心力衰竭（心衰）治療已跨入“新四聯(lián)”治療時(shí)代。“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。

“新四聯(lián)”藥物治療

• 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；

• 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）；

• β受體阻滯劑；

• 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組制定了“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識。

【文末可查看pdf全文】

“新四聯(lián)”啟動(dòng)原則01盡早：無禁忌證，就應(yīng)啟動(dòng)

本共識特別強(qiáng)調(diào)，對所有射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，在無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)“新四聯(lián) ”治療（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受體阻滯劑+MRA）。

02安全：≥100 mmHg為啟動(dòng)條件

由于“新四聯(lián) ”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識提出收縮壓≥100 mmHg為安全啟動(dòng)“新四聯(lián) ”的條件。

03小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量

• 為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；
  

• 為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，共識強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)；

• 同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量，尤其是 ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

04分步：可先啟動(dòng)1~2類藥物

即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián) ”藥物同時(shí)啟動(dòng)，則可以先啟動(dòng)1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在2~4周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián) ”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

05個(gè)體化

• 合并2型糖尿病的患者：建議優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i；

• 合并心肌梗死的患者：建議優(yōu)先啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑；

• 對合并蛋白尿或慢性腎病的患者：長期服用 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i 和 MRA 類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問題。

06知曉起始劑量和目標(biāo)劑量

使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí)，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同，尤其是 ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑。

對于一些特殊情況，如在肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整。

腎功能不全藥物的調(diào)整原則

“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降至<30 ml/（min·1.73 m2），建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。

肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20 ml/（min·1.73 m2），則停用ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。

一旦eGFR恢復(fù)至≥30 ml/（min·1.73 m2），則建議重新啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30 ml/（min·1.73 m2）則重新啟動(dòng)MRA。

高鉀血癥時(shí)調(diào)整原則

血鉀5.1~5.5 mmol/L的心衰患者，不宜啟動(dòng)和加量MRA和ARNI/ACEI/ARB；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。

除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀5.6~6.5 mmol/L的心衰患者，應(yīng)減量MRA和ARNI/ACEI/ARB。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。

血鉀＞6.5 mmol/L的心衰患者，建議停用MRA和ARNI/ACEI/ARB，立即開始降鉀治療。

如果降鉀治療后血鉀≤5.0 mmol/L，重新啟動(dòng)或加量MRA和ARNI/ACEI/ARB時(shí)，均須密切監(jiān)測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

該共識針對臨床實(shí)踐中不同病情患者制定了個(gè)體化臨床路徑。

慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF患者的藥物治療臨床決策路徑

HFrEF患者收縮壓≥100 mmHg時(shí)，建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β阻滯劑。

在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36 h后，方可換用ARNI治療。

應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i的治療。

HFrEF患者收縮壓<90 mmHg時(shí)，在對因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。

經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

已使用“新四聯(lián) ”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物，應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián) ”治療，必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

慢性穩(wěn)定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑

對收縮壓≥ 100 mmHg的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，應(yīng)該盡早啟動(dòng) SGLT2i和ARNI。

急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑

共識出于安全啟動(dòng)“新四聯(lián) ”藥物的考慮，對“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義，應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開啟“新四聯(lián) ”治療。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)是快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)， 維持生命體征。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。

慢性心力衰竭的長期隨訪和管理

心衰患者長期隨訪和管理的核心是盡可能長期維持足量“新四聯(lián) ”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物方案。

一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。

急性失代償期心衰患者，3個(gè)月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個(gè)月后病情穩(wěn)定者，可1~3個(gè)月隨訪一次。

心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長壽命的獲益越大。

來源：中國循環(huán)雜志，感謝授權(quán)

↓“閱讀原文”查看共識pdf