本集SRT字幕，雙橫線后開始

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一位千萬富翁和他的家人失去了生命，第一批事故報告導致復雜的調查人員迅速詢問證人。

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00:00:33,000 --> 00:00:35,000

他了解了飛行員的生活。

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飛機殘骸

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飛機在飛行過程中和撞擊發(fā)生時都運行良好，但埋在瓦礫中的物體為調查人員帶來了有希望的線索，我覺得我們終于接近了答案。

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00:01:27,000 --> 00:01:33,000

5名英國游客開始在澳大利亞的車隊餐廳慶祝新年。

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加勒特·摩根 (Garrett Morgan) 和將帶他們返回悉尼港的 20 分鐘飛行的飛行員

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加勒特摩根是一名運動員，在移居澳大利亞成為一名水上飛機飛行員之前，他在加拿大長大。

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他總是樂于接受挑戰(zhàn)，他想要令人興奮的生活。

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00:02:20,000 --> 00:02:26,000

因此，在所有水上飛機上駕駛飛機正是他所尋找的。

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00:02:35,000 --> 00:02:40,000

是英國最大的餐飲公司之一的首席執(zhí)行官

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他與未婚妻、兒媳和兩個兒子正在度假。

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7 個月前，劍橋公爵夫人的妹妹皮帕·米德爾頓 (pippa Middleton) 和她的丈夫詹姆斯·馬修斯 (James matthus) 在澳大利亞度蜜月時，也前往了這間小屋，吸引了一些精選客戶、名人、商人和王室親戚。

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該航班由悉尼組織。

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今天加勒特摩根飛行員宇宙

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這是一架非常靈活的飛機，非常容易飛，我稱之為大軟椅。

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可以運載重物，也可以擠下3名乘客，是一款用途廣泛的飛機。

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450 馬力徑向

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00:03:57,000 --> 00:04:00,000

這架標志性飛機正在全球范圍內服務。

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00:04:24,000 --> 00:04:33,000

我們確定危險在哪里，障礙物在哪里以及風向，我們將所有變量都考慮在內。

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00:04:43,000 --> 00:04:56,000

大多數(shù)水上飛機服務區(qū)不在受控空域內，因此您無需前往管制員處。 我們只是通過無線電發(fā)出指示，以告知其他飛機我們在該地區(qū)的意圖。

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聲音是免費的飛機可以起飛

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水上起飛分兩個階段進行

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我們在水面上前進，直到水上飛機開始在浮筒產生的船頭波浪上上升。

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00:05:26,000 --> 00:05:32,000

在此步驟之后，我們監(jiān)控高度并通過控制面和副翼保持方向。

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水上飛機加速到100公里/小時，起飛只需15秒。

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00:06:02,000 --> 00:06:11,000

起飛后，飛機必須快速升空，海灣周圍的山丘有120多米高。

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00:06:14,000 --> 00:06:24,000

駕駛水上飛機時，讓事情變得非常不同的是，你必須意識到不斷變化，變量一直在變化。

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00:06:28,000 --> 00:06:33,000

必須選擇獲得海拔的最佳方式，以避免周圍的山丘。

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00:06:34,000 --> 00:06:37,000

它可以繼續(xù)直行并沿著運河攀登。

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它也可以掉頭回到它剛剛起飛的溪流中。

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飛行員根據(jù)他對地形的了解和平時飛機的機動性的經(jīng)驗來選擇他的路線。 選擇盡可能清晰的路徑。

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00:07:00,000 --> 00:07:03,000

這是繁忙的一天中載客的第八班航班。

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00:07:38,000 --> 00:07:42,000

必須提高高度并直奔死胡同。

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00:07:44,000 --> 00:07:46,000

有時你必須做出決定。

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00:07:49,000 --> 00:07:50,000

我通過與否。

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00:07:59,000 --> 00:08:03,000

如果我們不能通過，是否有足夠的空間擺脫這種情況。

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00:08:20,000 --> 00:08:22,000

切入起飛后不到 2 分鐘。

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水上飛機潛入耶路撒冷灣沉沒

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00:08:37,000 --> 00:08:55,000

TSB 官員澳大利亞運輸安全局開始他們的新年首次調查

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00:09:03,000 --> 00:09:11,000

媒體只談論了這起事故，我們只在電視上看到，所有頻道都在報道。

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00:09:24,000 --> 00:09:31,000

五名乘客全部遇難，包括富有的首席執(zhí)行官兼飛行員加勒特摩根。

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那一天徹底改變了我們的生活。

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這是一個毀滅性的消息，我們每天都生活在悲痛之中。

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00:09:43,000 --> 00:09:54,000

我首先想到的是所有剛剛在這場悲慘事故中失去親人的人。

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00:09:55,000 --> 00:10:03,000

然后我振作起來，開始研究我們知道什么以及應該采取什么調查方法。

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00:10:06,000 --> 00:10:15,000

開始調查奪去六人生命的墜機事故。

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00:10:23,000 --> 00:10:34,000

和首都找到碎片，沒有與飛行員的無線電聯(lián)系。 這架飛機沒有被雷達跟蹤，也沒有配備有價值的信息源。

48歲

00:10:36,000 --> 00:10:43,000

不幸的是，在涉及小型飛機的事故中，人們注意到它們很少配備機載記錄系統(tǒng)。

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00:10:46,000 --> 00:10:51,000

在等待碎片被打撈出來的同時，調查人員收集了目擊者的陳述。

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00:10:57,000 --> 00:11:03,000

證人的陳述被認為是易腐爛的證據(jù)。 因此，我們嘗試盡快聽取他們的意見。

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00:11:09,000 --> 00:11:28,000

我們使用模型飛機，以便目擊者向我們展示他們所看到的，而不是告訴我們。 我們還使用地圖來了解他們看到了什么以及他們所在的位置。

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00:11:31,000 --> 00:11:38,000

調查人員很快發(fā)現(xiàn)，雖然有幾名目擊者看到了這架飛機，但沒有人跟隨它的完整路徑。

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00:11:58,000 --> 00:12:14,000

我們采訪的第一批目擊者說飛行很穩(wěn)定，他們在耶路撒冷修道院南岸沒有看到不可預知的動靜。 他們說，飛機急轉彎后俯沖墜入海灣。

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00:12:24,000 --> 00:12:28,000

調查人員無法確認完整的飛行路徑。

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00:12:29,000 --> 00:12:32,000

我們與目擊者交談得越多，我們提出的問題就越多。

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00:12:34,000 --> 00:12:34,000

你喜歡。

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00:12:39,000 --> 00:12:43,000

當調查人員檢查盜竊地圖時，一定會有發(fā)現(xiàn)。

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00:12:48,000 --> 00:13:02,000

飛機位于耶路撒冷灣，這是起飛區(qū)以西一條狹窄、死胡同的水道，飛機位于耶路撒冷灣沒有任何操作原因。

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00:13:06,000 --> 00:13:13,000

他們的要素很少，他們最重要的線索在海灣底部，調查人員必須找到它。

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00:13:15,000 --> 00:13:24,000

將碎片從水中取出是一項艱巨的任務，除緊急服務外，所有船只都禁止進入該地區(qū)。

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00:13:25,000 --> 00:13:29,000

警察潛水員下潛以保護飛機機身。

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00:13:32,000 --> 00:13:35,000

團隊輕輕地將飛機帶到水面

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00:13:37,000 --> 00:13:46,000

我們非常小心，尤其是機身，因為里面裝滿了水。 我們不得不等到所有的水都排完了才能把它放到駁船上。

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00:13:48,000 --> 00:13:53,000

水上飛機的殘骸被打撈出來，調查人員對清理問題寄予厚望。

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00:14:04,000 --> 00:14:15,000

atsb liane Cambo 的調查員的任務是解剖飛機的殘骸，她尋找機械故障的跡象。

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00:14:18,000 --> 00:14:36,000

肉是倒著運到棚子里的，出于安全原因，我們最初決定不把它倒著放回去，因為這樣更穩(wěn)定，而且我們可以很容易地使用飛行控制裝置。

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00:14:37,000 --> 00:14:42,000

飛機因發(fā)動機故障墜毀。

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00:14:46,000 --> 00:14:51,000

我們正在尋找證明螺旋槳在與地面或水撞擊時正在轉動的標記。

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00:14:59,000 --> 00:15:02,000

對于調查人員來說，這些標志以同樣的方式說話。

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00:15:03,000 --> 00:15:18,000

對碎片的研究使我們能夠證明飛機在飛行過程中功能完美，在撞擊的那一刻一切似乎都很正常。

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00:15:21,000 --> 00:15:28,000

由于沒有答案，調查人員從里到外檢查了飛機的每個角落以尋找線索。

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00:15:30,000 --> 00:15:42,000

我們注意到駕駛艙的頂部布滿了碎屑，以確保我們不會錯過任何重要線索，我有一項艱巨的任務是挖泥。

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00:15:53,000 --> 00:15:55,000

他發(fā)現(xiàn)了意想不到的線索。

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00:15:56,000 --> 00:16:00,000

他發(fā)現(xiàn)了一臺可以改變調查進程的照相機。

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00:16:02,000 --> 00:16:10,000

相機是一個重要的線索，希望它能幫助我們弄清楚飛行中發(fā)生了什么。

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00:16:15,000 --> 00:16:17,000

但是該設備在水下呆了 4 天。

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00:16:22,000 --> 00:16:24,000

存儲卡損壞。

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00:16:25,000 --> 00:16:31,000

它的處理方式與處理本來會損壞的飛行數(shù)據(jù)記錄器的存儲卡完全相同。

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00:16:42,000 --> 00:16:47,000

當開始處理存儲卡時，調查人員繼續(xù)檢查碎片。

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00:16:48,000 --> 00:16:57,000

機身和浮橋上的變形和皺紋為我們提供了入水速度、方向和角度的指示。

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00:16:59,000 --> 00:17:03,000

調查人員評估彎曲肉鼻子所需的沖擊力。

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00:17:28,000 --> 00:17:39,000

由于發(fā)動機正在運轉，目擊者看到飛機急轉彎，調查人員想知道如果飛機失速并從天上掉下來，飛行員是否失去了升力。

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00:17:42,000 --> 00:17:46,000

在低空失速是很危險的，因為沒有多少時間脫離它。

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00:18:09,000 --> 00:18:13,000

調查人員得出結論，水上飛機在墜入水中之前失速了。

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00:18:14,000 --> 00:18:26,000

飛行員在耶路撒冷灣低空飛行，他正和團隊一起做急轉彎。 我們想知道駕駛艙里發(fā)生了什么。

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00:18:31,000 --> 00:18:47,000

調查人員正試圖了解更多有關在澳大利亞耶路撒冷灣墜毀的飛機的飛行員的信息。

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00:19:37,000 --> 00:19:57,000

飛行員當天在駕駛塞斯納208幸運水上飛機時發(fā)生事故，他不對事故負責。

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00:20:18,000 --> 00:20:21,000

飛行員的能力是否受損

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00:20:50,000 --> 00:20:53,000

在小屋咖啡館

90后

00:20:57,000 --> 00:21:06,000

眾所周知，當另一架飛機即將降落接載乘客時，飛行員不得不移動他的飛機。

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00:21:28,000 --> 00:21:36,000

我們知道他非常重視這些乘客的福祉和安全，這一直是他的首要任務。

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00:21:40,000 --> 00:21:48,000

調查開始一個月后，ASB 發(fā)現(xiàn)飛行員或墜毀在耶路撒冷灣的飛機沒有問題。

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00:21:50,000 --> 00:21:58,000

沒人知道發(fā)生了什么，駕駛艙出了點問題，我們也不知道是什么。

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00:22:00,000 --> 00:22:06,000

調查人員希望在碎片中間發(fā)現(xiàn)的相機存儲卡能夠啟發(fā)他們。

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00:22:07,000 --> 00:22:19,000

這是一項細致的工作，電子芯片包括 144 個焊點，必須在顯微鏡下一一重新連接。

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00:22:32,000 --> 00:22:45,000

存儲卡上有 350 多張照片 調查人員研究了這些照片，希望找到能夠破案的細節(jié)。

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00:23:06,000 --> 00:23:11,000

以下22張照片是在水上飛機起飛和爬升過程中拍攝的。

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00:23:48,000 --> 00:23:57,000

當我們收到在墜毀的飛機上拍攝的照片時，我們決定嘗試從圖像中重建飛行路徑。

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00:24:09,000 --> 00:24:15,000

它從攝像機角度和一天中的時間編譯有關飛機位置的數(shù)據(jù)。

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00:24:23,000 --> 00:24:28,000

對彼此來說，圖像揭示了飛行路徑的一個有趣部分

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00:24:29,000 --> 00:24:40,000

多虧了跟蹤軟件，我們能夠更好地了解水上飛機的軌跡，從而更準確地估計其高度。

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我們可以看到飛機已經(jīng)轉彎，但即使調整了襟翼以適應上升，水上飛機仍然失去了高度。

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00:25:05,000 --> 00:25:13,000

對照片的分析向調查人員表明飛機失去了高度，但他們只能猜測設備的完整軌跡。

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00:25:33,000 --> 00:25:42,000

在這個階段，我們仍然無法解釋事故是如何發(fā)生的，所以我們不得不考慮所有可能的假設。

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00:26:07,000 --> 00:26:10,000

調查人員再次審視飛行員 Gareth Morgan

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一些心電圖顯示出竇性心動過速的跡象，她的心跳比正常慢。

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00:26:36,000 --> 00:26:46,000

他是一個非常健康的人，我們在他的醫(yī)療記錄中沒有發(fā)現(xiàn)任何跡象表明他患有任何疾病。

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00:26:58,000 --> 00:27:13,000

經(jīng)過近兩年的調查，運輸安全委員會正在準備最終報告，但仍未對事故原因做出令人滿意的解釋，該團隊對無法向死者家屬提供答復感到失望和沮喪。

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00:27:27,000 --> 00:27:34,000

我們審查了一切，包括航空醫(yī)學專家的工作。

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00:27:40,000 --> 00:27:47,000

專家提出飛行員可能是一氧化碳中毒的可能性。

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00:27:49,000 --> 00:28:04,000

當飛機燃料燃燒時，廢氣中含有劇毒的一氧化碳，會導致短期癥狀，長期接觸會對健康造成嚴重后果甚至致命。

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00:28:15,000 --> 00:28:21,000

我認為測試已經(jīng)完成，因為毒理學報告沒有提到一氧化碳。

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00:28:30,000 --> 00:28:39,000

驗尸調查員在尸檢時進行了測試，聯(lián)系了州病理學家。

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00:28:44,000 --> 00:28:50,000

該團隊了解到，病理學家只在發(fā)生火災時測試一氧化碳水平。

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00:28:51,000 --> 00:28:52,000

她很幸運。

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00:29:01,000 --> 00:29:15,000

事故發(fā)生后 26 個月，正在對 Garet Morgan 的血液中的一氧化碳水平進行進一步檢測，以確定是否存在一氧化碳中毒。

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00:29:17,000 --> 00:29:21,000

結果為調查人員提供了他們最有希望的線索

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我覺得我們離答案越來越近了。

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毒理學結果證實，墜毀的水上飛機的飛行員和兩名乘客血液中的一氧化碳含量異常高。

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00:29:57,000 --> 00:30:01,000

我們又回到了正軌，因為我們找到了缺失的部分。

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00:30:16,000 --> 00:30:24,000

我們做了很多研究，以了解 11% 的一氧化碳水平如何影響飛行員的技能。

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00:30:32,000 --> 00:30:40,000

Gareth Morgan 血液中的一氧化碳含量是否高到足以影響他并導致飛機墜毀

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00:30:53,000 --> 00:31:02,000

一氧化碳中毒的副作用具有誤導性 據(jù)報道，加勒特·摩根 (Garrett Morgan) 努力確定他所患癥狀的根源。

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認知影響通常很微妙，飛行員可能不會注意到或忽略它們。

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我們知道一氧化碳必須來自排氣系統(tǒng)或飛機的加熱系統(tǒng)，沒有散熱器所以我們專注于排氣系統(tǒng)。

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00:32:00,000 --> 00:32:10,000

當騙子消耗燃料時，熱氣體被重新引導至歧管并通過排氣口排出，從而阻止它們進入飛機機艙。

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00:32:19,000 --> 00:32:26,000

調查人員正在檢查歧管破裂的部分，以檢查它們是否在墜機前或墜機過程中受損。

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和

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00:32:33,000 --> 00:32:39,000

排氣歧管上生銹的存在告訴調查人員裂縫早于事故發(fā)生。

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00:32:43,000 --> 00:32:51,000

發(fā)現(xiàn)排氣歧管泄漏后，有必要確定一氧化碳對飛機乘員的影響。

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00:33:04,000 --> 00:33:10,000

調查人員正試圖弄清楚一氧化碳是如何進入飛機并毒害機上人員的。

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00:33:11,000 --> 00:33:18,000

發(fā)動機艙和客艙之間有氣味隔板，防止氣體進入飛機。

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00:33:22,000 --> 00:33:24,000

小組用肉火檢查隔板

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00:33:27,000 --> 00:33:30,000

它著重于兩個面板，這些面板提供對發(fā)動機進行維護的通道。

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00:33:35,000 --> 00:33:39,000

他們注意到左側面板上缺少四個必要的螺絲之一。

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右邊的兩個不見了。

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00:33:49,000 --> 00:33:54,000

這是廢氣能夠從發(fā)動機傳遞到 Bever 機艙的地方。

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00:33:55,000 --> 00:34:09,000

排氣系統(tǒng)中存在的幾個裂縫允許有毒氣體進入發(fā)動機艙小救生孔允許氣體通過防火艙壁滲入機艙。

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00:34:16,000 --> 00:34:23,000

這一發(fā)現(xiàn)導致調查人員提出一個重要問題，該問題存在了多長時間

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00:34:32,000 --> 00:34:35,000

面板維護的最后日期

141

00:34:59,000 --> 00:35:05,000

我們仍然需要解開的謎團之一是事故發(fā)生在那天的原因。

142

00:35:06,000 --> 00:35:13,000

ATSB 調查人員正在研究飛行員的報告，以了解悉尼飛機當天發(fā)生的不同情況。

143

00:35:37,000 --> 00:35:43,000

血液中一氧化碳的含量隨著接觸時間的延長而增加

144

00:35:45,000 --> 00:35:52,000

我們有一名飛行員在白天進行了幾次飛行，每次飛行之間的間隔很短。

145

00:35:55,000 --> 00:36:02,000

調查人員重建了 Garet Morgan 的日程安排，他記得還有另一個要添加的元素。

146

00:36:35,000 --> 00:36:42,000

并繞開另一臺設備接載乘客的依賴性。

147

00:37:07,000 --> 00:37:11,000

大多數(shù)飛行員搖下車窗為駕駛艙通風。

148

00:37:13,000 --> 00:37:16,000

調查人員再次查看目擊者拍攝的照片。

149

00:37:27,000 --> 00:37:33,000

艙門打開產生氣流，將廢氣通過完美艙壁上的孔吸入機艙。

150

00:38:14,000 --> 00:38:21,000

假設門半開會增加一氧化碳的通過。

151

00:38:22,000 --> 00:38:24,000

我們必須檢驗這個理論。

152

00:38:40,000 --> 00:38:48,000

調查人員正在收集 Garet Morgan 飛機所處的條件，以查看一氧化碳水平是否高到足以影響飛機。

153

00:38:50,000 --> 00:38:59,000

我們帶了一個標準的貝弗。 我們模擬了廢氣泄漏，然后從檢修面板上拆下螺絲以驗證我們的假設。

154

00:39:00,000 --> 00:39:03,000

他在門窗關閉的情況下開始測試。

155

00:39:05,000 --> 00:39:17,000

我們首先必須通過讓發(fā)動機運轉來建立參考點。 接下來，從檢修面板上拆下幾個螺絲，并通過將廢氣排出來模擬泄漏。

156

00:39:21,000 --> 00:39:25,000

這個階段的一氧化碳水平并不危險。

157

00:39:31,000 --> 00:39:51,000

為了保護自己免受一氧化碳中毒，調查人員同意，如果濃度達到百萬分之 120，則停止測試。 然后，我們用縫隙間的門進行了測試，一氧化碳含量增加了。

158

00:39:54,000 --> 00:39:58,000

幾分鐘之內，機艙內的一氧化碳就達到了致命水平。

159

00:40:05,000 --> 00:40:12,000

長期暴露于濃度超過百萬分之 144 的一氧化碳環(huán)境中，對居住者有害。

160

00:40:15,000 --> 00:40:17,000

測試是決定性的。

161

00:40:24,000 --> 00:40:33,000

我們欣慰地證實了我們的假設并成功證明一氧化碳可以滲入機艙。

162

00:40:36,000 --> 00:40:46,000

調查人員擔心這種情況會再次發(fā)生，并正在尋找由同一家公司提供服務的其他水上飛機，這些公司負責處理其目標鼻子。

163

00:40:53,000 --> 00:41:03,000

訪問其他三架水上飛機，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)每架面板上都缺少一條生命。

164

00:41:14,000 --> 00:41:24,000

所有水上飛機都更換了丟失的螺絲。

165

00:41:28,000 --> 00:41:33,000

調查人員想知道如何避免事故，他們還有最后一個問題。

166

00:41:39,000 --> 00:41:45,000

一氧化碳探測器可以讓飛行員在感覺到危險之前就知道是否存在危險。

167

00:41:49,000 --> 00:41:53,000

Biver 的一氧化碳探測器是否處于工作狀態(tài)

168

00:42:09,000 --> 00:42:18,000

從設備中檢測出一氧化碳，呈棕褐色，這意味著它沒有用，它根本無法檢測到任何東西。

169

00:42:33,000 --> 00:42:39,000

TSB 最終報告，但強調了可聽見的一氧化碳探測器的重要性

170

00:42:41,000 --> 00:42:49,000

我自己是一名飛行員，強烈鼓勵其他人在他們想要的時候在他們的飛機上安裝工作傳感器。

171

00:42:51,000 --> 00:43:00,000

我家里有幾個一氧化碳探測器，它們會發(fā)出很大的噪音而且很便宜，所有小型飛機都應該強制使用。

172

00:43:07,000 --> 00:43:13,000

在耶路撒冷灣，教育飛行員了解一氧化碳的危險。

173

00:43:19,000 --> 00:43:35,000

能夠找出一個重要的安全問題，希望能防止此類悲劇再次發(fā)生，這是一件非常令人欣慰的事情，能夠為死者的家人和朋友提供答案也是一種莫大的回報。

174

00:43:40,000 --> 00:43:48,000

Garet 去世后，許多人聯(lián)系我，告訴我他們與他一起飛行的經(jīng)歷是多么美好。

175

00:43:49,000 --> 00:43:57,000

他以謙遜和對職業(yè)的奉獻精神感動了許多人。

176

00:43:59,000 --> 00:44:02,000

那就是那種人。