肝硬化

以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病；表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓2大癥候群，經(jīng)常并發(fā)肝性腦病、繼發(fā)感染、消化道出血、肝腎綜合征；

病因：

肝細(xì)胞原發(fā)損害：

病毒性肝炎(乙肝、丙肝、戊肝)；酒精性肝炎；藥物性肝炎；自身免疫性肝炎；異常代謝產(chǎn)物沉積（肝豆?fàn)詈俗冃?，遺傳性銅代謝異常導(dǎo)致肝、腎、角膜、基底節(jié)過量銅沉積）；反復(fù)血吸蟲感染導(dǎo)致蟲卵沉積；

膽汁淤積：

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PCS，認(rèn)為是干燥的一種表現(xiàn)）、繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝外膽管堵塞、肝內(nèi)膽管結(jié)石）；

血流動(dòng)力學(xué)異常：

淤血性肝硬化（右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病、布加綜合征）；

發(fā)病機(jī)制：

廣泛的肝細(xì)胞變性壞死-殘存的肝細(xì)胞形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)-纖維結(jié)締組織增生包繞再生結(jié)節(jié)形成假小葉-肝內(nèi)血流紊亂血管受壓；

臨床表現(xiàn)：

代償期最主要的表現(xiàn)是乏力、納差；呈間歇性，勞累或伴發(fā)疾病時(shí)明顯，休息和治療后緩解；失代償期肝硬化有典型表現(xiàn)；

肝功能減退的表現(xiàn)：

全身癥狀-一般狀況差，乏力、萎靡、面色晦暗；納差、厭油、腹脹、黃疸；

出血傾向和貧血-肝臟合成凝血因子不足；PT延長(zhǎng)，補(bǔ)VK無效；

內(nèi)分泌紊亂-由于肝臟對(duì)雌激素滅活不足，雌激素過多，肝掌、蜘蛛痔；反饋性抑制腺垂體，導(dǎo)致雄激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足；性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)；糖皮質(zhì)激素不足可有導(dǎo)致色素沉著；醛固酮和抗利尿激素滅活不足導(dǎo)致水鈉潴流，加重水腫；

門脈高壓：肝前性、肝性、肝后性

脾大-晚期可有脾亢導(dǎo)致3系降低；

側(cè)支循環(huán)開放-食管胃底靜脈曲張（最表示門脈高壓）、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張；

腹水-失代償期最突出的表現(xiàn)，門脈高壓、低蛋白、ADH和醛固酮滅活不足，腎血流減少排Na不足、淋巴生成過多有關(guān)；

分類：

大結(jié)節(jié)性肝硬化-肝功損害重，門脈高壓輕；

血吸蟲性肝硬化-肝功損害輕，門脈高壓重；

小結(jié)節(jié)性肝硬化-介于上述二者之間；

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并發(fā)癥：

肝功能減退導(dǎo)致的并發(fā)癥：

肝性腦病-最嚴(yán)重的并發(fā)癥、致死的最常見原因；

原發(fā)性肝癌-短時(shí)間內(nèi)肝臟增大、壓痛、腹水成為血性要懷疑；

感染-自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染；

門脈高壓導(dǎo)致的并發(fā)癥：

上消化道出血-常導(dǎo)致出血性休克和誘發(fā)肝性腦病；

肝腎綜合征-大量腹水導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，腎血管主動(dòng)收縮（移緩救急），導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低；功能性腎衰，尿量減少、氮質(zhì)血癥，稀釋性低Na，低尿鈉；

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)-脾亢可導(dǎo)致3系降低，失代償期可由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血；

尿常規(guī)-黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加（肝細(xì)胞性黃疸）；

肝功-一般ALT增高明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST>ALT；白蛋白降低、球蛋白增加、A/G降低；PT延長(zhǎng)，VK不能矯正（纖維蛋白原是肝臟合成的，位于共同路徑，APTT也延長(zhǎng)）；纖維化指標(biāo)增加，Ⅲ型膠原前肽、透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原；

吲哚菁綠滯留試驗(yàn)-滯留率高提示肝功能受損或膽道受阻；

腹水-多為漏出液；并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間，多核細(xì)胞增多，腹水細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性；并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，淋巴細(xì)胞為主；血性腹水要考慮癌變，需行細(xì)胞學(xué)檢查；

內(nèi)鏡檢查-直接觀察靜脈曲張的部位和程度；

CT-肝右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水；

Bus-門脈高壓時(shí)門脈內(nèi)徑>13mm、脾靜脈內(nèi)徑>8mm；

肝穿-可見假小葉形成，可以確診；

治療：

一般治療：三限

腹水時(shí)限制水和鹽攝入、肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)限制蛋白攝入，為防止出血應(yīng)避免粗糙堅(jiān)硬的食物；

腹水的治療：必須限制水鈉，利尿劑使用最廣泛

水鈉潴流-每日攝入鹽<2g，攝入水<1000ml，如果低鈉血癥<500ml；

使用利尿劑，螺內(nèi)酯+速尿，每日體重減輕0.5kg為宜；

門脈高壓-TIPS，容易誘發(fā)肝性腦?。?/span>

低蛋白-輸入白蛋白、血漿、鮮血提高滲透壓；

放腹水-直接放腹水（每次<3000ml）、放水+輸白蛋白（4000-6000ml）濃縮腹水回輸、腹腔頸靜脈引流（感染、癌性不行）；

難治性腹水-嚴(yán)格限鹽、利尿、積極內(nèi)科治療6月后無明顯療效；

并發(fā)癥的治療：

肝性腦病-見有關(guān)章節(jié)；

自發(fā)性腹膜炎-一旦懷疑就經(jīng)驗(yàn)治療，主要針對(duì)G-桿菌氨芐西林、3代頭孢、喹諾酮類，聯(lián)合2-3種至少2w，對(duì)腎臟有毒性作用的慎用；

上消化道大出血-見有關(guān)章節(jié)；

肝腎綜合征-無有效治療，可輸入白蛋白提高血漿滲透壓、在此基礎(chǔ)上利尿、多巴胺擴(kuò)張腎血管；

預(yù)后：

主要死亡原因肝性腦病、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征；

Child分級(jí)，根據(jù)肝性腦病的程度、腹水、膽紅素、PT、白蛋白水平分級(jí)；

原發(fā)性膽汁性肝硬化：

肝內(nèi)細(xì)小膽管慢性非化膿性炎癥，長(zhǎng)期持續(xù)性膽汁淤積導(dǎo)致再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化；認(rèn)為是自身免疫病，激活的細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)膽小管上皮，并對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損害；

臨床表現(xiàn)：

多見于40-60歲的女性；

首先出現(xiàn)搔癢，幾個(gè)月后出現(xiàn)皮膚黃染、尿色加深、大便變淺；

脂質(zhì)代謝紊亂-血脂增高、膽固醇增高，可出現(xiàn)黃色瘤，肝功能衰竭后血脂降低，黃瘤消失；脂溶性Vit吸收不良，皮膚粗糙、夜盲（A），骨質(zhì)疏松（D），出血（K）；

輔助檢查：

肝功能-直膽升高為主，ALP、GGT、TC增高，PT延長(zhǎng)，A/G降低（α2和β球蛋白增高與血脂有關(guān)，γ球蛋白與抗體有關(guān)）；

免疫學(xué)檢查-IgM增加，M2型抗線粒體抗體陽(yáng)性（AMA）特異性較高；

診斷：

確診需要肝穿活檢；

治療：

無特效治療；肌注Vit A D K；熊去氧膽酸可改善癥狀；

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腹穿：

適應(yīng)癥：

診斷-明確有無積液、積血、積膿，明確積液性質(zhì)；

治療-緩解癥狀、腹腔內(nèi)注藥；

禁忌：

肝性腦病先兆、腹腔內(nèi)廣泛粘連、嚴(yán)重腸道脹氣、卵巢囊腫、肝包蟲、妊娠；

局部感染、出血傾向或活動(dòng)性出血；

注意事項(xiàng)：

穿刺前排尿，操作前后測(cè)血壓、脈搏、腹圍；

穿刺點(diǎn)為反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上1cm旁開1.5cm；

消毒范圍15cm；

防止漏水可Z形穿刺，已經(jīng)漏水的用蝶形膠布；

大量放水后要腹帶加壓，防止腹壓快速降低導(dǎo)致臟器血管擴(kuò)張，出現(xiàn)休克；

每次放水<3000ml，除非同時(shí)輸入大量白蛋白；血性腹水不放液，只留標(biāo)本；

腹腔內(nèi)積血由于腹膜的脫纖維化作用而不凝，損傷出血可凝集；