎn)領(lǐng)域按照查漏補(bǔ)缺的方式尋找一些改進(jìn)型課題去做，并且要快。這樣多年以后回看，發(fā)現(xiàn)在多個(gè)亞?？坪蜔狳c(diǎn)之間打游擊。

注水式論文：在一個(gè)隊(duì)列中，把不同數(shù)據(jù)多次交叉對(duì)照，比如A組和B組對(duì)照，B組和C組對(duì)照，A組和C組對(duì)照，投上好幾篇低分雜志，精華和全部數(shù)據(jù)拿去投一本高分雜志。即使是同一批數(shù)據(jù)，細(xì)節(jié)上改改都能夠拿去投另一個(gè)雜志而無需忌憚重復(fù)發(fā)表。

對(duì)于那些熟悉套路的人，可能產(chǎn)生兩種截然不同的態(tài)度：一種是趕緊利用套路牟取利益，另一種是覺得都是套路一點(diǎn)意思都沒有所以不愿意干。

16.3現(xiàn)階段科研的意義，其實(shí)是在培養(yǎng)技能

科研是一個(gè)“只有第一名才能被看見”的游戲，而生物精神病學(xué)的科研是其中游戲周期最長(zhǎng)、產(chǎn)生第一名頻率最低的游戲之一。舉目望去的絕大多數(shù)生物精神病學(xué)科研，都沒有辦法在一個(gè)人的科研生涯內(nèi)看到科研成果，也就看不到“第一名”的產(chǎn)生。

一個(gè)科研工作者，如果是把發(fā)論文拿課題作為進(jìn)身之階，那就算了，這倒也種瓜得瓜。如果是一個(gè)想把追求真理作為自己人生意義之源的人，是免不了要遭遇精神危機(jī)的——不能造假，不能操縱數(shù)據(jù)，做科研已經(jīng)疲憊不堪了，而自己手上正在做的科研又根本看不到對(duì)那“最后的突破”有什么幫助，感覺自己完全是成為了一臺(tái)大型科研機(jī)器中的螺絲釘，感覺自己已經(jīng)不是真理的追求者、自己只是真理追求者的打工人、甚至淪為學(xué)閥科閥和藥廠的打工人。

從個(gè)體來看，會(huì)給人一種感覺“你們這些科研人員為什么甘心將自己的年華浪費(fèi)在這些課題上”。但是從群體的角度，意義就出現(xiàn)了：第一波沖鋒的戰(zhàn)士知道自己一定會(huì)倒在機(jī)關(guān)槍下，毫無意義，但對(duì)于指揮官來說，前5波沖鋒戰(zhàn)士的犧牲能換來第6波戰(zhàn)士沖到陣地前的可能，所以他們的犧牲就是有意義的。只是，有些人心驕氣矜，不愿做那必然犧牲的戰(zhàn)士。

如果遲遲不能沖到陣地前，這些犧牲的意義還是會(huì)被抹殺。但那些科研還是有另一個(gè)意義，那就是通過一個(gè)個(gè)科研項(xiàng)目來給學(xué)生們練手，把科研的各個(gè)環(huán)節(jié)和技術(shù)搞得熟練。雖然一時(shí)半會(huì)取得不了突破，但科研隊(duì)伍的壯大理論上是在增加“最后的突破”到來的可能和速度。至于現(xiàn)在一些導(dǎo)師在殺雞取卵式地使學(xué)生產(chǎn)出科研成果，這種買櫝還珠的做法是另外的話題。