2023年6月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《“十四五”大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，明確“十四五”期間大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃配置數(shù)量和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。與“十三五”相比，大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃數(shù)量顯著提升，高端醫(yī)療設(shè)備看似迎來(lái)“新基建”，那么可能的真相到底如何？高端醫(yī)療設(shè)備后續(xù)將如何發(fā)展？我們又雙叒叕一本正經(jīng)的胡說(shuō)八道。

1、“十三五”配置規(guī)劃完成幾何？

2018年10月26日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《2018—2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃數(shù)量分布表》，不過(guò)由于我各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，“十三五”配置規(guī)劃并沒(méi)有滿足配置需求，2020年7月31日又發(fā)布了《2018—2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃數(shù)量分布表(調(diào)整后)》，成為“十三五”大型醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃的重要補(bǔ)充，這就是完整的“十三五”（2016-2020）大型醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃。

結(jié)合“十三五”和“十四五”的大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃(請(qǐng)仔細(xì)研究表1)，我們可以很清楚確認(rèn)“十三五”配置證使用情況：

1）甲類“十三五”配置證使用率：質(zhì)子重離子規(guī)劃16臺(tái)，實(shí)際配置19臺(tái)，使用率118.8%；高端放射治療設(shè)備由于將TOMO等部分高端直線加速器調(diào)出甲類，無(wú)法確定十三五規(guī)劃使用率，不過(guò)配置證應(yīng)該未用完。

2）乙類“十三五”配置證使用率：PET/MR規(guī)劃77臺(tái)，實(shí)際配置64臺(tái)，使用率83.1%；PET/CT規(guī)劃551臺(tái)，實(shí)際配置474臺(tái)，使用率86%；腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人規(guī)劃225臺(tái)，實(shí)際配置217臺(tái)，使用率96.4%；伽馬刀規(guī)劃188臺(tái)，實(shí)際配置124臺(tái)，十三五規(guī)劃使用率66%；常規(guī)放射治療設(shè)備(不含伽馬刀)由于將TOMO等部分高端直線加速器調(diào)至乙類，無(wú)法確定十三五規(guī)劃使用率，不過(guò)配置證應(yīng)該也未用完。

表1：十三五和十四五配置規(guī)劃分析(原創(chuàng))

Q1：“十三五”配置證規(guī)沒(méi)執(zhí)行完，是不是意味著國(guó)家衛(wèi)健委高估了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)甲乙類設(shè)備的需求?

答：不全是。

1）“十三五”規(guī)劃了兩批配置證，已經(jīng)意味著需求旺盛；此外預(yù)留合理配置證空間是好事，只要達(dá)到“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”都可以申請(qǐng)，意味著配置證將不再是限制大型醫(yī)療設(shè)備發(fā)展的因素。其實(shí)，自從2020年第二批配置規(guī)劃以來(lái)，并結(jié)合“十四五”配置規(guī)劃，我們能明顯感受到國(guó)家對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備配置相對(duì)寬松，有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉，也有助于讓地級(jí)醫(yī)院挑戰(zhàn)省會(huì)大三甲成為可能。

2）除質(zhì)子重離子、手術(shù)機(jī)器人和常規(guī)放療設(shè)備基本滿負(fù)荷配置外外，PET/MR、PET/CT剩余配置證在合理區(qū)間(約15%)，這意味著分子影像已被日漸認(rèn)可，不過(guò)相較于放射科甚至放療科，絕大部分醫(yī)院核醫(yī)經(jīng)濟(jì)效益仍一般，這是我們需要思考的；需要特別注意的是，伽馬刀配置證剩余最多(約35%)，這意味著伽馬刀的臨床價(jià)值被質(zhì)疑，或被高端直線加速器向下兼容，從國(guó)家衛(wèi)健委十四五繼續(xù)大幅下調(diào)伽馬刀配置規(guī)劃就可見(jiàn)一斑。

2、“十四五”還剩多少配置證？

近幾年由于疫情和貼息貸款，國(guó)家衛(wèi)生健康委一直未公布“十四五”期間配置證規(guī)劃，不過(guò)這基本沒(méi)影響大型醫(yī)用設(shè)備配置，因?yàn)閲?guó)家在發(fā)布新規(guī)劃時(shí)，會(huì)讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何上報(bào)，并給予補(bǔ)證。

2023年6月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委正式明確“十四五”期間大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃配置數(shù)量，但這并不意味著十四五從彼時(shí)開(kāi)始執(zhí)行，因?yàn)?strong>“十四五”規(guī)劃是從2021年1月1日開(kāi)始，到2025年12月31日結(jié)束。因此“十四五”還剩3年，理論上配置證已用40%，剩余60%，實(shí)際情況也是如此嗎?

確實(shí)如此，現(xiàn)實(shí)往往就是那么神奇。

根據(jù)醫(yī)工研習(xí)社和5iRT的調(diào)查研究(請(qǐng)仔細(xì)研究表2)，目前“十四五”剩余配置證約占“十四五”配置證總量的60%，其中質(zhì)子重離子共24臺(tái)、高端放射治療設(shè)備(MR-Linac和Cyberknife)共46臺(tái)、PET/MR共85臺(tái)、PET/CT共515臺(tái)、手術(shù)機(jī)器人約336臺(tái)、常規(guī)放射治療設(shè)備(不含伽馬刀)共1208臺(tái)，合計(jì)2214臺(tái)(不含伽馬刀)，這就是未來(lái)三年的配置規(guī)劃總數(shù)。

表2：十四五實(shí)際配置規(guī)劃估算(原創(chuàng))

Q2：“十四五”會(huì)不會(huì)像“十三五”那樣再補(bǔ)發(fā)一次配置證?

答：根據(jù)上述分析，我們能得出結(jié)論：大概率不會(huì)發(fā)生補(bǔ)發(fā)配置證的情況。因?yàn)椋环矫妗笆奈濉背浞挚紤]高質(zhì)量發(fā)展要求，支持高端醫(yī)療設(shè)備在高水平醫(yī)院合理使用，并基本做到“預(yù)留空間”；另一方面全球宏觀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)前景仍然脆弱，雖然醫(yī)療屬于朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，但也不可避免受影響，比如近兩年醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)有較高下行風(fēng)險(xiǎn)。

不過(guò)即便這樣，執(zhí)行完“十四五”配置規(guī)劃后，我國(guó)人均大型醫(yī)用設(shè)備保有量，雖與歐美國(guó)家仍有較大差距，但也是相當(dāng)可觀的。比如，到“十四五”末期，PET/CT保有量將達(dá)到1.2臺(tái)/百萬(wàn)人口，超過(guò)WHO建議的1臺(tái)/百萬(wàn)人口；常規(guī)放射治療設(shè)備保有量將達(dá)到將達(dá)到3.6臺(tái)/百萬(wàn)人，接近WHO建議的2-4臺(tái)/百萬(wàn)人口標(biāo)準(zhǔn)的上限。

3、會(huì)造成高端設(shè)備浪費(fèi)嗎？

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為三類，即醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2021年底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為103萬(wàn)個(gè)，具體情況如下：

1）醫(yī)院36570萬(wàn)家，其中：三級(jí)醫(yī)院3275家(三甲醫(yī)院1651家)、二級(jí)醫(yī)院10848個(gè)、一級(jí)醫(yī)院12649家。

2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)977790家，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)36160家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院34943家，診所(醫(yī)務(wù)室)271056家，村衛(wèi)生室599292萬(wàn)家。

3）專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)家，其中：疾病預(yù)防控制中心3376家，衛(wèi)生監(jiān)督所(中心)3010家。

從上述統(tǒng)計(jì)中我們很難看出有價(jià)值的信息，但回顧“十三五”期間國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，能很明顯看出國(guó)家不斷推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的決心，比如“十三五”期間期間醫(yī)院增加21.5%、三級(jí)醫(yī)院增加21.5%(三甲醫(yī)院增加34.2%)、二級(jí)醫(yī)院增加31%，預(yù)計(jì)“十四五”期間也會(huì)有類似增幅。

必須要指出的是，高質(zhì)量建康事業(yè)發(fā)展是不可能離開(kāi)高端醫(yī)療設(shè)備配置，盡管“十三五”高端醫(yī)療設(shè)備配置增長(zhǎng)了數(shù)倍，但這是由于我國(guó)高端醫(yī)療設(shè)備配置處于“萌芽”階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

以國(guó)內(nèi)配置量最大的乙類常規(guī)放射治療設(shè)備(不含伽馬刀)為例，截至“十三五”末期，我國(guó)二級(jí)及以上醫(yī)院14980家，但僅配置了3133臺(tái)常規(guī)放射治療設(shè)備(三甲醫(yī)院配置占比約60%、三乙占比約15%、二甲醫(yī)院占比約25%)，仍有相當(dāng)大的進(jìn)步空間。

表3：近六年國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)(整理)

除最重要的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局”外，還有兩個(gè)因素會(huì)促進(jìn)配置高端醫(yī)療設(shè)備：

1）頂層因素，即學(xué)術(shù)高地型，這其中最典型的就是PET/CT和PET/MR。我們幾乎可以說(shuō)，沒(méi)有PET/CT，普通三甲很難實(shí)現(xiàn)到大三甲的跨越；沒(méi)有PET/CT，對(duì)任何大三甲醫(yī)院都“傷害性不大、侮辱性極強(qiáng)”；沒(méi)有PET/MR，大三甲也很難實(shí)現(xiàn)到頂級(jí)三甲的跨越。因此，盡管PET/CT在很多普通三甲醫(yī)院不掙錢(qián)、PET/MR在很多大三甲醫(yī)院都不掙錢(qián)，但依然會(huì)配，這就是高端醫(yī)療設(shè)備的價(jià)值。

2）底層因素，即臨床驅(qū)動(dòng)型，這其中最典型的就是手術(shù)機(jī)器人和放射治療設(shè)備。比如高端放射治療設(shè)備的功能更強(qiáng)大、精度和位置管理更優(yōu)秀、治療周期更短、患者副作用更小、生活質(zhì)量更高；比如無(wú)論從臨床效果還是醫(yī)患體驗(yàn)方面，手術(shù)機(jī)器人都有更高精度、更小創(chuàng)傷、更安全和更穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。

Q3：大型醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃，以后是不是和“小”醫(yī)院就沒(méi)有關(guān)系了？

答：如果將“小”醫(yī)院定義為二級(jí)及以下醫(yī)院，那么是的。如果將“小”醫(yī)院定義為縣級(jí)醫(yī)院，那么不全是。

比如，很多縣級(jí)醫(yī)院都是三甲，僅從設(shè)備配置角度甚至可以稱之為大三甲，PET/CT、手術(shù)機(jī)器人、常規(guī)放療設(shè)備都與其有關(guān)，挑戰(zhàn)省會(huì)大三甲是他們的動(dòng)力，“大病不出縣”是他們的目標(biāo)。

4、伽馬刀可能真的沒(méi)有未來(lái)

2020年10月20日，醫(yī)工研習(xí)社發(fā)布《放療的未來(lái)是直線加速器，可能沒(méi)有伽馬刀》，闡明了伽馬刀的優(yōu)缺點(diǎn)，并明確指出隨著基于直線加速器的SRS/SRBT技術(shù)的普及與推廣，以及專為立體定向放射外科打造的加速器平臺(tái)的出現(xiàn)，直線加速器兼容并取代伽馬刀，是必然趨勢(shì)。

事實(shí)果然如我們所料：“十三五”伽馬刀配置規(guī)劃188臺(tái)，實(shí)際配置124臺(tái)，配置證使用率66%；“十四五”伽馬刀配置規(guī)劃直接腰斬至95臺(tái)，不過(guò)即便這樣，其配置證大概率也用不完。

伽馬刀和直線加速器對(duì)比(來(lái)自網(wǎng)絡(luò))

很明顯，專家們也意識(shí)到直線加速器越來(lái)越強(qiáng)大，其立體定向放射外科的療效、應(yīng)用范圍已逐漸被認(rèn)可，高端直線加速器配備各種立體定向放射外科平臺(tái)在很大程度上可以兼容伽馬刀的應(yīng)用場(chǎng)景，并在顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、體部腫瘤具備更大潛力。比如，根據(jù)“美國(guó)腦轉(zhuǎn)移立體定向放射外科實(shí)踐模式的全國(guó)性調(diào)查”顯示，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移腫瘤的治療方式，直線加速器已經(jīng)占據(jù)絕對(duì)地位(54.4%)，然后才是伽馬刀、射波刀。

根據(jù)“2019年全國(guó)放療人員與設(shè)備調(diào)研報(bào)告”，我國(guó)使用直線加速器進(jìn)行SRS的比例還比較低，說(shuō)明基于直線加速器立體定向外科在我國(guó)還未普及。隨著高端立體定向技術(shù)平臺(tái)直線加速器越來(lái)越多，我們會(huì)越來(lái)越不會(huì)需要伽馬刀。

表4：伽馬刀十三五和十四五對(duì)比(原創(chuàng))

5、高端醫(yī)療設(shè)備有周期性嗎？

當(dāng)我們研究一個(gè)行業(yè)時(shí)，會(huì)下意識(shí)觀察其周期性，比如石油、鋼鐵，煤炭、房地產(chǎn)等有強(qiáng)周期性，即與宏觀經(jīng)濟(jì)保持高度一致；醫(yī)藥、食品、公共事業(yè)等有弱周期性，即與宏觀經(jīng)濟(jì)無(wú)顯著相關(guān)性，那么高端醫(yī)療設(shè)備(涵蓋CT、MR、DSA等)具備周期嗎?

根據(jù)醫(yī)工研習(xí)社觀察，近20年高端醫(yī)療設(shè)備行業(yè)一直比較“冷靜”，始終在保持10%~20%增長(zhǎng)速度，幾乎看不到周期性，這是與高端醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)屬性有一定關(guān)系，更重要的是與國(guó)家始終在“推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”有關(guān)。說(shuō)到底民生是根本，任何政策都是為其服務(wù)的，而政策永遠(yuǎn)都是促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的良藥。

此外，從全局角度，與美日的“存量期”明顯不同，我國(guó)高端醫(yī)療設(shè)備仍處于“增量期”，現(xiàn)在談高端醫(yī)療設(shè)備周期性為時(shí)尚早。

因此，我們相信，大膽做出預(yù)測(cè)：即便未來(lái)5年全球經(jīng)濟(jì)下行，“十四五”配置規(guī)劃依然會(huì)如期(接近)執(zhí)行完成，就是源自于國(guó)家貫徹健康中國(guó)2030戰(zhàn)略的決心，讓我們拭目以待。。。