? ? ? ??經(jīng)過(guò)30多年發(fā)展，小腸移植外科技術(shù)、術(shù)后免疫抑制方案、排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與治療、感染防治等主要技術(shù)已取得極大進(jìn)步，使得小腸移植逐步發(fā)展成為治療腸功能衰竭的技術(shù)成熟、效果確切的臨床常規(guī)手術(shù)。那么到底哪些人需要做小腸移植手術(shù)呢？即小腸移植的適應(yīng)癥有哪些呢？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，各種原因造成的腸功能衰竭，必須依靠“腸外營(yíng)養(yǎng)”供應(yīng)機(jī)體能量，同時(shí)輔以其他手段促進(jìn)腸功能康復(fù)。但由于客觀因素（腸外營(yíng)養(yǎng)致命性并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥等）或病人主觀意愿（患者抵觸腸外營(yíng)養(yǎng)等）導(dǎo)致“腸外營(yíng)養(yǎng)“無(wú)法繼續(xù)實(shí)施的，或存在其他“危及生命”疾病的情況（圖一），均需考慮“小腸移植”或“肝腸聯(lián)合移植”手術(shù)（圖二）。

一、“腸功能衰竭狀態(tài)”主要有哪些情況？

1.??腸道減少或缺失——短腸、超短腸或無(wú)腸狀態(tài)

長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致的腸壁纖維化、Crohn,s病、韌帶樣（硬）纖維瘤、Gardner’s syndrome／家族性多發(fā)性息肉病、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、腸裂畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎癥、腸閉鎖、腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失癥等，由于病情需要，反復(fù)切除腸管或一次性切除全部小腸，最終形成“短腸/超短腸/無(wú)腸“狀態(tài)（詳見(jiàn)表1.0），即“腸功能衰竭”狀態(tài)，此類情況較為常見(jiàn)，需要“腸外營(yíng)養(yǎng)”維持機(jī)體能量供應(yīng)。

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2.??腸道完整性存在，但功能喪失

就是所謂的“中看不中用”，最典型的就是“慢性假性腸梗阻”，即無(wú)機(jī)械性梗阻，但因腸壁肌肉、神經(jīng)、間質(zhì)病變導(dǎo)致腸道動(dòng)力障礙。臨床表現(xiàn)為頑固的、遷延不愈的腸梗阻狀態(tài)，食物無(wú)法被消化、吸收，長(zhǎng)時(shí)間積存于腸道，進(jìn)而繼發(fā)腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，引發(fā)反復(fù)電解質(zhì)紊亂、腸源性感染、敗血癥等。必須依靠“腸外營(yíng)養(yǎng)”維持機(jī)體能量供應(yīng)，此類情況較為少見(jiàn)。

一旦上述情況出現(xiàn)后，必須依靠“腸外營(yíng)養(yǎng)支持”。如同“血液透析”之于“腎臟衰竭”患者一樣，“腸外營(yíng)養(yǎng)”是“腸功能衰竭”患者的“一線治療”、也是可短期“維持生命”的方案。對(duì)于良性疾病導(dǎo)致的“腸功能衰竭”患者而言，“腸外營(yíng)養(yǎng)”支持的1年、5年的生存率為86%-97%、56%-83%。加之腸康復(fù)技術(shù)的逐步提高，部分患者確實(shí)可通過(guò)保守治療，部分或完全恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)。所以，此時(shí)“小腸移植”并非治療的“第一選擇”，這只是具備“小腸移植”最基本的條件。

二、“腸外營(yíng)養(yǎng)”難以繼續(xù)實(shí)施的情況有哪些？

“腸外營(yíng)養(yǎng)”治療并非長(zhǎng)久之計(jì)，“經(jīng)年累月”的使用會(huì)出現(xiàn)很多“致命性”的問(wèn)題。這些問(wèn)題一旦反復(fù)出現(xiàn)，即長(zhǎng)期“腸外營(yíng)養(yǎng)” 難以繼續(xù)實(shí)施，此時(shí)“小腸移植”或“肝腸聯(lián)合移植”便可“提上日程”。

1.客觀因素——長(zhǎng)期“腸外營(yíng)養(yǎng)”并發(fā)癥

1.1?肝功能衰竭??即腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害（Parenteral Nutritionassociated Liver Disease，PNALD）和腸衰竭相關(guān)性肝?。↖ntestinal Failure Associated Liver Disease，IFALD）。盡管“腸外營(yíng)養(yǎng)”組分及患者臨床管理不斷改進(jìn)，PNALD及IFALD依然是長(zhǎng)期“腸外營(yíng)養(yǎng)”治療的嚴(yán)重并發(fā)癥、導(dǎo)致患者死亡的重要因素。前者發(fā)病率在嬰兒為40%-60%，在成人為15%-40%。具體病理改變可表現(xiàn)為：肝脂肪變性、脂肪性肝炎、膽汁淤積、纖維化、肝硬化等。前三者在良好的治療措施下可能逆轉(zhuǎn)。肝纖維化不可逆轉(zhuǎn)，且可進(jìn)一步進(jìn)展為膽汁性肝硬化、肝衰竭，最終結(jié)局是進(jìn)行肝移植。

1.2?2個(gè)以上的“中心靜脈”出現(xiàn)血栓??目前臨床上“腸外營(yíng)養(yǎng)”輸注常規(guī)采用“中心靜脈導(dǎo)管”（圖三、圖四）。長(zhǎng)期使用“腸外營(yíng)養(yǎng)”可在中心導(dǎo)管靜脈穿刺入口(如頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈)附近靜脈壁和導(dǎo)管末端(如上、下腔靜脈或髂靜脈)附近靜脈壁形成附壁血栓。有時(shí)也可在右心房、肺動(dòng)脈或其分支中發(fā)現(xiàn)。是中心靜脈置管所導(dǎo)致的一種危險(xiǎn)并發(fā)癥，總體發(fā)生率約4%-50%。鎖骨下靜脈血栓發(fā)生率為33%。血栓脫落可導(dǎo)致供血區(qū)域器官功能障礙，甚至危及生命。

1.3?反復(fù)、嚴(yán)重的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染??是長(zhǎng)期使用“腸外營(yíng)養(yǎng)”較常出現(xiàn)的并發(fā)癥。致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶液進(jìn)入體內(nèi)，可引起危及生命的嚴(yán)重?cái)⊙Y、感染性休克。感染發(fā)生率各家報(bào)道不一，3%-27%不等。

1.4?反復(fù)、嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂???部分患者病情嚴(yán)重，水分及電解質(zhì)丟失過(guò)多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出每日“腸外營(yíng)養(yǎng)”補(bǔ)充，機(jī)體長(zhǎng)期處于脫水、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境失調(diào)狀態(tài)。即病情嚴(yán)重，“腸外營(yíng)養(yǎng)”支持難以為繼。

2.??主觀因素——患者拒絕長(zhǎng)期使用“腸外營(yíng)養(yǎng)”支持???

長(zhǎng)期使用“腸外營(yíng)養(yǎng)”本身極大限制患者生活、工作。加之“家庭腸外營(yíng)養(yǎng)”在我國(guó)尚未普及，大部分患者需要成為醫(yī)院“?？汀?，甚至“常駐醫(yī)院”。對(duì)于看重“追求生活質(zhì)量”患者而言，簡(jiǎn)直難以想象。

?三、具備小腸移植適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡早手術(shù)

雖然近年來(lái)，由于腸康復(fù)手段及腸衰竭非移植手術(shù)技術(shù)的不斷提高，小腸移植手術(shù)量出現(xiàn)暫時(shí)性降低。但結(jié)合30余年的“小腸移植”發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，目前國(guó)際上小腸移植專家建議，具備小腸移植“適應(yīng)癥”的腸功能衰竭患者應(yīng)盡早接受“小腸移植”手術(shù)。因?yàn)樵缱?，效果?huì)比較理想。