前 言

本指南由國(guó)家衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)牽頭編寫的《中國(guó)精神障礙防治指南》一部分。它參考和借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和指導(dǎo)建議，國(guó)際精神藥物治療規(guī)程委員會(huì)（IPAP）以及美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的專家，也多次提出咨詢建議。指南的讀者主要是在第一線服務(wù)的精神衛(wèi)生工作者，包括?？漆t(yī)師、通科醫(yī)師、縱使醫(yī)院心理科醫(yī)師、臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。

一、治療原則

（一）綜合治療原則

盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng) 。應(yīng)采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療（包括家庭治療）和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用，其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和更好提高患者生活質(zhì)量。

（二）長(zhǎng)期治療原則

雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前即向患者和家屬明確交代長(zhǎng)期治療的重要性及實(shí)施辦法，爭(zhēng)取良好的依從性。

長(zhǎng)期治療可分為3個(gè)治療期：

1、急性治療期

此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。注意治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化如非難治性病例，一般情況下6-8周可達(dá)到此目的。

2、鞏固治療期

從急性癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期，其目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變。鞏固治療期的時(shí)間長(zhǎng)短原則上是按發(fā)作的自然病程，但在臨床實(shí)踐中不易掌握。一般鞏固治療時(shí)間為：抑郁發(fā)作4-6個(gè)月，躁狂混合性發(fā)作2-3個(gè)月。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。此期配合心理治療十分必要，以防止患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)。

3、維持治療期

此期治療目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。在維持治療期，對(duì)原治療措施可以在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或小心減去在聯(lián)合治療的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量。但經(jīng)驗(yàn)說明，使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol/L為宜。但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診。在維持治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度并囑患者定期復(fù)診觀察。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)睡眠障礙或情緒波動(dòng)，此時(shí)可及時(shí)給予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥（benzodiazepines,BDZs）或增加原藥劑量，以避免發(fā)展成完全發(fā)作。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。如過去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)。在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療期。

（三）患者和家屬共同參與治療原則

由于雙相障礙呈慢性反復(fù)循環(huán)發(fā)作性病程，而又需要長(zhǎng)期治療。為取得患者與家屬的認(rèn)同與合作，必須對(duì)他們雙方進(jìn)行相關(guān)的健康教育。這種教育應(yīng)是長(zhǎng)期的、定期的、或根據(jù)需要而安排。這種教育最好以醫(yī)生與患者及其家屬共同參與的聯(lián)誼會(huì)形式進(jìn)行，有固定的內(nèi)容。

二、治療策略

（一）決定治療場(chǎng)所

有下列情況者應(yīng)住院治療：急性期重癥患者，有拒食、自傷或自殺或有傷人傾向，依從性不良不能控制自己的行為，騷擾社會(huì)和家庭，缺乏有效監(jiān)護(hù)人，伴有明顯精神病癥狀，藥物治療效果不好而需進(jìn)行電抽搐治療，伴有重要器官疾病或有物質(zhì)依賴及酒依賴需同時(shí)治療者，老年人、孕婦及身體虛弱需密切監(jiān)護(hù)者。下列情況患者可以在門診治療：病情許可、且能依從治療，或有可靠監(jiān)護(hù)人能保證治療順利實(shí)施者；經(jīng)住院治療已完全緩解1個(gè)月以上者；已處于維持治療階段者。在有條件開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的城市，應(yīng)在社區(qū)建立專病檔案。?？漆t(yī)院可定期隨訪，由社區(qū)保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)常性追蹤、供藥及輔導(dǎo)任務(wù)。

（二）決定治療方案

不論其為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。但由于雙相障礙的臨床現(xiàn)象學(xué)相當(dāng)復(fù)雜，發(fā)作形式、病程特點(diǎn)及軀體狀況不同，臨床處理也應(yīng)各有側(cè)重。因此，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況制定全面的合理方案。見“雙相障礙規(guī)范化治療程序”一節(jié)。

（三）調(diào)整治療方案

1、療效評(píng)估:急性期治療應(yīng)每周隨訪一次并評(píng)估療效，療效評(píng)估可采用臨床評(píng)估及量表評(píng)估兩種方式。鞏固治療期及維持治療期的療效評(píng)估，關(guān)鍵在于了解病情是否復(fù)燃或復(fù)發(fā)，以及社會(huì)功能是否恢復(fù)至病前水平。

2、調(diào)整治療如療效不滿意，需尋找原因。其一，治療方案以外的原因：首先，應(yīng)注意病人是否依從治療，特別是門診患者。若依從性不好，應(yīng)設(shè)法改善，必要時(shí)住院治療。其次，患者可能伴有其他軀體疾病、藥物依賴或其他精神障礙，需要重新評(píng)估診斷，然后給予針對(duì)性治療。第三，患者可能存在慢性心理應(yīng)激因素，此時(shí)可通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熂右越鉀Q。其二，治療方案有關(guān)的因素：如藥物選擇不當(dāng)（使用過去治療無效的藥物）、劑量不足、療程不夠、不合理的聯(lián)合用藥等，此時(shí)重新調(diào)整藥物的種類或劑量，或需聯(lián)合用藥、使用增效劑或采用電抽搐治療。有關(guān)問題請(qǐng)參閱藥物治療部分及規(guī)范化治療程序部分。

三、藥物治療

（一）藥物治療原則

1、首先使用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主。

2、根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥藥物聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮卓類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。在聯(lián)合用藥時(shí)，要了解藥物對(duì)代謝酶的誘導(dǎo)或抑制產(chǎn)生的藥物相互作用。

3、定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，評(píng)估療效及不良反應(yīng)由于鋰鹽的治療指數(shù)低，治療量和中毒量接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)?？R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達(dá)到抗癲癇的血藥濃度水平。取血時(shí)間應(yīng)在末次服藥后12小時(shí)（如次日晨），以測(cè)定谷血藥濃度為標(biāo)準(zhǔn)。

4、一種藥物療效不好,可換用或加用另一種藥物要判斷一種心境穩(wěn)定劑無效，應(yīng)排除依從性差和血藥濃度過低等因素，且用藥時(shí)間應(yīng)大于3周。如排除以上因素仍無效，可換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑。

（二）心境穩(wěn)定劑

1、常用的心境穩(wěn)定劑

（1）碳酸鋰

（2）丙戊酸鹽

（3）卡馬西平

2、候選的心境穩(wěn)定劑

（1）拉莫三嗪

（2）托吡酯

（3）加巴噴丁

（4）第二代抗精神病藥

3、心境穩(wěn)定劑的選擇

對(duì)雙相Ⅰ型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。如果即往對(duì)聯(lián)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。如果不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。對(duì)快速循環(huán)以作或混合以作，因其對(duì)鋰鹽缺乏理想的反應(yīng)，則應(yīng)首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。對(duì)雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時(shí)也可短期合用抗抑郁劑。對(duì)難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平，若仍無效，可在原治療的基礎(chǔ)上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效果劑。

4、第一代抗精神病藥物

對(duì)具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合發(fā)作者，伴有精神癥性癥狀的抑郁以作者也可在治療早期階段短期聯(lián)用心境穩(wěn)定劑與第一代抗精神癥藥。

5、增效劑的應(yīng)用與藥物的聯(lián)合治療

對(duì)于難治性雙相障礙患者，特別是難治性快速循環(huán)發(fā)作患者，候選的心境穩(wěn)定劑、鈣通道拮抗劑（異博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d）甲狀腺激素（T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周）、5-HT1A受體拮抗劑（如丁螺環(huán)酮、心得靜）可考慮做為增效劑與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑聯(lián)合試用。

6、抗抑郁劑在雙相障礙中的使用問題

在雙相障礙的治療中，應(yīng)用抗抑郁劑可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)應(yīng)慎用抗抑郁劑。如抑郁癥狀十分嚴(yán)重、且持續(xù)時(shí)間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。一般可首選幾無轉(zhuǎn)躁作用的丁胺苯丙酮，其次選用5-HT再攝取抑制劑，盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)的TCAs

四、電抽搐治療

對(duì)于雙相障礙的嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂，以及無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作，電抽搐治療是起效迅速、安全有效的最佳選擇之一。特別是對(duì)拒食、木僵、有嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn)的病人，更應(yīng)優(yōu)先采用。對(duì)極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受的病人，以及因軀體疾病不能接受藥物治療者，也可以考慮使用電抽搐治療。治療前應(yīng)適當(dāng)減少藥物的劑量。存在以下軀體情況或疾病可增加治療的危險(xiǎn)性，采用抽搐治療必須十分慎重：妊娠，大腦占位性病變和其他顱內(nèi)壓增高的病變，活動(dòng)性顱內(nèi)出血，不穩(wěn)定性心臟病，動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，視網(wǎng)膜脫落，嗜鉻細(xì)胞瘤，可能導(dǎo)致麻醉意外的疾?。ㄈ鐕?yán)重呼吸系統(tǒng)和肝腎疾病），新鮮骨折等。老年、兒童、孕婦、體弱多病者若病情需要，以采取無抽搐方式進(jìn)行治療為宜。

五、雙相障礙的心理治療

1、服藥依從性是心理治療的一個(gè)重要內(nèi)容，因?yàn)?5%以上的復(fù)發(fā)與未堅(jiān)持服藥有關(guān)；

2、發(fā)病后第一年是病人了解和適應(yīng)疾病、恢復(fù)自知力和提高治療依從性的關(guān)鍵時(shí)期。