根據(jù)GRADE評估主要結局的證據(jù)質量，采用Cochrane偏倚風險工具評估偏倚風險。

統(tǒng)計分析

分類變量用頻率和百分比描述。使用既定方法將中位數(shù)（四分位距）轉換為均值（標準差）。本文使用隨機效應模型計算合并風險比（RRs）來解釋研究間的異質性。由于納入研究的方法學異質性，選擇了隨機效應模型。作者記錄了具有95%置信區(qū)間（CIs）的匯總估計值和P值的RRs。通過使用 Mantel-Haenszel 方法在隨機效應模型中合并事件的絕對頻率來評估二元結果。計算連續(xù)變量的均值差。

使用χ

2

統(tǒng)計量和Higgins I

2

值評估研究之間的異質性。I

2

值分別為0%-25%、26%-50%、51%-75%和76%-100%。敏感性分析按照逐一剔除法進行分析*，此外比較分別使用固定效應模型和隨機效應模型的分析結果。

*逐一剔除法：依次剔除1篇文獻，剩余文獻再進行meta分析，通過觀察合并結果的變化情況，可用于確定個別研究對總體結果的影響，也可用于評估研究結果對納入或排除特定研究的穩(wěn)健性。

作者記錄了未經(jīng)調(diào)整的P值，這些值在α的兩側為0.05時被認為具有統(tǒng)計學意義。通過對漏斗圖目視檢查來評估發(fā)表偏倚。

使用Review Manager（5.4.1版）和R（4.1.2版）進行統(tǒng)計分析。

作者使用隨機效應限制最大似然估計進行單因素meta回歸分析。擬合全因死亡率的對數(shù)變換 RR 作為模型的因變量。研究發(fā)表年份、樣本量、研究地點數(shù)量、累積潑尼松龍劑量、治療持續(xù)時間、年齡、初始 C 反應蛋白 （CRP） 水平、初始白細胞水平、吸煙、慢性阻塞性肺病 （COPD）、糖尿病、全因死亡率和病毒性肺炎作為自變量（即調(diào)節(jié)變量）進行測試。計算具有相應 95% CI 和 P 值的線性回歸系數(shù)。

生成帶有線性回歸線的氣泡圖，圓圈的大小表示研究的權重大小。由于研究數(shù)量有限和過擬合風險，未進行多變量meta回歸。

所有meta回歸分析均使用R中的metafor包。??

??

結果

文獻檢索策略確定了35713個研究。去除隨機試驗以外后，仍有2639個研究。隨后根據(jù)標題和摘要排除了2602

*

個研究，對剩下38個研究進行全文評估，最后納入15個研究。

*

這里出現(xiàn)了錯誤，2639-2602=37≠38，其余35713-33074=2639,38-23=15正確，由此可見很有可能是排除了2601個研究而非2602個。

研究特點納入的15項研究包括3367例患者。地區(qū)：歐洲（9項），非洲（3項），美國（2項），沙特阿拉伯（1項）。樣本量：30例到795例不等。護理等級：ICU或中級監(jiān)護病房（6項），普通病房（8項），普通病房和ICU（2項*）重度CAP：9項。使用藥物：氫化可的松（7項），甲基強的松龍和強的松龍（3項），地塞米松（2項）*這里也是出現(xiàn)錯誤，根據(jù)提供表格應該是1項

主要結局 ? ?表2總結了本meta分析的有效性和安全性結局。皮質類固醇組 30 天全因死亡率（104/1690, 6.15%）明顯低于對照組（152/1677, 9.06%; RR, 0.67; 95% CI, 0.53-0.85;P=0.001;I2=0%,證據(jù)質量中等;圖2森林圖）。這意味著每有 34 人接受全身性皮質類固醇輔助治療，就能避免一人死亡。換句話說，如果有34人接受皮質類固醇治療，則可以避免一例如果不進行此治療會發(fā)生的死亡。**此處指需治療人數(shù)（NNT），即為了避免1例不良事件發(fā)生需要治療多少患者。計算方式：NNT=1/ARR。ARR（絕對危險度減少值）=9.06%（對照組全因死亡率）-6.15%（皮質類固醇組全因死亡率）=2.91%NNT=1/2.91%≈34

次要結局ARDS四項研究（n=945）報告了ARDS的發(fā)病率。3項研究根據(jù)共識標準給出了ARDS的定義。一項研究沒有具體說明。與對照組患者相比，皮質類固醇治療導致ARDS的RR降低（RR,0.24;95% CI,0.08-0.77;P=0.02;I2=0%;圖 A）。

次要結局

ARDS

四項研究（n=945）報告了ARDS的發(fā)病率。3項研究根據(jù)共識標準給出了ARDS的定義。一項研究沒有具體說明。與對照組患者相比，皮質類固醇治療導致ARDS的RR降低（RR,0.24;95% CI,0.08-0.77;P=0.02;I

2

=0%;圖 A）。

達到臨床穩(wěn)定的時間4項研究（n=1163）報告了達到臨床穩(wěn)定的時間，定義為生命體征穩(wěn)定≥24小時、發(fā)病率評分（包括臨床和放射學變量的半定量評分）消退時間或Halm等人定義的生命體征穩(wěn)定時間。全身性皮質類固醇輔助治療可縮短達到臨床穩(wěn)定的時間（均值差，-1.46天;95%CI,-1.51至-1.41天;P <0 .001; I2= 85%;圖B）。 ? ?

再入院四項研究（n=1525）評估了出院后再次入院。與對照組相比，皮質類固醇輔助治療與再入院風險降低無關（767 例中有 59 例，7.7% vs 758 例中有 45 例，5.9%;RR，1.28;95% CI，0.88-1.87;P=0.2;I2=0%;圖C）。

ICU入院六項研究（n=1868）報告了ICU入住情況。與僅接受標準治療的患者相比，皮質類固醇輔助治療與 ICU 入住風險降低無關。皮質類固醇組 933 例患者中有 47 例 （5%） 入住 ICU，對照組 935 例患者中有 58 例 （6.2%） （RR，0.82;95% CI，0.46-1.46;P=0.5;I2= 52%;圖 D）。

不良事件9項研究報告了不良事件（n=2519）。在接受皮質類固醇輔助治療的患者中，1283 例患者中有 338 例 （26.3%） 出現(xiàn)至少 1 例不良事件。在對照組中，1236 名患者中有 306 名 （24.8%）出現(xiàn)至少 1 次不良事件。皮質類固醇治療與不良事件風險增加無關（RR，0.90;95% CI，0.65-1.24;P=0.5;I2=88%;下圖A）。8項試驗報告了消化道出血（n=2053）。使用皮質類固醇與消化道出血風險增加無關（RR，0.73;95% CI，0.4-1.32;P=0.3;I2=0%;下圖 B）。6項試驗報告了高血糖的發(fā)生（n=1903）。在接受皮質類固醇治療的 971 例患者中，有 192 例（19.8%）報告了高血糖，對照組 932 例患者中有 96 例 （10.3%） 報告了高血糖。皮質類固醇的使用與高血糖發(fā)生率增加顯著相關（RR，1.68;95% CI，1.13-2.49;P=0.01;I2= 53%;下圖C）。皮質類固醇的使用與繼發(fā)感染的風險增加無關（7項研究，n=2263;RR，1.16;95% CI，0.75-1.78;P=0.51;I2= 24%;下圖D）。?

已鑒定的病原體9項研究（n=2835）提供了已鑒定的病原體的數(shù)據(jù)（補充圖1）。最常見的細菌病原體是肺炎鏈球菌，皮質類固醇組 1392 例患者中有 292 例 （21%）、對照組 1443 例患者中有 306 例 （21.2%） 發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌。皮質類固醇組（784例，56.3%）和對照組（764例，52.9%）的大多數(shù)患者均未發(fā)現(xiàn)致病病原體。盡管研究旨在調(diào)查細菌性肺炎患者，但在兩組中都發(fā)現(xiàn)了一些病毒病原體（皮質類固醇組為81例，5.8%，對照組為87例，6%）。兩組最常見的病毒病原體均為流感毒株（皮質類固醇組為36.2%，對照組為42.4%;補充圖2）。所有專門調(diào)查病毒性肺炎的研究均被排除外。 ? ?

亞組分析亞組分析表明，皮質類固醇對全因死亡率的影響因 CAP 的嚴重程度和入住 ICU 而異。重癥肺炎的定義依據(jù)英國胸科學會標準、美國胸科學會標準、肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）評分≥4或作者自己的分類。在重癥肺炎患者中觀察到死亡率獲益（9項研究，n=1537;RR，0.56;95% CI，0.41-0.76;P < 0.001;I2=4%），但在無重癥肺炎的患者中則不然（7項研究，n = 1830;RR，0.97;95% CI，0.63-1.51;P = .81;I2=0%;亞組差異檢驗 P = .04;補充圖3）。在納入直接入住ICU患者的研究中也觀察到死亡率獲益（5項研究，n=1147;RR，0.57;95% CI，0.35-0.93;P = .03; I2=29%），但不適用于最初入住普通護理病房的患者中（9項研究，n=2140;RR，0.84;95% CI，0.58-1.21;P=0.34;I2= 0%;亞組差異檢驗 P=0.23;補充圖4）。在接受低劑量與高劑量皮質類固醇（≥400 mg vs <400 mg 累積皮質類固醇劑量）、分配隱匿偏倚風險低和不明確的患者亞組中未觀察到差異。在兩組中，皮質類固醇均顯著降低了全因死亡率（補充圖5和圖6）。 ?

敏感性分析從隨機效應模型到固定效應模型的變化對主要結局沒有實質性影響（RR，0.65;95% CI，0.51至0.82;P = 0.0003; I2= 0%）。同樣，每項研究的依次去除分析也沒有改變主要結局的統(tǒng)計顯著性。在大樣本量與小樣本量的試驗亞組中未觀察到差異（最大50%與最小50%樣本量;亞組差異檢驗P = 0.06; I2= 72.6%）。在這兩個亞組中，皮質類固醇均顯著降低了全因死亡率。? ??Meta回歸在單因素meta回歸分析中，觀察到的RR與發(fā)表年份、樣本量、研究地點數(shù)量、潑尼松龍當量劑量、治療持續(xù)時間、初始CRP水平、COPD、糖尿病、全因死亡率和病毒性肺炎之間沒有關聯(lián)。受試者平均年齡較高的研究與皮質類固醇的生存獲益較小相關（回歸系數(shù)，0.05;95% CI，0.01-0.09;P=0.012;下圖A）。相比之下，初始白細胞水平較高與皮質類固醇有益作用更大相關（回歸系數(shù)，-0.22;95% CI，-.42至-.01;P= 0.04;下圖B）。在吸煙者比例較高的研究中，皮質類固醇的生存獲益數(shù)值更大，但沒有統(tǒng)計學意義（回歸系數(shù)，-0.02;95% CI，-0.05至0.00;P = 0.07;下圖C）。 ? ?

偏倚風險和證據(jù)質量大多數(shù)研究的偏倚風險較低。由于盲法措施不充分，兩項較早的研究存在高偏倚風險。Nafae等人的研究僅是單盲的。最后，Confalonieri等人的研究被提前終止排除，因為兩組之間的主要結局存在顯著差異。療效和安全性結局的漏斗圖沒有顯示出明顯的不對稱性，表明沒有發(fā)表偏倚的證據(jù)。局限性首先，除了地理差異外，納入的研究還使用了各種類型的皮質類固醇、給藥策略和給藥途徑，這些都會給分析增加異質性。其次，并非所有研究都調(diào)查了第30天的死亡率。然而，在多次時間評估的情況下，我們提取了最接近入院后30天的數(shù)據(jù)。第三，雖然不管與治療的因果關系如何，不良事件都被認為是接受藥物治療的患者的不良醫(yī)學事件，但一些研究報告了所有不良事件的總體發(fā)生率，而另一些研究僅報告了那些被認為與治療臨床相關的不良事件。最后，對于一些次要結局，我們將中位數(shù)轉換為均值，并將均值差用于連續(xù)變量。 ? ? ? ? ??討論及結論在因 CAP 住院的成年患者中，全身性皮質類固醇輔助治療可降低 30 天全因死亡率、發(fā)生 ARDS 的風險以及縮短臨床穩(wěn)定時間。在重癥肺炎患者和入住ICU的患者中優(yōu)勢更為明顯。接受皮質類固醇治療的患者高血糖發(fā)生率顯著增加。需要進一步研究以確定最佳給藥策略。小麥總結本文與其他同一主題的Meta分析文章相比有以下幾個方面的優(yōu)勢：嚴格的方法：遵循了對主要在線數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)檢索，僅包括英語、同行評審、隨機、對照試驗，并遵照PRISMA指南報告系統(tǒng)評價和Meta分析? 。 ? ?大樣本量：分析了15項涉及3367名患者的隨機對照試驗。安全性評估：除主要結局（30天全因死亡率）外本研究還評估了皮質類固醇治療的安全性 。Meta回歸分析：該研究進行了Meta回歸分析，以探索各種因素與觀測到的風險比率之間的關系，從而進一步了解不同變量對結果的影響 ，具體來說分別檢查了因變量（全因死亡率的對數(shù)變換 RR）和每個自變量（出版年份、樣本量等）之間的關系，并通過計算線性回歸系數(shù)對每個自變量和因變量之間的關聯(lián)強度和方向進行了評估，最后生成的氣泡圖將結果可視化。怎么用R實現(xiàn)這個可視化小伙伴知道嗎？歡迎在評論區(qū)留言討論~