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實(shí)時(shí)信息

事故概況

2004年5月19日5:46兩列BNSF鐵路公司貨物列車(chē)在德克薩斯州岡特附近發(fā)生正面沖突.下行列車(chē)時(shí)速約為37mph.上行列車(chē)時(shí)速約為40mph.列車(chē)在無(wú)信號(hào)單線(xiàn)上按照軌道許可控制規(guī)則運(yùn)行.事故造成下行列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡,列車(chē)長(zhǎng)與上行列車(chē)機(jī)班二人重傷.5臺(tái)機(jī)車(chē)和28輛貨車(chē)脫軌.大約3000加侖的柴油從機(jī)車(chē)中泄漏并引發(fā)火災(zāi).直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)美元

事故發(fā)生在馬迪爾分局管內(nèi)MP 661.9處.調(diào)度計(jì)劃要求兩列車(chē)在多爾切斯特側(cè)線(xiàn)會(huì)合(在碰撞地點(diǎn)以北約3.5mile)兩列車(chē)的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在事故發(fā)生時(shí)或撞擊前緊急制動(dòng)

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

在事故發(fā)生前有三列BNSF列車(chē)在德克薩斯州歐文和謝爾曼間的馬迪爾分局運(yùn)行:兩列上行列車(chē)和一列下行列車(chē).第一列上行列車(chē)(本務(wù)機(jī)車(chē):GP39E 2917)沒(méi)有發(fā)生事故.第二列上行列車(chē)被第三列上行列車(chē)追尾.在事故發(fā)生前的一段時(shí)間里每個(gè)機(jī)車(chē)乘務(wù)員都收到了路票.并與調(diào)度員討論了列車(chē)的運(yùn)行情況以確定可能與其他列車(chē)相遇的地點(diǎn).根據(jù)廣播文字記錄和語(yǔ)音錄音:“3名列車(chē)乘務(wù)組在申請(qǐng)軌道許可時(shí)都使用了廣播并與調(diào)度員交談,無(wú)跡象表明通訊系統(tǒng)異常

當(dāng)兩列車(chē)彼此靠近時(shí),它們處于不同的無(wú)線(xiàn)電范圍內(nèi),這可能會(huì)影響列車(chē)乘員聽(tīng)到調(diào)度員與其他乘員的所有對(duì)話(huà)或指示的能力.關(guān)于調(diào)度員通信的唯一信息是通過(guò)無(wú)線(xiàn)電聽(tīng)到的或者是通過(guò)軌道調(diào)度命令發(fā)布的

上行列車(chē)

上行列車(chē)機(jī)組人員于早上7:00左右在德克薩斯州謝爾曼場(chǎng)報(bào)到.本務(wù)機(jī)車(chē)SD40-2 6351,于8:50左右發(fā)車(chē).他們的任務(wù)在文字記錄中也被稱(chēng)為謝爾曼礦石列車(chē),在滿(mǎn)載礦石后開(kāi)往德克薩斯州艾爾文站,最后空車(chē)返回謝爾曼

他們大約在上午11:32到達(dá)埃爾文,當(dāng)天下午16:27返程并獲得了前往普洛斯珀北側(cè)道岔的軌道許可.下午17:06左右,調(diào)度員通過(guò)無(wú)線(xiàn)電通知上行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員并討論簽發(fā)一份在繁榮鎮(zhèn)與BNSF 6789列車(chē)南側(cè)會(huì)合的許可.調(diào)度員告訴北BNSF 6351:BNSF 6789在多爾切斯特遇到了問(wèn)題,他擔(dān)心列車(chē)會(huì)失速.以下為調(diào)度員與機(jī)車(chē)乘務(wù)員的聯(lián)控對(duì)話(huà):

調(diào)度:所以如果我能在繁榮鎮(zhèn)見(jiàn)面,他可能會(huì)更容易些(BNSF 6789)完畢.你可以繼續(xù)復(fù)制另一個(gè)把你放進(jìn)側(cè)線(xiàn)里,完畢

6351司機(jī):如果他們被扣留在繁榮鎮(zhèn),晚上19:00前能否返回謝爾曼?完畢.

調(diào)度員:“稍等”(然后他聯(lián)系了BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員)“嘿,BNSF 6789司機(jī),你能在多爾切斯特的前停一下嗎?完畢”

6789司機(jī):“可以的,完畢”然后調(diào)度員重復(fù)了這個(gè)問(wèn)題時(shí)再次回答:“是的”

隨后調(diào)度員向BNSF 6351北站機(jī)組人員發(fā)出了軌道許可,授權(quán)他們前往位于多爾切斯特和普洛斯普之間的MP 659處信號(hào)機(jī)

下午17:21左右,6351機(jī)組人員收到了另一份許可:授權(quán)其前往多切斯特南側(cè)道岔.進(jìn)入側(cè)線(xiàn)與6789會(huì)車(chē),6351繼續(xù)向北在下午17:40左右穿過(guò)事故地點(diǎn)以南4mile的甘岡特鎮(zhèn)

下行列車(chē)/BNSF 6789

這列向南行駛的列車(chē)名為BNSF 6789.列車(chē)上的機(jī)組人員于上午10:15分在德克薩斯州沃斯堡附近的聯(lián)盟場(chǎng)報(bào)到.機(jī)班二人乘坐出租車(chē)前往俄克拉荷馬州的馬迪爾.在那里他們登上了機(jī)車(chē)并于下午13:15分左右發(fā)車(chē).他們繼續(xù)向南到俄克拉何馬州湖濱側(cè)線(xiàn),在那里他們坐上了一列65輛滿(mǎn)載礦石的列車(chē)

下午14:36左右,6789發(fā)車(chē)前往歐文.在湖濱-丹尼森間,調(diào)度員通過(guò)中央交通控制系統(tǒng)的路邊信號(hào)批準(zhǔn)列車(chē)運(yùn)行.在丹尼森中心外,列車(chē)的運(yùn)行都是通過(guò)軌道許可控制系統(tǒng)授權(quán)的

下午15:17左右,調(diào)度員向6789發(fā)出了軌道許可,授權(quán)他們從丹尼森CTC(集中交通管制結(jié)束,軌道許可管制開(kāi)始)到謝爾曼側(cè)線(xiàn).列車(chē)長(zhǎng)很難正確地向列車(chē)調(diào)度員重復(fù)軌道許可信息.根據(jù)廣播記錄,列車(chē)長(zhǎng)多次試圖復(fù)制并向列車(chē)調(diào)度員重讀這條調(diào)度命令.調(diào)度員放慢了他的通訊速度,下午15:17分發(fā)出了調(diào)度命令.當(dāng)時(shí)調(diào)度員要求機(jī)車(chē)乘務(wù)員打電話(huà)給他

下午16:02左右,BNSF 6789的機(jī)車(chē)乘務(wù)員用手機(jī)聯(lián)系了列車(chē)調(diào)度員,調(diào)度員說(shuō):

嘿,幫我個(gè)忙!我要你和你的列車(chē)長(zhǎng)一起工作,確保他是使用正確的無(wú)線(xiàn)電程序,尤其是在拼寫(xiě)單詞和他的方向上,完畢!

在這次手機(jī)通話(huà)中BNSF 6789的機(jī)車(chē)乘務(wù)員問(wèn)調(diào)度員是否要把他們關(guān)在謝爾曼.調(diào)度員回答說(shuō):“不,我要做的是讓你在多爾切斯特與他們見(jiàn)面機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō):“聽(tīng)起來(lái)不錯(cuò)”

下午16:47左右,調(diào)度員再次通知BNSF 6789的機(jī)組人員,他們將在多爾切斯特與641會(huì)合.下午16:51左右,調(diào)度員向BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)出了第二份調(diào)度命令:授權(quán)從謝爾曼南側(cè)道岔移動(dòng)到多爾切斯特北.

在確認(rèn)了這一軌道許可之后調(diào)度員通知BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō):調(diào)度計(jì)劃是在多爾切斯特會(huì)車(chē),然后前往普洛斯珀會(huì)合第二趟列車(chē)

調(diào)度員:是的先生,重復(fù)一遍啊,謝爾曼的道岔進(jìn)路我們會(huì)為你調(diào)好,你把車(chē)往前帶,在那里與礦石列車(chē)會(huì)車(chē),完畢

BNSF 6789:收到,在多切斯特見(jiàn),完畢

大約下午17:05BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員聯(lián)絡(luò)調(diào)度員,問(wèn)道:“我們是要進(jìn)去(多爾切斯特北側(cè)道岔)還是怎么辦?”

調(diào)度員:不不不,你們?cè)谀堑戎钡街x爾曼巖石列車(chē)通過(guò).抱歉,直到在多爾切斯特側(cè)線(xiàn)放空然后我?guī)銈兣c謝爾曼礦石列車(chē)會(huì)車(chē)

機(jī)車(chē)乘務(wù)員:“好吧不管怎樣,我們可以去南邊的道岔?”調(diào)度員建議BNSF 6789“稍等”

下午17:06左右,BNSF 2917機(jī)組人員通知調(diào)度員它正在進(jìn)入多爾切斯特南端的側(cè)線(xiàn).調(diào)度員反過(guò)來(lái)建議BNSF 6789南側(cè)機(jī)組人員“慢一點(diǎn)”.就在這之后列車(chē)調(diào)度員收集了額外的信息從而決定改變地點(diǎn).而他剛剛通過(guò)無(wú)線(xiàn)電向BNSF 6789南部機(jī)組人員發(fā)送了這些信息.調(diào)度員用無(wú)線(xiàn)電通知BNSF 6351北號(hào)機(jī)組人員以確定他們的位置,以及他們必須退勤的時(shí)間.大約17:10在被告知BNSF 6351機(jī)組人員如果停留在普洛斯珀?duì)柨赡軙?huì)超過(guò)前往謝爾曼的最大服務(wù)時(shí)間后,調(diào)度員向BNSF 6351北號(hào)機(jī)組人員發(fā)出了路票,授權(quán)前往普洛斯珀?duì)柋辈康腗P 659.下午17:16左右在BNSF 2917北號(hào)列車(chē)(第一列向北行駛的列車(chē))進(jìn)入多爾切斯特側(cè)線(xiàn)并在多爾切斯特的主軌道上發(fā)布了軌道許可后,BNSF 6789的機(jī)組人員收到了一份許可證,授權(quán)他們?cè)诙酄柷兴固啬隙说闹鬈壍郎闲旭?下午17:21左右,調(diào)度員向BNSF 6351北行列車(chē)(第二列北行列車(chē))機(jī)組人員發(fā)出了軌道許可授權(quán)其前往多切斯特南側(cè)岔并指示其清空干線(xiàn)讓對(duì)向列車(chē)通過(guò)

當(dāng)天下午17:39左右,BNSF 6789南側(cè)列車(chē)在多爾切斯特干線(xiàn)的南端被停了下來(lái).在BNSF 6351北側(cè)列車(chē)(第二列向北列車(chē))到達(dá)后,調(diào)車(chē)員簽發(fā)了一份許可證(編號(hào)3598)授權(quán)列車(chē)從多爾切斯特南側(cè)轉(zhuǎn)軌到Hebron南側(cè)轉(zhuǎn)軌.在發(fā)出調(diào)度命令前調(diào)度員兩次檢查了BNSF 6789的乘務(wù)員,以確保他們可以“在多切斯特道岔間保持”

下午5點(diǎn)16分左右，在BNSF 2917北號(hào)列車(chē)(第一列向北行駛的列車(chē))進(jìn)入多爾切斯特側(cè)線(xiàn)并在多爾切斯特的主軌道上發(fā)布了軌道許可之后，BNSF 6789南號(hào)列車(chē)的機(jī)組人員收到了一份軌道許可,授權(quán)他們?cè)诙酄柷兴固啬隙说母删€(xiàn)上行駛.下午17:21左右,調(diào)度員向BNSF 6351機(jī)組人員發(fā)出了軌道許可,授權(quán)其前往多切斯特南側(cè)岔并指示其清空干線(xiàn)(進(jìn)入側(cè)線(xiàn))

當(dāng)天下午17:39左右,BNSF 6789南側(cè)列車(chē)在Dorchester的南端停了下來(lái),在BNSF 6351北側(cè)列車(chē)(第二列向北列車(chē))到達(dá)后調(diào)車(chē)員簽發(fā)了一份行車(chē)憑證(調(diào)度命令3598)授權(quán)列車(chē)從多爾切斯特南側(cè)到Hebron南側(cè),在發(fā)出行車(chē)憑證前調(diào)度員兩次檢查了BNSF 6789南站的機(jī)組人員以確保他們可以“在多切斯特的道岔間保持”

BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員與列車(chē)調(diào)度員的最后一通話(huà)內(nèi)容如下:

BNSF 6789:調(diào)度命令3598號(hào),7號(hào)箱無(wú)效;直到BNSF 6351到達(dá)側(cè)線(xiàn)多爾切斯特

調(diào)度員:好的沒(méi)錯(cuò),嘿!我應(yīng)該在歐文叫輛出租車(chē)!什么時(shí)候回沃斯堡?完畢

BNSF 6789:啊大概19:30吧

調(diào)度員:19:30,好的.我會(huì)再打給你確認(rèn),完畢

BNSF 6789:好的我會(huì)報(bào)告,南側(cè)道岔多爾切斯特恢復(fù)正常

調(diào)度員:好吧,我不能,我不能…啊,因?yàn)榘　也荒茱@示正常,因?yàn)槟莻€(gè)礦石列車(chē),15號(hào)謝爾曼切換車(chē)我有7號(hào)箱在你上面,好的完畢

BNSF 6789:好的等我們過(guò)去了會(huì)告訴你的

調(diào)度員:好了,完畢

這最后一次無(wú)線(xiàn)電聯(lián)控是在17:40左右進(jìn)行的,在行車(chē)憑證完成后要求BNSF 6789南側(cè)等待.BNSF 6351在多爾切斯特的南側(cè)道岔進(jìn)入側(cè)線(xiàn)然后離開(kāi),然就當(dāng)這條軌道許可被批準(zhǔn)后BNSF 6789南站就離開(kāi)了多爾切斯特并加速到40mph.

事故發(fā)生

大約17:46分也就是要求BNSF 6789在多爾切斯特等待BNSF 6351到達(dá)的通行憑證.7min后兩列車(chē)在多爾切斯特側(cè)線(xiàn)以南約3.5mile處發(fā)生正面沖突.事故發(fā)生在君特鎮(zhèn)北部法倫公路和289國(guó)道交叉口附近的MP 661.9處.這一地區(qū)大部分是起伏的農(nóng)田;線(xiàn)路相對(duì)較直,偶爾有彎道.其中一條就是事故現(xiàn)場(chǎng)的1.1 /20的彎道

列車(chē)經(jīng)過(guò)這個(gè)彎道時(shí)樹(shù)木限制了視線(xiàn).BNSF 6351的列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),他們?cè)诮咏鼜澋罆r(shí)第一次注意到對(duì)向列車(chē)穿過(guò)了樹(shù)木.本務(wù)機(jī)車(chē)上的列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員及時(shí)跳車(chē);而制動(dòng)員躲在車(chē)內(nèi)直到碰撞發(fā)生.BNSF的一名官員在事故發(fā)生后不久就趕到了事故現(xiàn)場(chǎng);據(jù)他說(shuō)BNSF 6351的制動(dòng)員告訴他,BNSF 6789的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在事故發(fā)生前已經(jīng)跳出了窗戶(hù).然而這名制動(dòng)員表示,在后來(lái)接受調(diào)查人員采訪(fǎng)時(shí)他不記得這段經(jīng)歷了.BNSF 6789的列車(chē)長(zhǎng)告訴BNSF官員,他從窗戶(hù)跳出去了,他以為機(jī)車(chē)乘務(wù)員試圖下車(chē)但不確定他是如何下車(chē)的

列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:兩列車(chē)在相撞前緊急制動(dòng),BNSF 6351進(jìn)入緊急制動(dòng)時(shí)速度約為40mph功率手柄位于4檔.BNSF 6789進(jìn)入緊急制動(dòng)時(shí)速度為37mph,功率手柄位于1或2檔

應(yīng)急響應(yīng)

下午17:49格雷森縣通訊中心開(kāi)始接到多個(gè)關(guān)于事故的電話(huà).其中一個(gè)電話(huà)是BNSF 6351機(jī)車(chē)乘務(wù)員的手機(jī)打的.格雷森縣通信中心隨即通過(guò)呼機(jī)通知了甘特志愿消防部門(mén)

甘特志愿消防部門(mén)負(fù)責(zé)人告訴安全委員會(huì),他是第一個(gè)趕到現(xiàn)場(chǎng)的.大約在收到呼叫6min后在前往現(xiàn)場(chǎng)的途中,他說(shuō)他啟動(dòng)了周邊司法管轄區(qū)的互助行動(dòng)并要求兩架醫(yī)療直升機(jī)待命.當(dāng)他接近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)他觀察到一些受傷的機(jī)組人員并通過(guò)無(wú)線(xiàn)電請(qǐng)求從謝爾曼派遣直升機(jī).這名BNSF 6789的列車(chē)長(zhǎng)嚴(yán)重?zé)齻?被直升機(jī)送往達(dá)拉斯一家燒傷醫(yī)院.不久之后機(jī)組成員被送往德克薩斯州謝爾曼的一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

一名BNSF官員在下午18:00左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助救援人員尋找遇難者.他說(shuō)BNSF 6789的機(jī)車(chē)乘務(wù)員還沒(méi)有找到.在搜索了現(xiàn)場(chǎng)后,救援人員在線(xiàn)路西側(cè)發(fā)現(xiàn)了這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員的尸體

機(jī)車(chē)的兩個(gè)油箱破裂導(dǎo)致碰撞后立即起火.消防員把火撲滅了.晚上晚些時(shí)候在清理工作中,一輛泡車(chē)從格雷森機(jī)場(chǎng)消防局趕來(lái),該消防局位于甘特以北約20英里的德克薩斯州格雷森市.泡沫車(chē)處于待命狀態(tài)以防萬(wàn)一.在事故發(fā)生期間總共有7個(gè)司法管轄區(qū)協(xié)助甘特消防局

事故發(fā)生時(shí)甘特消防部門(mén)由21名志愿消防員和7名消防偵察員組成.局長(zhǎng)表示在事故發(fā)生的前一年,該部門(mén)參加了化學(xué)反應(yīng)和鐵路運(yùn)營(yíng)方面的培訓(xùn)還參加了BNSF的演習(xí).警長(zhǎng)表示在應(yīng)對(duì)甘特事故時(shí),之前的訓(xùn)練證明是有用的

人員傷亡情況

BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡,機(jī)車(chē)嚴(yán)重?zé)龤?BNSF 6351的3名乘務(wù)員全部受傷,被救護(hù)車(chē)送往謝爾曼的一家醫(yī)院

機(jī)車(chē)車(chē)輛損毀情況

在碰撞中兩列車(chē)嚴(yán)重受損,貨車(chē)脫軌28輛.BNSF 6789的3臺(tái)機(jī)車(chē)全部脫軌.BNSF 6351的4臺(tái)機(jī)車(chē)中第1第2臺(tái)機(jī)車(chē)脫軌被毀.第3和第4臺(tái)機(jī)車(chē)也遭受了廣泛的損壞;然而并沒(méi)有脫軌

BNSF提供了下列損失估計(jì)數(shù):設(shè)備(機(jī)車(chē)車(chē)輛)2 039791美元:軌道5萬(wàn)美元;提貨費(fèi)和環(huán)境清理費(fèi)52867美元;還有18800美元的事故清理費(fèi).直接經(jīng)濟(jì)損失總額為2161458美元

人員信息

BNSF 6351機(jī)車(chē)乘務(wù)員

該機(jī)車(chē)乘務(wù)員于1979年8月正式入路.在事故發(fā)生前這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員的最后一次年度視察是在2004年4月.他在2003年3月完成了一項(xiàng)規(guī)則考試,他的鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證是現(xiàn)行的.在事故發(fā)生前的1年里他經(jīng)常作為機(jī)車(chē)乘務(wù)員在馬迪爾和克里克間運(yùn)行.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值班約10h50min.機(jī)車(chē)乘務(wù)員前一天還在工作,大約晚上20:00退勤.5月19日?qǐng)?bào)到時(shí)他已經(jīng)休息了11h

BNSF 6351列車(chē)長(zhǎng)

該列車(chē)長(zhǎng)于1998年4月入路.他在2003年4月完成了一項(xiàng)規(guī)則考試,在事故發(fā)生前的1年里他經(jīng)常在馬迪爾區(qū)和沃斯堡間運(yùn)行的列車(chē)上擔(dān)當(dāng)列車(chē)長(zhǎng).事故發(fā)生時(shí)他已值班約10h50min.他前一天工作過(guò),大約晚上20:00退勤.在5月19日?qǐng)?bào)到前,他已經(jīng)休息了11h

BNSF 6351制動(dòng)員

該制動(dòng)員在2001年7月入路,2003年10月完成了一項(xiàng)規(guī)則考試.在事故發(fā)生前的1年里他經(jīng)常在馬迪爾和沃斯堡間擔(dān)當(dāng)制動(dòng)員.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值班約10h50min.他在事故發(fā)生前一天還在工作,大約在晚上8:00下班.在5月19日?qǐng)?bào)到前他已經(jīng)休息了11h

BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員

1994年10月?lián)?dāng)列車(chē)長(zhǎng).1997年5月被提升為機(jī)車(chē)乘務(wù)員.在事故發(fā)生前這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員的最后一次年度視察是在2003年7月.他在2004年4月完成了一項(xiàng)規(guī)則考試,他的鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證是現(xiàn)行的.在事故發(fā)生前的1年里他經(jīng)常作為機(jī)車(chē)乘務(wù)員在馬迪爾工作.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值班約7h35min.這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員最后一次工作是在5月17日.在5月19日?qǐng)?bào)到前他已經(jīng)休息了50h30min.這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員的記錄顯示:他于2000年3月24日被開(kāi)除路籍,原因是未經(jīng)授權(quán)擅離職守.2001年10月29日在一名仲裁員認(rèn)定對(duì)他的指控是有效的并且他違反了承運(yùn)人規(guī)則之后他被恢復(fù)了職務(wù).該裁決要求他咨詢(xún)BNSF的員工援助計(jì)劃(EAP)并遵循EAP制定的考勤計(jì)劃

BNSF 6789列車(chē)長(zhǎng)

BNSF 6789列車(chē)長(zhǎng)于2001年8月入路.在事故發(fā)生前他在2003年6月完成了兩年一次的規(guī)則檢查在2003年9月完成了每年一次的執(zhí)乘.事故發(fā)生時(shí)列車(chē)長(zhǎng)已值班約7h35min.他上一次上班是在5月17日,5月19日上班時(shí)他已經(jīng)下班50h30min.這名列車(chē)長(zhǎng)最近被調(diào)到一個(gè)涉及馬迪爾分局的服務(wù)部門(mén)工作.這是他的第二次執(zhí)乘.在接受分配前他已在編組站里工作了幾個(gè)月.工作期間他沒(méi)有被要求與調(diào)度員一起工作.通過(guò)無(wú)線(xiàn)電復(fù)制軌道許可證BNSF負(fù)責(zé)馬迪爾地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)操作的官員表示根據(jù)正常的資格程序.列車(chē)長(zhǎng)在事故發(fā)生當(dāng)天具有指揮工作的資格

列車(chē)調(diào)度員

該調(diào)度員于1999年7月入路.他于2003年12月完成了兩年一次的規(guī)則培訓(xùn).在事故發(fā)生前的1年里他定期派遣馬迪爾分局.事故發(fā)生時(shí)這名調(diào)度員正在進(jìn)行15:00-23:00的常規(guī)輪班,他在值班2h45min左右.他昨晚23:00左右就下班了.5月19日?qǐng)?bào)到時(shí)他已經(jīng)下班16h

列車(chē)信息

BNSF 6789南部由3臺(tái)機(jī)車(chē)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)SD40-2 6789;重聯(lián)機(jī)車(chē)GP60M 142+SD40-2 7138;編組65輛,為裝載礦石的重敞車(chē),總重9044噸,計(jì)長(zhǎng)85.0;車(chē)次為U MADDONI-19A

BNSF 6351由4臺(tái)機(jī)車(chē)牽引.本務(wù)機(jī)車(chē)SD40-2 6351,重聯(lián)機(jī)車(chē)SD40-2 8099+SD40-2 3052+7806編組65輛,全部為空敞車(chē)大列.總重1996噸,計(jì)長(zhǎng)86.4,車(chē)次為U SHTIRBI-19A

操作方式

2002年4月2日頒布的《操作規(guī)則總則》(GCOR)規(guī)范了馬迪爾地區(qū)的列車(chē)運(yùn)行;BNSF“Texas Division Timetable Number 5”于2002年1月20日發(fā)布;BNSF“系統(tǒng)特殊指令8號(hào)”于2003年7月13日發(fā)布;2003年7月13日的BNSF列車(chē)調(diào)度員,操作員,控制操作員手冊(cè);以及其他各種定期發(fā)布的公告和通知

BNSF網(wǎng)絡(luò)操作中心的一名列車(chē)調(diào)度員管理和指導(dǎo)馬迪爾分區(qū)的列車(chē)運(yùn)行.在事故發(fā)生當(dāng)日的24h內(nèi)馬迪爾分局約有26趟列車(chē)在運(yùn)行.馬迪爾列車(chē)調(diào)度員處理的其他地區(qū)約有7至8趟列車(chē)在運(yùn)行.馬迪爾分局包括集中交通管制和行車(chē)憑證管制區(qū)域.在謝爾曼和歐文間,馬迪爾分局是沒(méi)有信號(hào)的單線(xiàn),但有指定的通行與待避軌道(側(cè)線(xiàn))在這片黑暗的土地上調(diào)度員下達(dá)了強(qiáng)制指令要求列車(chē)從一個(gè)點(diǎn)開(kāi)到另一個(gè)點(diǎn)并通過(guò)行車(chē)憑證與其他列車(chē)相遇和通行

負(fù)責(zé)這一領(lǐng)域的BNSF官員將謝爾曼和歐文之間典型的列車(chē)運(yùn)行描述為單位巖石列車(chē)和周轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刎涍\(yùn)任務(wù).滿(mǎn)載礦石的火車(chē)向南行駛,空車(chē)向北行駛,他將列車(chē)運(yùn)行描述為“幾乎是一件安排好的事情”他表示經(jīng)常在馬迪爾分局工作的工作人員通常知道哪些列車(chē)在運(yùn)行

線(xiàn)路調(diào)度命令

調(diào)度命令是一種強(qiáng)制指令,它賦予列車(chē)在特定地點(diǎn)間的干線(xiàn)上占領(lǐng)和運(yùn)行的權(quán)力.當(dāng)軌道令狀發(fā)出時(shí),調(diào)度員也將其輸入計(jì)算機(jī)化的軌道令狀控制系統(tǒng).軌道許可證控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是為了協(xié)助列車(chē)調(diào)度員和識(shí)別潛在的沖突運(yùn)動(dòng).當(dāng)調(diào)度員通過(guò)無(wú)線(xiàn)電向列車(chē)乘務(wù)員發(fā)出調(diào)度命令時(shí)乘務(wù)員將信息寫(xiě)在預(yù)先打印好的表上

BNSF行車(chē)憑證表格有19項(xiàng),由列車(chē)調(diào)度員根據(jù)需要進(jìn)行核對(duì)以規(guī)范列車(chē)的運(yùn)行.當(dāng)調(diào)度員發(fā)出指令時(shí),一名乘務(wù)人員在方框上打勾并按指示輸入其他信息.第7欄是列車(chē)調(diào)度員和列車(chē)組簽發(fā)后到站許可證時(shí)必須檢查的項(xiàng)目

軌道許可規(guī)則要求工作人員根據(jù)軌道許可中的鐵路首字母,機(jī)車(chē)號(hào)和運(yùn)行方向來(lái)識(shí)別列車(chē)(例如BNSF 6789南或BNSF 6351北)BNSF在正式的軌道授權(quán)指令(鐵路首字母,機(jī)車(chē)號(hào)和方向)中如何識(shí)別以及在不太正式的信息交換中如何提及它們之間做出了區(qū)分.NTSB采訪(fǎng)了一名BNSF的一位高級(jí)經(jīng)理,他解釋了這種區(qū)別:

調(diào)查員:當(dāng)您簽發(fā)行車(chē)憑證時(shí)會(huì)按照初始號(hào)碼和方向來(lái)做,就像BNSF 6125北.但你也標(biāo)記.調(diào)度員使用了很多.在岡特的例子中我們看到調(diào)度員談到了同一列車(chē)并在其中使用了至少四種不同的標(biāo)識(shí),這是我們需要關(guān)注的問(wèn)題嗎?

BNSF經(jīng)理:我不這么認(rèn)為,從交通規(guī)劃的角度來(lái)看當(dāng)符合并通過(guò)了對(duì)主要軌道當(dāng)局的行動(dòng)有嚴(yán)格操作要求時(shí),我認(rèn)為肯定會(huì)有一定程度的通信和對(duì)這些通信的期望.我認(rèn)為除了這些,一些簡(jiǎn)短的標(biāo)識(shí)實(shí)際上更能說(shuō)明問(wèn)題.我想對(duì)于乘務(wù)員來(lái)說(shuō)他們會(huì)遇到誰(shuí);比如你將會(huì)遇到一個(gè)道岔或列車(chē)再或是一些這類(lèi)的東西而不是實(shí)際上進(jìn)入字母數(shù)字符號(hào)的縮寫(xiě)乘務(wù)員會(huì)自己翻譯

2004年5月28日,BNSF還向所有調(diào)度員和首席調(diào)度員發(fā)布了“24號(hào)工作簡(jiǎn)報(bào)”進(jìn)一步解釋了關(guān)于到達(dá)后跟蹤許可程序的修訂溝通要求和期望.簡(jiǎn)報(bào)還指出BNSF正試圖將7號(hào)軌道授權(quán)欄中列出的列車(chē)數(shù)量最小化

氣象信息

事故發(fā)生時(shí)來(lái)自科林郡地區(qū)機(jī)場(chǎng)(岡特以南約20mile)的報(bào)告顯示:天氣干燥晴朗,溫度為86℉沒(méi)有與天氣有關(guān)的能見(jiàn)度障礙

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)資料

從事故發(fā)生時(shí)值班的BNSF 6789列車(chē)長(zhǎng),3名BNSF 6351機(jī)車(chē)乘務(wù)員和BNSF調(diào)度員處獲得毒理學(xué)樣本.法醫(yī)提供了從已故BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員尸體上提取的樣本.對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行了以下物質(zhì)篩選:大麻,可卡因,鴉片,安非他明,甲基苯丙胺,苯二氮卓,苯并二氮雜卓和乙醇.所有的測(cè)試結(jié)果都是酒精和毒品呈陰性

從已故的BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員的私人醫(yī)生保存的醫(yī)療記錄中獲得的信息表明:1999年他被診斷患有嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停,醫(yī)生給他開(kāi)了持續(xù)氣道正壓裝置(CPAP)這項(xiàng)診斷是基于一項(xiàng)睡眠研究,該研究表明這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員的睡眠延遲時(shí)間為2min.根據(jù)醫(yī)生的記錄他開(kāi)始使用CPAP并報(bào)告說(shuō):“更多的能量!減少疲勞/感覺(jué)”2002年1月的一份醫(yī)生證明表明,這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員已經(jīng)停止使用CPAP,他睡得很好“白天沒(méi)有犯困”2003年和2004年的進(jìn)一步檢查表明,這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有恢復(fù)使用他的CPAP裝置

BNSF自2001年7月以來(lái)保存的醫(yī)療記錄表明:已故的BNSF 6789機(jī)車(chē)乘務(wù)員被診斷患有糖尿病和高血壓,他的狀況被描述為“穩(wěn)定”處方藥物列于記錄中:二甲雙胍1000mg,2次/d;非洛地平10mg/d[格列美脲]每天4mg;文迪雅[羅格列酮]每天4mg.他推薦的工作狀態(tài)被描述為“全職”這位工程師的私人醫(yī)生的名字和簽名出現(xiàn)在表格上.沒(méi)有提供關(guān)于這位工程師的糖尿病和高血壓的更多細(xì)節(jié),在BNSF的記錄中也沒(méi)有提到阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷或治療.沒(méi)有聯(lián)邦法規(guī)要求機(jī)車(chē)乘務(wù)員或他們的私人醫(yī)生向雇主報(bào)告阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷結(jié)果

BNSF的記錄確實(shí)反映了工程師的最后一次視力評(píng)估表明他有正常的色盲.評(píng)估還顯示左眼遠(yuǎn)景視力為20/30右眼遠(yuǎn)景視力為20/20.他的近視眼記錄為每只眼睛20/30

BNSF 6789列車(chē)長(zhǎng)的醫(yī)療記錄中不包含任何可能影響其身體狀況的信息

測(cè)試和研究

軌道和機(jī)械測(cè)試和檢查

對(duì)碰撞區(qū)域的軌道進(jìn)行了檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.兩列車(chē)上未受損的車(chē)廂都接受了檢查:BNSF 6789所有車(chē)輛都已制動(dòng).北BNSF 6351上的一輛敞車(chē)(FURX 911139)的空氣制動(dòng)失靈.BNSF 6351 的機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:列車(chē)的運(yùn)行情況如預(yù)期的那樣.他對(duì)列車(chē)的性能或剎車(chē)沒(méi)有任何異議.事后兩列車(chē)在駛離出發(fā)地之前都進(jìn)行了制動(dòng)測(cè)試但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何例外.兩列車(chē)的每臺(tái)輛機(jī)車(chē)都在聯(lián)邦鐵路局(FRA)要求的所有檢查參數(shù)范圍內(nèi);沒(méi)有出現(xiàn)異常

列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)

運(yùn)行數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)是由NTSB的數(shù)據(jù)分析軟件生成的通過(guò)檢查之前記錄的機(jī)車(chē)運(yùn)行特性.驗(yàn)證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性.這些數(shù)據(jù)是一致的并且在機(jī)車(chē)的操作范圍和限制范圍內(nèi)

能見(jiàn)距離的觀察

2004年5月21日進(jìn)行了視距觀測(cè)以接近撞擊前乘務(wù)員所經(jīng)歷的情況.這些觀測(cè)使用的是與事故中涉及的機(jī)車(chē)類(lèi)似的機(jī)車(chē),視距觀測(cè)測(cè)試時(shí)天氣干燥多云,溫度為87°F與事故情況相似

在測(cè)試中兩臺(tái)機(jī)車(chē)在MP 661.9處碰撞點(diǎn)停止并以100ft的間隔后退直到彼此相距1700ft.隨后兩列車(chē)又向前移動(dòng)了25ft直到南行列車(chē)退到彎道上與向北行駛的列車(chē)失去了聯(lián)系.在距離碰撞點(diǎn)875ft的地方每臺(tái)機(jī)車(chē)上的人員都看不到另一臺(tái)機(jī)車(chē).兩車(chē)間的距離是1750ft.

視距觀測(cè)和列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)表明:控制車(chē)廂的工作人員有大約15s的時(shí)間來(lái)識(shí)別即將發(fā)生的碰撞并采取緊急制動(dòng)措施.在碰撞前從行駛的列車(chē)上成功跳車(chē)

原因分析

除外責(zé)任

事故發(fā)生后,對(duì)軌道,機(jī)車(chē)車(chē)輛進(jìn)行了盡可能多的檢查和測(cè)試.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.此外兩列車(chē)在事故發(fā)生當(dāng)天都接受了最初的末端制動(dòng)檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何差異.兩名機(jī)組人員都沒(méi)有報(bào)告各自列車(chē)出現(xiàn)任何問(wèn)題

事故發(fā)生當(dāng)天天氣干燥,氣溫86℉,能見(jiàn)度很好

列車(chē)調(diào)度員和兩列列車(chē)上幸存的乘務(wù)人員提供了藥物和酒精的毒理學(xué)樣本.法醫(yī)提供了從已故機(jī)車(chē)乘務(wù)員的標(biāo)本.所有的測(cè)試結(jié)果都是陰性;排除了酒駕和毒駕嫌疑

事故發(fā)生時(shí)BNSF 6789南號(hào)機(jī)組人員已執(zhí)勤約7h35min.在出發(fā)前他們已經(jīng)休息了50多個(gè)小時(shí).這名列車(chē)調(diào)度員當(dāng)班大約2h45min,他在換班前已經(jīng)休息了16h.

NTSB得出結(jié)論:以下不是事故的原因:

1.軌道,機(jī)車(chē)或軌道車(chē)輛故障

2.極端天氣影響

3.酒駕或毒駕

第二趟北上列車(chē)/BNSF 6351 North

在碰撞發(fā)生時(shí)BNSF 6351 North正以允許的軌道速度行駛并獲得有效的軌道授權(quán),在干線(xiàn)上從MP 678向北行駛到多爾切斯特側(cè)線(xiàn)

南向列車(chē)/BNSF 6789

BNSF鐵路公司有一些程序到位以解決這一事故的情況.BNSF 6789南側(cè)機(jī)組人員被要求在他們的跟蹤令上注明引擎號(hào),時(shí)間和他們遇到BNSF 6351北側(cè)的位置.還有一個(gè)程序要求他們與到達(dá)后軌道許可證上列出的列車(chē)進(jìn)行積極的無(wú)線(xiàn)電聯(lián)系并核實(shí)機(jī)車(chē)號(hào).據(jù)BNSF 2917的機(jī)車(chē)乘務(wù)員稱(chēng),兩列車(chē)經(jīng)過(guò)或經(jīng)過(guò)后都沒(méi)有發(fā)出核實(shí)機(jī)車(chē)號(hào)的無(wú)線(xiàn)電請(qǐng)求.如果BNSF 6789南側(cè)的機(jī)組成員都打了這樣一個(gè)電話(huà)他們就會(huì)知道他們還沒(méi)有遇到BNSF 6351北側(cè),事故可能就可以避免了.BNSF 6789南站機(jī)組人員在收到3598號(hào)航跡許可后立即離開(kāi)多爾切斯特,該許可要求他們等待尚未抵達(dá)的BNSF 6351北站.安全委員會(huì)的結(jié)論是如果BNSF 6789南站的機(jī)組人員遵守了跟蹤令,他們就不會(huì)離開(kāi)多爾切斯特.事故也就不會(huì)發(fā)生.這兩名乘務(wù)員負(fù)責(zé)列車(chē)的安全運(yùn)行,他們被要求舉行工作簡(jiǎn)報(bào),討論他們收到的軌道許可.這名列車(chē)長(zhǎng)在獲取軌道搜查令方面經(jīng)驗(yàn)有限,當(dāng)天早些時(shí)候曾表現(xiàn)出難以復(fù)制和重復(fù)當(dāng)局簽發(fā)的行車(chē)憑證.調(diào)度員要求工程師幫助列車(chē)長(zhǎng)“確保他做得對(duì)”幫助列車(chē)長(zhǎng)完成這項(xiàng)任務(wù)增加了機(jī)車(chē)乘務(wù)員的責(zé)任.盡管機(jī)車(chē)乘務(wù)員對(duì)這一地區(qū)的行車(chē)憑證很有經(jīng)驗(yàn),但幫助列車(chē)員分散他的注意力使他無(wú)法確定他們將在多爾切斯特會(huì)合哪一列車(chē),尤其是考慮到早先與調(diào)度員的非正式溝通表明他們將在多爾切斯特會(huì)車(chē)并在更南邊的地方會(huì)合第二趟列車(chē),這可能是有可能的

BNSF 6789南站的機(jī)組人員在四個(gè)不同的場(chǎng)合被告知,他們將在多爾切斯特與列車(chē)會(huì)合.在最后兩次他們還被告知:他們將前往多切斯特以外的地方迎接第二趟列車(chē).當(dāng)計(jì)劃改變時(shí)調(diào)度員問(wèn)BNSF 6789的機(jī)組人員他們是否可以在多爾切斯特道岔間移動(dòng).他提出這個(gè)問(wèn)題是為了確保BNSF 6789能夠在不堵塞的情況下通過(guò)道岔.然而調(diào)度員并沒(méi)有解釋他正在改變?cè)?jì)劃,BNSF 6789南站將在多爾切斯特與第二趟會(huì)合

積極的列車(chē)控制

30多年來(lái)NTSB一直在調(diào)查那些本可以通過(guò)部署PTC系統(tǒng)來(lái)避免的列車(chē)碰撞事故.多年來(lái)委員會(huì)發(fā)表了一系列有關(guān)建議:自1990年以來(lái)PTC一直在委員會(huì)最想改善運(yùn)輸安全的名單上,最近的關(guān)于PTC的安全建議是聯(lián)邦鐵路局在調(diào)查俄亥俄州布萊恩的一起鐵路事故后發(fā)布的.自委員會(huì)通過(guò)后,建議在另外兩份關(guān)于2002年發(fā)生在加利福尼亞州普拉森島和2003年發(fā)生在伊利諾伊州芝加哥的鐵路事故的報(bào)告中得到重申

在2002年3月27日的一封信中,聯(lián)邦鐵路局概述了它為“在鐵路行業(yè)建立適當(dāng)?shù)姆諊栽试S發(fā)展和實(shí)施PTC”所采取的步驟,安全委員會(huì)將“開(kāi)放-可接受響應(yīng)”列為安全建議

2003年4月17日.聯(lián)邦鐵路安全委員會(huì)致信聯(lián)邦鐵路局,要求就這一安全建議采取最新行動(dòng).聯(lián)邦鐵路局在2003年5月5日致信聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)稱(chēng),該局正在“廣泛推進(jìn)為PTC系統(tǒng)在全國(guó)鐵路系統(tǒng)中更廣泛地部署創(chuàng)造條件”.在信中聯(lián)邦鐵路局詳細(xì)介紹了在以下領(lǐng)域采取的一些措施:

提供無(wú)線(xiàn)電導(dǎo)航基礎(chǔ)設(shè)施并確保足夠光譜

通過(guò)監(jiān)管改革促進(jìn)列車(chē)的積極控制

支持候選技術(shù)的演示和部署;而分析成本收益

安全委員會(huì)于2005年3月在NTSB舉辦了一次關(guān)于PTC的研討會(huì),委員會(huì)了解到鐵路行業(yè)在測(cè)試PTC安裝方面的若干舉措.BNSF在其135英里長(zhǎng)的伯德鎮(zhèn)分局有一個(gè)試點(diǎn)裝置

BNSF的電子列車(chē)管理系統(tǒng)被稱(chēng)為“安全覆蓋”與現(xiàn)有的列車(chē)控制和信號(hào)系統(tǒng)一起工作以執(zhí)行速度和權(quán)限限制.BNSF已向聯(lián)邦鐵路局申請(qǐng)將電子列車(chē)管理系統(tǒng)擴(kuò)展至其從得克薩斯州沃斯堡到堪薩斯州阿肯薩斯市的線(xiàn)路(馬迪爾分局不在這條線(xiàn)上)BNSF還向聯(lián)邦鐵路局提交了一份產(chǎn)品安全計(jì)劃:如果該計(jì)劃獲得批準(zhǔn)將授權(quán)在整個(gè)BNSF網(wǎng)絡(luò)上安裝電子列車(chē)管理系統(tǒng)

2005年3月7日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了基于處理器的信號(hào)和列車(chē)控制系統(tǒng)的性能標(biāo)準(zhǔn).該標(biāo)準(zhǔn)于2005年6月6日生效.雖然令人鼓舞的是聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)在這些性能標(biāo)準(zhǔn)上取得了進(jìn)展,其他PTC試點(diǎn)項(xiàng)目也在進(jìn)行中但安全委員會(huì)仍然擔(dān)心聯(lián)邦鐵路局需要這么長(zhǎng)時(shí)間來(lái)要求以及鐵路行業(yè)開(kāi)發(fā)和實(shí)施這樣的系統(tǒng)

NTSB的結(jié)論是:事故發(fā)生時(shí)如果馬迪爾分局安裝了具有避碰能力的PTC系統(tǒng)并在運(yùn)行中碰撞就不會(huì)發(fā)生

結(jié)論

以下因素不是這次事故的因素:

1.軌道,機(jī)車(chē)或鐵路的狀況;天氣;吸毒或酗酒;和工作安排

2. BNSF 6789未能核實(shí)其憑證上列出的機(jī)車(chē)號(hào)與側(cè)線(xiàn)列車(chē)的機(jī)車(chē)號(hào),再加上他們預(yù)計(jì)在會(huì)車(chē)后會(huì)向南行駛,導(dǎo)致BNSF 6789的工作人員可能認(rèn)為他們?cè)诙酄柷兴固赜龅搅薆NSF 6351

3.如果BNSF 6789遵守了調(diào)度命令他們就不會(huì)離開(kāi)多爾切斯特,事故也不會(huì)發(fā)生

4. 如果調(diào)度員始終按照強(qiáng)制性指令中所要求的識(shí)別機(jī)制通過(guò)引擎號(hào)來(lái)指代所有列車(chē),那么在列車(chē)相遇時(shí)就會(huì)加強(qiáng)驗(yàn)證引擎號(hào)的必要性

5. 調(diào)度員和列車(chē)乘務(wù)人員之間關(guān)于權(quán)限限制,列車(chē)名稱(chēng),集合點(diǎn)或?？奎c(diǎn)的非正式溝通可能會(huì)導(dǎo)致誤解和錯(cuò)誤

6. 列車(chē)在死區(qū)(無(wú)信號(hào))行駛時(shí)使用到站軌道許可證會(huì)產(chǎn)生不可接受的碰撞風(fēng)險(xiǎn)

7. 如果聯(lián)邦鐵路管理局按照安全建議要求鐵路公司永久停止在信號(hào)死區(qū)使用路票行車(chē),這次事故就不會(huì)發(fā)生

8. 對(duì)事故的應(yīng)急反應(yīng)是迅速而適當(dāng)?shù)?/p>

9. 事故發(fā)生時(shí)如果列車(chē)控制系統(tǒng)具備防撞能力并在馬迪爾路段運(yùn)行,碰撞就不會(huì)發(fā)生

可能的原因

NTSB認(rèn)定:造成2004年5月19日發(fā)生在德克薩斯州甘特附近的事故的可能原因是,南向列車(chē)(BNSF 6789)的機(jī)組人員沒(méi)有遵守到達(dá)后的調(diào)度命令,要求他們?cè)诙酄柷兴固氐却?直到北向列車(chē)(BNSF 6351北向列車(chē))到達(dá).造成事故的原因是BNSF鐵路公司在無(wú)信號(hào)區(qū)域使用了到達(dá)后軌道許可權(quán)限而聯(lián)邦鐵路管理局未能禁止使用這種權(quán)限,列車(chē)調(diào)度員關(guān)于列車(chē)會(huì)議地點(diǎn)的非正式溝通也是導(dǎo)致事故的原因之一

整改措施

新建議

致聯(lián)邦鐵路管理局:

禁止在沒(méi)有安裝列車(chē)控制系統(tǒng)的死區(qū)(無(wú)信號(hào))使用到達(dá)后的行車(chē)憑證

致BNSF鐵路公司:

使用Gunter碰撞作為一個(gè)案例研究,在列車(chē)乘務(wù)人員和調(diào)度員的培訓(xùn)和再培訓(xùn)說(shuō)明非正式的溝通可以導(dǎo)致誤解和錯(cuò)誤

在沒(méi)有安裝列車(chē)控制系統(tǒng)的死區(qū)(無(wú)信號(hào))區(qū)域停止使用到達(dá)后的路票

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和美國(guó)短線(xiàn)及地區(qū)鐵路協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)您的會(huì)員停止使用行車(chē)憑證在死區(qū)(無(wú)信號(hào))的列車(chē)運(yùn)行沒(méi)有配備積極的列車(chē)控制系統(tǒng)

本報(bào)告重新分類(lèi)的建議:

在軌道許可規(guī)則中增加一種語(yǔ)言以確保在沒(méi)有配備正面列車(chē)控制系統(tǒng)的地區(qū),包含抵達(dá)后要求的軌道許可授權(quán)只對(duì)已停在與對(duì)面列車(chē)相遇地點(diǎn)的列車(chē)發(fā)出

以前被歸類(lèi)為“開(kāi)放-不可接受的回應(yīng)”在本報(bào)告的“非信號(hào)區(qū)域的到達(dá)后跟蹤許可”部分被重新歸類(lèi)為“封閉-重新考慮”

事故調(diào)查人員

通過(guò)日期:2006年6月13日