一、診斷與篩檢
1.診斷：區(qū)別患者、可疑患病者
2.篩檢：運用快速、簡便、有效的方法，將健康人群中那些可能患病的個體鑒別出來。但是不能作為診斷，篩檢陽性者需要進一步做診斷試驗。
1）篩檢的意義：
（1）從疾病形成階段就入手，早期發(fā)現(xiàn)可疑病例，延緩疾病發(fā)展——二級預防
（2）從健康階段入手，篩檢危險因素，確定高危人群——一級預防
（3）作為流行病學監(jiān)測，了解患病率
（4）了解疾病自然史（易感期、臨床前期、臨床期、殘疾死亡）
2）原則：
（1）篩查疾病發(fā)病率高
（2）篩查的疾病有進一步確診的方法
（3）對發(fā)現(xiàn)的患者或高危人群可以治療、干預
（4）篩檢的疾病由早期癥狀體征
（5）了解疾病的自然史
（6）試驗具備：快速、簡便、經(jīng)濟、可靠、有效、安全（如核酸檢測）

二、篩檢試驗評價的基本流程
1.確定金標準：
1）金標準：診斷最可靠的方法
2.選擇研究對象：
1）病例組：金標準確定有病的（典型&不典型、早中晚期、輕中重病例、有無并發(fā)癥）
2）對照組：沒有目標疾病的，但是有與目標疾病易混淆的癥狀的病例（不選健康志愿者）
3.樣本量估算：
1）需要的參數(shù)：靈敏度估計值、特異度估計值、顯著性水平α、容許誤差δ
2）靈敏度和特異度接近50%時，可以用近似公式：n=u^2p(1-p）/δ^2
其中，n為所需要的樣本量，u為在α水平的標準正態(tài)離差u(α/2)=1.96，p在計算病例組時為靈敏度估計值，計算對照組時為特異度估計值。
4.確定分界值：
1）定義：截斷點、閾值、臨界點；劃定篩檢結果正常異常的標準值。

2）分界值確定方法：
（1）正態(tài)分布法：測量值正態(tài)分布時，95%正常人測量值所在范圍；
（2）臨床判斷法：根據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗
（3）百分位數(shù)法：適用于偏態(tài)分布/分布不明的。取2.5-97.5百分位之間
（4）ROC工作曲線：受試者工作特征曲線（畫出多個曲線，計算曲線下靈敏度和特異度，計算曲線下面積，確定最優(yōu)分界值）。ROC曲線上最靠近左上角的點所對應的靈敏度和特異度都最大。
①曲線下面積取值范圍：0~1
②曲線下面積越接近1，試驗準確度↑
③曲線下面積越接近0.5，試驗準確度↓
④診斷價值低：面積=0.5~0.7
⑤診斷價值中等：面積=0.7~0.9
⑥診斷價值高：面積>0.9

三、篩檢試驗評價指標
1.真實性：準確性、效度。測量值與真實值之間的符合程度；

注：判斷真假陽性陰性的小方法（陰性還是陽性，看篩檢結果；真還是假，看篩檢結果和金標準的結果是否一致）
1）靈敏度sensitivity,Se：將實際有病的人正確判定為患者的能力。
Se=a/(a+c)×100%
2）特異度specificity,Sp：將實際無病的人正確判定為非患者的能力。
Sp=d/(b+d)×100%
3）漏診率=假陰性率=1-靈敏度=c/(a+c)×100%
4）誤診率=假陽性率=1-特異度=b/(b+d)×100%
注：這幾個率沒什么多難的，把四格表一列，一目了然。
5）靈敏度與特異度：一個高，另一個就下降；選擇靈敏度和特異度都較高的試驗作為診斷依據(jù)。
6）綜合評價：良民都和特異度之間有聯(lián)系，不能分開，找一個綜合評價指標來把握。
（1）似然比LR：
①陽性似然比+LR=靈敏度/（1-特異度）=真陽性率/假陽性率
說明患者中出現(xiàn)陽性結果的機會是非患者中出現(xiàn)陽性結果的多少倍
②陰性似然比-LR=（1-靈敏度）/特異度=假陰性率/真陰性率
說明患者中出現(xiàn)陰性結果的機會是非患者中出現(xiàn)陰性結果的多少倍
（2）診斷指數(shù)（約登指數(shù)）=靈敏度+特異度-1
為篩檢試驗判斷真正患者和非患者的總能力
（3）符合率（一致率）=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總試驗人數(shù)×100%
反映篩檢與金標準診斷結果的符合程度。

2.可靠性：信度。相同條件下一種檢測方法對同一個體重復檢測結果的穩(wěn)定程度。
1）標準差/變異系數(shù)：↓→可重復性↑，精密度↑
變異系數(shù)(CV)=標準差/均數(shù)×100%
2）一致率：比較兩個醫(yī)師診斷同一組患者/一個醫(yī)師兩次診斷同一患者之間的吻合程度，用κ值反映，考慮機遇因素對一致性的影響。
（1）κ值取值范圍：-1~+1
（2）κ<0,一致率比機遇造成的一致率還?。?br>（3）κ>0,一致程度大于機遇造成的一致程度。
（4）κ=1，兩次判斷完全一致
（5）κ=0.4~0.75，中高度一致；
（6）κ≥0.75，一致性極好
（7）κ≤0.4，一致性差

3.預測值PV：用篩檢結果來估計受試者可能患某病的概率或可能沒有患某病的概率。
1）陽性預測值PPV=a/(a+b)×100%，診斷為陽性的人患病的可能性
2）陰性預測值NPV=d/(c+d)×100%，診斷為陰性的人未患病的可能性
3）與靈敏度的關系：靈敏度↑→陰性預測值↑
4）與特異度的關系：特異度↑→陽性預測值↑
5）與患病率的關系：患病率↑→陽性預測值↑（篩檢的收益大）

4.經(jīng)濟效益評價：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、社會效益評價

四、提高診斷試驗效率的方法
聯(lián)合試驗：采用多種診斷方法檢測同一疾病
1）串聯(lián)試驗：先后用多種方法，都陽性才為篩檢陽性，提高特異度
應用場景：
（1）每一項試驗的特異度不高
（2）需要正確診斷，不需要迅速診斷
（3）該病的治療費用昂貴或危險大
2）并聯(lián)試驗：同時采取多種方法，一種陽性即為陽性，提高靈敏度
應用場景：
（1）需要快速診斷：急診
（2）每一項的靈敏度低
注：提高特異度或靈敏度是以犧牲另一方為代價的

參考：臨床流行病學（第2版）-江蘇鳳凰科學技術出版社