普萘洛爾上市距今50余年，是β-腎上腺素受體阻滯劑的“鼻祖”，也是《藥理學(xué)》這一章節(jié)開篇的經(jīng)典藥物、重要考點。臨床上，普萘洛爾可用于治療高血壓和心律失常，但因更有針對性、副作用更小的新藥層出不窮，普萘洛爾的應(yīng)用面已經(jīng)日趨減小。

不過，由于普萘洛爾具有收縮血管及抑制血管生成的作用，也可用于改善血管疾病。本文介紹了一例使用普萘洛爾成功治療假性卡波西肉瘤的案例，病例來源于愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中的期刊JAAD Case?Reports（《美國皮膚病學(xué)會雜志病例報告》）。

簡要病史

患者日本男性，因“雙足痛性紅斑4年”就診。初診時體檢示：雙足底可見界限相對清晰的深紫紅色斑塊，有壓痛、硬結(jié)。皮膚表現(xiàn)和皮膚活檢顯示：真皮上部輕度白細(xì)胞碎裂性血管炎、真皮纖維化、毛細(xì)血管增生，但根據(jù)皮膚表現(xiàn)和皮膚活檢并不能明確診斷。直接免疫熒光試驗呈陰性。局部類固醇聯(lián)合全身氨苯砜治療2個月，臨床癥狀改善，而后停止治療。

10年后患者再次就診，盡管他重新使用了以前的處方藥物，但癥狀卻加重了?；颊咭螂p足底疼痛和壓痛導(dǎo)致行走困難。體格檢查顯示足底見邊界清晰的硬化性紅斑，有鱗屑，周圍有小的紅色斑丘疹(如圖1，A)。

口服類固醇(強的松20mg/d)治療未能改善患者的皮損和壓痛癥狀。血液檢測顯示白細(xì)胞計數(shù)正常，血清C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物和血清免疫球蛋白均正常。HIV抗原抗體檢測、抗核抗體檢測和抗心磷脂抗體檢測均陰性。組織學(xué)檢查顯示真皮上部血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管擴張增生(圖1，B)。

增強磁共振成像顯示皮膚皮下靜脈擴張(圖2，A)。多普勒聽診檢查有壓痛的丘疹聞及分流音。靜脈超聲檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈功能不全，但多普勒顯示動靜脈瘺(圖2，B)。

患者暫時診斷為雙足底多發(fā)性動靜脈瘺，用彈力繃帶壓迫雙腳治療，可輕微改善紅斑以及減輕疼痛。然而，6個月后，患者足部其他部位出現(xiàn)了痛性紅斑(圖3，A)。

再次皮膚活檢顯示CD31+血管內(nèi)皮細(xì)胞形成的小葉狀真皮血管增生，無血管炎或惡性征象(圖3，B-D)。根據(jù)這些病理結(jié)果，修正診斷為假性卡波西肉瘤，予普萘洛爾30 mg?qd，2個月后增加至30mg bid。此后，患者足底紅斑逐漸改善直至消失，僅遺留色素沉著(圖4)。2年隨訪中患者癥狀未再復(fù)發(fā)?；颊邿o普萘洛爾的副作用，因此繼續(xù)將普萘洛爾用于高血壓的治療。

討論

假性卡波西肉瘤(PKS)又稱肢端血管性皮炎，是一種罕見的良性皮膚反應(yīng)性血管瘤，其典型表現(xiàn)為紫紅色丘疹和斑塊，多發(fā)于下肢。病理學(xué)以血管異常、組織細(xì)胞聚集、內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞增生為特征。假性卡波西肉瘤臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征與卡波西肉瘤相似。

假性卡波西肉瘤有兩種類型：Mali型，與靜脈高壓相關(guān)；Stewart-Bluefarb型，與動靜脈畸形或慢性腎功能衰竭患者的獲得性醫(yī)源性動靜脈瘺相關(guān)。組織學(xué)上，內(nèi)皮細(xì)胞輕度增生，常呈小葉狀結(jié)構(gòu)，伴有紅細(xì)胞外滲；真皮纖維化；血管周圍淺層有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

該患者最初診斷為多發(fā)性動靜脈瘺，由于患者的組織病理學(xué)特征與卡波西肉瘤相似，后修正診斷為假性卡波西肉瘤。大多數(shù)情況下，假性卡波西肉瘤是靜脈高壓或動靜脈瘺發(fā)展過程的一部分表現(xiàn)。該病例未發(fā)現(xiàn)明顯的下肢靜脈功能不全，但皮損處有多發(fā)性動靜脈瘺。我們推測該患者有未知的發(fā)展為假性卡波西肉瘤的先天性條件，雙足底慢性壓力性刺激導(dǎo)致靜脈壓力逐漸升高，從而使其逐漸惡化，這表明患者可能是Mali型。從該病例我們可觀察到由動靜脈瘺引起的靜脈壓升高進(jìn)而導(dǎo)致假性卡波西肉瘤的進(jìn)展及惡化的過程。

假性卡波西肉瘤傾向于保守治療。壓迫療法可治愈繼發(fā)于假性卡波西肉瘤的潰瘍，并可使病變消退。其他治療方法包括超聲引導(dǎo)下的硬化治療、栓塞治療和外科瘺管治療。

普萘洛爾是一種非選擇性β-腎上腺素受體阻滯劑，競爭性地阻斷對β1、β2-腎上腺素的刺激反應(yīng)，用于治療高血壓和心律失常。

由于普萘洛爾具有收縮血管及抑制血管生成的作用，所以口服普萘洛爾和外用β-受體阻滯劑是增生性嬰兒血管瘤的公認(rèn)療法。同樣，普萘洛爾也可改善其他血管疾病，如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、血管淋巴樣增生伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥、化膿性肉芽腫、血管肉瘤、卡波西肉瘤以及其他反應(yīng)性血管瘤(反應(yīng)性血管內(nèi)皮瘤病和移植物抗宿主病相關(guān)性血管瘤)。

本文作者：何茫然