03.診斷與鑒別診斷

診斷

對于不同年齡段有濕疹樣皮損、尤其是慢性反復(fù)發(fā)作者，均要考慮到特應(yīng)性皮炎的可能，需詳細(xì)詢問個(gè)人和家族的過敏性鼻炎、過敏性哮喘等病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷，必要時(shí)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE和特異性IgE等檢查，以協(xié)助診斷。

過敏原相關(guān)指標(biāo)提示：

??血清總IgE升高提示特應(yīng)性敏感體質(zhì)，特異性IgE輔助確定過敏原，兩項(xiàng)指標(biāo)推薦同時(shí)檢測。

??特異性IgE（sIgE）的數(shù)值超過0.35 kU/L即定義為陽性，但并不是陽性即為過敏，需要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。一般來說，sIgE的數(shù)值越高，過敏的可能性越大。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國皮膚科醫(yī)生推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)、張氏中國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和姚氏中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【W(wǎng)illiams標(biāo)準(zhǔn)】

確診：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。

【張氏中國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)】

推薦用于成人/青少年特應(yīng)性皮炎的診斷，確診：滿足第1條+第2、3條中的一條。需注意同時(shí)需要排除接觸性皮炎、Wiskott-Aldrick綜合征、高IgE綜合征、淋巴瘤等疾病。

【姚氏中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)】

推薦用于兒童特應(yīng)性皮炎的診斷，確診：同時(shí)滿足以上3個(gè)條件。

病情評估

特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評價(jià)方法較多，同一患者治療前后的病情評估和比較，推薦使用研究者整體評分（IGA）。

根據(jù)《中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）》推薦，臨床上也可采用的體表受累面積（BSA）進(jìn)行判斷：

??輕度為BSA<5%；

??中度為BSA5%-10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作；

??重度為BSA>10%，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。

此法雖然存在一些不足，但對于基層全科醫(yī)師是一個(gè)簡單易行的評估方法。

鑒別診斷

特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷主要與具有同樣表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊等多形性皮損炎癥性疾病進(jìn)行鑒別，如脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病。具體鑒別點(diǎn)如下：

04.特應(yīng)性皮炎的治療

全科醫(yī)生在診治過程中，需對病情進(jìn)行評估，對于輕中度患者，推薦在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取基礎(chǔ)治療和一般的對癥治療，大部分患者1-2周內(nèi)可控制病情。

基礎(chǔ)治療

外用藥物治療

1.外用糖皮質(zhì)激素

外用糖皮質(zhì)激素目前仍然是我國治療特應(yīng)性皮炎的一線藥物。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效地控制炎癥、減輕癥狀。

外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度一般可以分為4級。初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥；炎癥控制后逐漸過渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。

注：封包療法通常是在治療區(qū)域用不透氣聚乙烯薄膜（塑料袋）覆蓋在霜?jiǎng)┗蜍浉嗌厦嬉栽黾泳植克幬锏奈铡?/p>

濕包治療是在外用藥物及潤膚基礎(chǔ)上濕敷加包裹（使用內(nèi)層濕潤、外層干燥的雙層管狀繃帶/棉布/紗布進(jìn)行封包治療），2次/天，連用2-14天。適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者，但要注意長期大面積外用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。

提示：

??部位選擇原則：面部、頸部及皺褶部位短期使用中弱效糖皮質(zhì)激素，四肢軀干部位可用中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，掌跖部位則可選用超強(qiáng)效激素。

??年齡選擇原則：小兒和老人使用中弱效激素制劑。

??皮損選擇原則：慢性肥厚性皮損選擇超強(qiáng)效激素制劑。

??主動(dòng)維持治療：中重度或易復(fù)發(fā)特應(yīng)性皮炎患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過渡到長期主動(dòng)維持治療，治療藥物選用中弱效糖皮質(zhì)激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。

2.外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

此類藥物是治療特應(yīng)性皮炎重要的非激素類抗炎藥物，更適合用于面頸部、乳房等皮膚嬌嫩部位，褶皺部位以及肛門-生殖器部位等特殊部位，控制輕度的炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少復(fù)發(fā)。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度患者，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度患者。

注意：避免大面積應(yīng)用，尤其是免疫受損的成人和兒童。如果癥狀和體征在6周內(nèi)未改善，應(yīng)調(diào)整治療方案。在使用前，應(yīng)首先消除治療部位的感染灶，如局部細(xì)菌或病毒性皮膚感染。

3.其他外用藥

氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對有少量滲出的特應(yīng)性皮炎有效；

急性期的滲出可以外用生理鹽水或3%硼酸溶液及其他藥物濕敷；

新型針對特應(yīng)性皮炎炎癥介質(zhì)的小分子外用藥如外用磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑（克立硼羅軟膏）可以治療2歲及以上輕中度患者。

系統(tǒng)治療

特殊人群抗組胺藥使用原則：

??兒童

首選液體劑型和第二代抗組胺藥。

??老人

首選第二代抗組胺藥，一般不必更改服用劑量，如果有嚴(yán)重的肝腎功能受損，需根據(jù)情況調(diào)整劑量。

??妊娠和哺乳期

氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明及氯苯那敏歸于妊娠藥物分級B級，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后可以首選氯雷他定及西替利嗪。

??特殊職業(yè)

為避免影響駕駛，建議選擇氯雷他定、地氯雷他定和非索非那定。

??肝腎功能不良

第一代抗組胺藥和部分第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量；西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，不必調(diào)整劑量。腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當(dāng)調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能損害患者禁用西替利嗪。

紫外線療法

紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，適用于中重度成人患者慢性期、苔蘚化皮損及瘙癢癥狀的控制及維持治療。臨床上最常用的安全有效的是窄譜中波紫外線（NB-UVB）或者長波紫外線UVA1，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。

NB-UVB光療推薦參照銀屑病光療方案，起始劑量根據(jù)患者皮膚類型和最小紅斑量（MED）確定。我國經(jīng)驗(yàn)療法推薦的起始劑量為0.2-0.3 J/cm2，每次增加50-100 mJ/cm2，最高劑量不超過3 J/cm2。此法不推薦用于急性發(fā)作期治療。

家庭光療適合有光療經(jīng)驗(yàn)且反復(fù)發(fā)作的患者，最常用的光源是NB-UVB，光療方法、療程與醫(yī)院光療相似，需要定期復(fù)診?；鶎俞t(yī)生可配合皮膚?？漆t(yī)生，參與到患者的家庭光療指導(dǎo)中。光療后應(yīng)注意使用潤膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。日光暴露加重癥狀的患者不建議紫外線治療。

瘙癢的治療

瘙癢是特應(yīng)性皮炎的最主要癥狀，控制瘙癢可以阻斷“瘙癢-搔抓-特應(yīng)性皮炎加重”惡性循環(huán)，潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、光療等對于瘙癢都有良好療效。

??輕度瘙癢患者外用藥為主，包括含抗瘙癢成分的潤膚劑、中弱效糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，酌情選擇口服抗組胺藥。

??中度瘙癢患者采用糖皮質(zhì)激素濕包療法，3-5天無明顯效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可聯(lián)合加巴賁丁或普瑞巴林。

??重度頑固瘙癢患者需轉(zhuǎn)診至皮膚?？浦委?。

抗微生物治療

關(guān)注細(xì)菌（金黃色葡萄球菌定植增加）、病毒（皰疹性濕疹等）、真菌（馬拉色菌可能參與發(fā)?。└腥镜挠绊?，只有在有明顯感染征象時(shí)短期使用系統(tǒng)或外用相對應(yīng)的藥物。

中醫(yī)中藥治療

應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。臨床報(bào)道部分中藥提取物，如復(fù)方甘草酸苷片劑和針劑、雷公藤片、雷公藤多甙等可用于急性發(fā)作期控制癥狀。在治療中需要注意藥物的不良反應(yīng)。

05.轉(zhuǎn)診建議

對于有下列情況的患者，建議轉(zhuǎn)診處理：

1.病情評估為中重度，需要系統(tǒng)使用度普利尤單抗、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑的患者。

2.病情復(fù)雜，伴有其他并發(fā)癥的患者。

3.伴有多系統(tǒng)或器官受累的患者。

4.具有濕疹樣表現(xiàn)，但有可能是其他遺傳、炎癥、自身免疫或腫瘤性皮膚病者。

以上幾種情況建議轉(zhuǎn)診皮膚?？萍皶r(shí)診治，病情控制好轉(zhuǎn)后可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鞏固維持治療。

來源：中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)訂閱號??

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