導(dǎo)語(yǔ)

書接上回（CBCT是CT嗎？），繼續(xù)CBCT?！安少?gòu)管理”系列第8期，討論真實(shí)世界下不同視野CBCT使用情況，以及大視野口腔CBCT的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。

1998年，世界第一臺(tái)商用CBCT：NewTom 9000問(wèn)世，并應(yīng)用于口腔臨床。2012年，以朗視儀器、美亞光電為代表的國(guó)內(nèi)廠商也相繼推出國(guó)產(chǎn)口腔CBCT。

作為一種新型、高端醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，CBCT實(shí)現(xiàn)了從二維影像到三維影像的跨越，在口腔疾病診斷、牙齒種植、口腔頜面等領(lǐng)域的作用不可替代，大量公立醫(yī)院和實(shí)力較強(qiáng)民營(yíng)診所相繼配置，使其逐漸成為口腔科的"標(biāo)配"。

作為CBCT最重要的的參數(shù)之一，成像視野決定著單次成像包含多少具有口腔臨床意義的解剖信息。視野越大，意味著臨床應(yīng)用范圍越廣，甚至CBCT的檔次也基本按照小視野、中視野、大視野劃分。

那么，對(duì)于口腔CBCT，真的是視野越大越好嗎？

是，也不是！

1、口腔CBCT有巨大臨床價(jià)值

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)口腔疾病的整體發(fā)病率達(dá)到 90%以上，發(fā)病率極高，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量影響較大。此外，隨著人們生活水平的提高，對(duì)口腔健康也越來(lái)越重視。以我們熟知的種植牙為例，2011年我國(guó)年種植牙顆數(shù)約12萬(wàn)顆，而2020年種植量約400萬(wàn)顆，年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)46%。

對(duì)于口腔內(nèi)科疾病，X射線牙片和全景片通常具有較高診斷效果，但因其為二維圖像，容易出現(xiàn)影像重疊的情況，無(wú)法確切地反映患者根管、牙齒和其他周圍組織的三維信息，可能會(huì)產(chǎn)生誤診和漏診。

由于可以獲得高清三維圖像，CBCT能清晰顯示患者的牙髓腔三維解剖式結(jié)構(gòu)圖像，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確了解患者的根管走形情況。比如，對(duì)于牙齒畸形患者，能通過(guò)CBCT的相關(guān)軟件測(cè)量以精確調(diào)整角度，為正畸治療提供可靠依據(jù)，減少治療重復(fù)性。

根據(jù)《全科口腔醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)比80例患者發(fā)現(xiàn)：CBCT對(duì)牙槽骨缺損的判斷準(zhǔn)確率為93.33%，埋伏牙位置判斷準(zhǔn)確率100.0%，對(duì)牙齒折裂的判斷準(zhǔn)確率為91.67%，遠(yuǎn)高于X線檢查的56.67%、 72.22%和50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、不同視野CBCT應(yīng)用完全不同

成像視野(Field Of View，F(xiàn)OV)，即CBCT圍繞人體旋轉(zhuǎn)一周所獲得圓柱狀立體數(shù)據(jù)，其大小等于圓柱的直徑×高(D×H)，一般由探測(cè)器尺寸和形狀 、X射線幾何形狀和校準(zhǔn)等因素決定。

顯然，我們能直觀感受到不同視野覆蓋范圍是明顯不同的。在保證成像清晰度的情況下，成像視野越大，單次掃描覆蓋的解剖結(jié)構(gòu)范圍就越大，能為臨床診斷提供更多信息，相應(yīng)人體所受輻射也就越大。

考慮到不同視野CBCT的臨床應(yīng)用價(jià)值不同，業(yè)內(nèi)通常將CBCT分為大、中、小三種視野，大視野能向下兼容小視野，反之則不能：

01、小視野CBCT

成像視野≤8×8(單位：cm，下同)，主要用于局部牙列、局部頜骨和單側(cè)關(guān)節(jié)的成像，可滿足根管治療和修復(fù)的需求，缺點(diǎn)是無(wú)法呈現(xiàn)全口影像，因此也被稱為被稱為根管CBCT。

比如，對(duì)于牙髓疾病5×5的視野就夠了，因?yàn)槲覀冴P(guān)心一顆或幾顆牙齒，比如根管、根折、隱裂等細(xì)節(jié)部位；8×8視野可以一次捕獲兩個(gè)頜骨，適用于半口或個(gè)別牙齒種植、根管治療、單側(cè)第三磨牙的拔除等領(lǐng)域。

如今口腔CBCT行業(yè)發(fā)展迅速，以至于8×8都成小視野。但從實(shí)際臨床應(yīng)用角度，不僅我國(guó)，在世界范圍內(nèi)8×8都是最常用的。根據(jù)國(guó)外兩個(gè)知名牙科論壇(dentalxp和Renew Digital)的兩篇文章[What’s the best CBCT for my practice(2016年)和Finding the Best CBCT for Your Dental Practice(2022年)]，均認(rèn)為8×8視野適合大多數(shù)牙科工作，是許多普通牙醫(yī)和專家的最佳選擇，同時(shí)也有助于減少患者輻射。

02、中視野CBCT

成像視野＜15×15，其最大的優(yōu)勢(shì)是一次掃描即可完整顯示全口牙列情況，滿足絕大部分患者的正畸、種植等臨床應(yīng)用。與相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的小視野不同，不同廠家的中視野不盡相同，如11×8、12×8、10×10、12×10、14×10、15×9、15×10等尺寸。關(guān)于如何區(qū)分上述視野，這里有兩條建議：

a）寬：13.5cm

為滿足不同寬度臉型患者的臨床需求，一般希望視野視野寬度盡量大一些，比如寬度＞12cm才能看到阻生齒和埋伏牙。不過(guò)，更重要的紅線是13.5cm。

作為唯一一個(gè)牙醫(yī)和頜面外科醫(yī)生都重視的重要關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)紊亂是口腔頜面部常見(jiàn)病之一，比如突然閉不上或張不開(kāi)嘴巴。通常，正常成年人來(lái)說(shuō)雙顳頜關(guān)節(jié)之間距離是13.5cm，如果視野寬度小于此（如11×8、12×8、10×10、12×10等視野），就無(wú)法在一張影像中同時(shí)顯示兩側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)，只能單獨(dú)掃描每個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)。因此，醫(yī)院如開(kāi)展口腔頜面手術(shù)，則CBCT視野寬度絕不能小于13.5cm。

b）高：8cm、14cm

正常人臉，從下巴到鼻尖的距離是8cm，可以覆蓋到整個(gè)牙齒全部，這也就是為什么8cm是口腔CBCT最常見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)視野高度，能滿足口腔種植等臨床全部需求。不過(guò)，由于高度限制，為能完整顯示顳下頜關(guān)節(jié)和上頜竇，有時(shí)難免會(huì)犧牲掉患者的下頜角影像，這就是為什么有些CBCT的視野高度是9cm、10cm。不過(guò)，只要高度不超過(guò)14cm，并沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。

從下巴到眼睛頂部的距離是14cm，能覆蓋整個(gè)面部，滿足頜面外科的需求。因此，有專門額面外科的專業(yè)口腔醫(yī)院，一定會(huì)配置視野高度＞14cm的CBCT。

03、大視野CBCT

成像視野≥15×15，一次掃描可完整顯示從下頜到上頜竇大部及雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，覆蓋大部分顱面骨骼，甚至可以捕獲包括蝶鞍和顱底在內(nèi)的頜面區(qū)域以外的區(qū)域。比如，大視野CBCT中最小的視野(15×15) 也幾乎能滿足正畸、頜面外科，全口種植等口腔領(lǐng)域所有需求。至于更大視野，與其說(shuō)是口腔CBCT，不如說(shuō)面向耳鼻喉科、整形美容科等其他領(lǐng)域。

3、中小視野仍應(yīng)用最廣泛

當(dāng)前，我國(guó)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為三大類：

1）口腔專科醫(yī)院，代表當(dāng)?shù)刈詈玫目谇凰?，主要分布在一線城市、省會(huì)城市、部分經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地級(jí)市。根據(jù)“中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒 2021”統(tǒng)計(jì)，截至2020年，我國(guó)口腔專科醫(yī)院已有945 家；

2）綜合型醫(yī)院口腔科，在缺少口腔?？频牡貐^(qū)，占據(jù)主導(dǎo)地位。二級(jí)及以上醫(yī)院基本均設(shè)有口腔科。根據(jù)“國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心”統(tǒng)計(jì)，截至2021年7月，我國(guó)二級(jí)及以上醫(yī)院有13696家；

3）口腔診所，包括連鎖口腔門診和個(gè)體口腔診所。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019 年我國(guó)口腔診所約8-10萬(wàn)家。

全國(guó)各級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)(來(lái)自前瞻研究院，二次編輯)

顯然口腔專科醫(yī)院、綜合型醫(yī)院口腔科、連鎖口腔門診、及部分口腔都可能配置CBCT，而且這其中水平最高的一定是口腔?？漆t(yī)院。

我們經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)的一個(gè)觀點(diǎn)是：小視野CBCT正在逐步淘汰，大視野CBCT的整機(jī)成本雖然比較高，但帶來(lái)的價(jià)值會(huì)也更多。我們來(lái)看下代表最高水平的口腔?？漆t(yī)院的CBCT真實(shí)使用情況：

根據(jù)吉林大學(xué)口腔醫(yī)院和北京大學(xué)口腔醫(yī)院2019年在核心期刊《口腔醫(yī)學(xué)研究》聯(lián)合發(fā)表的一篇文章。文中作者對(duì)比分析了吉林大學(xué)口腔醫(yī)院3臺(tái)不同品牌型號(hào) CBCT 的18個(gè)月共5677次臨床應(yīng)用情況，旨在為臨床醫(yī)生合理使用CBCT提供參考。

1）種植檢查2632人次，占47.1%；正畸檢查1643次，占 29.4%；牙體牙髓檢查359次，占 6.4%；頜面外科檢查309次，占5.5%，其他科室檢查 651次，占11.6%。說(shuō)明CBCT在種植領(lǐng)域應(yīng)用最多，占接近一半；其次正畸、頜面外科和牙體牙髓等領(lǐng)域。如今，口腔種植前CBCT檢查已經(jīng)成為常規(guī)。中小視野(10×10, 8×8)成像范圍包括全口牙列，能清晰顯示頓骨的骨質(zhì)、骨量及下頓神經(jīng)管、上頓竇等結(jié)構(gòu)，滿足口腔種植術(shù)前及術(shù)后觀察需要。

口腔種植前CBCT檢查已成常規(guī)(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))

2）大視野(17×13)檢查431人次，占 7.5%；中小視野(10×10, 8×8)檢查 5078人次，占89.4%；小視野(5×5)檢查168人次，占 3.1%。說(shuō)明，中小視野 CBCT在臨床上應(yīng)用最多。比如，大視野CBCT在額下鎖關(guān)節(jié)成像、觀察埋伏牙細(xì)節(jié)等方面反而不如中小視野CBCT清晰。

綜上，我們可以得出以下結(jié)論：小視野(5×5)CBCT的確正在逐步淘汰，但中小視野(10×10, 8×8)CBCT仍在臨床應(yīng)用最多，尤其在種植領(lǐng)域；大視野(17×13)的臨床應(yīng)用相對(duì)少。

需要說(shuō)明的是，這是代表最高水平的口腔?？漆t(yī)院的實(shí)際情況，如果放大到全國(guó)綜合型醫(yī)院口腔科和民營(yíng)口腔診所，恐怕中小視野CBCT的臨床應(yīng)用占比更多，大視野CBCT的臨床應(yīng)用占比更少。

不過(guò)，這并不意味著大視野的應(yīng)用價(jià)值不大，大視野CBCT一定是帶來(lái)了更多優(yōu)勢(shì)。比如，公立醫(yī)院要面對(duì)1%更復(fù)雜狀況的患者，的確可以考慮配置大視野CBCT，不過(guò)對(duì)于民營(yíng)診所性價(jià)比實(shí)在太低，因?yàn)榇笠曇癈BCT同時(shí)也附帶了一些劣勢(shì)。

4、大視野更好，但代價(jià)也更高

盡管大視野CBCT在實(shí)際臨床應(yīng)用使用率較低，但由于其更大的覆蓋范圍，能完全滿足正畸、正頜、全口種植等幾乎所有口腔領(lǐng)域的復(fù)雜需求。比如，面對(duì)正畸、正頜患者，由于更大覆蓋范圍，大視野 CBCT有助于對(duì)牙列、額下頓關(guān)節(jié)和氣道等全方位檢查，從而判斷患者是否適合做正畸治療、并制定治療方案。

從臨床應(yīng)用角度，大視野CBCT是“萬(wàn)能”的，但確實(shí)也需要付出更多代價(jià)：

1）從患者角度，大視野意味著更高輻射劑量。根據(jù)“國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心”發(fā)表的一篇文章，小視野檢查約增加35μSv有效劑量；中視野檢查約增加80μSv有效劑量；大視野約增加130μSv有效劑量。比如，大多數(shù)正畸的目標(biāo)群體是兒童或年輕人，而他們對(duì)輻射更敏感，其患癌癥的可能性是成年人的3~4倍，必須要盡可能在保證圖像質(zhì)量的情況下降低輻射量。

2）從成本角度，大視野CBCT通常會(huì)采用更大尺寸的平板探測(cè)器，為追求低成本及大視野CBCT，通常只能用非晶硅平板探測(cè)器。然而，非晶硅平板的低劑量性能并不好，只能靠加大劑量來(lái)彌補(bǔ)圖像質(zhì)量，更進(jìn)一步加大了大視野CBCT對(duì)患者的輻射傷害。

3）從研發(fā)角度，大視野意味著更高研發(fā)難度。大視野CBCT的X光錐角更大，散射線更多，更容易導(dǎo)致圖像誤差大，如密度分辨率更低，運(yùn)動(dòng)偽影更嚴(yán)重等問(wèn)題。雖然算法能一定程度改善圖像質(zhì)量，但是算法畢竟不是萬(wàn)能的，尤其是處理散射線等各種問(wèn)題的同時(shí)也會(huì)漏掉部分口腔組織細(xì)節(jié)。此外，算法難度越高，重建時(shí)間往往也越長(zhǎng)，也一定程度上影響臨床檢查效率。

因此，從更好為患者診療角度，我們當(dāng)然希望大視野CBCT能普及，但必須建立在足夠高其性價(jià)比、足夠低輻射劑量、以及足夠成像精度的前提下。無(wú)論是公立醫(yī)院，還是民營(yíng)診所，配置CBCT都不宜跟風(fēng)，選擇更符合自身需求的CBCT，才有助于實(shí)現(xiàn)設(shè)備利用價(jià)值的最大化。。。