以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2020年10月12日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間凌晨2:17左右,CSX運(yùn)輸公司(CSX) Y-39311列車(chē)的遙控操作員(RCO)瑞恩·桑迪在弗吉尼亞州里士滿貨場(chǎng)遇難.在1場(chǎng)推進(jìn)作業(yè)中,RCO正坐在車(chē)頭的右側(cè),這時(shí)他乘坐的列車(chē)撞上了從12道上回牽的3輛貨車(chē),這3輛車(chē)堵塞了貨場(chǎng)的車(chē)頭軌道.事故發(fā)生時(shí),天空漆黑,但該地點(diǎn)用安裝在桿子上的商用發(fā)光二極管燈照明,有輕微到中度降雨,氣溫為65℉

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

調(diào)車(chē)作業(yè)通常由兩人組成,但最初分配的工作人員在事故發(fā)生當(dāng)晚無(wú)法工作.CSX機(jī)組呼叫中心打電話給RCO來(lái)完成任務(wù),RCO在晚上10點(diǎn)30分左右準(zhǔn)時(shí)到Acca貨場(chǎng)報(bào)到.RCO的任務(wù)是建造下1列出站列車(chē).當(dāng)他報(bào)到時(shí),先是列車(chē)運(yùn)營(yíng)經(jīng)理給了他1份工作簡(jiǎn)報(bào),后來(lái)又是車(chē)長(zhǎng)給了他1份工作簡(jiǎn)報(bào).在這次任務(wù)中,RCO使用了遙控裝置來(lái)控制列車(chē)

RCO在設(shè)置遙控機(jī)車(chē)(RCL)時(shí)遇到了問(wèn)題.他用無(wú)線電通知車(chē)長(zhǎng)聯(lián)系RCL服務(wù)臺(tái)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題,將任務(wù)的開(kāi)始推遲了大約1h

事故發(fā)生時(shí),RCO正在單獨(dú)工作,并操作Y39311列車(chē),該列車(chē)由1臺(tái)機(jī)車(chē)和18節(jié)軌道車(chē)組成在RCO將3節(jié)車(chē)廂踢到12道后,他在車(chē)場(chǎng)引線上操縱列車(chē)東南方向,去接1節(jié)他在14道的道岔處落下的車(chē)廂.下圖顯示了Y-39311次列車(chē)在14道上撿起1節(jié)車(chē)廂的運(yùn)動(dòng),以及3節(jié)車(chē)廂被踢到12道后的大致位置

在接上列車(chē)經(jīng)過(guò)14道后,RCO向西北方向行駛,經(jīng)過(guò)12道的道岔.隨后,RCO改變方向,開(kāi)始以4mph的速度在前院引線上向東南方向行駛,打算在12道上放下額外的有軌電車(chē).在將3節(jié)車(chē)廂踢到軌道上之后,RCO沒(méi)有按照工作要求將12道的道岔鋪好,而這3節(jié)車(chē)廂又回了牽出線軌道.當(dāng)RCO駕駛的Y-39311次列車(chē)向東南方向駛向12道時(shí),已經(jīng)沒(méi)有足夠的間隙,RCO乘坐的主軌道車(chē)的右(南)側(cè)撞上了鄰線貨車(chē)的一角

凌晨2:24左右,車(chē)長(zhǎng)試圖用無(wú)線電與列車(chē)長(zhǎng)中心取得聯(lián)系,但沒(méi)有成功.列車(chē)長(zhǎng)無(wú)意中聽(tīng)到了這些不成功的無(wú)線電嘗試,并告訴車(chē)長(zhǎng)他會(huì)開(kāi)車(chē)去RCO1直在工作的地方檢查他.列車(chē)長(zhǎng)一到,就發(fā)現(xiàn)12道上的RCO死亡,于是用無(wú)線電通知車(chē)長(zhǎng)撥打911.車(chē)場(chǎng)管理員聯(lián)系了911并停止了車(chē)場(chǎng)的所有列車(chē)運(yùn)行.警察,消防和救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)

軌道與設(shè)備

CSX按照聯(lián)邦法規(guī)第213部分第49章中列出的聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)3級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)在事故地點(diǎn)維護(hù)軌道.2020年10月12日,FRA對(duì)事故區(qū)域的軌道進(jìn)行了事故后步行檢查,發(fā)現(xiàn)其狀況符合FRA的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)

2020年10月13日,NTSB的調(diào)查人員進(jìn)行了再現(xiàn),使用與RCO相同的事故前切換順序,RCL和軌道車(chē)輛來(lái)觀察軌道車(chē)輛的運(yùn)動(dòng).調(diào)查人員觀察到,在將3輛有軌電車(chē)踢到12道上后,它們自己慢慢地向后滾動(dòng),直到到達(dá)車(chē)場(chǎng)引線軌道上的12號(hào)道岔.在采訪中,CSX列車(chē)長(zhǎng),車(chē)長(zhǎng)和幾個(gè)RCO表示,他們意識(shí)到11-14道偶爾會(huì)發(fā)生回滾,這是由于等級(jí)問(wèn)題引起的區(qū)域隆起,而回滾最頻繁地發(fā)生在12道上.12道的坡度被描述為稍微下降,然后隆起起來(lái)(隆起距離道岔約800ft),然后再次下降.如果有軌電車(chē)沒(méi)有越過(guò)駝峰,有時(shí)它們可能會(huì)滾回前院引線軌道上,在某些情況下,還會(huì)從那條軌道上的有軌電車(chē)側(cè)面擦過(guò).事故發(fā)生前,CSX對(duì)該區(qū)域進(jìn)行了降級(jí),以解決該問(wèn)題;然而,11-14道仍然有輕微的等級(jí)

2020年10月12日,FRA還對(duì)CSX?SD40-2 8418號(hào)機(jī)車(chē)和被踢到12道上的軌道車(chē)輛進(jìn)行了事故后檢查.機(jī)車(chē)和有軌車(chē)在所有測(cè)試和檢查中都是正常的,在事故后檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

機(jī)組人員減少回滾

在采訪中,CSX的員工討論了工作人員自己制定和實(shí)施的工作實(shí)踐,以確定何時(shí)踢列車(chē)車(chē)廂,何時(shí)推列車(chē),并考慮到諸如夜間工作還是白天工作,或在惡劣天氣下工作等變量.一些員工表示,由于天氣原因,他們不會(huì)在事故發(fā)生當(dāng)晚將列車(chē)踢到12道上.相反,他們可能會(huì)選擇一起推列車(chē);也就是說(shuō),把列車(chē)從車(chē)場(chǎng)引線軌道開(kāi)到12道上,并與站立的有軌電車(chē)相結(jié)合,以確保它們的位置正確,不可能向后拉

機(jī)組人員規(guī)模也是減少回滾的1個(gè)考慮因素.如果只有1個(gè)人,那么乘員就會(huì)坐在列車(chē)上,并且離列車(chē)連接的位置更遠(yuǎn),因此可能不得不重新定位列車(chē)以獲得更好的角度來(lái)觀察連接.在兩名機(jī)組人員中,1名機(jī)組人員將駐扎在地面上.這名工作人員可以聽(tīng)到聯(lián)軸器的聲音,或者沿著軌道走下去,從視覺(jué)上驗(yàn)證聯(lián)軸器是否成功發(fā)生了,并且沒(méi)有軌道車(chē)輛向后推動(dòng)

人員信息

列車(chē)長(zhǎng)資質(zhì)

CSX記錄顯示,調(diào)車(chē)員瑞恩·桑迪(Ryan Sandy)歿年37歲,于2008年7月20日入路成為列車(chē)長(zhǎng).他后來(lái)在2015年取得了機(jī)車(chē)注冊(cè)機(jī)車(chē)乘務(wù)員資格.RCO有之前單獨(dú)完成任務(wù)的經(jīng)驗(yàn),CSX管理層相信他有必要的經(jīng)驗(yàn),可以安全地獨(dú)自執(zhí)行切換操作高效.此外,CSX公司的官員確信RCO已經(jīng)意識(shí)到了這起事故地點(diǎn)容易發(fā)生回滾

性能

對(duì)RCO紀(jì)律處分歷史的回顧表明,他曾受到紀(jì)律處分,1次是因?yàn)樵?019年9月14日不當(dāng)拆卸移動(dòng)設(shè)備,還有1次在2008年12月11日,因未正確接線道岔

毒理學(xué)和尸檢

事故后對(duì)酒精和其他藥物進(jìn)行了毒理學(xué)檢測(cè)RCO符合聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.所有檢測(cè)結(jié)果均為陰性.事故后由聯(lián)邦航空管理局進(jìn)行的毒理學(xué)測(cè)試,法醫(yī)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)乙醇和其他物質(zhì)的檢測(cè)呈陰性.弗吉尼亞衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公室的尸檢報(bào)告法醫(yī)確定死因是鈍器外傷而死亡方式是意外

事故后行動(dòng)

事故發(fā)生后,CSX公司立即修改了其操作程序,現(xiàn)在要求軌道車(chē)輛在弗吉尼亞州里士滿的Acca鐵路場(chǎng)北端的1114道上進(jìn)行連接和推(而不再是踢).CSX公司進(jìn)行了安全簡(jiǎn)報(bào),強(qiáng)調(diào)了CSX公司關(guān)于道岔正確對(duì)齊和固定軌道車(chē)輛安全的某些操作和安全規(guī)則.此外,CSX要求其管理層提高與切換操作規(guī)則相關(guān)的效率測(cè)試.

原因分析

事故發(fā)生當(dāng)晚,RCO正獨(dú)自執(zhí)行1項(xiàng)通常由兩人完成的任務(wù).RCO有單獨(dú)完成該任務(wù)的經(jīng)驗(yàn),CSX管理層相信他有必要的經(jīng)驗(yàn),可以安全有效地單獨(dú)執(zhí)行切換操作

兩件事導(dǎo)致了RCO乘坐的列車(chē)和之前被移到12道上的車(chē)廂之間的碰撞.首先,被移到12道上的列車(chē)沒(méi)有清除該地區(qū)因坡度問(wèn)題造成的現(xiàn)有駝峰.隨后,這些列車(chē)在未被RCO發(fā)現(xiàn)的情況下回了主軌.其次,RCO在撿起留在主道上的有軌電車(chē)后,錯(cuò)誤地沒(méi)有為12道鋪設(shè)道岔,而道岔仍然為前場(chǎng)主道鋪設(shè).結(jié)果,由于3節(jié)有軌車(chē)向后翻滾,堵塞了車(chē)場(chǎng)引線軌道,使得列車(chē)不再有足夠的間隙通過(guò)12道.CSX的官員意識(shí)到11-14道上存在駝峰,并在事故發(fā)生前對(duì)該區(qū)域進(jìn)行了降級(jí)以解決問(wèn)題;然而,重新分級(jí)并沒(méi)有完全消除隱患

在確定工作任務(wù)時(shí)采用何種程序(對(duì)撞和推而不是踢),工作人員必須考慮諸如賽道狀況和天氣等變量.在這次事故中,在夜間和惡劣的天氣下工作降低了RCO看到被踢的軌道車(chē)輛的能力,降低了他發(fā)現(xiàn)軌道車(chē)輛從他的位置牽回的可能性.此外,由于RCO是單獨(dú)工作的,并且在操作列車(chē)時(shí)乘坐軌道車(chē)輛,因此他經(jīng)常處于不太具有戰(zhàn)略意義的位置,無(wú)法觀察軌道車(chē)輛的運(yùn)動(dòng),并觀察可能發(fā)生的回滾,而不是駐扎在地面上的機(jī)組人員

雖然在事故發(fā)生時(shí)CSX的管理層并沒(méi)有將其正式化,但CSX的員工已經(jīng)制定并實(shí)施了自己的工作實(shí)踐,以幫助確定何時(shí)將軌道車(chē)輛連接和推入,而不是踢入.在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),1些員工表示,他們不會(huì)在事故發(fā)生當(dāng)晚做出將列車(chē)車(chē)廂踢到12道上的決定.NTSB無(wú)法確定為什么RCO繼續(xù)將軌道車(chē)輛踢到軌道上,而不是將軌道車(chē)輛推到軌道上

事故發(fā)生后,CSX修改了其切換程序,現(xiàn)在要求員工只把列車(chē)推到11-14道上.CSX認(rèn)為,這1程序的改變將防止軌道車(chē)輛在這些軌道上回滾.此外,CSX召開(kāi)了安全簡(jiǎn)報(bào)會(huì),并要求管理層提高道岔操作的效率測(cè)試

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,2020年10月12日CSX運(yùn)輸公司遙控操作員死亡的可能原因是CSX運(yùn)輸公司在最初的緩解嘗試失敗后,沒(méi)有完全使車(chē)輛返回的已知風(fēng)險(xiǎn).造成這次碰撞的原因是,1名遙控操作員駕駛列車(chē)撞上了他之前在12道上移動(dòng)過(guò)的車(chē)廂,這些車(chē)廂隨后向后翻滾,阻塞了列車(chē)的軌道

發(fā)布時(shí)間:2022年7月26日