小編導(dǎo)讀：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》言“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”，同篇又言“上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，那么我們應(yīng)該如何理解大建中湯方證？大建中湯是治療實(shí)證還是虛證？

在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中“病腹?jié)M、按之痛”者，被認(rèn)為是有實(shí)邪在中焦，須用下法。而后文中又有“心胸中大寒痛”的癥狀，卻不是用下法來(lái)治療，而是使用了大建中湯這樣一個(gè)偏溫偏補(bǔ)的方劑。那么這兩條原則是否有沖突呢？大建中湯證究竟是虛是實(shí)？

上面所論述的“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”和大建中湯證這兩條條文雖然出現(xiàn)在同一篇，但是卻分別屬于不同的小節(jié)。從標(biāo)題《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》來(lái)看，這一篇可以分為三節(jié)，即腹?jié)M、寒疝和宿食。這兩條條文，前一條應(yīng)該屬于腹?jié)M，后一條則應(yīng)該屬于寒疝。前者首先強(qiáng)調(diào)“病者腹?jié)M”，并沒(méi)有談到有疼痛的表現(xiàn)，即便是實(shí)證也只有在觸按到的時(shí)候才痛。之所以要按，是因?yàn)榛颊咧怀尸F(xiàn)出腹?jié)M的狀態(tài)，一般醫(yī)生診斷病情要通過(guò)觸按才能辨明虛實(shí)，進(jìn)一步考慮用攻下法還是補(bǔ)益脾胃的治法，而醫(yī)生觸按之后患者有沒(méi)有疼痛的表現(xiàn)才是判斷實(shí)證和虛證的標(biāo)準(zhǔn)之一。

在大建中湯這一條條文里面，患者的表現(xiàn)并不是“腹?jié)M”，而是“心胸中大寒痛”，和前面條文中所敘述的腹?jié)M這一前提條件已經(jīng)不同。大建中湯證條文中后面又說(shuō)“上下痛而不可觸近”，病人疼得不能靠近觸碰，這個(gè)時(shí)候一定不可能使用觸診按壓的方式去確定病情虛實(shí)。那么這個(gè)時(shí)候的問(wèn)題就轉(zhuǎn)變成了大建中湯證中的“大寒痛”“上下痛而不可觸近”這樣的疼痛到底是虛證還是實(shí)證，我們應(yīng)當(dāng)如何鑒別的問(wèn)題。我們都知道腹痛診斷的原則是“疼痛喜按為虛，拒按為實(shí)”，那這里的大建中湯癥狀是“痛而不可觸近”，一定是拒按的；并且腹部還有“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”的表現(xiàn)，也是實(shí)邪內(nèi)阻所導(dǎo)致的。那么應(yīng)該可以判斷出，這是一個(gè)實(shí)證的癥狀表現(xiàn)。

既然是實(shí)證，為什么不像治療病腹?jié)M者一樣使用下法呢？反而使用大建中湯這樣看起來(lái)溫補(bǔ)的方劑。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為“上下痛不可觸進(jìn)”可以解釋為“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”中的“至虛有盛候”，現(xiàn)今大多將大建中湯視為補(bǔ)益的方劑，將“不可觸近”的原因解釋為“至虛有盛候”解決了癥狀虛實(shí)與方劑主治虛實(shí)之間的矛盾。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為可以將大建中湯理解為治療寒實(shí)腹痛的方劑，因?yàn)閷?shí)邪除了有形的實(shí)邪阻滯需要用攻下的方法之外，也有無(wú)形的實(shí)邪，比如寒邪，寒邪過(guò)盛則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯于腸腑，出現(xiàn)“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足”的情況，并且寒主痛，條文一開(kāi)始也指出“心胸中大寒痛”強(qiáng)調(diào)疼痛和寒證的嚴(yán)重程度。

而治療這種較為嚴(yán)重的實(shí)寒證應(yīng)當(dāng)用大辛大熱的藥物，比如蜀椒、干姜等等。大建中湯中除這兩種藥物之外，還有人參和飴糖，兩味藥性味甘溫，偏補(bǔ)益。這里為什么要加入這兩味甘溫補(bǔ)益的藥物呢？寒為陰邪，容易損傷陽(yáng)氣，寒邪越重，則人體陽(yáng)氣越容易受到損害，而陽(yáng)氣越虛，就更容易受寒邪的侵襲，受寒后的癥狀越重。并且大辛大熱的藥物是以祛邪為主，而辛散太過(guò)也會(huì)發(fā)越陽(yáng)氣而使機(jī)體陽(yáng)氣更加不足。因此在驅(qū)寒的同時(shí)，也要注意溫補(bǔ)陽(yáng)氣，不僅要祛邪，也要扶正。味辛者能散能行，而味甘者則能補(bǔ)益和中，因此在用辛溫之品的同時(shí)也要酌情加入甘溫的藥物。由于病變部位在中焦腸腑，和脾胃相關(guān)，因此更應(yīng)該補(bǔ)益中焦脾胃的陽(yáng)氣。而且由于寒主收引而引起的腹部拘急疼痛，也需要甘味藥來(lái)緩急止痛。而人參、飴糖都屬于甘溫之品并且能夠補(bǔ)益中焦脾胃，也能緩急止痛，與蜀椒、干姜配伍能夠相得益彰。

以上內(nèi)容摘自中國(guó)中醫(yī)藥出版社袋鼠醫(yī)學(xué)平臺(tái)“中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承大師課經(jīng)典系列”《賈春華·金匱傳習(xí)錄》課程。?